andaluz Boletín Terapéutico Seguridad de AINEs tradicionales y COXIBs: puesta al día

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1 Año 2008, Volumen 24 nº 6 Depósito Legal: GR ISSN Año XXIV, n.º 171 Noviembre-Diciembre 2008, Franqueo Concertado 18/30 Redacción: CADIME Escuela Andaluza de Salud Pública. Cuesta del Observatorio, n.º 4 Aptdo Granada. España. Tfno , Fax cadime.easp@juntadeandalucia.es andaluz Boletín Terapéutico El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) es una publicación bimestral, que de forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar y contribuir a promover el uso racional de los medicamentos. Este boletín es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.). EN ESTE NÚMERO 1 Utilización de medicamentos Seguridad de AINEs tradicionales y COXIBs: puesta al día. Antes de prescribir un AINE se recomienda valorar otras alternativas posibles, evaluando la relación beneficio/riesgo en cada paciente. En caso de utilizarlos, tanto la duración del tratamiento como la dosis empleada deben ser las mínimas posibles. 2 Tribuna terapéutica Tratamiento de la pediculosis capilar: preparados con dimeticona Los preparados con dimeticona podrían constituir una opción de primera línea en el tratamiento de la pediculosis capilar, especialmente en pacientes que rechazan o no toleran los pediculicidas tópicos. 1 Utilización de medicamentos RESUMEN Seguridad de AINEs tradicionales y COXIBs: puesta al día Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen uno de los grupos farmacológicos más empleados en la práctica clínica. Todos los AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIBs), pueden ocasionar reacciones adversas que en ocasiones pueden ser graves y amenazar la vida del paciente. Los riesgos asociados a los AINEs pueden variar entre los distintos fármacos que componen este amplio y variado grupo terapéutico. Destacando como los más importantes las alteraciones cardiovasculares (ictus, infarto de miocardio) y las complicaciones gastrointestinales (perforación, úlcera, hemorragias), que constituyen una de las principales causas de abandono del tratamiento. En este artículo se revisan las evidencias disponibles en la actualidad en relación a los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales de los AINEs tradicionales y de los COXIBs; así como las consideraciones y recomendaciones realizadas sobre este tema por parte de la Agencia Europea de Medicamentos y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. INTRODUCCIÓN Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) -debido a su actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria- constituyen uno de los grupos farmacológicos más empleados en la práctica clínica en nuestro medio (1). Así, según un informe de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) sobre la utilización de AINEs en España, el uso global de AINEs en el ámbito extrahospitalario ha experimentado un crecimiento muy importante en el periodo comprendido entre , que pasó de 26,30 dosis/1000 habitantes/día (DHD) en 1992 a 45,81 DHD en Adicionalmente, el subgrupo de los derivados arilpropiónicos (dexketoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, etc.) fue el que más aumentó su consumo, tanto en términos absolutos como relativos, siendo ibuprofeno el AINE más empleado en los últimos años (46% del consumo de AINEs en España durante el 2006) (1). La utilización de los inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIBs), tras su introducción en el mercado, experimentó un crecimiento muy importante hasta el año 2001, cuando alcanzaron un consumo de 7,61 DHD (de un total de 41,41 DHD de AINEs); si bien, posteriormente su consumo descendió fuertemente hasta 0,64 DHD en 2006 (1). En Andalucía, del conjunto de AINEs prescrito durante 2008, el 74% corresponde a los considerados como AINEs de elección, ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno (Contrato Programa y Acuerdos de Objetivos de Unidades de Gestión Clínica). No obstante, la prescripción de AINEs alcanzó 53,75 DHD, por encima de la registrada para el Sistema Nacional de Salud, observándose variabilidad entre Distritos de Atención Primaria (rango: DHD DHD) (2). En la última década, la oferta de AINEs en España experimentó importantes cambios: por una parte se incorporaron nuevos principios

2 activos que modificaron el patrón de consumo; y por otra, algunos de ellos han sido objeto de medidas reguladoras que limitan su uso (visado). Asimismo, hay medicamentos que han pasado a diagnóstico hospitalario por su perfil de seguridad (piroxicam) o incluso han sido retirados del mercado (rofecoxib, valdecoxib). En relación a todos estos cambios, tanto la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) como la propia AEMPS han elaborado distintas notas informativas y recomendaciones de uso, con el fin de mejorar su utilización (1). Los AINEs han mostrado su eficacia en el tratamiento sintomático del dolor leve o moderado (cefaleas, traumatismos) y, aunque no suponen un tratamiento curativo, el valor de su uso paliativo es indiscutible. Su utilización se realiza principalmente en el tratamiento del dolor asociado a procesos de origen músculoesquelético (3). La utilización de AINEs en terapéutica, incluyendo los COXIBs, no está desprovista de riesgos, viéndose implicados frecuentemente en la aparición de reacciones adversas (RAM) que -en ocasiones- pueden ser graves y amenazar la vida del paciente. El riesgo de aparición puede variar entre los distintos fármacos pertenecientes a este amplio grupo, incluyéndose entre las más importantes las alteraciones cardiovasculares (CV), como ictus e infarto de miocardio; y, las complicaciones gastrointestinales (GI), como perforación, úlcera y hemorragia, que suponen una de las principales causas de abandono del tratamiento (1,4,5). En los últimos tiempos se han publicado diversos estudios y meta-análisis destinados a investigar el riesgo de toxicidad CV (6-11) y de complicaciones GI (12-17) asociados al tratamiento con AINEs tradicionales (AINEs-t) y/o COXIBs. Por su parte diversas agencias reguladoras (EMEA, AEMPS) han elaborado información sobre el tema (1,3,18,19). A continuación se revisan las evidencias actuales relacionadas con el riesgo de toxicidad CV y GI asociada a estos fármacos. REACCIONES ADVERSAS CARDIOVASCULARES Las primeras evidencias disponibles sobre el perfil de toxicidad CV de AINEs surgieron tras la aparición de los COXIBs en el año 2000 y la publicación de los estudios CLASS (16) (realizado con celecoxib); y, VIGOR (17) (realizado con rofecoxib). Mientras que, en el estudio CLASS no se observaron diferencias en el riesgo de eventos CV entre celecoxib y los AINEs-t, en el estudio VIGOR se detectó un incremento en la incidencia acumulada de eventos tromboembólicos graves en el grupo tratado con rofecoxib. Los autores del estudio argumentaron que la diferencia encontrada se debía a un efecto cardioprotector del naproxeno (20,21). Ese mismo año finalizaba un estudio realizado con celecoxib en pacientes con enfermedad de Alzheimer en el que se observó un incremento en el riesgo CV; si bien, los resultados de este estudio no se conocieron hasta enero de 2005 (21). En el 2004, tras conocerse los resultados del estudio APPROVe (10) la AEMPS comunicó la suspensión de comercialización de los medicamentos que contienen rofecoxib al constatarse en los resultados de dicho estudio que en tratamientos prolongados, el uso de este fármaco aumenta el riesgo de accidentes CV graves (especialmente, infarto agudo de miocardio e ictus) en comparación con placebo (22). El ensayo APPROVe se trataba de un estudio multicéntrico aleatorizado, a doble ciego, cuyo objetivo era valorar el posible efecto beneficioso del tratamiento con rofecoxib (25mg) frente a placebo, durante un periodo de 3 años, sobre la recurrencia de pólipos neoplásicos en el intestino grueso en pacientes con antecedentes de adenoma colorrectal (10). Por otra parte, el laboratorio farmacéutico dio a conocer los resultados de un análisis post hoc que señalaba un aumento del riesgo en los tratamientos de duración superior a 18 meses (21). En el año 2005 y a petición de la EMEA, los laboratorios Pfizer suspenden la comercialización de valdecoxib, al considerarse negativo el balance beneficio-riesgo debido a la aparición de RAM de carácter CV propias de los COXIBs junto a RAM cutáneas graves y potencialmente fatales (21). En el año 2006 los laboratorios Merck anuncian que el análisis post hoc realizado con el estudio APPROVe fue incorrecto y que el aumento del riesgo CV se observa desde el inicio del tratamiento (21). Recientemente se ha publicado un metaanálisis que incluye 6 ensayos clínicos comparativos entre celecoxib y placebo. En dichos estudios participaron 7950 pacientes en los que se realizó un seguimiento mínimo de tres años, valorándose el riesgo CV asociado a diferentes dosis de celecoxib, teniéndose en cuenta los factores de riesgo CV basales de los pacientes. Los resultados del estudio muestran que en los pacientes con mayor riesgo CV basal, se da un riesgo relativo superior al esperado, sobre todo cuando se utilizan a dosis altas (9). En relación a los AINEs-t a excepción de diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno los datos acerca de su seguridad CV son muy limitados o inexistentes debido al hecho de no haber sido utilizados de forma habitual como comparadores en los numerosos ensayos clínicos realizados en los últimos años con los COXIBs; si bien, no puede descartarse su potencial riesgo aterotrombótico (3,18). En el 2006, a raíz de la controversia creada sobre la seguridad de los COXIBs, la AEMPS emite una nota informativa acerca de los riesgos de tipo aterotrombótico de los COXIBs y los AINEs-t (18) en la que se recogen las conclusiones científicas de un informe del Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMEA (23). En dicha nota se señalan algunas conclusiones en relación a los AINEs-t, como (18): Diclofenaco: la administración de dosis de 150 mg/día se ha asociado con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos equiparable al de algunos COXIBs y, en particular, de acuerdo con los resultados del ensayo clínico MEDAL (11), al de etoricoxib. Ibuprofeno: la administración de dosis de 2400 mg/día (dosis máxima autorizada actualmente, y sólo en procesos inflamatorios) puede asociarse con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos. Por otra parte, para dosis de 1200 mg/día o inferiores (dosis analgésicas generalmente prescritas y dosis máxima para los medicamentos con ibuprofeno que no requieren prescripción médica) los estudios epidemiológicos no muestran un incremento de riesgo. Naproxeno: los datos actuales sugieren que la administración de 1000 mg/día implica menor riesgo de episodios aterotrombóticos en comparación con los COXIBs. Sin embargo, de ello no puede deducirse un efecto protector. Asimismo, en las conclusiones científicas del informe emitido por la EMEA ese mismo año, se señalaba que los datos disponibles sugerían que los AINEs-t podrían asociarse en diversa medida a un incremento moderado del riesgo de problemas aterotrombóticos principalmente infarto de miocardio, en especial administrados a dosis altas y de forma continuada (23). Las RAM cardiorrenales de los AINEs (ej.: edema, hipertensión, insuficiencia cardiaca) pueden ser factores importantes para el desarrollo de riesgo CV a largo plazo; sin embargo, las actuales evidencias no sugieren que la selectividad de la COX-2 per se sea un determinante importante del riesgo. Diversos estudios clínicos sugieren que existen diferencias entre los distintos AINEs en relación a su efecto cardiorrenal. Así, los resultados del programa de ensayos clínicos MEDAL señalan que etoricoxib (60 mg o 90 mg/día) puede asociarse a un perfil de seguridad cardiorrenal menos favorable que diclofenaco (150 mg/día); mientras que los resultados del estudio CLASS sugieren que ibuprofeno a dosis elevadas (2400 mg/día) presenta un perfil de seguridad cardiorrenal menos favorable que celecoxib (4). REACCIONES ADVERSAS GASTROINTESTINALES Todos los AINEs se asocian a riesgos GI que pueden ser graves e incluso amenazar la vida del paciente. Los datos acerca del riesgo GI asociado a los AINE-t proceden de numerosos estudios epidemiológicos, cuyos resultados no son siempre consistentes entre ellos. Si bien, estos estudios coinciden en señalar que tiene gran importancia la dosis administrada sobre los riesgos de aparición de RAM GI. En general se acepta que el ibuprofeno (dosis hasta 1200 mg/día) presentaría una menor gastrolesividad, seguido de diclofenaco, y probablemente aceclofenaco, aunque para éste último las evidencias son más escasas debido a su menor utilización (4,15); siendo intermedios los riesgos asociados a naproxeno e indometacina (5,24). Existe la creencia general de que el naproxeno se asocia a un riesgo GI superior al de diclofenaco, aunque no se dispone de evidencias que lo confirmen (4). En un metaanálisis en el que se incluían ensayos clínicos aleatorizados o estudios controlados con AINEs-t no se observaron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones GI entre diclofenaco y naproxeno, siendo el RR en 22 Bol Ter Andal 2008; 24 (6)

3 pacientes tratados con naproxeno de 1.83 (95% IC 1.25 a 2.68), en los tratados con diclofenaco de 1.73 (95% IC 1.21 a 2.46) y en los tratados con ibuprofeno de 1.19 (95% IC 0.93 a 1.54) (14). Asimismo, en otro meta-análisis de tres estudios observacionales de casos y controles se identificaron odd ratios para las complicaciones graves a nivel GI superior de 1.7 (95% IC 1.1 a 2.5) para ibuprofeno, 4.9 (95% IC 3.3 a 7.1) para diclofenaco y 9.1 (95% IC 6.0 a 13.1) para naproxeno (13). En relación a meloxicam un inhibidor preferente de la COX-2 no se dispone de datos suficientes a medio y largo plazo, considerándose que el riesgo sería bajo-intermedio; si bien, al utilizarla a dosis de 15 mg (la más empleada en nuestro medio) los riesgos serían mayores. Por otra parte, ketoprofeno y dexketoprofeno se situarían en el rango de riesgos intermediosaltos, mientras que piroxicam y ketorolaco han mostrado consistentemente asociarse a un mayor riesgo GI que otros AINEs (5). Tras la comercialización de los COXIBs se suscitó una gran polémica tras conocerse que los datos publicados del estudio CLASS, se referían a los resultados a las 26 semanas, cuando la duración real del ensayo era de 52 semanas. Las complicaciones ulcerosas aparecieron preferentemente en pacientes tratados con AINEs-t durante los primeros meses de tratamiento, mientras que en los tratados con celecoxib lo hicieron de forma constante a lo largo de los 12 meses; no detectándose diferencias en la incidencia de úlceras gástricas complicadas a las 52 semanas entre celecoxib, ibuprofeno y diclofenaco (4,21), En el año 2004, la EMEA emitió un informe en el que se concluye que los datos disponibles hasta esa fecha indicaban que no se podía demostrar un beneficio a nivel GI significativo y constante de los COXIBs frente a los AINEs-t (19). No obstante, en una reciente revisión sistemática de la Cochrane Library, que incluye ensayos clínicos aleatorizados acerca de la seguridad GI de los COXIBs, se concluye que éstos fármacos en comparación con los AINEs-t ofrecerían una mayor seguridad a nivel del tracto GI superior, al producir con menor frecuencia úlceras gastroduodenales endoscópicas y complicaciones como perforación, obstrucción y hemorragia (RR 0,39 [IC 0,31-0,50]). En este sentido, se dispone de mayor evidencia para celecoxib; mientras que, para etoricoxib, las diferencias no llegan a ser estadísticamente significativas (12). Asimismo, en un estudió prospectivo de casos y controles se observó un menor riesgo de sufrir una hemorragia GI superior con los COXIBs que con los AINEs no selectivos (15). Uso conjunto de AINEs y ácido acetilsalicílico En la actualidad existe controversia en relación al AINE de elección a emplear en aquellos pacientes en tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS) como antiagregante, ya que éstos tienen un mayor riesgo CV y presentan mayor riesgo de sangrado GI (3,5); y, adicionalmente, los AINE no selectivos (como ibuprofeno o naproxeno) pueden inteaccionar con la acción del AAS (5). En una revisión sistemática de la Cochrane Library, se observó que el subgrupo de pacientes tratados de forma concomitante con COXIBs y AAS presentó un riesgo significativamente mayor de complicaciones ulcerosas que el subgrupo de pacientes tratados únicamente con un COXIB sin asociarse a AAS (RR 4.12, 95%IC 2.40 a 7.06); mientras que, los pacientes tratados con AINE-t + AAS no presentaron un riesgo significativo de presentar complicaciones GI (RR 1.27, 95%IC 0.88 a 1.83) (12). De igual manera, en un estudio prospectivo de casos y controles, las ventajas a nivel GI que presentaban los COXIBs frente a los AINEs tendían a desaparecer al asociarse a la administración de bajas dosis de AAS (15). Así, el efecto beneficioso de los COXIBs -en cuanto al menor riesgo de RAM GI- se reduce drásticamente o incluso se elimina al asociarse al AAS (3,12). A la vista de lo anterior resulta recomendable evitar en la medida de lo posible el uso regular de AINEs en pacientes tratados con dosis bajas de AAS. En el caso de que el tratamiento con AINEs sea necesario, teniendo en cuenta que no se dispone de evidencias de la relevancia clínica de la interacción y que las agencias reguladoras no se han pronunciado hasta el momento en contra de su uso, algunos autores consideran adecuada la prescripción de ibuprofeno o naproxeno, preferiblemente de forma intermitente y asociado a gastroprotección (5). Gastroprotección Se dispone de diversas opciones para reducir el riesgo GI asociado a los AINEs, incluyendo la utilización de terapias no farmacológicas; utilización de otros fármacos analgésicos (paracetamol); utilización de los AINEs que se asocian a menor riesgo GI; prescripción de AINEs a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible; y, la administración del AINE junto a un protector gástrico (4,24). Diversos estudios observacionales han puesto de manifiesto una reducción significativa de las úlceras del tracto GI superior y sus complicaciones en los pacientes tratados de forma conjunta con AINEs e inhibidores de la bomba de protones (IBP) frente a los pacientes tratados con AINEs solamente (4). En un ensayo clínico realizado en 224 pacientes con antecedentes de úlceras pépticas complicadas asociadas a AINEs no se detectaron diferencias significativas en relación a las complicaciones ulcerosas recurrentes aparecidas entre los pacientes tratados con celecoxib o con naproxeno+ibp (lansoprazol) (4% vs 6%, respectivamente, P=0.37). Sin embargo, presentaron dispepsia mayor número de pacientes tratados con celecoxib (15% vs 6%, P=0.02) que los tratados con naproxeno+ibp (4). En 2 ensayos clínicos aleatorizados de diseño similar se estudió la eficacia de la administración de un IBP (esomeprazol, 20 o 40 mg) a pacientes tratados con AINEs (incluyendo COXIBs) con un alto riesgo de presentar úlceras GI (edad > 60 años y/o antecedentes de úlcera gástrica o duodenal). Tras un periodo de 6 meses, el análisis de los datos mostró una incidencia significativamente menor de úlceras en los pacientes tratados con el IBP (a cualquiera de las dosis estudiadas) + AINE (incluyendo COXIBs) que los pacientes tratados con placebo (4). La eficacia de la gastroprotección depende en gran medida de las condiciones basales de riesgo GI de cada paciente, considerándose su uso en los pacientes tratados con AINEs que presentan un elevado riesgo de complicaciones GI: edad 65 años y/o antecedentes de úlcera gástrica o duodenal. Por el momento no se dispone de evidencias que muestren que la administración conjunta de COXIB+IBP sea igual, mejor o peor alternativa que la administración conjunta de AINE-t+IBP para prevenir complicaciones GI. Por ello, en la actualidad, para reducir las complicaciones GI la administración conjunta de un AINE-t+IBP se considera una alternativa al menos tan eficaz como la administración de un COXIB solo y un coste inferior (4). CONCLUSIONES En nuestro país y especialmente en nuestro medio existe un problema de sobreutilización de AINEs, siendo uno de los grupos terapéuticos más empleados en la terapéutica. Todos los AINEs pueden asociarse a RAM a nivel CV. Los AINE-t, en diversa medida, podrían asociarse a un incremento moderado del riesgo de problemas aterotrombóticos (principalmente infarto de miocardio), especialmente cuando se utilizan a dosis altas y de forma continuada. Los resultados de algunos estudios señalan un mayor riesgo aterotrombótico infarto de miocardio, ictus y problemas vasculares arteriales periféricos en los pacientes tratados con COXIBs en comparación con pacientes no tratados con estos fármacos. En general, el riesgo CV aumenta cuanto mayor es la dosis, la duración y el riesgo CV basal de los pacientes. Los AINEs pueden asociarse a riesgos GI, que en ocasiones pueden ser graves y amenazar la vida del paciente. Diversos estudios han señalado que los COXIBs en especial celecoxib ofrecen mayor seguridad a nivel del tracto GI superior que los AINEs-t, al producir con menor frecuencia úlceras gastroduodenales endoscópicas y complicaciones (perforación, obstrucción y sangrado); si bien, esta diferencia tiende a desaparecer cuando se combinan con dosis bajas de AAS. Existe una clara asociación entre la duración del tratamiento con AINEs y la dosis administrada con el riesgo de sufrir RAM a nivel CV. La administración conjunta de un COXIB junto a AAS podría reducir las ventajas de seguridad a nivel GI que éstos ofrecerían frente a AINEs-t. La eficacia de la gastroprotección asociada al tratamiento con AINEs depende en gran medida de las Bol Ter Andal 2008; 24 (6) 22/I

4 condiciones basales de riesgo GI de cada paciente. Estando indicada en todos los pacientes que precisan ser tratados con un AINE y presenten un elevado riesgo GI: edad > 65 años y/o antecedentes de úlcera gástrica o duodenal. Para reducir el riesgo de complicaciones GI, en la actualidad, la administración conjunta de un AINE-t+IBP se considera una alternativa al menos tan eficaz como la administración de un COXIB solo, y con un coste inferior. BIBLIOGRAFÍA 1- García del Pozo J et al. Utilización de antiinflamatorios no esteroides (AINE) en España. Madrid: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)/ Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS), Disponible en URL: Servicio Andaluz de Salud. Datos internos. 3- European Medicines Agency. Public CHMP assessment report for medicinal products containing nonselective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). EMEA/CHMP/ /2006. November Disponible en URL: 4- Cardiovascular and gastrointestinal safety of NSAIDs. MeReC Extra 2007; (30). 5- Selección de AINE: entre el riesgo cardiovascular y el gastrointestinal. Infac 2008; 16(4): McGettigan P et al. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296(13): Hernández Díaz S et al. Non-steroidal antiinflammatory drugs and the risk of acute myocardial infarction. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2006; 98: Kearney PM et al. Do selectiye cyclo-oxygenase inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflarnmatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Metaanalysis ofrandomised trials. BMJ Br Med J 2006; 332: Solomon SD et al. Cardiovascular risk of celecoxib in 6 randomized placebo-controlled trials. The Cross Trial Safety Analysis. Circulation 2008; 117: Bresalier RS et al. 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EMEA/CPMP/1747/04A; Disponible en URL: Fraude en las publicaciones científicas? Ventajas en materia de seguridad de celecoxib y rofecoxib. Bol Ter Andal 2003; 19(2): 5-6/I. 21- COXIB: historia de una polémica. El ojo de Markov 2006; (11). 22- Subdirección General de Seguridad de Medicamentos. Suspensión de comercialización de rofecoxib (Vioxx y Ceoxx ). Nota Informativa de la Agencia Española del Medicamento 2004; 2004/10 (30 de septiembre). 23- Emea Press Release. European Medicines Agency review concludes positive benefit-risk balance for nonselective NSAIDs. CHMP 24 oct Disponible en URL: Antiinflamatorios no esteroideos y gastroprotección. Bol Ter Andal 2005; 21(3). 2 Tribuna terapéutica RESUMEN Tratamiento de la pediculosis capilar: preparados con dimeticona La pediculosis capilar es una infestación cutánea de elevada prevalencia, especialmente en los colectivos infantiles en edad escolar, independientemente del nivel sociocultural o económico. Se transmite por contacto directo y en principio, su transmisión no parece estar relacionada con las condiciones higiénicas. La sintomatología se caracteriza principalmente por la aparición de prurito y sensación de hormigueo en la cabeza. La eliminación mecánica de los piojos y larvas constituye un complemento esencial a los tratamientos pediculicidas para acabar con la infestación y prevenir el contagio. Los tratamientos pediculicidas tópicos no deben aplicarse de forma preventiva ni en pacientes con sospecha de infestación, sino exclusivamente, tras la confirmación del diagnóstico con la presencia de piojos adultos vivos. Las piretrinas sintéticas han constituido habitualmente los agentes de elección en el tratamiento de la PC, considerándose el malatión como alternativa a los anteriores en casos de resistencia o alergia a las mismas. En los últimos años, se ha producido un importante aumento del desarrollo de resistencias a estos agentes. Los preparados con dimeticona han mostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de la pediculosis capilar, contando con un mecanismo de acción físico, que hace improbable el desarrollo de resistencias; si bien, carecen de actividad ovicida y no se dispone de información sobre su uso a largo plazo. INTRODUCCIÓN La pediculosis capilar (PC) es una infestación cutánea de elevada prevalencia, producida por el piojo (Pediculus humanus, variedad capitis), parásito exclusivo del ser humano (1,2). Esta pediculosis es la más frecuente en la edad escolar y afecta con preferencia al sexo femenino, independientemente del nivel sociocultural o económico, pudiendo afirmarse que todas las clases sociales pueden verse afectadas por la misma. Se transmite principalmente por contacto directo y en principio, su transmisión no parece estar relacionada con las condiciones higiénicas, por lo que no debería de constiruir un motivo de vergüenza para las personas afectadas o sus progenitores (1-4). La sintomatología de la PC es habitualmente benigna y raramente se asocia a complicaciones o constituye un vector de transmisión de otras enfermedades o infecciones (1,2). Su diagnóstico se confirma identificando la presencia de piojos adultos (1-4). La presencia de liendres y/ 22/II Bol Ter Andal 2008; 24 (6)

5 o larvas representa un indicio o sospecha de infestación, pero no constituye una confirmación del diagnóstico, ni representa un riesgo seguro de infestación (2,3). TRATAMIENTO Básicamente, existen tres formas de tratamiento de la PC: la eliminación mecánica, los agentes pediculicidas (insecticidas tópicos) y los preparados con dimeticona (1,2,4). No hay evidencias consistentes que muestren la superioridad de ninguno de ellos frente al resto (1-4). Resulta esencial que el tratamiento sea aplicado de forma correcta, con una técnica de aplicación adecuada y en cantidad suficiente; debiendo proporcionar información para maximizar la eficacia, favorecer la aceptación y reducir el riesgo de toxicidad (4). Eliminación mecánica La eliminación de los piojos y liendres por medios mecánicos (manual o cepillado con lendrera ) constituye un complemento esencial al tratamiento pediculicida, tanto para acabar con la infestación, como para prevenir el contagio (1,2,4,5). Además, puede representar una alternativa eficaz a los agentes pediculicidas en caso de ineficacia, rechazo, toxicidad o contraindicación de los mismos. Sin embargo, no se considera como tratamiento de primera elección, al presentar una eficacia inferior a la de los pediculicidas tópicos (1,2,5). Agentes pediculicidas o insecticidas tópicos Todos los agentes pediculicidas han mostrado su eficacia frente al piojo adulto y, en menor o mayor grado frente a las liendres; si bien, ninguno posee una capacidad ovicida completa, lo que hace necesario repetir su administración, en función del ciclo vital del insecto (1,4). Aunque de forma general la bibliografía disponible sobre estos agentes es abundante, muchos de los estudios son de publicación antigua y en su mayoría presentan limitaciones metodológicas que dificultan establecer diferencias sustanciales entre los distintos agentes, siendo las evidencias insuficientes para recomendar cualquiera de ellos como tratamiento de elección en todos los casos. Adicionalmente, no resulta adecuada la extrapolación de los resultados de los estudios de unos países a otros, si se tienen en cuenta los diferentes patrones de resistencia presentes en los mismos (1,4). Los tratamientos pediculicidas no deben aplicarse de forma preventiva, ni en pacientes con sospecha de infestación sino, exclusivamente, tras la confirmación del diagnóstico, con la presencia de piojos adultos vivos; toda vez que la utilización rutinaria de estos agentes, puede conllevar riesgo de toxicidad, además de favorecer la aparición de resistencias (1-4). Los contactos de pacientes con infestación activa, deben ser notificados y revisados para investigar la posibilidad de infestación, pero en ningún caso debe aplicarse un tratamiento pediculicida, salvo que se confirme la presencia de infestación (4). Los agentes pediculicidas se muestran ineficaces en un número elevado de pacientes, siendo progresivo el desarrollo de resistencias en los últimos años (1,4,5). Adicionalmente, un elevado índice de fracasos se atribuye al uso de formulaciones inadecuadas, aplicación incorrecta, mal cumplimiento o reinfestación; así como a la confusión creada por la variedad de productos y recomendaciones disponibles (1,2,5). Los agentes pediculicidas tópicos o insecticidas pueden clasificarse en tres grupos: piretrinas (naturales o sintéticas), organofosforados (malatión) y organoclorados (lindano) (1,2,6). Todos actúan sobre el piojo por un mecanismo neurotóxico y su uso se encuentra contraindicado en los menores de 6 meses (3). Las piretrinas han sido consideradas tradicionalmente como pediculicidas de elección, por su rápida acción, escasa absorción sistémica, necesitar poco tiempo de aplicación, ser cosméticamente aceptables; y, asociarse a escasos efectos adversos (1,2,3,5). Sin embargo, se degradan por la acción de la luz y el calor, lo que les confiere un escaso efecto residual, que hace necesario repetir su aplicación pasados 7-10 días (1,3,5,7). Estos agentes pueden utilizarse en mujeres embarazadas y lactantes y en niños mayores de 6 meses (3,7). El malatión presenta un inicio de acción rápido y posee actividad residual, siendo eficaz frente a los piojos adultos, liendres y larvas. Presenta el inconveniente de su olor desagradable, precisar de un tiempo de aplicación más prolongado, ser inflamable y asociarse con frecuencia a reacciones cutáneas y oculares (1,3,5,7). Puede utilizarse en embarazadas, pero su uso está contraindicado en niños menores de 2 años (5,7). En nuestro medio, este agente suele considerarse como la mejor alternativa de tratamiento a las piretrinas, en caso de resistencias o alergia a las mismas (2,5,7). El lindano, considerado durante años como pediculicida de elección, ha visto reducido considerablemente su uso debido a su toxicidad potencial (principalmente, neurotoxicidad en niños) (1,5); así como por su escasa o nula actividad ovicida, la lentitud de su acción y el desarrollo de un elevado porcentaje de resistencias (1,3,5,7). Su utilidad ha sido ampliamente cuestionada, especialmente en niños, no incluyéndose entre los agentes pediculicidas recomendados (1,4,5). Preparados con dimeticona De incorporación relativamente reciente, no presentan actividad insecticida, actuando por un mecanismo físico, provocando la inmovilización y la asfixia del piojo; lo que hace improbable el desarrollo de resistencias (4,7,8). La actividad de estos agentes radica en el bloqueo de los espiráculos del piojo, encapsulando totalmente al parásito e impidiendo que éste expulse el agua que obtiene de la sangre del huésped, lo cual colapsa su intestino (4,6,8). Las formulaciones de silicona se presentan en forma de lociones, que suelen incluir una silicona activa no volátil (dimeticona), en un vehículo de silicona volátil (ciclometicona) que se evapora dejando como residuo la silicona activa o dimeticona. Dichas formulaciones son inodoras e incoloras y fáciles de aplicar, siendo habitualmente bien aceptadas por los pacientes (6). Estos preparados carecen de actividad ovicida, por lo que se precisa repetir su administración transcurridos 7-10 días. En la información de los productos comercializados se recomienda su aplicación uniforme por toda la superficie del pelo seco, dejando secar de forma natural durante al menos 8-12 horas, para maximizar su eficacia (4,6,8). Los resultados de algunos ensayos clínicos realizados en niños (>1 año) y adultos, muestran una eficacia que podría ser comparable a la de permetrina y significativamente superior a la de malatión (9-11). Para algunos autores estos resultados podrían ser menos evidentes en la práctica clínica, donde los productos son aplicados por los propios pacientes o sus padres, en lugar de serlo por los profesionales sanitarios como en los estudios anteriores (4). Las siliconas forman parte de numerosos productos dermatológicos para uso pediátrico y, aunque en principio parecen bastante seguros (4,8), no se dispone de información sobre su uso a largo plazo (8). La dimeticona no se absorbe a través de la piel, siendo los principales efectos adversos como pediculicida la aparición de picor y/o irritación del cuero cabelludo (4,8). Con menor frecuencia a la observada en los tratados con permetrina (9,11), sin presentar diferencias significativas frente al malatión (10). A la vista de las evidencias disponibles, algunos autores consideran que los preparados con dimeticona podrían constituir otra alternativa como tratamiento pediculicida de primera línea, en los casos en que los pacientes rechazan o no toleran la utilización de pediculicidas tópicos (8). Estos preparados pueden utilizarse en mujeres embarazadas y madres lactantes, así como en personas con asma u otros problemas respiratorios, al no incluir alcohol u otros componentes volátiles en su composición (4,8). No se dispone de recomendaciones claras sobre la edad mínima requerida para su utilización en los niños, oscilando ésta entre 6 meses y 3 años según distintas fuentes (6,7). Bol Ter Andal 2008; 24 (6) 23

6 CONCLUSIONES Los tratamientos pediculicidas no deben aplicarse de forma preventiva, ni en pacientes con sospecha de infestación sino, exclusivamente, tras la confirmación del diagnóstico, con la presencia de piojos adultos Las piretrinas sintéticas han constituido habitualmente los agentes de elección en el tratamiento de la PC, mientras que el malatión se ha considerado una alternativa a los anteriores en casos de resistencia o alergia a las mismas. En los últimos años se ha producido un elevado índice de fracasos de los agentes anteriores, atribuido en gran parte al aumento del desarrollo de resistencias a los mismos. Los preparados con dimeticona, de incorporación relativamente reciente al tratamiento de la PC, no presentan actividad insecticida sino que actúan por un mecanismo físico, lo cual hace improbable el desarrollo de resistencias. Estos agentes han mostrado su eficacia y tolerabilidad en el tratamiento de la PC, pero carecen de actividad ovicida y no se dispone de información sobre su uso a largo plazo. Según algunos autores, estos preparados podrían constituir otra opción de primera línea en el tratamiento de la PC, especialmente como alternativa a los pediculicidas tópicos en los casos en que los pacientes rechacen o no toleren la utilización de los mismos. BIBLIOGRAFÍA 1. Pediculosis: tratamiento. Bol Ter Andal 2002; 18(3): López Sánchez S. Guía práctica para el control de piojos. 2ª ed. Sevilla: Consejería de Salud, López Alonso B et al. Pediculosis. Guías Clínicas 2005; 5(10). Disponible en URL: 4. Management of head lice in primary care. Me- Rec Bull 2008; 18(4): Drugs for Head Lice. Med Lett Drug Ther 2005; 47(1215/1216): BOT Plus - Base de Datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2008 octubre. 7. Martínez García ML. Pediculosis del cuero cabelludo. Sendagaiak 2008; 21(4): Does dimeticone clear head lice? Drug Ther Bull 2007; 45(7): Burgess IF et al. Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalen ce trial. BMJ 2005; 330(7505): Burgess IF et al. Randomised, controlled, assessor blind trial comparing 4% dimeticone lotion with 0.5% malathion liquid for head louse infestation. PLoS ONE 2007; 2(11): e1127. [DOI: / journal.pone ]. Disponible en URL: www. plosone.org 11. Heukelbach J et al. A highly efficacious pediculicide based on dimeticone: randomized observer blinded comparative trial. BMC Infect Dis 2008; 8: 115. [DOI: / ]. Disponible en URL: Fe de erratas En la Ficha de Novedad Terapéutica nº 5 de 2008 dedicada a Vildagliptina dentro del apartado Coste Tratamiento/Día Comparativo aparece un valor de 3,38 e para Vildagliptina, siendo el correcto de 2,25 e. Esta corrección ya ha quedado incorporada al documento electrónico correspondiente, disponible en nuestra edición electrónica, a la que se puede acceder a través de la dirección de Internet: Centro Andaluz de Información de Medicamentos. CADIME Programa de la Consejería de Salud dirigido por la Escuela Andaluza de Salud Pública Consejo de redacción Redactor Jefe: José M a Recalde Manrique. Secret. Redacción: Antonio Matas Hoces. Redacción CADIME: Diego Barbero Barbero, Victoria Jiménez Espínola, María del Mar Láinez Sánchez, Estrella Martínez Sáez, Antonio Matas Hoces, María Teresa Nieto Rodríguez, José María Recalde Manrique. Consejo de Redacción: Víctor Bolívar Galiano, Juan R. Castillo Ferrando, José A. Durán Quintana, Rafael Gálvez Mateos, Fernando Gamboa Antiñolo, Pablo García López, Gonzalo García Molina, M.ª Isabel Lucena González, Miguel Marqués de Torres, M.ª Dolores Murillo Fernández, José María Navarro Marí, Pablo Panero Hidaldo, Julio Romero González, Mónica Saldaña Valderas, Javier Sepúlveda García de la Torre, Juan Tormo Molina y Concepción Verdú Camarasa. Diseño Gráfico: Pablo Gallego. Córdoba. Fotocomposición: Portada, S. L. Granada. Impresión: Gráficas Alhambra. Granada. 24 Bol Ter Andal 2008; 24 (6)