Neuropsicoterapia en la rehabilitación del daño cerebral

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1 revisión Neuropsicoterapia en la rehabilitación del daño cerebral Alberto García-Molina, Teresa Roig-Rovira, Antònia Enseñat-Cantallops, Rocío Sánchez-Carrión Introducción. Las personas que han sufrido lesiones cerebrales pueden experimentar un amplio abanico de alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales. No obstante, la rehabilitación neuropsicológica acostumbra a centrarse, de manera casi exclusiva, en los déficits cognitivos y presta escasa atención a los retos emocionales asociados al impacto psicológico de la lesión. En esta faceta más personal del daño cerebral es donde la neuropsicoterapia puede ser de gran utilidad para facilitar el proceso de aceptación y adaptación después de una lesión neurológica. Desarrollo. En el presente artículo se describen los aspectos teóricos y conceptuales de la psicoterapia orientada a personas con daño cerebral, implicaciones de los déficits cognitivos en la práctica de la neuropsicoterapia y evidencias sobre su efectividad. Conclusiones. En el pasado se consideró que la neuropsicoterapia tenía escasa utilidad en la rehabilitación del daño cerebral. Hoy en día, cada vez son más los profesionales que reconocen su importancia en el abordaje del sufrimiento psicológico/emocional asociado al daño cerebral. El objetivo de la rehabilitación neuropsicológica no es únicamente promover la recuperación de las funciones cerebrales alteradas, sino también mejorar la capacidad funcional del individuo, tratar con sus experiencias de pérdida y ayudarle a encontrar, de nuevo, sentido a la vida. Palabras clave. Conciencia. Daño cerebral. Ictus. Neuropsicoterapia. Trastornos cognitivos. Trastornos emocionales. Introducción La persona afectada por una lesión cerebral habitualmente ve, en un instante, su vida alterada de forma drástica. Ésta experimenta un amplio abanico de alteraciones físicas (motoras y sensitivas) y neuropsicológicas (cognitivas, conductuales y emocionales), y estas últimas son las que acostumbran a ocasionar las limitaciones más discapacitantes. Los déficits cognitivos pueden llegar a ser muy variados: alteraciones en el estado de alerta general, deficiencias de percepción y memoria, aprendizaje, velocidad de procesamiento de la información, déficit de concentración o problemas de comunicación verbal. Otros cambios incluyen déficits en la iniciación y planificación de comportamientos propositivos, razonamiento, juicio, rigidez, minimización, so bregeneralización y pensamiento concreto. En cuanto a la conducta, se observa irritabilidad, agresividad, comportamiento pueril, desinhibición, apatía o escasa iniciativa. Los cambios emocionales pueden incluir pérdida de autoestima, depresión, ansiedad, ira, impotencia, resentimiento y desesperación [1]. Si bien el uso de terapias conductuales en pacientes con daño cerebral es una práctica habitual, con frecuencia la rehabilitación neuropsicológica se centra, de modo casi exclusivo, en los déficits cognitivos, prestando escasa atención a los aspectos emocionales ligados al proceso de recuperación, cuando estos aspectos son indisociables e imposibles de considerar de manera aislada en el mundo real. Así, probablemente no nos equivocaremos si decimos que el tratamiento de los aspectos emocionales ligados al daño cerebral es la cenicienta de la rehabilitación neuropsicológica, relegada a un segundo plano en favor de planteamientos rehabilitadores basados fundamentalmente en aproximaciones cognitivo-céntricas. Sin embargo, pese a este claro sesgo, el objetivo de la rehabilitación neuropsicológica no es sólo promover la recuperación de las funciones cognitivas alteradas, sino también mejorar la capacidad funcional, tratar con las experiencias de pérdida y ayudar al paciente a restablecer su vida [2]. En esta faceta más personal del daño cerebral, ligada al impacto psicológico de la lesión, es donde la neuropsicoterapia, como parte de la rehabilitación neuropsicológica, adquiere especial relevancia. Qué es la neuropsicoterapia? Tras una lesión cerebral, el afectado debe enfrentarse a la monumental tarea de afrontar un sentido Instituto Guttmann, Instituto Universitario de Neurorrehabilitación. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona, Barcelona, España. Correspondencia: Dr. Alberto García Molina. Instituto Universitario de Neurorrehabilitación Guttmann-UAB. Camí de Can Ruti, s/n. E Badalona (Barcelona). Fax: Aceptado tras revisión externa: Cómo citar este artículo: García-Molina A, Roig-Rovira T, Enseñat-Cantallops A, Sánchez- Carrión R. Neuropsicoterapia en la rehabilitación del daño cerebral. Rev Neurol 2014; 58: Revista de Neurología Rev Neurol 2014; 58 (3):

2 A. García-Molina, et al de pérdida/duelo único: el menoscabo de su identidad. Tal situación implica tratar de alinear su autoimagen con una nueva realidad determinada por los déficits cognitivos, conductuales y emocionales ligados al daño cerebral [3]. Este proceso de duelo se caracterizaría por la búsqueda de la recuperación, la fluctuación entre la euforia y la desesperación y una exacerbación de los sentimientos de rabia [4]. Con todo, el principal aspecto diferencial respecto a otros procesos similares (por ejemplo, la muerte de un ser querido) es la incertidumbre sobre el futuro. Prigatano considera que el conflicto y el dolor están presentes antes y después del daño cerebral. No obstante, tras el daño cerebral, la persona dispone de menos recursos cognitivos y emocionales para afrontarlos de manera apropiada. Para este autor, uno de los propósitos de la rehabilitación neuropsicológica es ayudar a las personas a entender esta realidad [5]. Butler sugiere un paralelismo entre el característico proceso de duelo ligado al daño cerebral y las etapas de duelo, por las que transitan los pacientes con enfermedades terminales, propuestas por Kübler-Ross [6,7]. Según esta autora, las personas afectadas por una enfermedad incurable atraviesan cinco fases desde el momento en el que reciben el diagnóstico de la misma: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. La neuropsicoterapia, entendida como la aplicación de la psicoterapia en personas con daño cerebral, tiene como objetivo reducir el sufrimiento psicológico/emocional, promover una actitud activa de compromiso con la vida tal y como es tras la lesión y restablecer un sentido de propósito o significado a la vida [3,8]. Kinney señala que la neuropsicoterapia debe promover la construcción de un locus interno de control y la redefinición del yo, incorporando el conocimiento y aceptación de las limitaciones asociadas al daño cerebral [9]. Werenike (comunicación personal, citada por Prigatano [5]) compara la neuropsicoterapia con el proceso de iluminar progresivamente una habitación oscura llena de trampas para osos; situación en la que, pese a que la luz inunda la estancia, y nos permite ver las trampas, éstas continúan existiendo. La neuropsicoterapia posibilita ver las trampas de osos presentes en la vida y permite al individuo valorar si desea o no pisar una de esas trampas. Con toda probabilidad, la parte más poderosa de esta analogía es el proceso de iluminación progresiva. La persona es ayudada a ver la situación de modo gradual. Si nos precipitamos en los tiempos e iluminamos la habitación demasiado rápido, ésta va a tener dificultades para comprender su realidad tras la lesión (problemas para adaptarse a una luz excesivamente intensa). Conciencia, aceptación y realismo El encontrar de nuevo sentido a la vida se logra, según Klonoff, a través de una mejora en la conciencia, la aceptación y el realismo [10,11]. Esta autora considera que el primer paso para ayudar a la persona en su proceso de recuperación es la mejora del nivel de conciencia de los déficits que presenta. Con frecuencia, tras una lesión cerebral, en especial en fases agudas y subagudas, los pacientes no perciben adecuadamente cuáles son sus capacidades funcionales reales [12,13]. Puesto que el cerebro está lesionado, y es la herramienta que examina/valora el estado del organismo, cuando éste evalúa la información disponible lo hace de manera errónea y concluye que no hay problema alguno. No hay que confundir la alteración de la conciencia de déficit con la negación psicológica; en esta última, la persona sabe cuál es su situación, sin embargo no la admite. Acostumbramos a vincular una mayor conciencia de déficit con mayores índices de depresión. Si bien este binomio suele ser cierto, en algunos casos la depresión no surge por una mayor conciencia de déficit per se, sino como respuesta a la dificultad reiterada para hacer frente a las demandas del entorno. Según Ben-Yishay, el desafío en toda intervención dirigida a mejorar la conciencia de déficit es lograr que el paciente sea consciente de sus problemas, sin ser abrumado por este conocimiento [14]. El segundo aspecto que se debe abordar para alcanzar un sentido de propósito en la vida es la aceptación; entendida como la búsqueda personal de sentido y significado al estado posterior a la lesión. En este contexto, aceptación no quiere decir encontrarse cómodo con la lesión y aprender a vivir con ello sin más. El proceso de aceptación implica aprender a percibir el daño cerebral como parte de ello, y no como un todo [15]. Sin negar el dolor y sufrimiento que pueden causar las pérdidas asociadas a una condición neurológica, el principal desafío es aceptar que la lesión es una parte de la vida, pero no toda la vida [3]. Klonoff señala que, frente a esta situación, las personas pueden mostrar diferentes respuestas, algunas de las cuales son de carácter claramente desadaptativo. Ciertas personas tienden a no revelar información sobre su lesión y reaccionan de manera negativa con aquellos que les animan a hablar abiertamente de su situación. Otras parecen comprender su situación, si bien minimizan la importancia de sus problemas. Para Klonoff, la capacidad de aceptación está relacionada con la tolerancia premórbida a la imper 126 Rev Neurol 2014; 58 (3):

3 Neuropsicoterapia en la rehabilitación del daño cerebral fección [16]. Aquellas personas que nunca han desarrollado estructuras internas de regulación de la autoestima son aquellas que presentan una mayor predisposición a presentar lo que Kurt Goldstein denomina reacciones catastróficas [17]. Tales reacciones serían consecuencia de la impotencia experimentada por la persona al ver que tras la lesión no pueden desarrollar una actividad que antes desempeñaban sin dificultad. Klonoff y Lage consideran que el daño cerebral constituye un modo de agresión a la integridad del individuo, que genera en éste una intensa sensación de vulnerabilidad e impotencia. La mejora de la conciencia, y una mayor capacidad de aceptación, han de permitir a la persona comenzar a perseguir metas alcanzables y restaurar un sentido de productividad y significado en su vida, aunque sea en una dirección muy diferente a la anterior a la lesión. Relación terapéutica. Lesión cerebral, persona e individualidad La neuropsicoterapia no tiene nada de mágico. Es un proceso relacional donde tanto el profesional como el paciente participan de manera activa; el profesional no hace terapia al paciente, sino que la terapia surge de la interacción entre ambos [18]. Block y West destacan la estrecha relación existente entre una buena relación terapéutica y la eficacia de la terapia en personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) [19]. Al igual que en la psicoterapia convencional, el terapeuta debe ser competente, estar disponible, mostrar sentido común, empatía y optimismo. Además, la psicoterapia con personas con daño cerebral requiere que el terapeuta actúe como agente para la generalización y adopte una actitud directiva [10]. Por otra parte, es preciso que el terapeuta esté familiarizado con los problemas y necesidades de las personas con daño cerebral. Con el fin de poder intervenir adecuadamente, es esencial que éste comprenda la naturaleza y gravedad del daño cerebral orgánico, el significado que el afectado da a su experiencia y su identidad después de la lesión, así como las con secuencias psicosociales de estos cambios para él [20]. En ese sentido, conocer las actitudes premórbidas del afectado hacia las personas con daño cerebral (como individuos dignos de lástima o miembros improductivos de la sociedad, por ejemplo) puede proporcionar información adicional sobre cómo se ve actualmente a sí mismo [6]. Con independencia del marco conceptual utilizado terapia psicodinámica, psicología del sí mismo (self psychology), psicoterapia existencial o terapia cognitivo-conductual (TCC) como profesionales tenemos que adaptar la neuropsicoterapia a las necesidades, circunstancias y capacidades del paciente. Ésta no puede, ni debe, aplicarse del mismo modo a todos los pacientes; no hay un patrón de tratamiento estándar para aquellas personas que han sufrido un TCE, un ictus u otras patologías neurológicas. Las personas con daño cerebral pueden presentar características clínicas y diagnósticos neurológicos similares, pero sus experiencias, personalidades premórbidas o circunstancias personales actuales son heterogéneas y conforman una constelación de variables compleja y única. Cada paciente es diferente, no existen dos personas iguales. Resulta fundamental tener presente que debemos ofrecer respuestas de acuerdo a so luciones individuales y específicas para cada caso concreto. Prigatano plantea que los síntomas que observamos tras una lesión cerebral pueden reflejar no sólo un proceso cerebral disruptivo, sino también los esfuerzos adaptativos del individuo para afrontar las consecuencias de la lesión [5,21]. Para este autor, el comportamiento observado en el paciente tras la lesión es el resultado de: El tipo, gravedad, forma de aparición, localización y extensión de la patología cerebral. La naturaleza de la discapacidad. El significado otorgado a la discapacidad por el sujeto en función de sus experiencias y valores premórbidos. El medio en el que el comportamiento se manifiesta y es observado. Tal combinación de variables podría explicar el contraste de respuestas observadas en personas con lesiones similares; si bien presentan lesiones parecidas, reaccionan de modo diferente. Cuando el cerebro está lesionado, las personas tienden a hacer frente a las demandas del entorno en función de los modelos cognitivos y emocionales previos al daño cerebral. De esta manera, la persona con daño cerebral percibe e interpreta todo aquello que sucede a su alrededor y toma como referencia sus esquemas mentales premórbidos. Sin embargo, los profesionales olvidamos reiteradamente el papel que desempeñan las experiencias personales del individuo en la expresión de sus síntomas. Por ello, recordemos que en nuestra actividad cotidiana no tratamos con patologías o enfermedades, sino con personas. Personas únicas, con vivencias, emociones, expectativas y temores que influyen en cómo cada una de ellas afronta los cambios derivados del daño cerebral. Rev Neurol 2014; 58 (3):

4 A. García-Molina, et al Adaptación de la psicoterapia para personas con déficits cognitivos Muchos profesionales consideran que la presencia de déficits cognitivos impide la utilización de la psicoterapia en personas con daño cerebral [6,9]. La práctica clínica nos demuestra que los déficits cognitivos no constituyen barreras infranqueables que imposibilitan la psicoterapia, sino que actúan como agentes mediadores que condicionan la metodología de trabajo empleada por el profesional. Tras una lesión cerebral, mantener la atención y concentración puede no ser tarea fácil; este hecho puede interferir en la dinámica de las sesiones. Los déficits de memoria dificultan el recuerdo de los temas tratados en las sesiones, así como la adquisición de nuevos aprendizajes. Las alteraciones en el lenguaje pueden afectar de manera significativa a la capacidad del paciente para expresarse o asimilar los contenidos de las sesiones. Asimismo, el terapeuta puede tener dificultades para valorar si las pausas y silencios del paciente tienen su origen en una dificultad lingüística o bien emocional. En cuanto a las funciones ejecutivas, su alteración puede interferir en la dinámica de las sesiones, y en la adhesión terapéutica, de múltiples maneras: dificultades para generalizar aprendizajes y pensar de modo creativo; problemas para regular y gestionar la propia conducta (por ejemplo, impulsividad, desinhibición, agresividad); o bien limitaciones en la capacidad para discriminar los estados emocionales propios y ajenos. Los déficits descritos en el párrafo anterior hacen necesario que el profesional modifique su manera de interactuar con personas que presentan déficits cognitivos [22-25]; así, reducir la velocidad del discurso, comunicarse de manera clara, concisa y directa, plasmar en un soporte físico las ideas más relevantes tratadas en la sesión o utilizar ayudas no verbales que apoyen su discurso son algunas de las adaptaciones que pueden introducirse. Del mismo modo, resulta primordial verificar que la información transmitida en las sesiones ha sido procesada por el paciente. Judd y Wilson publican en el año 2005 un excelente estudio sobre la naturaleza de los obstáculos encontrados por los psicoterapeutas que trabajan con personas con daño cerebral [18]. Los datos recogidos por estos autores indican que los déficits de memoria son el principal desafío para la formación de una relación terapéutica adecuada. Por otra parte, una amplia mayoría de los encuestados refiere haber experimentado reacciones emocionales negativas hacia los pacientes o los retos de establecer una relación terapéutica. Entre aquellos que no experimentan tales reacciones, la principal razón aducida es el conocimiento y comprensión de la complejidad inherente al daño cerebral (componentes biológicos y psicológicos). Coetzer [26] propone reconceptualizar la aplicación de la neuropsicoterapia a personas con déficits cognitivos y utiliza para ello tres tipos de adaptaciones: logísticas, compensatorias y técnicas. Este autor entiende por adaptaciones logísticas todos aquellos cambios que atañen a la duración y periodicidad de las sesiones, espacios físicos donde se desarrolla la intervención u otros aspectos formales susceptibles de cambio. Las adaptaciones compensatorias hacen referencia al uso de mecanismos alternativos, o habilidades preservadas, para atenuar los déficits derivados de los problemas cognitivos que la persona puede presentar. Por ejemplo, en aquellos casos con problemas de memoria, se puede iniciar la sesión resumiendo el contenido de la anterior o proporcionar material por escrito. Bajo el epígrafe adaptaciones técnicas, Coetzer recoge propuestas dirigidas a fortalecer la relación terapéutica y la adhesión al tratamiento en aquellas personas con problemas para comprometerse, pobre autoconciencia o apatía. Por último, un par de puntualizaciones finales. Pese a la adecuación de la psicoterapia a las características propias del daño cerebral, la existencia de factores externos no controlables puede influir negativamente en el ajuste personal y por extensión en el tratamiento (por ejemplo, una enfermedad o discapacidad grave, problemas económicos o la pérdida del puesto de trabajo). Por otro lado, la neuropsicoterapia no es un tratamiento de elección en aquellas personas con daño cerebral que presentan importantes problemas de orientación, cuadros confusionales o graves alteraciones conductuales. En tales casos, la persona carece de los prerrequisitos mínimos necesarios para poder participar activamente de la terapia. Hay evidencias sobre la efectividad de la neuropsicoterapia? En un entorno clínico fundamentado en la medicina basada en la evidencia, la neuropsicoterapia ha de demostrar su eficacia, del mismo modo que otras técnicas empleadas en rehabilitación neuropsicológica [27,28]. En 1984, Prigatano et al llevan a cabo uno de los primeros estudios empíricos controlados para estudiar la efectividad de la neuropsicoterapia en el daño 128 Rev Neurol 2014; 58 (3):

5 Neuropsicoterapia en la rehabilitación del daño cerebral cerebral [29]. Los participantes fueron distribuidos en dos grupos: uno que recibió un programa de rehabilitación neuroconductual que incluía psicoterapia, mientras que el otro no recibió tratamiento alguno. Las personas que participaron en el programa de rehabilitación neuroconductual mostraron mejores resultados en la exploración neuropsicológica tras el tratamiento y una mayor reducción del estrés emocional que el grupo control. Diez años después, estos mismos autores emprenden un estudio de características similares, en el que obtienen unos resultados parecidos [30]. En 2005, Tiersky et al valoran la efectividad de un programa de rehabilitación neuropsicológica (consistente en una combinación de psicoterapia y tratamiento cognitivo) en personas con TCE leve o moderado. Para ello, distribuyen a 20 pacientes en dos grupos: un grupo experimental (que recibió el programa de rehabilitación) y un grupo control (formado por personas en lista de espera para recibir tratamiento). En comparación con el grupo control, el grupo experimental mostró, tres meses después del tratamiento, una mejora emocional, acompañada de una disminución de la ansiedad y la depresión [31]. La principal crítica a los tres estudios descritos es que, en todos ellos, la neuropsicoterapia constituye parte de un programa de rehabilitación neuropsicológica y no es posible estimar su efectividad de manera aislada. La aplicación aislada de neuropsicoterapia ha sido descrita por varios autores en estudios de caso único [32-36]. Bedard et al emplean un programa de reducción del estrés basado en mindfulness para mejorar la calidad de vida en 10 personas con TCE leve o moderado. El objetivo de estos autores es cambiar el modo de pensar de los afectados respecto a la discapacidad y la vida tras la lesión con el fin de lograr alcanzar un sentido de aceptación. Tras la intervención, se objetivan diferencias significativas en varias medidas de calidad de vida entre el grupo con tratamiento y el grupo control [37]. Bryant et al realizan un ensayo aleatorio controlado para valorar la utilidad de la TCC en la prevención del estrés postraumático en personas con un TCE leve. La mitad de pacientes recibieron un programa de TCC en las dos semanas posteriores a la lesión; el resto, un programa de asesoramiento de apoyo dentro del mismo período temporal. Seis meses después del tratamiento, las personas que recibieron TCC mostraron menos síntomas de estrés postraumático; únicamente el 17% de estas personas fueron diagnosticadas de trastorno por estrés postraumático, porcentaje sensiblemente inferior al detectado en el grupo control (17% frente a 58%) [38]. Anson y Ponsford examinan el impacto de un programa de TCC dirigido a instruir a personas con TCE en el uso de estrategias de afrontamiento y ajuste emocional. Ante la dificultad de hallar sujetos para constituir un grupo control, los autores plantean el estudio como un ensayo cruzado en el que no existe un grupo control como tal y los propios participantes son su grupo control. Tras la intervención, la mayoría de los participantes refirieron tener una mejor comprensión de sus problemas emocionales y una mayor capacidad para manejarlos [39]. La revisión llevada a cabo por Fann et al indica que técnicas psicoterapéuticas como la TCC o las terapias basadas en mindfulness parecen ser eficaces en el tratamiento de la depresión tras TCE. No obstante, estos autores son cautos en sus conclusiones dado el reducido número de artículos que hallaron en la bibliografía. Por otra parte, en muchos de ellos, el tratamiento de la depresión no constituía el único o el principal objetivo del estudio [40]. Lincoln et al han realizado dos interesantes estudios en los que valoran la efectividad de la TCC en el tratamiento de la depresión tras un ictus. En el primero de ellos, observaron mejoras en 10 de los 19 pacientes incluidos; así concluyen que la TCC puede ser una herramienta válida para reducir los síntomas ligados a la depresión tras un ictus [41]. Estimulados por estos prometedores resultados, Lincoln et al plantearon un segundo estudio más ambicioso. En éste, participaron 123 pacientes, distribuidos en tres condiciones experimentales: grupo sin intervención (n = 41), grupo al que se asesora y se informa sobre el ictus (n = 43) y grupo que recibe TCC (n = 39). En esta ocasión, los resultados no muestran diferencias significativas entre los diferentes grupos. A la luz de estos resultados, Lincoln et al concluyen que la TCC no es efectiva en el tratamiento de la depresión tras un ictus [42]. Los metaanálisis publicados en los años 2004 y 2008 por Hackett et al arrojan resultados similares [43,44]. En línea con estos autores, Stalder-Luthy et al consideran que no hay evidencia suficiente para recomendar la psicoterapia como tratamiento de elección para la depresión secundaria a una lesión cerebral [45]. Thomas et al se pronuncian en la misma dirección tras analizar las evidencias sobre la eficacia de diferentes intervenciones psicológicas en personas con esclerosis múltiple [46]. Asimismo, exponen que la mayor parte de los datos que analizan provienen de estudios de caso único y los ensayos aleatorios controlados son escasos. La escasa evidencia publicada sobre la eficacia de la neuropsicoterapia no debe interpretarse como una prueba de su ineficacia. La falta de resultados Rev Neurol 2014; 58 (3):

6 A. García-Molina, et al concluyentes podría explicarse, en parte, por limitaciones metodológicas. La neuropsicoterapia se caracteriza por una alta individualización [28]: no existen intervenciones estándar, sino tratamientos personalizados ante las necesidades, circunstancias y capacidades del paciente. Esta particularidad dificulta el estudio de la neuropsicoterapia con la metodología científica empleada por la medicina basada en la evidencia [47]. La medicina basada en la evidencia fundamenta sus conclusiones en los resultados derivados de la aplicación de una metodología científica cuantitativa; cómo vive cada persona el daño cerebral y sus consecuencias es una experiencia subjetiva, única e irrepetible, que difícilmente puede cuantificarse. Conclusiones En este artículo se ha pretendido describir de manera sucinta los principios básicos de la neuropsicoterapia, cuya presencia en los programas de rehabilitación neuropsicológica es, por norma general, escasa. Es sorprendente cómo este elemento fundamental de la neurorrehabilitación en daño cerebral ha sido sistemáticamente ignorado por un amplio sector de profesionales; en algunos casos por desconocimiento, en otros por falta de interés. A mediados del siglo xx, Goldstein expuso que el objetivo central de los profesionales que trabajan con personas con daño cerebral es ayudarles a aceptar sus limitaciones y acompañarles en el difícil proceso de recuperación [48]. Esta visión personal de la rehabilitación constituye el fundamento de lo que en la actualidad conocemos como rehabilitación neuropsicológica holística. Referentes como Ben- Yishay, Prigatano o Wilson, entre otros, creen que la rehabilitación neuropsicológica no debe limitarse únicamente a una intervención focalizada en los déficits cognitivos [49]. Estos autores consideran aberrante separar las consecuencias cognitivas de las emocionales, conductuales o sociales, entendiendo que todas y cada una de ellas deben ser objeto de tratamiento. Sin embargo, un numeroso grupo de profesionales se han centrado en el abordaje de los déficits cognitivos y han olvidado con frecuencia otros aspectos ligados al daño cerebral. Probablemente, este hecho responda a que se sienten más cómodos interviniendo sobre los déficits cognitivos que, por ejemplo, tratando el impacto psicológico que produce el daño cerebral en la persona afectada. Estas aproximaciones cognitivo-céntricas parten del precepto que la neurofisiología de las lesiones cerebrales es comparable entre individuos, que los déficits cognitivos asociados son similares y que las alteraciones funcionales derivadas son equiparables, obviando que estas últimas varían en función de variables como la percepción personal de lo que supone tener un daño cerebral, las reacciones emocionales respecto al presente y futuro, así como la personalidad y funcionamiento premórbido. Hoy día, nadie cuestiona que es imprescindible comprender la naturaleza de los déficits cognitivos asociados al daño cerebral para poder intervenir de manera apropiada; lo mismo debería suceder cuando se plantea la necesidad de abordar los aspectos emocionales vinculados al mismo. El objetivo de la rehabilitación neuropsicológica no es tan sólo promover la recuperación de las funciones cerebrales alteradas, sino mejorar la capacidad funcional del individuo, tratar con sus experiencias de pérdida y ayudarle a encontrar, de nuevo, sentido a la vida. A pesar de todos los conocimientos médicos, tecnológicos y terapéuticos disponibles, a pesar de todas las contribuciones de los miembros de la familia y a pesar de la motivación y el esfuerzo del paciente, rara vez es posible restablecer la misma persona que existía antes del daño cerebral. No obstante, si bien la persona no se recupera por completo, muestra mejoras y puede alcanzar cotas notables de recuperación. De tal forma, la rehabilitación neuropsicológica ha de facilitar y maximizar el proceso de recuperación, tanto en el aspecto cognitivo como en el conductal y emocional. No tratar al paciente como un todo es ejercer una práctica clínica ineficaz. Bibliografía 1. Ben-Yishay Y, Diller L. 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8 A. García-Molina, et al is in this more personal side of brain damage where neuropsychotherapy can be of great aid to facilitate the process of acceptance and adaptation following a neurological lesion. Development. In this article, we describe the theoretical and conceptual aspects of psychotherapy oriented towards persons with brain damage, the implications of cognitive deficits in the practice of neuropsychotherapy and the evidence regarding its effectiveness. Conclusions. In the past, neuropsychotherapy was considered to be of little use in the rehabilitation of brain damage. Today, however, a growing number of professionals are acknowledging its importance in the management of the psychological/emotional suffering associated with brain damage. The aim of neuropsychological rehabilitation is not just to promote the recovery of the altered brain functions, but also to improve the individual s functional capacity, deal with his or her experiences of loss and help him or her to again find a meaning to life. Key words. Awareness. Brain injury. Cognitive disorders. Emotional disturbances. Neuropsychotherapy. Stroke Rev Neurol 2014; 58 (3):

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