INMUNOHEMATOLOGÍA EN EL EMBARAZO. Isoinmunización Rh. Sergio Jiménez López R4 de Bioquímica Clínica

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1 INMUNOHEMATOLOGÍA EN EL EMBARAZO Isoinmunización Rh Sergio Jiménez López R4 de Bioquímica Clínica

2 GENERALIDADES En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0. El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de la mayoría de la población (85%). Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

3 Generalidades En personas de diferentes tipos de sangre (Incompatibilidad sanguínea) estas moléculas actúan como antígenos. Los anticuerpos presentes en el plasma humano reaccionan contra estos antígenos, provocando la aglutinación de los hematíes y su posterior destrucción. Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones sanguíneas y los trasplantes

4 TIPIFICACIÓN N MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh La herencia de los Ags que constituyen los sistemas sanguíneos está estrechamente ligada. En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9 (expresión mendeliana codominante). Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0 Es necesaria la existencia de la sustancia H para la expresión de los genes A y B. Los individuos que carecen del gen H pertenecen al raro fenotipo de Bombay

5 Tipificación molecular del sistema AB0 y Rh En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+) Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)

6 Grupo sanguíneo A B AB 0 En la membrana En el plasma Factor Rh En la membrana En el plasma Antígeno A Anti-B Antígeno B Anti-A Antígeno A y B No anticuerpos Rh (+) Rh (-) Antígeno Rh(D) No anticuerpo No antígeno Anti-Rh(D) No antígenos Anti-A Anti-B

7 INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA NEA MATERNOFETAL Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto. El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre. ISOINMUNIZACIÓN N MATERNOFETAL Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hematíes fetales.

8 grado de incompatibilidad Severidad de la ISMF factor responsable (AB0, Rh, otros) Antígeno D del sistema Rh causa más común de isoinmunización incomp maternofetal más severa gran poder antigénico Sistema Lewis Otros con importancia clínica -Kell - Duffy -Kidd (casos atípicos) > 43 antígenos potenciales de producir EH Sistema AB0 - incomp muy frecuente - sin significación clínica - IgM no atraviesa placenta - Ag Lewis no desarrollado en feto incomp maternofetal más frecuente (66%) madres grupo 0 y fetos A o B Acs naturales anti-a y anti-b tipo IgM enf benigna (anemia leve) poca especificidad antigénica AB0

9 CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN MATERNA 1. Transfusiones fetomaternas - anteparto (sobre todo 3 er trimestre) - en el parto (más común) 2. Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptio o traumatismo abdominal 3. Procedimientos obstétricos: b.corial, amniocentesis, funiculocentesis, extrac manual de placenta, etc 4. Transfusión sang incompatible: rara vez

10 INCOMPATIBILIDAD Rh Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+) Padre homocigoto (D,D) Hijos Rh (+) 100% Padre heterocigoto (D) 50%

11 PATOGENIA DE LA EHP Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-rh(d) No sensibilización previa Feto no afectado en 1 er embarazo IgM Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

12 Patogenia de la EHP Embarazo posterior con feto Rh(+) Sensibilización precoz síntesis de IgG (menor Pm) atraviesan la barrera placentaria (fund >16º semana de gestación) EHP reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales Enfermedad Hemolítica Perinatal

13 Patogenia de la EHP distintos grados de enfermedad hemolítica Expresión clínica variable muerte fetal y aborto en el 2º trimestre Hidropesía fetal Destrucción masiva de hematíes fetales (anemia grave) Destrucción de los glóbulos rojos Anemia Hb Bilirrubina Ictericia Después del parto - insuf. cardiaca fetal -inflam corporal total -colapso circulatorio Gran riesgo de muerte intrauterina!! -convulsiones -daño cerebral -sordera -muerte (10%) Ictericia severa (hepatomegalia) Kernícterus (depósitos de Bilirrubina en el cerebro)

14 CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD Rh? 1º Identif de la isoinmunización materna Detección Ac maternos Base del diag de sensib Métodos de aglutinación inmunológica Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-rh(d) en emb Rh(-)) Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales

15 Cómo se diagnostica la enfermedad por Rh? 2º Anamnesis materna -La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos. -Embarazos previos de bebé Rh (+). -Antecedentes de previas sensibilizaciones. 3º Evaluación fetal -Identificar de forma anticipada la presencia de una EH antenatal severa que requiera de tratamiento in útero.

16 CONTROL DEL EMBARAZO EN EL LABORATORIO Primera visita (1er trimestre) Todas las embarazadas Pruebas: Grupo Sanguíneo (GS) y Rh(D) Escrutinio de Ac irregulares (EAI)

17 IDENTIFICACIÓN N DE LA ISOINMUNIZACIÓN N MATERNA GS y Rh: descartar la presencia de D débil (Du) Si es D débil + Embarazada considerada Rh(-) EAI: mediante el Test de Coombs indirecto Identificar el Ac e investigar si se asocia a EH + - Repetir pruebas entre sems (mín dos veces) Panel de células

18 Identif de la isoinm materna Panel de células: permite diferenciar Ac IgG e IgM IgM: no atraviesan b. placentaria IgG: atraviesan b. placentaria No EHP Riesgo EHP Título de anticuerpos maternos Técnica de Coombs indirecto Títulos 1/16: posible afectación fetal Positividad transitoria de Ig anti-d profiláctica Pruebas adicionales

19 Identif de la isoinm materna Pruebas adicionales 1. Si madre Rh(-): estudio fenotipo eritrocitario del padre Heterocigoto Determinar Rh fetal muestra de sangre fetal por cordocentesis genotipado Rh(D) en células de LA estudio ADN fetal a partir de plasma materno No invasivo!!

20 Identif de la isoinm materna Pruebas adicionales 2. Si feto Rh(+): identificación y título de Ac materno - Mensual: 28 sem - Cada 2 sems: >28 sem 3. Evaluación del estado fetal (si es preciso)

21 EVALUACIÓN N DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL El problema clave es la anemia y debe evaluarse por: - Historia de embarazos previos - Títulos de Acs maternos - Evolución ecográfica Otros procedimientos diagnósticos? - Amniocentesis - Cordocentesis Proced invasivos: riesgo de sensibilización por HTP

22 Evaluación de la severidad de enf fetal Ecografía fetal Permite detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación de líquido en el feto. Amniocentesis Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemólisis. Cordocentesis Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnóstica y para el tto transfusional.

23 PRUEBAS DE LABORATORIO POST-PARTO PARTO A) Control de la madre (a todas las mujeres): -Grupo AB0 -Ag D (descartando D débil) -EAI: mediante la prueba de CI B) Control del RN (a todos los neonatos): muestra de sangre de cordón -Grupo AB0 -Ag D -Coombs directo (CD) -Hto y Hb -Bilirrubina

24 TRATAMIENTO DE LA Objetivos: ENFERMEDAD Rh disminuir título de Acs maternos mejorar la anemia fetal evitar complicaciones de EHP (hídrops) alcanzar madurez fetal para inducir el parto

25 Tratamiento de la enfermedad Rh 1. Tratamiento materno -Disminución de Acs maternos -Inmunoglobulinas endovenosas -Plasmaféresis 2. Transfusión intrauterina - Tratamiento de elección para anemia fetal grave - Se realiza mediante cordocentesis - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

26 PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN N RH Administración de Ig anti-d humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas En qué situaciones? 1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+). 2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+). 3. Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), emb ectópico o metrorragia. 4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP : b.corion, amnio, funiculocentesis, etc

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