Parroquia en la que fue Bautizada/o.. Lugar de trabajo.. Teléfono trabajo Teléfono Celular. RUT Profesión o Actividad

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1 1.- DATOS DEL ALUMNO/A. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES Fecha de Nacimiento RUT... Domicilio... Comuna. Teléfono Casa. Curso al que postula. Para el año escolar. Último Establecimiento Educacional en el que estuvo, o Jardín Infantil (en caso de postular a Preescolar): Parroquia en la que fue Bautizada/o.. Año 2.- DATOS DE LA MADRE. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUT.. Profesión o Actividad... Lugar de trabajo.. Teléfono trabajo Teléfono Celular 3.- DATOS DEL PADRE. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUT.. Profesión o Actividad... Lugar de trabajo.. Teléfono trabajo Teléfono Celular 4.- DATOS DEL SOSTENEDOR Nombre. RUT Profesión o Actividad

2 Relación con el alumno... Lugar de trabajo Teléfono del trabajo. Teléfono celular Cuenta Bancaria.. Ingreso mensual promedio del grupo familiar el último año a a o más 5.- ANTECEDENTES FAMILIARES Tipo de Unión Parental a) Matrimonio Civil e) Solteros b) Matrimonio Religioso f) Separados c) Relación de convivencia. g) Divorciados d) Viudez Composición de la familia. Quiénes viven en el hogar? Especificación de los integrantes del hogar. (Incluyendo al hijo/a que postula) Nombre Fecha Nacimiento Escolaridad Colegio Universidad La niña/ el niño vive con ambos padres:

3 SI.. No, sólo con madre.. NO. No, sólo con padre La niña/el niño, vive con otras personas que no son sus padres? Desde cuándo? (Señale con quién) Persona con que la niña/el niño pasa mayor tiempo en el hogar: La familia ha experimentado cambios significativos en algún ámbito? Separación de los padres temporal o definitiva, cesantía, enfermedad o muerte de algún miembro, dificultades legales, cambios de residencia, etc. 6.- ANTECEDENTES GENERALES DE DESARROLLO Y SALUD A. Desarrollo Prenatal Normal. Con dificultades.. (Enfermedades en el embarazo, principio de pérdida, tensión emocional, etc.) Cuáles?... B.- Parto: Normal Cesárea Prematura/o. Natural... Con dificultades En caso de haber presentado dificultades, por favor, especificar: Fórceps.. Bajo peso. Ictericia. Preeclampsia. Respiratorios. C.- Desarrollo Postnatal (1 er año de vida) Regulación de hábitos ( describir brevemente lo más significativo) -Tipo de lactancia y duración. - Sueño/ vigilia. - Alimentación.. - Digestión.. - Complicación de salud - Irritabilidad.

4 D.- Desarrollo Psicomotor (lenguaje, marcha, control de esfínteres) Adecuado Con dificultades En caso de haber tenido dificultad, por favor especificar: Dislalia Tartamudez. Enuresis. Habla tardía. Marcha tardía. Descoordinación motriz.. D.- Desarrollo socio-emocional - Indique las características principales de su hija/o: Independiente. Le gusta estar sola/o Cariñosa/o.. Sensible. Comunicativa/o. Inquieta/o Dependiente. Alegre... Rebelde.. Reflexiva/o. Reservada/o.. Impulsiva/o Sociable Obediente.. Ansiosa/o. Tímida/o.. Baja tolerancia a la frustración - Describa la personalidad de su hija/o (carácter, comportamiento, sensibilidad, sociabilidad, etc.).. - Señale si su hija/o ha tenido alguna experiencia vital que la haya impresionado fuertemente (cuál y en qué fecha) * PREGUNTA SÓLO PARA PREESCOLAR Y 1º BÁSICO Señale si su hija/o ha tenido dificultad para adaptarse a los cursos a los cuales ha asistido: a nivel social a nivel conductual.. a nivel emocional a nivel aprendizaje. E.- Desarrollo Peso Talla - Normal.. - Con alteraciones : sobrepeso estatura baja.. desnutrición..

5 F.- Estado de Salud a) Indique si su hija/o ha sufrido alguna enfermedad importante, operación o accidente significativo. A qué edad? b) Indique si su hija/o tiene actualmente enfermedades o alergias que requieren tratamiento medicamentoso prolongado. Si No Especifique la enfermedad y tratamiento c) Señale si tiene algún déficit sensorial o problema físico, y tipo de tratamiento (ejemplo: oftalmológico, otorrinolaringológico, kinesiológico, etc.) d) Indique si su hija/o ha tenido evaluación y/o tratamiento con algún(os) de los siguientes Especialistas: neurólogo, psicólogo, neuropsiquiatra, psicopedagogo, fonoaudiólogo, oftalmólogo, otorrinolaringólogo. Especifique la especialidad y el diagnóstico, tipo de tratamiento y año. Neurólogo Psicólogo Psiquiatra... Psicopedagogo. Fonoaudiólogo.. Terapeuta ocupacional Terapias alternativas. 7.- ANTECEDENTES ESCOLARES Colegios en los que ha cursado la escolaridad previa desde Prekinder en adelante Año Curso Colegio Razón del cambio

6 ... * PREGUNTA SÓLO PARA POSTULACIONES A PARTIR DE 2 BÁSICO - Si su hija/o ha presentado dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura, las matemáticas y/o idiomas. Sí En qué área No - Su adaptación al grupo curso ha sido: Adecuada Regular Con dificultad En los dos últimos casos señale las razones Agradecemos las respuestas que ha dado a este cuestionario. Finalmente le pedimos que comparta las siguientes preguntas: Qué los motivó elegir al Saint John s Villa Academy como comunidad educativa para su hija/o? 1º.. 2º.. 3º.. Cómo obtuvieron información sobre nuestro colegio? - Por familiares (si es así, por favor especificar parentesco). - Amigos.. - Medios comunicacionales: Diario Internet Redes sociales - Por personas que pertenecen actualmente a la comunidad Quiénes?... CUESTIONARIO CONTESTADO POR

7 Nombre. Parentesco con la alumna: Fecha :. Firma:

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