MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

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1 MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO IMPORTANCIA DEL CONTROL GLUCÉMICO. La prevalencia de la hiperglucemia en el paciente no crítico hospitalizado es del 38%, mientras que en el paciente crítico es del %, en función de su definición. Se ha demostrado que la hiperglucemia es un marcador de gravedad y que empeora el pronóstico del paciente ingresado al incrementar la mortalidad, el riesgo de infección y la estancia hospitalaria. Algunos estudios de intervención recientes han demostrado que el mantenimiento estricto de la normoglucemia puede mejorar el pronóstico del paciente crítico hospitalizado. OBJETIVOS DE CONTROL. En el paciente que tolere ingesta de alimentos realizar glucemias capilares antes de las comidas principales y antes de acostarse (4 glucemias diarias). Alternativamente, cada 6 horas. La frecuencia de glucemias será mayor en el caso de administración de la insulina ev (ver después). Pacientes en estado crítico: Conseguir y mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dl. Necesitarán habitualmente insulina endovenosa. Pacientes no críticos: Se recomienda mantener la glucemia preprandial entre mg/dl y la glucemia postprandial < 180 mg/dl, aunque teniendo en cuenta la situación clínica del paciente. Debe usarse insulina siempre que sea necesario para conseguir y mantener los objetivos de control glucémico. OPCIONES DE TRATAMIENTO. 1. ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS): - En general, no se deben utilizar ADOS en el paciente con diabetes o hiperglucemia ingresado por patología aguda. - Excepción: pacientes diabéticos tipo 2 previamente bien controlados con ADOs, sin contraindicaciones, ingresados de forma programada y en los que no exista una enfermedad que condicione estrés o alteraciones en la alimentación que faciliten el deterioro del control. 2. INSULINA SUBCUTÁNEA (sc): La pauta de insulina más correcta en caso de hiperglucemia hospitalaria es aquella que utiliza insulina basal en combinación con insulina prandial. Las pautas de insulina rápida cada 6 horas o antes de las comidas no son el tratamiento ideal, siendo muy difícil alcanzar un control glucémico óptimo con ellas. - Cálculo de dosis:

2 Insulina basal: - Dosis inicial: - En el paciente sin tratamiento previo con insulina: 0,3 UI/kg/día. - En paciente tratado previamente con insulina: mantener dosis de insulina basal previa o alternativamente 0,5-0,6 UI/kg/día. - Reajustar la dosis cada horas en función de la glucemia basal (con NPH o Levemir también antes de la cena), modificando ± 2 UI si las glucemias no cumplen los objetivos de control. - Debe administrarse aunque el paciente esté en ayunas, asegurando siempre el aporte de glucosa ev. - Tipo de insulina basal: - Insulina NPH: 2 dosis (50% Desayuno-50% Cena) ó 3 dosis (40% Desayuno-20% Comida-40%Cena). - Insulina detemir: 2 dosis (50% Desayuno-50% Cena). - Insulina glargina: 1 dosis (desayuno, comida o cena). - La insulina glargina o detemir no se pueden mezclar con ninguna insulina prandial. Insulina prandial: - Dosis inicial: - 0,1-0,2 UI/kg por ingesta. - No administrar en situación de ayuno. - Reajuste de dosis: cada horas en función de las glucemias antes de la comida y de la cena, y eventualmente con las glucemias postprandiales. - En general, sumar la dosis correctora a la dosis programada. - Si glucemia < 60 mg/dl, reducir en 2 UI la insulina pautada y administrar después de la comida. Disminuir al día siguiente la insulina prandial responsable. - Tipo de insulina prandial: - Insulina regular: antes de las comidas, idealmente hasta 30 min antes de la ingesta. - Insulina aspart, lispro o glulisina: antes de las comidas o inmediatamente después si éstas son impredecibles (vómitos, anorexia). Insulina correctora: - Añadir a la prandial pautada para corregir la hiperglucemia, según la glucemia digital previa a las comidas. - En caso de ayuno, la insulina rápida correctora se administrará junto a la insulina basal. - 2 escalas de ajuste según la cantidad total diaria de insulina requerida por el paciente (tabla 1): Tabla 1: Glucemia digital Escala 1: si < 60 UI/día Escala 2: si > 60 UI/día

3 > INSULINA ENDOVENOSA (ev): Indicaciones: 1. Cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar no cetósico (ver capítulo de descompensaciones agudas de la diabetes) 2. Manejo perioperatorio en la cirugía mayor (ver capítulo de diabetes y cirugía). 3. Parto en la paciente diabética (ver capítulo de diabetes y embarazo). 4. Enfermo crítico y otros procesos en los que el control glucémico se considera importante para su evolución como en ingresados en UCI médica, coronaria, reanimación, perioperatorio de cirugía cardiaca y síndrome coronario agudo. 5. Hiperglucemia mal controlada por el tratamiento con altas dosis de corticoides. 6. Nutrición parenteral con mal control glucémico. Algoritmo de ev de insulina: Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4 Algoritmo 5 Glicemia capilar (mg/dl) <

4 > Recomendaciones generales: Instaurar en todo paciente crítico con diabetes conocida o hiperglucemia > 110 mg/dl. Objetivos de glucemias: mg/dl Preparación de insulina: 50 UI de insulina regular en 100 ml de suero fisiológico 0,5 UI/ml. Fluidos endovenosos: se debe aportar un mínimo de g/día de glucosa (suero glucosado 10% a ml/h). Los requerimientos de insulina son variables en el tiempo: DISMINUYEN cuando existe optimización del control glucémico y mejoría del proceso de base y AUMENTAN en situaciones de infección-fiebre, tratamiento con catecolaminas o corticoides y nutrición enteral o parenteral. 2. Ajuste del ritmo de : Algoritmo 1: comenzar con esta pauta en la mayoría de los pacientes. Algoritmo 2: pacientes con cirugía coronaria, altas dosis de corticoterapia, paciente diabético con requerimientos previos de insulina > 80 UI/día, nutrición parenteral y transplante de órgano. Pacientes no controlados con algoritmo 1. Algoritmo 3: pacientes no controlados con algoritmo 2. Algoritmo 4: pacientes no controlados con algoritmo 3. Algoritmo 5: pacientes no controlados con algoritmos previos; avisar al Servicio de Endocrinología para pautar protocolo individualizado. 3. Cambios de algoritmo: Subir de pauta: glucemia > 120 mg/dl en 2 horas ó descenso < de 50 mg/dl en una hora. Bajar de pauta: glucemia capilar < 80 mg/dl en 2 horas. Si ingesta oral: cambiar al algoritmo superior durante las 4 horas postingesta. 4. Monitorización del paciente: Glucemias digitales horarias hasta alcanzar objetivos. Posteriormente pasar a glucemias cada 2 horas. 5. : Parar la de insulina. Administrar Glucosmón 33%. - Si glucemia mg: 3 amp de 10 ml (10 g) - Si glucemia < 40 mg: 6 amp de 10 ml (20 g) Repetir glucemia capilar cada 15 minutos y repetir la administración de Glucosmón ev si procede. Reiniciar la de insulina cuando la glucemia capilar sea > 80 mg/dl en dos ocasiones. Comenzar con un algoritmo inferior. 6. Avisar al médico si: Cambio de la glucemia > 100 mg/dl en una hora. 2 glucemias seguidas > 350 mg/dl.

5 Hipoglucemia no resuelta en 20 minutos con el protocolo anterior. 7. Transición de insulina ev a insulina sc: Cuando el paciente está clínicamente estable y los requerimientos de insulina son estables. La dosis total de insulina sc será el 80% de la dosis diaria de insulina en perfusión en las últimas 6-12 horas. Ejemplo: si la dosis media en las últimas 6 horas ha sido de 1,5 UI/h, la dosis total 24 h es: 1,5 x 24 = 36 UI. La dosis total de subcutánea será del 80%, es decir, 36 x 0,8 = 29 UI. Distribución de la dosis: a. Paciente en ayunas: - Insulina basal: administrar el total de dosis calculada en forma de insulina NPH en 3 dosis, detemir en 2 dosis o insulina glargina en 1 dosis. - Insulina prandial: NO - Dosis de corrección: según tabla 1. b. Paciente con ingesta oral: - Insulina basal: 50% de la dosis calculada. - Insulina prandial: 50% de la dosis. Insulina regular, lispro, aspart o glulisina: 1/3 antes de cada comida. - Dosis de corrección: según tabla 1. La perfusión de insulina iv se mantendrá hasta 2 horas después de haber iniciado el tratamiento con insulina sc para mantener niveles de insulina adecuados y evitar una posible descompensación. BIBLIOGRAFÍA: - American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2007; 30: S Umpierrez G, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris N, Hayden V, Cooper J, Johnson G et al. Description and evaluation of a glycemic management protocol for patients with diabetes undergoing heart surgery. Endocr Pract 2002; 8:10-8.

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