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2 Medicaid Buy-In for Children Member Handbook Layout provided by DADS Media Services 10P505 October 2010

3 Table of contents When you have questions Reporting changes to your case Other health insurance Monthly payments (premium) Cost-share limit How to file a complaint Your right to appeal

4 Welcome to the Medicaid Buy-In for Children Program This is a Medicaid program for children with disabilities. Most families in this program buy in to Medicaid by making monthly payments (premium). To be in this program the child must: Be age 18 or younger. Not be married. Meet the same rules for a disability that are used to get Supplemental Security Income (SSI). Live in Texas. Be a U.S. citizen or legal resident. 1

5 When you have questions All phone and fax numbers in this book are free to call. If you are deaf, hard of hearing, or speech impaired, you can call any number by calling or Texas: or You can call 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. When you call, pick a language, and then pick option 2. You will need to pick Medicaid options can: Help you renew benefits. Tell you what health-care services your child can get. Answer questions about your monthly payments. Answer questions about your cost-share limit. Make changes to your records when you have a change in your case. Tell you how to file a complaint or appeal. Medicaid Help Line: You can call this number Monday to Friday, 7 a.m. to 7 p.m. Central Time. Call this number if you have questions about Medicaid services your child can get. 2

6 Reporting changes to your case It s important to keep your records up to date. Changes in your case might change how much you pay each month. Tell us about changes to things like: Your address or phone number. The amount of money your family gets from jobs or other sources (income). Insurance offered by your employer. The people who live in your home. Other health insurance You must tell us if you get other health insurance. Call if: You get new insurance. You lose your other insurance. Your work offers health insurance, but you don t have coverage. If you have health insurance from your work, Medicaid might pay for services your insurance doesn t cover. Medicaid will pay only for services you get from a Medicaid doctor. 3

7 If your work offers health insurance and your employer pays half or more of the annual cost: You must sign up and keep that insurance. If you don t, your child can t be in the Medicaid Buy-In for Children program. Medicaid Health Insurance Premium Payment Program (HIPP): If your work offers health insurance, we will send your information to the HIPP program for review. If you can be in HIPP, that program will pay your insurance premium. To learn more about HIPP, call or visit Monthly payments (premium) Most families make monthly payments to be in the Medicaid Buy-In for Children program. Your amount: Your monthly payment is based on: The amount of money your family gets from jobs and other sources (income). The number of people in your family. If you get insurance through work. If you are in the HIPP program. 4

8 You must report changes to us. Your monthly payment might change if any of these things change. We will review your case once a year. Making payments: If you owe a payment, you will get a statement each month. If you don t get a statement and you think you should, call Payments are due the 5th of each month. Example: In May, we will send a statement for your June benefits. You must pay the statement by June 5. If you don t pay by the 5th of the month, your account is past due. A payment coupon and pre-paid envelope will come with your statement. Send only your payment and the coupon in the envelope. Don t send us anything else in the envelope. Send only full payments. We don t take part of a payment or early payments. You can pay by check, money order, or cashier s check. Don t send cash. If you send a bad check, we count it the same as if you missed a payment. If you are due a refund, it may take up to 3 months for you to get it. Missing a payment: You can t skip a month. To be paid up, you will need to pay for the month you missed and the current month. Example: If you miss the payment for June, your account will be past due. If you send your next payment in July, it will go toward what you owe for June. You will still owe the full amount for July. 5

9 If you don t pay 2 months in a row, we might begin action to stop your coverage. Paying for past (prior) months the months before you applied: If you told us on your application that you had medical bills for your child during the 3 months before you applied, Medicaid might be able to pay them. We will let you know if Medicaid can pay them in the welcome letter we send you. We will give details about how much you have to pay for those months on your first statement. In most cases, your welcome letter and first statement should come with this handbook. If you want benefits for past (prior) months, you must pay the most recent month first. If you send a payment for just one month, we will apply it to the most recent past (prior) month. You can t skip months. If you can t pay the amount you owe: If you can t pay the amount you owe, we might be able to work with you. We can work with you if anyone in your home either: Lost money they were getting from a job. Lost money due to a parent leaving the home because of a divorce or separation. Lost money due to a parent s death. If you miss payments for 2 months, we will send you the Hardship Form. It will ask you why you can t pay. You will have 10 days to send the form back to us. If we find you can t pay the amount you owe, you might not have to pay 3 months of benefits. 6

10 We also will look at the money your family gets. We will do this to find out if we can change your payment amount for future months. We can work with you on missed payments only once every 12 months. If you have the option of paying for months before you applied (see Paying for past (prior) months ): You can t miss payments for those months. If you do, you won t get benefits for the months you missed. If you live in a federally declared disaster area: If you live in a federally declared disaster area, you might not have to pay for 3 months of benefits. These 3 months will start on the first day of the month in which the declaration is made by the President of the United States. We will know if you live in a federally declared disaster area and we will send you a letter. Payment due dates before the disaster are still the same. You must make those payments to stay in the program. We can give only one 3-month break for each disaster. If you have the option of paying for months before you applied (see Paying for past (prior) months ): You can t miss payments for those months even if you are in a disaster area. If you miss any of those payments, you won t get benefits for the months you missed. 7

11 Cost-share limit In this program, there is a limit to how much you have to pay every 12 months. It s called a costshare limit. If you pay a monthly payment, we will tell you what your limit is. Monthly payments to the Medicaid Buy-In for Children program will count towards the costshare limit. We will keep track of this. If you reach the cost-share limit, you might not have to make monthly payments until your next benefit period. When you reach your cost-share limit, we will send you a letter to let you know. If your family is in the HIPP program: If your family is in HIPP (see page 4), you will be sent a Medical Costs List. You will need to keep track of costs for your child such as: Office visits Prescription medicines Emergency room visits Inpatient or outpatient hospital care Medical equipment Home health services Mental health care These costs will be applied to your cost-share limit. When you reach your limit, you will need to return the Medical Costs List back to us. 8

12 How to file a complaint If you have a complaint about Medicaid services, first call the department, office, or program you have a complaint about. If you still need help, contact the Health and Human Services Commission one of these ways: Mail HHSC Office of the Ombudsman PO Box 85200, Mail Code H-700 Austin, TX Phone Fax Your right to appeal If you think an action on your case is wrong, you can ask for a hearing to appeal. A hearing is a chance for you to tell a hearing officer the reasons you think the action is wrong. The hearing officer will then decide if the right action was taken. If you want a hearing, you must ask for it within 90 days of the date you get a letter telling you 9

13 about the action or the start date of the action, whichever comes later. If you are given a hearing, you can speak for yourself, or you can have a family member, friend, or lawyer speak for you (see below for free legal services). If you need an interpreter for your hearing, we can get you one at no cost. Benefits during appeal: You can get benefits while you wait for a hearing if: (1) you ask for a hearing within 13 days of the date you get a letter telling you about the action, and (2) you are getting benefits when you ask for a hearing. If you lose the appeal, you might have to pay back benefits you received while waiting for the hearing. How to appeal: If you want to ask for a hearing to appeal, call or If you have a hearing or speech disability, you can call All numbers are free to call. When you call, tell them you want a hearing for the Medicaid Buy-In for Children program. Free legal help: You can get free legal help if you need it. Call your local HHSC benefits office or to find out where to get free legal help in your area. 10

14 Manual para miembros del programa de Medicaid Buy-In para Niños

15 Tabla de contenido Si tiene preguntas Cómo avisar sobre cambios a su caso... 3 Otro seguro médico Pagos mensuales (primas) Límite de la participación en los costos... 8 Cómo presentar una queja Su derecho de apelar

16 Bienvenido al programa de Medicaid Buy-In para Niños Este es un programa de Medicaid para niños con discapacidades. La mayoría de las familias en este programa pagan cada mes (primas) por los servicios de Medicaid. Para estar en este programa, el niño tiene que: Tener 18 años o menos. Ser soltero. Cumplir con las mismas reglas de discapacidad usadas para la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Vivir en Texas. Ser ciudadano o residente legal de EE.UU. 1

17 Si tiene preguntas Puede llamar gratis a cualquier número de teléfono o de fax que se menciona en este manual. Si es sordo o tiene problemas para oír o para hablar, puede llamar a cualquiera de estos números de teléfono marcando el 711 o de Texas o Puede llamar de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del centro. Cuando llame, escoja un idioma y luego, escoja la opción 2. Tendrá que escoger la opción, Medicaid. Si llama al puede: Renovar los beneficios. Saber cuáles servicios de atención médica su niño puede recibir. Obtener respuestas sobre sus pagos mensuales. Obtener respuestas sobre el límite de su participación en los costos. Hacer cambios en sus archivos si tiene cambios en su caso. Saber cómo presentar una queja o apelación. Línea de Ayuda de Medicaid: Puede llamar de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del centro. Llame a este número de teléfono si tiene preguntas sobre los servicios de Medicaid que su niño puede recibir. 2

18 Cómo avisar sobre cambios en su caso Es importante mantener su caso al día. Los cambios en su caso podrían afectar la cantidad que paga cada mes. Avísenos sobre cambios como: Dirección o teléfono La cantidad de dinero que su familia recibe de trabajos o de otras fuentes (ingresos). El seguro que su empleador le ofrece. La cantidad de personas que viven en su casa. Otro seguro médico Tiene que avisarnos si recibe otro seguro médico. Llame al si: Obtiene nueva cobertura de seguro médico. Pierde su otro seguro. Ofrecen seguro médico en su trabajo, pero usted no tiene cobertura. Si tiene seguro médico por medio de su trabajo, es posible que Medicaid pague por los servicios que el seguro no cubre. Medicaid sólo pagará por los servicios que recibe de un doctor de Medicaid. 3

19 Si en su trabajo le ofrecen seguro médico y su empleador paga la mitad de los costos anuales, o más: Tiene que inscribirse y mantener este seguro. Si no lo hace, su niño no puede estar en el programa de Medicaid Buy-In para Niños. Programa de Pago de Seguro Médico Privado (HIPP): Si en su trabajo ofrecen seguro médico, enviaremos su información al programa HIPP para que revisen si puede recibir beneficios. Si puede recibir beneficios de HIPP, este programa pagará por los costos mensuales (primas) del seguro. Para más información sobre HIPP, llame al o visite Pagos mensuales (primas) La mayoría de las familias pagan cada mes para estar en el programa de Medicaid Buy-In para Niños. Su cantidad cada mes: Su pago mensual se basa en: La cantidad de dinero que su familia recibe de trabajos y de otras fuentes (ingresos). El número de personas en su familia. Si recibe seguro por medio del trabajo. Si está en el programa HIPP. 4

20 Tiene que avisarnos sobre estos cambios. Su pago mensual podría cambiar si una de estas cosas que se mencionan arriba cambia. Revisaremos su caso una vez al año. Cómo hacer los pagos: Si debe un pago, le enviaremos una factura cada mes. Si no recibe una factura y cree que debe recibir una, llame al Los pagos deben hacerse en o antes del 5 de cada mes. Si no paga para el 5 del mes, su cuenta se atrasará. Ejemplo: En mayo, le enviaremos una factura por sus beneficios de junio. Tiene que pagar esta factura para el 5 de junio. Le enviaremos un cupón de pago y un sobre prepagado con la factura. Envíe sólo el pago y el cupón en el sobre. No envíe nada más en el sobre. Envíe sólo pagos completos; no aceptamos pagos parciales ni anticipados. Puede pagar con cheque, giro postal o cheque de cajero. No envíe dinero en efectivo. Si envía un cheque sin fondos, lo contaremos como que no hizo el pago. Si se le debe algún reembolso, puede tomar hasta 3 meses para que lo reciba. Atraso en el pago: No puede saltar el pago de un mes. Para estar al día, tendrá que hacer el pago atrasado y el de ese mes. Ejemplo: Si no hace el pago de junio, su cuenta estará atrasada. Si envía su próximo pago en julio, ese pago se acreditará a la cantidad que debe de junio. Aún deberá la cantidad completa de julio. 5

21 Si no paga por 2 meses seguidos, es posible que paremos la cobertura. Pagos de meses anteriores (ya pasados) los meses antes de su solicitud: Si nos dijo en la solicitud que 3 meses antes de enviarla su niño tenía cuentas médicas pendientes, Medicaid podría pagarlas. Le avisaremos si Medicaid puede pagarlas cuando le enviemos la carta de bienvenida. Le daremos los detalles sobre la cantidad que tiene que pagar por esos meses en su primera factura. En la mayoría de los casos, la carta de bienvenida y la primera factura deben llegarle con este manual. Si quiere tener beneficios para meses anteriores (pasados), tiene que pagar primero el mes más reciente. Si envía el pago de un sólo mes, se lo aplicaremos al mes anterior (pasado) más reciente. No puede saltarse un mes. Si no puede pagar la cantidad que debe: Si no puede pagar lo que debe, tal vez podamos ayudarle si alguien de su hogar: Perdió los ingresos que ganaba de un trabajo. Perdió ingresos porque uno de sus padres se fue del hogar debido a divorcio o separación. Perdió ingresos porque uno de sus padres murió. Si se atrasa 2 meses en los pagos, le enviaremos un Informe sobre dificultades. En el informe se le pregunta por qué no puede pagar. Tendrá 10 días para enviarnos la forma. Si vemos que no puede pagar lo que debe, es posible que no tenga que pagar 3 meses de beneficios. También consideraremos el dinero 6

22 que la familia recibe. Esto se hace para saber si podemos cambiar los pagos de los meses futuros. Podemos ayudarle con facturas atrasadas sólo una vez cada 12 meses. Si tiene la opción de pagar unos meses antes de solicitar [ver Pagos de meses anteriores (ya pasados) ]: No puede fallar en los pagos de esos meses. Si lo hace, no recibirá beneficios durante los meses que no pagó. Si vive en un lugar declarado zona de desastre por el gobierno federal: Si vive en un lugar declarado zona de desastre por el gobierno federal, es posible que no tenga que pagar los beneficios por 3 meses. Los 3 meses empezarán el primer día del mes en que el presidente de Estados Unidos declare la zona de desastre. Sabremos si usted vive en una de estas zonas y le enviaremos una carta. Las fechas límite de los pagos antes del desastre son las mismas. Tiene que hacer estos pagos para quedarse en el programa. Sólo podemos interrumpir sus pagos 3 meses por cada desastre. Si tiene la opción de pagar por unos meses antes de presentar la solicitud [ver Pagos de meses anteriores (ya pasados) ]: No puede fallar en los pagos de esos meses aunque esté en una zona de desastre. Si lo hace, no recibirá beneficios durante los meses que no pagó. 7

23 Límite de la participación en los costos Para este programa, hay un límite de cuánto tiene que pagar cada 12 meses. Se llama un límite de la participación en los costos. Si paga cada mes, le diremos de cuánto es su límite. Los pagos mensuales del programa de Medicaid Buy-In para Niños contarán para el límite de la participación en los costos. Llevaremos la cuenta de estos pagos. Si alcanza el límite de la participación en los costos, tal vez no tenga que hacer pagos mensuales hasta que empiece el próximo periodo de beneficios. Cuando llegue a su límite de participación, le enviaremos una carta para avisarle. Si su familia recibe beneficios de HIPP: Si su familia recibe beneficios de HIPP (vea la página 4), se le enviará un Listado de gastos médicos. Tendrá que llevar la cuenta de los gastos de su niño, como: Citas médicas. Medicamentos con receta. Visitas a la sala de emergencias. Servicios de hospital como paciente interno o externo. Equipo médico. Servicios de salud en casa. Atención de la salud mental. 8

24 Estos gastos cuentan para el límite de participación en los costos. Cuando haya alcanzado el límite, tendrá que enviarnos el Listado de gastos médicos. Cómo presentar una queja Si tiene alguna queja sobre los servicios de Medicaid, primero llame al departamento, oficina o programa sobre el cual tiene la queja. Si todavía necesita ayuda, comuníquese con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas: Por correo HHSC Office of the Ombudsman PO Box 85200, Mail Code H-700 Austin, TX Por teléfono Por fax Por correo electrónico Su derecho de apelar Si cree que alguna acción en su caso es incorrecta, puede pedir una audiencia para apelarla. Una audiencia es una oportunidad para decirle al oficial de audiencias las razones 9

25 por las cuales cree que es un error. El oficial de audiencias decidirá si se tomó la acción correcta. Si quiere una audiencia, tendrá que pedirla dentro de 90 días a partir de la fecha de la carta que le avisa de la acción o de la fecha de inicio de la acción, lo que ocurra después. Si le dan una audiencia, puede representarse a sí mismo o puede asignar a un familiar, amigo o abogado para que lo represente (a continuación verá servicios legales gratis). Si necesita un intérprete para la audiencia, podemos conseguirle uno sin costo alguno. Beneficios durante la apelación: Puede recibir beneficios mientras espera por una audiencia, si: (1) pide una audiencia dentro de 13 días a partir de la fecha de la carta que le avisa de la acción, y (2) está recibiendo beneficios al momento de pedir la audiencia. Si pierde la apelación, podría tener que pagar por los beneficios que recibió mientras esperaba por la audiencia. Cómo presentar una apelación: Si quiere pedir una audiencia para presentar una apelación, llame al o al Si tiene problemas para oír o para hablar, puede llamar al Las llamadas a estos números de teléfono son gratis. Cuando llame, diga que quiere una audiencia sobre Medicaid Buy-In para Niños. Ayuda legal gratis: Puede recibir ayuda legal gratis si la necesita. Llame a la oficina local de beneficios de la HHSC o al para saber dónde conseguir ayuda legal gratis en su área. 10

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