UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL HOSPITAL NACIONAL SALDAÑA. JUNIO DICIEMBRE DEL AÑO 2002.

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1 UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL HOSPITAL NACIONAL SALDAÑA. JUNIO DICIEMBRE DEL AÑO Trabajo de tesis para optar a Maestría en Salud Pública Presentado por: Dr. Jorge Edwin Montoya Dra. Janette Ortiz de Montoya ASESOR: Dr. José Eliseo Orellana MSP /FM UES

2 AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR. Dra. María Isabel Rodríguez Rectora de la Universidad de El Salvador. Dra. Leticia de Amaya Decana de la Facultad de Medicina. Lic. Magaly Rojas de Melgar Vicedecana de la Facultad de Medicina. Lic. Hilda Cecilia Méndez de García Coordinadora Académica de la Maestría en Salud Pública. 2

3 ASESOR DE TESIS Dr. José Eliseo Orellana MSP/UES. JURADO Licda. Hilda Cecilia Méndez. MSP/UES. Dr. Walter Lara MSP/UES. Dr. Miguel Elas MSP/UES. 3

4 AGRADECIMIENTOS A nuestro Creador, por habernos iluminado durante el desarrollo de este esfuerzo académico. A la Organización Panamericana para la Salud (OPS) y al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, por el apoyo e interés en fortalecernos con nuevas herramientas técnicas. Al Dr. José Eliseo Orellana, quien nos acompaño durante todo el proceso de formación en la Maestría en Salud Pública. 4

5 A nuestros hijos: Kevin, Karla, Alex José y Daniel. 5

6 INDICE No. de Página RESUMEN 7 I. Introducción. 8 a. Antecedentes. 10 b. Justificación. 16 c. Problema. 17 II. Objetivos. 18 III. Marco Referencial. 19 IV. Diseño Metodológico. 31 a. Operacionalización de variables b. Procesamiento de datos y plan de análisis. 38 V. Resultados Obtenidos. 39 VI. Discusión. 49 VII. Conclusiones. 53 VIII. Recomendaciones. 54 IX. Referencias Bibliográficas. 55 X. Bibliografía. 57 XI. Anexos

7 RESUMEN Objetivos: conocer la situación de las Infecciones Nosocomiales en el Hospital Nacional Saldaña en el periodo junio diciembre 2002; demostrando incidencia, pabellones de hospitalización, factores de riesgo, y agentes etiológicos con mayor frecuencia de casos. Metodología: estudio prospectivo para determinar incidencia de infecciones nosocomiales en el periodo. Resultados: la tasa global obtenida fue de 0.98 casos por cada 100 egresos, sin embargo, la tasa específica en el servicio de Neumología 4 fue 32.34%. El grupo incluyó 27 pacientes, de éstos, cinco desarrollaron más de un episodio de infección nosocomial. El sector de neumología presentó 90% de casos; y Medicina Familiar, 10%. El % de casos fue del sexo femenino. El grupo de edad más afectado fue el de mayores de 65 años. La recurrencia de episodios se dio en este grupo. El sitio anatómico predominante, fue el sistema respiratorio; y los factores de riesgo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial difusa y bronquiectasias. Agentes etiológicos aislados: Kleibsiella Neumoniae, Cándida Albicans y Enterobacter Sp. Tasa de mortalidad: 1.83 muertes por cada 1000 egresos. Recomendaciones: 1. Adecuada implementación del sistema de vigilancia epidemiológica; 2. Fortalecer la investigación en infecciones nosocomiales; 3. Gestionar financiamiento para reconstrucción de áreas hospitalarias y equipamiento de bacteriología; 4. Implementación de protocolos de manejo. 7

8 I. INTRODUCCIÓN. En la actualidad, en el sector salud, se genera un proceso de cambio que obliga a la modernización del mismo, con miras a mejorar la atención al paciente de una manera integral. Dicho proceso, ha evidenciado fortalezas y debilidades en cada una de las fases del desarrollo institucional. Las infecciones nosocomiales se han identificado como un problema en el ámbito hospitalario, ya que su impacto se da en la salud del paciente, en la elevación de los costos de atención y en la calidad del servicio que se ofrece a los usuarios de la Institución.(1). Lo importante del hecho, es que las consecuencias, son prevenibles. Sin embargo, esto sólo puede ser posible en la medida en que: 1- se tenga el conocimiento exacto de lo que significan las infecciones nosocomiales en la Institución; 2- se sepa además, cuál es la situación actual de las mismas; y 3- su impacto en la recuperación de los pacientes. Internacionalmente, se considera que la tasa de Infecciones Nosocomiales aceptable en las Instituciones, está entre 7 y 9 % 1, (2) de casos ya que en la mayor parte de los estudios epidemiológicos efectuados en los países europeos, se señalan estos promedios y arriba de este valor, se considera que es, alto. A pesar de las medidas abordadas, las infecciones nosocomiales, hoy en día, continúan siendo una preocupación constante; lejos de disminuir, su prevalencia, se han estabilizado, y en algunos casos, aumentado.(4) Esta situación reviste gran importancia en el Hospital Nacional Saldaña, en primer lugar, porque, después de 90 años de manejar patologías pulmonares, se desconoce cuáles son las tasas de incidencia y prevalencia que imperan en este centro asistencial. En segundo lugar, en qué medida la incidencia de estas enfermedades afecta la calidad de atención que se recibe; y tercero, los costos que se generan para la atención de dichos pacientes. El problema reviste un gran interés ya que se desconoce cual ha sido la evolución del mismo a través de los años en una Institución que maneja una gran cantidad de patologías con alto riesgo infeccioso, de ahí surge el interés de desarrollar el sistema de vigilancia de las 1 aunque en algunas referencias bibliográficas, se considera como valor referencia, el 5.6% (3) 8

9 infecciones nosocomiales y para eso es básico establecer la tasa de incidencia de las mismas. En el estudio, se trató de evidenciar los factores que favorecen dicha situación y los costos en que se incurren para manejarla. Obviamente la Institución debe fortalecer todos aquellos procesos que le permitan en primera instancia, brindar una atención de calidad a los pacientes que demanden sus servicios y en mayor medida, implementar estrategias que garanticen que los usuarios del sistema no corran riesgos sobreagregados generados por las infecciones Intrahospitalarias. Actualmente, ha cobrado mucha importancia desde el punto de vista gerencial, garantizar la optimización de los recursos financieros de estas instituciones de servicio tratando en gran medida de actuar con eficiencia ante los escasos recursos disponibles. El Hospital Saldaña eroga un costo promedio por día cama ocupado en pacientes sin afección sobreagregada, de ochocientos colones diarios 2 en los que se incluyen los costos directos e indirectos necesarios para brindar la atención, sin embargo, en una pequeña muestra de un brote de infecciones nosocomiales que se generó en esta Institución, el costo día /cama /ocupado (DCO) fue de cerca de mil quinientos colones diarios lo que hace evidente que se está sobre invirtiendo recurso que en buena medida vulnera el estado financiero y por ende se desmejora la calidad de atención que se presta 3. Esta situación no hace más que poner de manifiesto la urgente necesidad de realizar un estudio que permita manejar de una forma más eficiente a los usuarios de los servicios. A la vez, se establecería un precedente, ya que a través de décadas no ha existido un registro que evidencie el comportamiento de las infecciones nosocomiales, ni mucho menos se ha establecido estándares y/o protocolos de manejo. En pocas palabras, en el año 2002 estaríamos realizando el primer estudio de investigación en relación a la realidad de las infecciones nosocomiales en el Hospital Nacional Saldaña. 2 Sistema de Información Gerencial (SIG) del Hospital Nacional Dr. José Antonio Saldaña, CUADRO1, IBID. 9

10 a. ANTECEDENTES. El Hospital Nacional Saldaña se encuentra ubicado en la Zona Sur de San Salvador, en el kilómetro 8 y medio de la Carretera que conduce a Los Planes de Renderos; y pertenece al Municipio de Panchimalco. Inició su funcionamiento en el año 1909, como un Establecimiento que albergaba pacientes con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar y cuya función era prácticamente ofrecer condiciones asilares a éstos, sin embargo, posteriormente, con el establecimiento de la farmacoterapia se dio un nuevo giro a este Hospital, denominándolo Sanatorio Nacional, el cual daba atención en su mayoría, a pacientes con tuberculosis y en un menor porcentaje, a otras patologías pulmonares. En el año 1975 es denominado Hospital Nacional de Neumología con lo que el espectro de atención ante las patologías respiratorias, se amplió. Manteniéndose como Centro de referencia nacional en este ámbito. Veinte años después, las necesidades poblacionales en el sector salud, exigieron atención de segundo nivel para hacer más accesible el servicio a la comunidad, transformándose muchos Establecimientos, en Hospitales de Segundo Nivel. Esta Institución, amplió sus servicios agregándose el segundo nivel de atención para atender a la población de la Zona Sur de San Salvador, ofreciéndose las cuatro áreas básicas de atención (medicina interna, cirugía general, pediatría y gineco obstetricia). Finalmente, en el año 2001, este Hospital se convirtió en el Primer establecimiento formador de la especialidad de Medicina Familiar en El País con el acompañamiento de la Universidad de El Salvador. Capacidad Instalada de los servicios. Los Servicios de hospitalización están distribuidos en las nueve manzanas de terreno que posee el Hospital, de la siguiente manera (ver Anexo 1): Edificio de Pediatría, el cual tiene una capacidad para albergar 21 camas, posee un cuarto de aislamiento de 2 X 3 mts. sin sistema de ventilación y extracción de aire adecuados. Esta estructura es de fabricación provisional, pues el Pabellón 10

11 original, fue dañado por el terremoto del año El mismo consta de dos áreas en las que se hospitalizan niños desde neonatos, hasta los doce años de edad, las cuales no tienen separación de espacios por edades. El único cuidado que se tiene, es el de separar los problemas respiratorios, de los que no lo son. Sin embargo, cuando la capacidad de un ala es rebasada, la otra es utilizada, independientemente del tipo de patología que se trate. El Edificio Deinninger, da cabida a cuatro servicios: La planta baja incluye, en el ala sur, el Servicio de hospitalización de Ginecología y Obstetricia (incluyendo la sala de partos); así también, en el ala opuesta (norte), se ubica el Servicio de Cirugía General que incluye la especialidad de Ortopedia y Cirugía de tórax. La planta alta, consta del Servicio de Medicina Interna Hombres y Mujeres, en el ala Sur. En el ala Norte, se encuentra el Área de Pensionados y Bienestar Magisterial 5, en la cual se ubica, un cuarto de aislamiento para pacientes sépticos y un área para aislamiento de pacientes con sospecha de dengue. Cuando la capacidad de albergar pacientes rebasa en el Servicio de Medicina Interna, se ocupan las camas del Pensionado con regular frecuencia. Los Pabellones de Neumología, comprenden dos edificios: el primero consta de 2 niveles: Pabellón Lucha Planta Alta y Planta Baja. Cada uno de ellos con capacidad para 48 camas, 24 por cada ala (hombres y mujeres), en las cuales se distribuían los pacientes con problemas pulmonares crónicos: pacientes con oxígeno dependencia, tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea, micobacteriosis atípica, neoplasias pulmonares, entre otros. El otro edificio, es el Pabellón San Rafael, el cual tiene capacidad para hospitalizar 84 pacientes, 48 en cada ala. En este Pabellón se ingresan pacientes con problemas respiratorios 4 Las medidas recomendadas para espacio entre camas es de 6mts2.de acuerdo a lo enunciado en documento Propuesta de Establecimiento de Unidad de Cuidados Especiales Hospital Saldaña Bienestar Magisterial, involucra a los maestros de la Zona Sur de San Salvador a los cuales se atiende a través de un convenio suscrito entre el Hospital Saldaña y el Ministerio de Educación. 11

12 agudos, pacientes para estudio por fibrobroncoscopía y por otros métodos diagnósticos. Para fines de registro en el Sistema de información Gerencial, el área de Neumología se ha dividido en cuatro secciones en función del tiempo de estancia de acuerdo al estadío clínico de los pacientes que atiende, así, Neumología 1 atiende hombres y mujeres con problemas neumológicos agudos; Neumología 2, acoge a pacientes con patología neumológica que necesita estudio; Neumología 3, tiene a su cargo, patologías neumológicas crónicas y tuberculosis, ya sea esta atípica o no; y la Neumología 4, atiende a pacientes con dependencia de oxígeno. En el año 2001, las áreas de hospitalización de Neumología, ubicadas en el Pabellón Lucha fueron afectadas en su estructura física por los terremotos, siendo necesario, centralizar los pacientes en un solo Pabellón. Dicha medida, obligó a la interacción de pacientes con problemas agudos junto con los que presentaban problemas crónicos, utilizando un ala para la atención de hombres y otra, para la atención de las mujeres. Estos pabellones están divididos en cubículos que albergan seis camas de cada lado. Se habilitó un Pabellón provisional en un área adyacente para el albergue de pacientes del sexo masculino con problemas crónicos: Neumología 3 Tuberculosis (TB), la cual no reunía las condiciones adecuadas para tratar dichas patologías sin riesgo potencial de transmisión. Pabellón de hospitalización de reos. En este lugar, se da atención a pacientes del sistema penitenciario con problemas pulmonares crónicos o tuberculosis. Aquí, los pacientes permanecen custodiados por personal de Seguridad del Ministerio de Justicia. El personal de enfermería del Pabellón de Neumología 3 TB atiende a estos pacientes y cuando se presenta agudización de sus problemas, son trasladados a este servicio. Centro Quirúrgico (Sala de Operaciones). Consta de dos salas para realizar cirugía mayor: el quirófano 1 para cirugía de urgencia y el quirófano 2 para cirugía electiva; el quirófano 3 para cirugía de ortopedia e intermedia; y una sala para pequeña cirugía y curaciones de emergencia. Las curaciones en los diferentes pabellones, se realizan in situ, en las camas de los pacientes. El Hospital tiene la 12

13 limitante de no contar con personal de anestesiología, cirujanos y ginecólogos durante 10 horas en el día, por lo que el 90% de la producción se desarrolla en este horario (de las 7:00 AM a las 5:00 PM); realizándose en su mayoría, intervenciones electivas. Existen dos elementos más a considerar en este servicio: el promedio de estancia hospitalaria se cumple (de acuerdo a los estándares propuestos por el MSPAS), además, existe vigilancia activa en cuanto a prevenir infecciones nosocomiales por parte del equipo de cirujanos del Hospital, aunque ésta no se registre sistemáticamente, por lo que podría considerarse como algo que favorece la menor generación de casos en dicho servicio. El cuadro 1, muestra el número de camas asignadas por servicio y los promedios de estancia generados en cada uno de ellos, los servicios de neumología difieren de la norma administrativa de estancia en los Hospitales establecida por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, ya que el Hospital Nacional Saldaña es el único en el país que alberga pacientes con dependencia de oxígeno y problemas pulmonares crónicos de larga recuperación. 13

14 Cuadro 1. Dotación de camas y días de estancia promedio por Servicio en el Hospital Nacional Saldaña. Diciembre SERVICIO Nº DE CAMAS PROMEDIO DE ESTANCIA 6 (en días) PROMEDIO DE ESTANCIA NORMA 7 Pensionado No definido Reos No definido Medicina Interna días Mujeres Medicina Interna días Hombres Neumología 1 mujeres días Neumología 2 mujeres días Neumología 3 mujeres días Neumología 4 mujeres días Neumología 1 hombres días Neumología 2 hombres días Neumología 3 hombres días Neumología 4 hombres días Cirugía general días Cirugía de tórax días Gineco-obstetricia días Pediatría general días Fuente: Sistema de Información Gerencial (SIG) del Hospital José Antonio Saldaña, CUADRO Producción de los servicios hospitalarios en base al sistema de información gerencial SIG, cuadro 1, MSPAS. 7 Normas del MSPAS en relación a promedio de días de estancia hospitalaria 14

15 El Hospital posee, además de las áreas descritas anteriormente, una sala de partos, laboratorio Clínico de bacteriología, laboratorio de patología, broncología, departamento de fisiología pulmonar, y terapia respiratoria, entre otros. Los pacientes a los cuales se atiende, presentan toda una gama de patologías agudas y crónicas que representan un alto riesgo de contaminación, para los trabajadores y pacientes de la Institución. Al hacer una revisión de los datos estadísticos existentes de los últimos siete años, no se encontró ningún registro de infecciones nosocomiales en este Hospital, lo que deja al descubierto, la falta de sistematización de esta situación. Otro dato importante, es que solamente existen algunos protocolos de manejo de ciertas patologías, propiciando la diversidad de criterios individualizados, sobre todo, en el manejo y uso de los antimicrobianos. Cabe agregar que a pesar de esto, en alguna medida, existe la conciencia de la necesidad de la implantación de un programa de control de infecciones nosocomiales, pues se desarrollan algunas acciones aisladas para prevenirlas o controlarlas, pero no existe un Comité definido y en funciones que se encargue de dar a conocer ni de realizar la vigilancia de las mismas. El establecimiento de estrategias de control de infecciones nosocomiales, es una necesidad latente a la cual, debió de haberse dado respuesta hace mucho tiempo. En este sentido, si se determinaran las causas que condicionan el aparecimiento de infecciones sobreagregadas y se implementara el Programa de vigilancia de las mismas, con seguridad se modificaría el perfil epidemiológico del Hospital en cuanto a infecciones nosocomiales en un plazo razonable. En el ámbito nacional, son contadas las Instituciones que destinan recursos para la atención en este rubro, por lo que se dificulta mucho más la generación de este proceso de cambio ya que no existen parámetros de medida que nos faciliten la implantación del mismo. 15

16 b. JUSTIFICACIÓN. El presente estudio se justifica, tomando en cuenta que esta Institución, a pesar de manejar patologías de alto riesgo infecto-contagiosas, nunca ha tenido la cultura del análisis sistemático de la información en salud, generada ante el abordaje de sus pacientes. Por dicha razón se desconoce cuál es la verdadera situación de las infecciones nosocomiales. De la caracterización de la morbilidad y mortalidad debida a infecciones nosocomiales en el Hospital se orientarán acciones de investigación, fortalecimiento asistencial y desarrollo docente, lo que ofrecerá un panorama completamente distinto al actual acerca de las patologías infecciosas intra hospitalarias prevalentes. Todo parte del establecimiento sistemático del programa de control de estas enfermedades, el cual garantizará el proceso y pondrá de manifiesto el riesgo real al que se ven sometidos los trabajadores del Hospital y los usuarios en general. En mayor o menor grado se optimizarían los recursos, tanto materiales, como humanos, que se emplean en los diferentes manejos y tratamientos, a la vez permitiría establecer la cultura del análisis de los datos, que facilitará la implantación de un sistema predictivo para el abordaje oportuno de todas aquellas patologías con manejo de alto riesgo. El análisis sistemático de la información permitirá implementar estrategias de intervención en las áreas identificadas de mayor riesgo; las mismas podrán orientar a utilizar protocolos de manejo con el fin de mejorar la calidad de atención que se brinda en las áreas hospitalarias. 16

17 c. PROBLEMA Por lo anteriormente expuesto, hacemos el siguiente planteamiento del problema: - Cómo es la situación de las Infecciones Nosocomiales en la Institución, durante el segundo semestre del año 2002? Eso implica responder preguntas como: - Cuál es la incidencia de las infecciones nosocomiales en el Hospital Nacional Saldaña en el segundo semestre del año 2002? - Cuáles son los factores de riesgo a que se exponen los pacientes durante su estancia hospitalaria en el segundo semestre del año 2002? - Cuáles son los principales agentes etiológicos involucrados en la ocurrencia de infecciones nosocomiales en la Institución en el segundo semestre del año 2002? - Cuáles son los lugares con mayor frecuencia de infecciones nosocomiales en el establecimiento, en el segundo semestre del año 2002? 17

18 II. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: 1. Determinar la situación de las Infecciones Nosocomiales en el Hospital Nacional Saldaña del Departamento de San Salvador, Municipio de Panchimalco, durante el segundo semestre del año OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Conocer la incidencia global y específica de las principales infecciones nosocomiales en el Hospital Nacional Saldaña en el período mencionado 2. Establecer los pabellones de hospitalización con mayor frecuencia de infecciones nosocomiales 3. Identificar los factores de riesgo biológicos inherentes al huésped más frecuentes en las diferentes instalaciones hospitalarias. 4. Determinar los agentes etiológicos involucrados en la ocurrencia de Infecciones Nosocomiales en la Institución 18

19 III. MARCO REFERENCIAL a. EPIDEMIOLOGIA La epidemiología se define como el estudio sistemático de los factores que determinan o influyen en las características y la prevalencia de una enfermedad o afección a la población, por consiguiente, para controlar cualquier enfermedad transmisible, se necesita el conocimiento epidemiológico de la enfermedad, así como datos confiables de vigilancia, que sean pertinentes en cuanto a su prevalencia y distribución. b. APLICACIONES: La notificación de las enfermedades transmisibles, constituye solo una parte de cualquier sistema integral de vigilancia de la salud pública, pero es un componente esencial de esta. (4) (5) La vigilancia en salud pública se define como la recopilación, al análisis y la difusión sistemática de todos los datos importantes para la prevención y el control de problemas de salud pública. c. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES (6) El modelo de Vigilancia Epidemiológica de infecciones hospitalarias (VE) es un sistema de elementos conceptuales, tecnológicos y normativos con el fin de producir información sobre la situación de las infecciones adquiridas en el hospital, esta información es un indicador sobre la calidad de la atención hospitalaria. La aplicación del modelo de vigilancia epidemiológica permite un monitoreo regular y continuo de infecciones para recomendar acciones administrativas de prevención y control en el Hospital. Así, la Vigilancia Epidemiológica actúa como una herramienta de apoyo a la gerencia hospitalaria. Cada hospital debe tener la obligación de organizar su propia política de infecto vigilancia. Siguiendo la metodología utilizada en la gestión de riesgos, podemos enmarcar los objetivos de un programa de lucha contra las infecciones nosocomiales: 19

20 Proporcionar información para establecer medidas eficaces de prevención y control de infecciones nosocomiales Establecer los factores de riesgo del hospital y sus tendencias en el tiempo. Detectar brotes epidémicos en forma eficaz y oportuna. Evaluar el impacto de las acciones de prevención y control realizadas. Determinar el costo de las infecciones y su repercusión en la Institución La formación del Comité de infecciones intrahospitalarias es necesaria. Este, tendrá a su cargo, dirigir las actividades de vigilancia en este rubro. Se requiere de organización y disponibilidad de recursos, los cuales deben responder a la complejidad de la Institución. Para tal fin se debe tener el apoyo del personal directivo y administrativo, los que deben estar conscientes de la importancia en la reducción del costo económico y biológico que implica tener un programa de vigilancia epidemiológica en cada Institución. Integrantes: Tradicionalmente, ha estado conformado por el epidemiólogo de la Institución y personal de enfermería. Es muy importante que el personal que trabaje en este Comité participe voluntariamente y esté motivado por las actividades del mismo. Se debe escoger personal de enfermería que tenga buenas relaciones interpersonales, que sea cortés, sensible y observadora de la ética profesional. Para un Hospital de 200 camas, se considera apropiado que exista una enfermera vigilante. Debe existir un Comité operativo cuyas funciones serán de vigilancia, registro y análisis de la información. Y el Comité en pleno el cual está conformado por representantes de los componentes administrativos (Directores de la Institución) quienes le van a dar el soporte político y financiero al programa, debe incluirse también a los clínicos (Jefes de Departamento, Infectólogos) que ayudarán en el cumplimiento de las normas y también difusión de la información, Jefe de Farmacia, Suministros, Planeación, Central de Materiales y los coordinadores del Comité Operativo. d. OBJETIVOS DEL COMITÉ DE INFECCIONES NOSOCOMIALES (7) 20

21 Generales. Apoyar y fortalecer la vigilancia epidemiológica de los diferentes componentes de un departamento de epidemiología (infecciones intrahospitalarias, SIDA, Enfermedades de transmisión sexual, salud ocupacional saneamiento ambiental, fármaco epidemiología, control de calidad), para orientar el proceso de la toma de decisiones. Específicos. Identificar los factores de riesgo que inciden en la aparición de la infección hospitalaria para su control y prevención en todos los niveles de atención, lo cual va a repercutir en la reducción de las tasas de infección Establecer un sistema unificado de información que permita analizar el comportamiento de las infecciones intrahospitalarias y definir las tasas de infección Desarrollar, fortalecer y evaluar las decisiones para la prevención, el manejo integral y el control de las infecciones intrahospitalarias Disminuir la Morbimortalidad y las secuelas de las INOS y mejorar la calidad de atención, costos, y otros Identificar las necesidades educativas del personal y apoyar el proceso de educación continua para mantener una reducción sostenida en las tasas de infección y prevenir epidemias Establecer los mecanismos para evaluar los sistemas de vigilancia epidemiológica Establecer pautas y promover el desarrollo de la investigación en este campo Dar prestigio a la institución Prevenir, detectar brotes epidémicos y epidemias y llevar a cabo un control y manejo adecuado de estas Defensa y manejo de riesgos por negligencia profesional Control del déficit financiero ocasionado por las infecciones nosocomiales. Conocer la epidemiología infecciosa de los diferentes servicios en la institución Elaborar, actualizar las normas y procedimientos (protocolos) para el control de las infecciones y realizar la divulgación de estas de acuerdo a los estándares internacionales 21

22 Coordinar el comité fármaco terapéutico para establecer protocolos de antibióticos y uso de otros medicamentos y promover el uso racional de estos Adelantar programas de educación continua Evaluación sistemática del proceso Establecer mecanismos de retroalimentación Manejo de desechos sólidos hospitalarios Salud ocupacional Bioseguridad e. ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INOS: - Administrativa: ejecutar las políticas de la Dirección y fortalecer los sectores administrativos vinculados al manejo de las INOS y facilitar, en base al análisis de costos financieros, los rec7ursos necesarios para una adecuada calidad de atención - Vigilancia Epidemiológica: intervención efectiva ante las patologías que prevalecen en el ámbito hospitalario, tendencias o comportamientos en el tiempo, poblaciones afectadas, entre otros - Investigación: la investigación a través de los comités de docencia de factores o condiciones de riesgo, factores asociados, características de las cohortes afectadas, desarrollo de procesos, prevención - Arquitectura Hospitalaria: establecimiento de rutas de transporte de desechos contaminados, áreas seguras para el flujo de pacientes, vías de acceso de la comida, salidas y entradas de emergencia, entre otras. - Educación Continua: desarrollo de capacitaciones dirigidas al fortalecimiento de bases conceptuales y el aseguramiento de conocimientos técnicos en la materia. - Pautas de Limpieza, desinfección, esterilización: idoneidad de los procedimientos. - Laboratorio de Bacteriología: supervisión de protocolos, estandarización de tomas de muestra y cultivos, decisión de antibióticos, evaluación de bacteriología hospitalaria - Manejo de paciente infectado: ejecutar las pautas de manejo establecidas en los protocolos de atención de INOS - Vigilancia de heridas: clasificación, técnicas de curación, seguimiento 22

23 - Uso racional de antibióticos y otros fármacos: ejecutar acciones que fomenten el uso racional con el fin de evitar la resistencia bacteriana - Marco legal: definir y socializar el marco legal que se relaciona con el manejo de pacientes intrahospitalarios y las implicaciones penales derivadas del padecimiento o complicaciones de las INOS - Prevención, inmunización, profilaxis - Reporte de enfermedades de notificación obligatoria - Participación y proyección comunitaria - Mejoría continua de la calidad de la atención de los pacientes a través del establecimiento de un modelo de atención en este rubro. f. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA: Infección Nosocomial: se define como la infección que adquiere un paciente durante su hospitalización; que no padecía previamente ni la estaba incubando en el momento de la admisión. La infección es considerada como adquirida en la comunidad si los signos, síntomas y cultivos son positivos en las primeras cuarenta y ocho horas después de la admisión. La infección es nosocomial, si los signos, síntomas y cultivos son positivos después de las horas de la admisión. Cuando el período de incubación es desconocido, se considera infección nosocomial si está relacionada o es residual de una admisión previa. Si la infección tiene respaldo bacteriológico se debe tener en cuenta que la muestra sea recolectada adecuadamente y entregada en forma oportuna. En un paciente con infección documentada con cultivo positivo, dos situaciones deben considerarse cuando se trata de infecciones nosocomiales: (8) - La aparición de una infección clínica en otro sitio diferente, con el mismo germen de una infección original, se considera como infección secundaria y probablemente sea una auto infección. 23

24 - Por el contrario, la aparición en cultivos de nuevos gérmenes en un sitio de infección que ha tenido otro germen, se debe considerar infección nosocomial nueva, en especial si hay un deterioro clínico en la condición del paciente. Existen otros principios importantes que siguen a la definición de infección nosocomial: 1- La información usada para determinar la presencia y clasificación de una infección debería ser la combinación de hallazgos clínicos y resultados de laboratorio y otras pruebas. La evidencia clínica deriva de la observación directa del sitio de infección o de la revisión de otras fuentes pertinentes de datos como la historia clínica del paciente. La evidencia del laboratorio incluye resultados de cultivos, pruebas de detección de antígeno anticuerpo o visualización microscópica. Datos de apoyo se derivan de otros estudios diagnósticos tales como: rayos X, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear, escaneo radio isotópico, procedimientos endoscopios, biopsia o aspiración por aguja. Para infecciones cuyas manifestaciones clínicas se dan en neonatos e infantes, y son diferentes de aquellas que se dan en personas adultas, se deben de aplicar criterios específicos. 2- Un diagnóstico médico o quirúrgico de una infección procedente de una observación directa durante un procedimiento, de otros estudios diagnósticos o del juicio clínico es un criterio aceptable para una infección, mientras no exista evidencia de lo contrario. Existen dos situaciones especiales en las cuales una infección no debe ser considerada nosocomial: 1. infección que es asociada a complicaciones o extensión de otra infección presente o en incubación al ingreso. A no ser que existan evidencias clínicas o de laboratorio que se trata de una nueva infección. 2. En un infante, una infección que se conoce que ha sido adquirida transplacentariamente (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus o sífilis) y se hace evidente en las primeras 48 horas después del parto. Existen dos condiciones que no son infecciones: (9) 1. Colonización: definidas como la sola presencia de microorganismos de la piel en las mucosas, heridas abiertas, excreciones o secreciones sin evidencias de que produzcan algún síntoma clínico adverso. 24

25 2. Inflamación: condición que resulta de la respuesta tisular a la injuria o a la estimulación por agentes no infecciosos como químicas. g. BROTE (10) El término brote expresa el aumento inusual, por encima del nivel esperado (tasas del período pre epidémico), de la incidencia de determinada enfermedad, en general en un corto período de tiempo, en una sola población o grupo de pacientes. Ante la ausencia de estudios previos es difícil en ocasiones determinar cuánto es el nivel esperado. Las características que definen al grupo de pacientes más afectados con frecuencia se hacen patentes cuando el estudio está avanzado. En muchas ocasiones la detección de un brote depende de la experiencia previa e intuición del personal a cargo de la vigilancia. Por principio, cualquier acúmulo de infecciones en una localización determinada producida por un mismo agente etiológico debe ser estudiado a fin de descartar un brote. 25

26 h. FACTORES DE RIESGO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES (11) El desarrollo de la infección clínica de los hospitales, depende principalmente de los siguientes factores: Los Microorganismos El Medio ambiente El tratamiento El paciente y su susceptibilidad. Las infecciones oportunistas ocurren en pacientes con alteraciones en las defensas y por lo general son causadas por agentes que no provocan enfermedad en individuos sanas. Muchas de estas infecciones son ocasionadas por microorganismos de la flora del paciente y con frecuencia resultan inevitables, por estar relacionadas con defectos en las barreras mucosas y otras defensas del huésped no con riesgos ambientales que pueden prevenirse. FACTORES DETERMINANTES DE RIESGO DE LA INFECCION NOSOCOMIAL. 1 MICROORGANISMOS Virulencia de la Cepa Patogenicidad de las especies. Resistencia múltiple, Número. MEDIO AMBIENTE Planta Física Personal Hospitalario Visitas I N TRATAMIENTO Terapia Inmunodepresiva. Antimicrobianos. Mecanismos invasivos. HUESPED SUSCEPTIBLE Edad y Sexo Enfermedad subyacente Respuesta inmune. 26

27 El paciente y su susceptibilidad Los grados de riesgo para el desarrollo de enfermedades hospitalarias, difiere entre los pacientes. Los factores determinantes de riesgo son: Edad, Sexo, presencia de infecciones anteriores, enfermedades subyacentes, tipo de cirugía, oxigeno dependencia, terapia inmunosupresora, estado nutricional, inmunidad natural y factores genéticos. Un factor determinante, tanto de la infección, como de su evolución en un paciente determinado es el estado de sus defensas inmunitarias; podría mencionarse aspectos como el de la Cirugía cardiaca, en la cual se presenta el riesgo de producirse infección de la herida operatoria, Endocarditis subaguda o absceso cerebral en el curso postoperatorio. O el caso de los pacientes con enfermedades malignas o enfermedades crónicos degenerativas, los cuales presentan gran susceptibilidad, a infecciones por microorganismo relativamente benignos. El tratamiento. En los últimos años se asistió a una proliferación exponencial de equipos y tratamientos complejos con un consecuente incrementos de los problemas de prevención y tratamiento de la infección, procedimientos realizados como el cateterismo cardíaco, arteriografía, punción de diversos órganos, implican un nuevo riesgo para el paciente hospitalizado debido a que el lugar de inserción de la aguja ofrece una oportunidad para la introducción de microorganismos. El uso de ciertos medicamentos antimetabólicos y citotóxicos, y de otros agentes quimioterápicos para el manejo de afecciones malignas, ejerce un fuerte efecto sobre los leucocitos y provoca hipersensibilidad e inmunidad celular y humoral. Así mismo, los corticosteroides y otros medicamentos inmunosupresores afectan la respuesta inmunológica en los seres humanos. El uso generalizado de antibióticos, tanto en la terapia como en la profilaxis, pueden producir efectos tóxicos, provocar alteraciones en la flora orgánica normal interfiriendo con el antagonismo natural entre ciertos microorganismos, además de originar frecuente e importante resistencia a Estaphilococcus y ciertas bacterias Gram negativas que se encuentran en el ambiente hospitalario. 27

28 Es claro que una amplia variedad de elementos y sustancias pueden ser responsables de infección cruzada, entre ellos: instrumental médico quirúrgico, desinfectantes, antisépticos, medicamentos de todas especie, incluso sangre y sus derivados, utensilios alimentarios y alimentos y procedimientos en general. Microorganismos. Aspectos, como la patogenicidad de las especies, la virulencia de la cepa, invasibidad, inmunogenicidad, toxigenicidad, especificidad, afinidad por los tejidos, número de microorganismos presentes, su capacidad de supervivencia en el medio ambiente y la capacidad de resistencia a los agentes y métodos germicidas, son determinantes en la presencia de infecciones hospitalarias. Con frecuencia es difícil determinar los agentes causales de las infecciones nosocomiales. De las especies bacterianas, solamente 5 ó 6 son responsables de la mayoría de las infecciones hospitalarias. Es bien sabido que el espectro de infección varía de hospital a hospital y de tiempo en tiempo; pero estas son variaciones menores en la frecuencia relativa de la mayoría de los patógenos. Más de las dos terceras partes de las infecciones hospitalarias son causadas por: - Staphilococcus Aureus. S. epidermidis. - Escherichia coli- Candidas - Klebsiell spp- candidas - Pseudomonas spp Citrobacter - enterobacter spp Citrobacter - Proteus spp Serratia - Bacillus spp Enterococcus Medio ambiente Las enfermedades nosocomiales son consideradas como daño o problema de salud que se presenta con mayor probabilidad en un individuo o grupo de individuos expuestos a factores de riesgo dentro del hospital. El área hospitalaria cuenta con un ambiente específico que conjuga muchos factores que inciden en las personas que conviven dentro del medio. 28

29 Dentro del medio ambiente se contempla el medio biológico, que está conformado por agentes etiológicos, cuyas características de antigenicidad, patogenicidad, virulencia y resistencia, los transforman en las principales causas de infección hospitalaria. Además se incluye el medio físico que está constituido por el agua, desechos sólidos, líquidos, combustibles, reciclables y no reciclables, los alimentos, la presencia de artrópodos, roedores; aseo limpieza de áreas o servicios, arquitectura hospitalaria, ventilación e iluminación. El medio social se ha identificado con la estructura médico-administrativa de los hospitales y su organización interdisciplinaria, capacitación de personal, limitaciones técnicas financieras, higiene y seguridad del personal hospitalario e incluye aspectos recreativos. i. LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LOS HOSPITALES DE EL SALVADOR. En el país, los problemas relacionados con infecciones nosocomiales hospitalarias han sido responsabilidad e iniciativa de cada uno de los Hospitales que lo ha priorizado como un problema importante en la Institución. El Hospital Nacional Rosales, ha sido uno de los pioneros en este rubro, (12) ya que su comité operativiza desde hace 25 años. Este Hospital es el centro de referencia nacional para adultos de Cirugía y de Medicina Interna. Su perfil contempla para el año 2002 en el área de Cirugía: como primer problema de infección nosocomial, la infección de sitio quirúrgico, presentando una tasa de 36%. La segunda causa, es la infección de vías urinarias (tasa de 19%); en tercer lugar, se encontró la infección de tejidos blandos superficiales (tasa de 19%). En cuarto lugar, se presenta la neumonía nosocomial con una tasa de 11.1% y en quinto lugar, se encuentra la diarrea con una tasa de 8.3%. La tasa de incidencia encontrada, fue de 21.4%. En el área de Medicina Interna, se encontró en el mismo periodo, la primera causa de infección nosocomial, la flebitis, en segundo lugar, la escara infectada; en tercero, la infección de vías urinarias; en cuarto, la infección profunda incisional y en quinto lugar, la infección superficial incisional. Los agentes etiológicos predominantes, son en su mayoría, desconocidos, la pseudomona aeruginosa y Enterobacter aerogenes son los principales en el área quirúrgica. En Medicina Interna, en la mayoría de casos, no se obtuvieron 29

30 los exámenes y en ocasiones, no se indicaron dichas pruebas. En los casos en que se tomaron, se aisló stafilococco aureus, acinetobacter calcoaceticus y kleibsiella neumoniae. (Ver anexo 2 y 3). El Hospital Militar (13) es el que vela por la salud de la población perteneciente a la Fuerza Armada de El Salvador. La conformación oficial del Comité de infecciones nosocomiales se remonta al año En el perfil para el año 2002, se identifica como primera causa de infección nosocomial a las infecciones de sitio operatorio, seguidas por las neumonías nosocomiales, siendo éstas más frecuentes entre los pacientes ingresados en el área de cuidados intensivos y pacientes inmunodeprimidos. La tasa global de incidencia anual fue de 2%. El Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), registra desde el año 1982 (14) trabajos de investigación acerca de infecciones nosocomiales realizadas por recurso médico en formación. Dicha situación dio origen al actual comité de infecciones nosocomiales. En el año 2002, el problema que prevalecía como primera infección, era la neumonía nosocomial, seguido de las infecciones de sitio quirúrgico. El MSPAS (15) como tal, no tiene una vigilancia epidemiológica establecida para los casos de infecciones intrahospitalarias y en la actualidad se ha iniciado una serie de reuniones de personal que ya había tenido experiencia en este ámbito para retomar y aplicar el proceso de vigilancia en los hospitales nacionales, sin embargo, como se mencionó anteriormente, este proceso se encuentra en una etapa incipiente. 30

31 IV. DISEÑO METODOLOGICO. 1. Tipo de Estudio. Se realizó un estudio prospectivo con el fin de determinar la incidencia y la situación de las infecciones nosocomiales en el Hospital Nacional Saldaña en el periodo de junio a diciembre del año Universo. Los pacientes ingresados en el Hospital Nacional Saldaña de Neumología y Medicina Familiar. 3. Unidad de Análisis Pacientes con Infecciones nosocomiales que se registren en el periodo establecido 4. Población de estudio El grupo poblacional en estudio, fueron los pacientes ingresados en el Hospital Nacional Saldaña durante el período señalado a quienes se les diagnosticó infección nosocomial de acuerdo a la definición de caso. 5. Lugar. Este estudio se desarrolló en las áreas de hospitalización en el Nosocomio en el segundo semestre del año Criterios de Inclusión. Se seleccionaron los pacientes que cumplían con la definición de caso de infección nosocomial según criterios aceptados en el ámbito internacional y adaptados al Hospital Nacional Dr. José Antonio Saldaña durante el periodo de junio a diciembre del año Definición de Caso: Todos los pacientes ingresados en el Hospital Nacional Saldaña que presenten signos clínicos de infección después de las primeras 48 horas de su ingreso y que se determina que la patología no estuviera en periodo de incubación. (16) (17) (18) (19) - Caso Sospechoso: 31

32 Paciente que después de las 48 horas de ingreso cumple con uno o más de los siguientes criterios: fiebre, hipotermia, anotación en el expediente clínico referente a infección intrahospitalaria (por enfermera o por médico), prescripciones de antibióticos, indicación de Radiografía y reportes de laboratorio de bacteriología. - Caso Probable: Paciente que no cumple con la definición clínica de caso, pero está relacionado epidemiológicamente con un caso confirmado. - Caso Confirmado: Es todo caso sospechoso o probable confirmado por exámenes de laboratorio o gabinete. 7. Criterios de Exclusión. - Pacientes cuya infección nosocomial haya sido adquirida en otro hospital (traslado, por ejemplo) - Que el expediente no contenga la información completa deseada. 8. Fuentes y Obtención de la Información. La información se obtuvo de fuentes Secundarias consistentes en los registros diarios de los servicios clínicos del Hospital; visitas a los servicios de hospitalización, por la enfermera designada para trabajar en el Comité de Infecciones Nosocomiales de la Institución identificando los criterios establecidos para diagnóstico de la infección nosocomial; reportes o comunicaciones del personal y reportes operatorios. Además, se realizaron entrevistas a personal encargado de los comités de infecciones nosocomiales para obtener información al respecto del funcionamiento del comité y perfil epidemiológico del período estudiado. 9. Instrumentos Se elaboró un instrumento para registrar la información obtenida de las fuentes mencionadas. (Ver Anexo 7) 32

33 10. Procesamiento de Datos. Se utilizó el Programa de Epi Info 2000 para el registro y tabulación de los datos; y el Programa Excel de Windows para la elaboración de tablas y gráficos. La digitación del texto se trabajó en el Programa Word de Windows 98. Fórmulas utilizadas: (20) Tasa bruta de infección ó tasa global de infección = N total de infecciones en determinado periodo x 100 N total de altas en el mismo periodo Tasa de Ataque específico = N de enfermos por patología específica x 100 Total de expuestos 11. Análisis de Datos. Una vez obtenidos los resultados de las variables, se realizó análisis estadístico multivariado el cual fue presentado en cuadros y gráficos de acuerdo al tipo de variable. 12. Trabajo de Terreno. El estudio se realizó con la aprobación de las autoridades respectivas (Dirección, Subdirección del Hospital). Se brindó la capacitación a la enfermera asignada para trabajar con el Comité de Infecciones Nosocomiales del Hospital y al grupo de enfermeras Jefes de cada Servicio para efectuar la búsqueda de las variables objeto del estudio. Se dieron los lineamientos de trabajo al colaborador que digitó los datos en los sistemas de informática. La Dirección asignó un fondo del presupuesto institucional de $ para la realización de cultivos en laboratorios externos al Hospital, debido a la limitante del Laboratorio del Hospital de procesar todas las muestras bacteriológicas solicitadas con el objetivo de contar con apoyo de gabinete oportuno que orientara la farmacoterapia coadyuvante. 33

34 13. Variables de estudio. a) sexo b) edad c) servicio de hospitalización d) criterios de sospecha de infección nosocomial e) sitio de infección f) número de brotes en el periodo g) factores de riesgo: enfermedad de base, condición de base h) toma de exámenes confirmatorios i) agente etiológico aislado j) mortalidad 34

35 V. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES. a) Incidencia de Infecciones Nosocomiales Objetivo Variable Indicador Valor Definición Operacional Escala* a) Incidencia de Infecciones Nosocomiales Tasa de incidencia de infecciones nosocomiales N de infecciones nosocomiales entre número de egresos del periodo tasa global (%) N casos nuevos de infecciones nosocomiales en el hospital alta baja. Tasa de incidencia especifica de infecciones nosocomiales por servicio y por sitio de infección N infecciones nosocomiales entre área especifica. N de infecciones nosocomiales según sitio de infección entre el número de casos de infección nosocomial identificados en el periodo tasa especifica (%) N de casos de infecciones nosocomiales nuevos en área especifica y por patología especifica alta baja alta baja * el parámetro de comparación es el estándar internacional de la tasa global de incidencia del 7% 35

36 b) Lugares con mayor frecuencia de INOS Objetivo Variable Indicador Valor Definición Operacional Escala* b) Establecer los lugares con mayor frecuencia de infecciones nosocomiales Lugares: mapa de daño del Hospital Brotes tasa de infecciones nosocomiales por servicios N de brotes en el período superior a lo observado normalmente tasa de casos por servicio lugares o servicios de hospitalización afectados N de brotes N de casos en el período, que supera el esperado o el comportamiento observado en un servicio ROJO = riesgo alto AMARILLO = riesgo medio VERDE = riesgo bajo limitado a un servicio o se propagó a otros * calculado de acuerdo a percentiles c) Factores de riesgo Objetivo Variable Indicador Valor Definición Operacional Escala* c) Determinar los factores de riesgo inherentes al paciente en las diferentes instalaciones - características biológicas de los afectados: sexo, edad, dx de ingreso, patologías asociadas. Número de pacientes afectados en el periodo de estudio Número de pacientes afectados por estratos en el periodo pacientes afectados según sexo, edad, diagnóstico de ingreso, factores de riesgo Ausente Presente * de acuerdo al número de características biológicas identificadas para cada paciente 36

37 d) Agentes Etiológicos Identificados Objetivo Variable Indicador Valor Definición Operacional Escala d) Identificar los agentes etiológicos involucrados en la ocurrencia de infecciones nosocomiales en la institución Agente etiológico agente etiológico entre el número de pacientes con INOS o porcentaje de pacientes según agente etiológico Número de agentes identificados: 1 a 10 en orden de frecuencia agente identificado como causal por orden de frecuencia Análisis comparativo entre las áreas de estudio 37

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