ANEXO II: FORMULARIO DE SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN

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1 ANEXO II: FORMULARIO DE SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN PROGRAMA ESPACIOS URBAN SUR DE LA FINANCIACIÓN Tercera ronda del 20 al 24 de noviembre de 2015, a las 20:00h. IMPORTANTE: PARA QUE EL EXPEDIENTE DE ESTA SOLICITUD PUEDA SER TRAMITADO, ES IMPRESCINDIBLE CUMPLIMENTAR TODOS SUS APARTADOS Y ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADA Enviar a (A rellenar por el administrador de la Operación): Recibida por (nombre Completo) Córdoba, a / / 2015 Firma y/o sello de entrada Fdo: DATOS DEL SOLICITANTE Razón Social (o nombre y apellidos o denominación del NIF/CIF Forma Jurídica (especificar) proyecto ) Año de inicio de actividad: Epígrafe de IAE (actividad principal) Domicilio Social (calle/plaza) Población Otros epígrafes, en su caso CP Provincia Teléfono/s Fax Ámbito geográfico en el que se desarrolla la actividad: Local - Provincial/Córdoba Regional/Andalucía Nacional Internacional Página Web / Redes Sociales Representante legal (apellidos y nombre) NIF Persona de contacto Cargo Teléfono/s Correo Electrónico:

2 DATOS DE ACTIVIDAD DEL PROYECTO Número de personas implicadas en el proyecto a fecha 1/11/15. De 0 a 1 persona. De 2 a 5 personas. De 6 a 9 personas. Más de 9 personas. Sector de actividad. Industria creativa cultural. Comercio electrónico. Exportación. Servicios. Ocio. Otro Facturación anual. Menos de euros. Entre y euros. Entre y euros. Porcentaje de desarrollo actual del proyecto. Menos del 50%. Entre el 51% y el 99%. Completado al 100%. Más de euros. Número y % de mujeres en el proyecto. Nº y % de menores de 35 años en el proyecto. Número de empleos que se espera generar por el proyecto. Estaría dispuesto a invertir para acometer las propuestas que se deriven del presente programa de asesoramiento? SI NO En caso afirmativo, qué cantidad invertiría? Importe de la inversión que necesita el proyecto Menos de euros Entre y euros Entre y euros Más de euros

3 Describa brevemente su modelo de negocio: propuesta de valor, productos o servicios, clientes objetivos, etc. Está familiarizado con las nuevas tecnologías y redes sociales? Madurez tecnológica : Indique cuál de los siguientes escenarios es el que más se asemeja a su situación actual: No dispone de ninguna herramienta TIC o de marketing digital. Dispone de plataforma de comercio electrónico y realiza acciones de marketing digital. Dispone de página web y tiene presencia en Redes Sociales. Dispone y utiliza infraestructura básica para gestionar el negocio (PC, impresora, Internet). Ha solicitado financiación en los últimos seis meses para su proyecto? Sí. Indique la entidad e importe. le fue concedida?:.. No. Por qué?... Sí, pero la rechacé. Por qué?...

4 En qué fase se encuentra su proyecto? Ideación.... Desarrollo. Porcentaje estimado:... Comercialización. Importe anual ventas... Está familiarizado con las distintas fuentes de financiación pública o privada? Sí. No. Estaría dispuesto a ceder una parte del proyecto a un inversor privado? Sí. No. Por qué?... A priori, Cuál sería el destino de la financiación de su proyecto? Marque tantas casillas como necesite. Comunicación y publicidad. Desarrollo tecnológico. Posicionamiento online. Fabricación de prototipos o unidades de comercialización. Necesidades de circulante (pago proveedores y trabajadores). CONDICIONES DE PARTICIPACIÓN EN LA OPERACIÓN (marcar con X según corresponda) Conoce y está dispuesto el solicitante a la aceptación de: - La difusión de la mejora obtenida en esta actuación por el IMDEEC? - La participación en actuaciones de intercambio y cooperación entre las empresas beneficiarias de este programa? - El envío de información y documentación relativo al proyecto? Sí No DOCUMENTACIÓN ADJUNTA A LA SOLICITUD (marcar con X según corresponda) Anexo III: declaración jurada del cumplimiento de los requisitos legales Fotocopia DNI del solicitante Fotocopia Tarjeta de Identificación Fiscal de la empresa Copia de Situación Censal, actualizada, emitida por la Agencia Estatal de Administración Tributaria Copia del Certificado sobre el Impuesto de Actividades Económica actualizado, emitido por la Agencia Estatal de Administración Tributaria. Copia de Informe de vida laboral.

5 EL/LA ABAJO FIRMANTE DECLARA, BAJO SU EXPRESA RESPONSABILIDAD: QUE SON CIERTOS CUANTOS DATOS FIGURAN EN CADA UNA DE LAS PÁGINAS QUE CONFORMAN LA PRESENTE SOLICITUD, ASÍ COMO EN LA DOCUMENTACIÓN QUE LE ACOMPAÑA; QUE CONOCE Y ACEPTA LAS CONDICIONES QUE REGULAN ESTE PROCESO SELECTIVO Y QUE AUTORIZA AL IMDEEC PARA RECABAR LOS CERTIFICADOS E INFORMES A EMITIR POR LA AGENCIA ESTATAL DE LA ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA, POR LA TESORERÍA DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y POR EL AYUNTAMIENTO DE CÓRDOBA, DURANTE EL PERIODO DE TRAMITACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PRESENTE PROYECTO. SOLICITA: La adhesión al programa Espacios Urban Sur de la Financiación, comprometiéndose al cumplimiento íntegro de los requisitos de adhesión establecidos en el presente documento. Y para que conste, a los efectos oportunos, firma la presente declaración en Córdoba a de de Firma del Representante Legal de la empresa De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, el Instituto Municipal de Desarrollo Económico y Empleo de Córdoba (IMDEEC) le informa que los datos de carácter personal que se recogen en el presente formulario pasarán a formar parte de un fichero debidamente registrado en la Agencia Española de Protección de Datos con la finalidad de atender a su solicitud. Podrá ejercer los derechos de acceso, cancelación y rectificación, frente al IMDEEC mediante el envío de un a Enviar a

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