EPIDEMIOLOGIA CLINICA

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1 EPIDEMIOLOGIA CLINICA Somos conscientes de que éste es un tema complicado Nuestro proceso diagnóstico habitual parece ser más una cuestión intuitiva y de ojo clínico que un problema epidemiológico.

2 Objetivos Definir epidemiología clínica y sus usos mas frecuentes, como estrategia en la toma de decisiones clínicas basadas en evidencias. Calcular la probabilidad preprueba, planteando la necesidad de aproximarse al correcto diagnostico utilizando la probabilidad posprueba. Calcular medidas de capacidad operativa (Sensibilidad, especificidad y valores predictivos) y como se relacionan con la prevalencia de la enfermedad, planteando sus alcances y limitaciones.

3 La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre. Dicha incertidumbre se extiende no sólo a las actividades preventivas, terapéuticas y pronósticas sino también a las diagnósticas. En las fases del proceso diagnóstico intervienen la historia clínica, la exploración física y la realización de pruebas complementarias Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2ª ed. Madrid: Editorial médica panamericana; 1994.

4 Doctor, tengo un problema. Así cuando en la consulta atendemos a un paciente que acude por tos, iniciamos este proceso con una serie de pasos: Anamnesis : características de la tos, duración, presentación de predominio nocturno o diurno, síntomas añadidos. Exploración física: inspección. auscultación cardio-respiratoria. palpación abdominal ( tiene hepatomegalia?) Tras ello, generalmente se establecen una serie de diagnósticos de sospecha y, cuando es necesario, se solicitan otras pruebas complementarias. En nuestro caso podría ser una radiografía de tórax, un Mantoux o un electrocardiograma, le pides una gasometría arterial? o lo derivas para gammagrafía pulmonar?

5 Prevalencia Probabilidad preprueba características del paciente que hacen sospechar la enfermedad en estudio (antecedentes, sintomatología, edad o factores de riesgo) o el conocimiento sobre el tema (experiencia médica, bibliografía, trabajos científicos). Probabilidad posprueba. información ADICIONAL para confirmar ó rechazar tu diagnostico de sospecha El resultado de la prueba aumentará o disminuirá esta probabilidad basal, acercando o alejando el diagnóstico presuntivo, y transformándose en probabilidad posprueba

6 Escenarios posibles (A) El paciente que consulta por tos tiene 27 años, sin antecedentes de interés. Refiere tos irritativa de un mes de evolución acompañada de adelgazamiento, astenia y en los últimos días sensación febril. En la auscultación presenta roncus en la base pulmonar derecha. (B) El paciente que consulta por tos tiene 67 años, es fumador de 20 cig./día y está diagnosticado de IC. Refiere aumento de su disnea en el ultimo mes y la tos es sobre todo en decúbito. En la auscultación presenta crepitantes en ambas bases pulmonares. (C) La paciente que consulta por tos tiene 39 años, hace 15 días fue intervenida por fractura femoral izda.. Refiere dolor en el MII desde hace 7 días y desde ayer presenta tos irritativa y dolor en costado dcho. que aumenta con la inspiración profunda.

7 Validez de una prueba diagnostica Validez se refiere avalidez interna, definida como la adecuación metodológica de su diseño y desarrollo que garantiza que sus resultados sean no sesgados y por tanto nos permitan una buena estimación de la eficacia real de la intervención de estudio.

8 Recuperando algunos conceptos Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. Con que frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnósticos más complejos y rigurosos? La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez. Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares. La variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad. Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. Con que seguridad un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test qué probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad?

9 Análisis de los resultados de una prueba

10 Sensibilidad y Especificidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. Validez del estudio Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos.

11 Valores Predictivos Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos Utilidad para la practica Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la prueba:

12 Limitaciones Conocer la sensibilidad y especificidad de una prueba sólo nos ayudan al momento de elegir cuál solicitar (no nos sirven para aplicar a un paciente particular) Los valores predictivos, en cambio, son aplicables al paciente individual. El poder predictivo nos dirá qué probabilidad tiene este resultado de ser verdadero y, por ende, qué importancia diagnóstica tendrá. Sin embargo, estas medidas tienen la desventaja de que varían con la Una prevalencia alta aumenta el VPP de una prueba (porque pocos resultados positivos serán FP). Una prevalencia baja aumenta el VPN de una prueba (porque pocos resultados negativos serán FN).

13 DX precoz Como podría relacionarse el diagnostico precoz con los valores predictivos? P VPP Rentabilidad Dx Precoz FP Hallazgo de caso Que estrategia seria la mas adecuada? Porque?

14 Utilidad de los resultados para la asistencia de mis pacientes Validez externa: generalización de los resultados de un estudio sobre pruebas diagnósticas que consideramos válido y con resultados clínicamente relevantes. La prueba a estudio puede reproducirse e interpretarse con garantías en el medio. Aplicabilidad de la prueba al paciente (molestias, inestabilidad de la prueba en distintos estadios de enfermedad). El tratamiento prescrito se modificaría por el resultado de la prueba. El resultado de la prueba produciría beneficio al paciente.

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