La mentalización, su arquitectura, funciones y aplicaciones prácticas. Gustavo Lanza Castelli

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1 La mentalización, su arquitectura, funciones y aplicaciones prácticas Gustavo Lanza Castelli [Presentado para su publicación en Aperturas Psicoanalíticas] Los trabajos que toman en cuenta el concepto mentalización (o función reflexiva) como base para el abordaje terapéutico, o como medida para evaluar los resultados de la psicoterapia, han visto incrementado su número de modo significativo en los últimos años. Por otra parte, el concepto mismo mentalización ha tenido un desarrollo considerable, tanto en lo que hace al conjunto de conocimientos a los que se refiere, como en relación al ámbito de aplicaciones que abarca. Respecto al primer aspecto sólo cabe mencionar aquí que hoy en día la mentalización es entendida como un constructo multidimensional cuyo complejo desarrollo ha sido establecido en sus lineamientos esenciales y cuyas relaciones con la teoría del apego y las neurociencias han sido claramente establecidas. En lo que hace a su ámbito de aplicación, podemos ver que el mismo se ha extendido considerablemente, desde su inicial focalización en el tratamiento de los pacientes borderline hasta su aplicación a una serie de dominios, que van desde la psicoeducación hasta la prevención de la violencia en las escuelas, pasando por la terapia familiar breve, el tratamiento grupal de profesionales en crisis, la terapia de parejas, etc. (Allen, Fonagy, 2006; Younger, 2006; Allen, Fonagy, Bateman, 2008). En el presente trabajo me propongo trazar un panorama de la mentalización, de su arquitectura y funciones, como así también caracterizar algunas de sus aplicaciones prácticas, con lo cual intento brindar una perspectiva que dé cuenta de la riqueza y utilidad de este constructo. En lo que sigue comienzo por una definición sucinta de qué es la mentalización y continúo luego describiendo su arquitectura, funciones y aplicaciones prácticas. En este trabajo, por razones de espacio, no podré explayarme sobre el desarrollo de esta función y sólo llevaré a cabo algunas referencias sobre el contexto en el que el mismo tiene lugar. A) Definición de mentalización: El concepto mentalización se refiere a una actividad mental, predominantemente preconsciente, muchas veces intuitiva y emocional, que permite la comprensión del comportamiento propio y ajeno en términos de estados y procesos mentales. En un sentido más amplio, alude a una capacidad esencial para la regulación emocional y el establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias. También podemos definirla diciendo que este constructo se refiere a una serie variada de operaciones psicológicas que tienen como elemento común focalizar en los estados mentales. Estas operaciones incluyen una serie de capacidades representacionales y de habilidades inferenciales, las cuales forman un mecanismo interpretativo especializado, dedicado a la tarea de explicar y predecir el comportamiento propio y ajeno mediante el

2 expediente de inferir y atribuir al sujeto de la acción determinados estados mentales intencionales que den cuenta de su conducta (Gergely, 2003). B) Arquitectura de la mentalización: La arquitectura de la mentalización incluye tres componentes y cuatro polaridades. Los componentes son: un grupo de habilidades cognitivas específicas, determinados conocimientos, un sistema representacional específico. Las polaridades son: la polaridad procesos automáticos/procesos controlados; la polaridad procesos cognitivos/procesos afectivos; la polaridad procesos centrados en el self/centrados en el otro; la polaridad procesos basados en lo externo/basados en lo interno. En lo que sigue caracterizo cada uno de estos componentes y polaridades, posteriormente enumero algunas de las funciones del mentalizar, a renglón seguido me refiero al contexto en el que tiene lugar el desarrollo de la mentalización y en la última parte reseño algunas de las aplicaciones prácticas de la misma. B.1) Los componentes de la mentalización: B.1.a) Las habilidades cognitivas: la mentalización está sustentada por un gran número de habilidades cognitivas específicas. Entre ellas encontramos el control atencional, la comprensión intuitiva de los estados emocionales ajenos, la capacidad para representar los estados mentales de los demás con contenido epistémico (creencias), la habilidad para representar estados mentales causales con contenido ficcional (imaginación, fantasía). Asimismo, encontramos la capacidad para representar los estados mentales ajenos junto a la capacidad de diferenciarlos de los propios, la capacidad de realizar juicios acerca de los estados subjetivos propios y ajenos, así como para pensar explícitamente acerca de los estados y procesos mentales, etc. (Fonagy, 2006; Fonagy, Gergely, Target, 2007). En el conjunto de estas actividades cognitivas, hay dos que merecen una consideración especial: la atención y la imaginación (Allen, Fonagy, Bateman, 2008). La importancia de la atención para el mentalizar se advierte en el hecho de que los procesos atencionales facilitan, mejoran, o inhiben otros procesos mentales (como la memoria, la percepción, la reflexión) asignando recursos cognitivos que permiten que la tarea que se lleva a cabo se realice de manera eficaz. Prestar atención a los estados mentales es ya mentalizar, a la vez que es condición de posibilidad para reflexionar sobre dichos estados, realizar inferencias a partir de los mismos, etc. El monitoreo de los estados mentales y la reflexión sobre éstos requiere de las tres variedades atencionales que cabe distinguir: atención selectiva, atención sostenida, control atencional (Burin, Drake, Harris, 2007). La atención selectiva se refiere a la necesidad de seleccionar, de entre la gran cantidad de estímulos simultáneos, aquellos que son significativos para el objetivo del momento (por ej. registrar los matices de un sentimiento, o los pensamientos que lo acompañan, etc.), al tiempo que se mantiene a raya a la recepción de otros estímulos que no son relevantes para dicho monitoreo. La atención sostenida implica la capacidad de sostener la atención en dicha tarea por un intervalo de tiempo dado.

3 El control atencional, por último, constituye el nivel jerárquicamente superior de las variedades atencionales y requiere de la orquestación de las habilidades atencionales descriptas (focalizar, y sostener la atención) para poder llevar a cabo tareas complejas que demandan inhibir la respuesta automática prevalente. Así, en el empatizar deliberado tenemos que deponer activamente nuestra tendencia egocéntrica natural que tiende a hacer prevalecer la perspectiva propia y a asumir que los otros comparten nuestra perspectiva, conocimiento y actitudes. Por lo demás, cabe señalar que una parte importante del trabajo clínico tiene que ver con ayudar al paciente a prestar atención a lo que él y los otros piensan y sienten, al modo en que funciona su propia mente, a la forma en que suele categorizar las actitudes de los demás para con él, etc. Por último, vale la pena señalar que hay una relación entre la atención y el apego, tal como ilustran diversos estudios que muestran la correlación entre el apego seguro y el control atencional, y el apego inseguro y los déficits en dicho control (Allen, Fonagy y Bateman 2008, pp ). En lo que hace a la imaginación, podemos decir que también esta capacidad es central en el mentalizar, ya que es necesario imaginar lo que los demás pueden estar pensando, sintiendo, deseando, etc. El empatizar deliberado, por ejemplo, requiere una actitud consistente en imaginar activamente el escenario mental del otro. B.1.b) Los conocimientos específicos: la mentalización implica también una serie de conocimientos y supuestos acerca de los estados mentales, que son de dos tipos: generales e idiosincráticos. Entre los primeros encontramos, entre otros, el conocimiento del tipo de experiencias que están en el origen de ciertas creencias y emociones, de las actitudes y comportamientos esperables dado el conocimiento de determinadas emociones, motivaciones y creencias, de las relaciones transaccionales esperables entre emociones y creencias, como así también de los estados mentales propios de determinada fase del desarrollo. Este conocimiento no está organizado en forma declarativa, sino en forma procedural, por lo que no es de esperar que las distintas personas puedan articularlo de modo explícito, pero sí que incida de modo implícito en el desempeño mentalizador que tiene lugar en las relaciones interpersonales (Fonagy et al., 1998). Entre los idiosincráticos encontramos el conocimiento de los estados mentales habituales de tal o cual persona particular, de su modo de funcionamiento mental, de su forma de reaccionar a determinadas situaciones interpersonales, etc. que le son propias. La experiencia muestra que cuanto mayor conocimiento tenemos de una persona, mayor es nuestra capacidad para entender su comportamiento en términos de sus estados mentales y su modo de funcionamiento mental. B.1.c) El sistema representacional específico: para focalizar en los estados mentales y poder reflexionar sobre ellos, necesitamos contar con un sistema representacional simbólico para los mismos, que es diferente del conjunto de representaciones con las que pensamos el mundo de los objetos materiales. Así, el niño de tres años de edad posee una serie de símbolos para operar en el mundo físico, pero no posee aún símbolos para sus propios procesos mentales (Fonagy, 1991). Estos símbolos se construyen a lo largo de un complejo proceso, que comienza por la construcción de representaciones secundarias para significar los afectos. En dicho proceso, el reflejo parental de los estados emocionales del niño juega un rol cardinal (Lanza Castelli, 2010b).

4 B.2) Las polaridades de la mentalización: B.2.a) Procesos automáticos y controlados: Para conceptualizar esta polaridad Fonagy et al. se apoyan en diversas hipótesis sobre los procesos automáticos y controlados que han sido propuestas en el campo de la cognición social, particularmente por Matthew D. Lieberman y Ajay B. Satpute (Lieberman, 2000; Satpute, Lieberman, 2006; Lieberman, 2007), quienes diferencian sistemas neuronales específicos para cada uno de dichos procesos. La mentalización automática incluye la amígdala, los ganglios basales, la corteza ventromedial prefrontal, la corteza lateral temporal y la corteza cingular dorsal anterior, que son circuitos cerebrales más antiguos que se basan primordialmente en la información sensorial. La mentalización controlada se basa en la corteza lateral prefrontal, la corteza prefrontal media, la corteza parietal lateral, la corteza parietal medial, el lóbulo temporal medial y la corteza cingular anterior rostral, que son circuitos cerebrales filogenéticamente más recientes implicados en el procesamiento de material lingüístico y simbólico. Procesos automáticos: La mentalización implícita o automática es no consciente y no reflexiva. Tiene un tiempo de procesamiento rápido y procesa estímulos en paralelo, requiriendo poco esfuerzo, atención concentrada o intención. Una manifestación habitual de la misma es la intuición, a la que Lieberman (2000) define como un correlato fenomenológico y conductual del conocimiento obtenido a través del aprendizaje implícito (p.110) y que incluye sentimientos, juicios, pálpitos que experimentamos en ciertas situaciones sociales acerca de los estados mentales que subyacen al comportamiento propio y ajeno -y que nos llevan a adoptar determinadas actitudes interpersonales- sin que tengamos razones bien articuladas para justificarlos. La mentalización automática supone la percepción en paralelo de diversos indicadores sensoriales (postura, tono de voz, gestos, modo de hablar y de mirar, etc.) que son procesados simultáneamente. Procesos controlados: La mentalización controlada es consciente, verbal, deliberada y reflexiva. Implica un procesamiento serial y lento que requiere atención concentrada, intención, conciencia y esfuerzo. La mentalización explícita es simbólica (por ejemplo, componer una canción para expresar un estado de ánimo, poner los sentimientos en palabras, etc.), el lenguaje es el medio electivo para ella y gran parte de la misma toma la forma de narrativas. Al mentalizar explícitamente podemos intentar inferir deliberadamente las motivaciones y condicionamientos de las conductas de los otros, discernir qué comportamientos se vuelven esperables a partir de tal o cual situación, anticipar cómo reaccionará el otro al modo en que le comuniquemos determinada noticia, le expresemos determinado deseo, etc. Vale decir, nos encontramos aquí con un amplio conjunto de procesos interpretativos e inferenciales que son llevados a cabo de manera consciente y voluntaria con diversos objetivos, entre otros, anticipar y predecir el comportamiento ajeno. En relación con el sí mismo, la mentalización controlada incluye las actividades reflexivas (focalización deliberada de la atención y automonitoreo, reflexión sobre la propia mente, etc.), que toman como objeto a los propios procesos y contenidos mentales, permitiendo con ello una distancia psicológica respecto de los mismos y propiciando el discernimiento

5 de la diferencia entre el pensamiento y la realidad efectiva (discernimiento que implica la posibilidad de relativizar el propio punto de vista y considerar puntos de vista alternativos). B.2.b) Procesos cognitivos y afectivos: En lo que hace a esta polaridad, cabe señalar que si bien en algunos casos la mentalización puede implicar primordialmente creencias y reflexiones acerca de los estados mentales, en otros el foco puede consistir en los estados afectivos. De hecho, en su mayor parte la mentalización consiste en una reacción emocional rápida e intuitiva. Nuestros propios sentimientos y la intuición de los sentimientos de los demás, nos proveen de considerable información acerca de los estados mentales que subyacen al comportamiento (Bateman, Fonagy, 2006). Ambos aspectos (cognitivos y afectivos) suelen funcionar conjuntamente en la comprensión social habitual, si bien pueden disociarse en la patología. En trabajos anteriores, Fonagy y colaboradores denominaron afectividad mentalizada a la interacción efectiva entre los dos sistemas (Fonagy et al., 2002). En cuanto a sus bases neurológicas, las proposiciones cognitivas están posiblemente basadas en diversas áreas de la corteza prefrontal, mientras que los aspectos afectivos del mentalizar son procesados en la corteza ventro medial prefrontal (Fonagy, Luyten, 2010). B.2.c) Procesos basados en lo externo o en lo interno: En lo que hace a esta polaridad, podríamos decir que esta diferenciación se encuentra también asociada a distintos sistemas neuronales. Así, los procesos focalizados en lo externo se asocian con la red frontotemporoparietal, mientras que los focalizados en lo interno lo hacen con la red medial frontoparietal (Lieberman, 2007). Los procesos focalizados en lo externo son aquellos en los que la atención se centra en las características externas, físicas y a menudo visualmente perceptibles de los demás, de uno mismo o de la interacción. Entre las actividades cuya fuente se encuentra en lo exterior, podemos incluir la observación de las acciones, el reconocimiento visual de emociones e intenciones perceptibles en el rostro, gestos y posturas de los demás, la reevaluación basada en hechos perceptibles, la denominación de los afectos a partir de la expresión de las emociones, etc. Los procesos focalizados en lo interno, en cambio, son aquellos que centran la atención en las características experienciales internas (mentales, emocionales) de uno mismo y de los demás. Incluye actividades tales como la empatía, la autorreflexión, la memoria autobiográfica, las reevaluaciones basadas en la relación personal con un objetivo, etc. B.2.d) Procesos focalizados en el self, focalizados en el otro: En lo que hace a esta polaridad cabe decir que si tomamos en cuenta el punto de vista de la neurociencia (que es el que utilizan Fonagy y colaboradores en sus últimos trabajos), vemos que no es posible plantear acá una dicotomía self/otro, ya que hay una notable comunidad entre los procesos cerebrales que subyacen a ambos polos. Estudios de neuroimágenes han mostrado que cuando nos focalizamos sobre nuestra propia mente o sobre la de los demás, se activan los mismos circuitos cerebrales (Fonagy, Luyten, 2009), pertenecientes a dos redes neurales diferentes. La primera de ellas es la frontoparietal de las neuronas espejo, mediante las cuales cuando observamos las acciones de los demás, se activan en nosotros las partes correspondientes de

6 nuestra corteza motora y cuando percibimos la expresión de sus emociones, se activan nuestros centros visceromotores. La comprensión de la experiencia de los otros posibilitada por las neuronas espejo, tiene una cualidad inmediata e intuitiva. Por lo demás, es posible que la representación de dicha experiencia esté fuertemente fusionada con nuestra propia autorrepresentación. La segunda red incluye la corteza media prefrontal y otras formaciones corticales y procesa información acerca del sí mismo y el otro de un modo más abstracto y simbólico. Es este sistema el que inhibe las respuestas automáticas e imitativas y permite la diferenciación entre el sí mismo y el otro. A partir de esta diferenciación, la atención podrá focalizar en uno u otro de estos polos. Cabe señalar que en algunas condiciones clínicas y situaciones interpersonales podemos observar un pasaje de un polo a otro dentro de cada polaridad y/o una interacción entre las mismas, que favorecen un desempeño fluido en las relaciones interpersonales, como así también una adecuada regulación emocional o, por el contrario, que contribuyen a los más diversos desenlace problemáticos. C) Funciones de la Mentalización: Las funciones de la mentalización son aquello por lo cual ésta es tan importante, aquello que la misma permite al sujeto, lo que éste logra en su relación consigo mismo y con los demás gracias al mentalizar. En lo que sigue realizo un listado -que no pretende ser exhaustivo- de algunas de estas funciones, con la intención de brindar un panorama de las mismas y subrayar la importancia del mentalizar en diversos ámbitos del funcionamiento mental e interpersonal. C.1) Mediante el expediente de atribuir estados mentales a los demás (creencias, sentimientos, motivaciones), el comportamiento de los mismos se vuelve entendible (en términos de dichos estados), lo que torna posible la relación interpersonal, así como el llevar a cabo los múltiples intercambios intersubjetivos en los que es importante la sintonía afectiva e intelectual con el otro. De igual forma, reduce la dependencia consistente en que la otra persona tenga que explicar la razón de cada una de sus acciones. C.2) El atribuir estados mentales a los demás permite también predecir su comportamiento, lo cual es importante a los efectos de prepararnos para una actitud que conjeturamos amistosa u hostil. C.3) Mediante el mentalizar es posible anticipar cómo determinada actitud (o verbalización) propia impactará en el otro, lo cual posee la mayor importancia para regular la propia conducta en función de la reacción probable del otro que podemos prever. C.4) La mentalización adecuada promueve y mantiene el apego seguro, tanto en el niño como en el adulto. En lo que hace al primero, múltiples estudios han mostrado la correlación existente entre la capacidad reflexiva de los cuidadores y el apego seguro del hijo. Así, el buen desempeño mentalizador de una mujer embarazada, es predictor del apego seguro de su hijo evaluado al año de edad, como así también de su desempeño adecuado en la capacidad para mentalizar, evaluada a los cinco años (Fonagy et al. 1998).

7 En lo que tiene que ver con el segundo, cabe señalar que cuanto mayor sea la captación que se tenga del sentido del comportamiento del otro, mayor será la adecuación y sintonía con que se pueda responder al mismo. Por otra parte, ante una conducta ajena que produzca malestar, la posibilidad de entender por qué el otro actuó como lo hizo, ayuda a disipar el sentimiento negativo producido por su acción o sus palabras (advertir, por ejemplo, que el otro no tuvo intención de herirnos cuando dijo tal o cual cosa, ya que desconocía nuestra sensibilidad para con ese tema, o que estaba alterado por algo que le había ocurrido, etc.). Tanto la sintonía mencionada como la posibilidad de disipar malestares surgidos en el vínculo, ayudan a consolidar la relación de apego. C.5) La mentalización dirigida hacia el otro, que aprehende su estado emocional y despierta una reacción afectiva acorde al mismo, es lo que llamamos empatía. Hay dos formas de la misma: automática y deliberada. La empatía automática se basa en las neuronas espejo, que se activan ante la percepción del estado emocional de otra persona, permitiendo la captación intuitiva e inmediata de ese estado así como una resonancia con el mismo. Por su parte, la empatía deliberada supone la decisión voluntaria de imaginar el escenario mental y emocional del otro, poniendo entre paréntesis (inhibiendo) nuestra propia perspectiva. En su grado más elevado implica la posibilidad de entender las razones que han motivado las emociones ajenas (Allen, Fonagy, Bateman, 2008). C.6) La mentalización optimiza la comunicación, ya que para mantener un diálogo fluido es necesario monitorear el estado mental de nuestro interlocutor. Según ha sido puesto de manifiesto mediante diversas investigaciones, el ceder turnos en una conversación supone tener en mente el estado mental del otro de un modo implícito y sin tener que pensar deliberadamente sobre ello (Barker, Givon, 2005). De igual forma, se ha demostrado que en todo intercambio interpersonal se produce un espejamiento automático de los estados emocionales del interlocutor, a los que se ajustan (de forma inconsciente y automática) la propia postura, el tono de voz, las expresiones faciales, etc. (Bateman, Fonagy, 2006). C.7) La mentalización ayuda a procesar las actitudes de los otros hacia el self. En el caso del niño sujeto a maltrato cuya mentalización aún no se ha desarrollado, el abandono o maltrato por parte de sus padres suele ser tomado como testimonio del poco valor propio ( si no me quieren es porque no soy querible ). Por el contrario, si el niño es capaz de atribuir dicho comportamiento a estados emocionales de los padres que tienen que ver con ellos y no con él, podrá sortear la experiencia sin un daño permanente en la visión de sí mismo. En el caso del adulto, la posibilidad de descentrarse y advertir que, por ejemplo, el malhumor del otro tiene que ver con problemas laborales que lo aquejan, ayuda a no interpretar dicha actitud como expresión de una hostilidad hacia el self. C.8) La posibilidad de conectar el mundo de la fantasía y la emoción con el comportamiento, tanto en uno mismo como en los demás, favorece la riqueza y profundidad del vínculo con el otro, tornando significativo el intercambio interpersonal.

8 Cuando falta esta posibilidad y el otro es tomado como un objeto físico, desprovisto de espesor subjetivo, la relación con el mismo pierde profundidad y significación y se torna utilitaria o desconsiderada. C.9) La posibilidad de registrar, identificar y denominar los propios deseos y emociones es una función importante del mentalizar. Dicho registro dota de riqueza a nuestro mundo interno y de significación a nuestra vida, a la vez que nos permite orientarnos en la toma de decisiones que nos representen. Las perturbaciones en esta función nos producen un sentimiento de vacío y nos dejan sin una brújula que nos oriente en la acción. C.10) La simbolización de la vida emocional a través de la construcción de representaciones secundarias de los afectos, está en la base del registro mencionado, permitiendo la adecuada identificación, diferenciación y denominación de las emociones. Por su parte, la puesta en palabras de las mismas ayuda en la clarificación y discriminación de la vida emocional (Lanza Castelli, 2010). C.11) La identificación precisa de los propios deseos y sentimientos favorece la posibilidad de regularlos y tomar decisiones respecto a la expresión de los mismos. La regulación emocional puede referirse al incremento o decrecimiento de la intensidad de la experiencia emocional, a la modificación de dicha experiencia y al mantenimiento de un determinado nivel de activación emocional. Incluye la reevaluación de los afectos y del componente cognitivo de los mismos. La regulación de su expresión implica la decisión acerca de inhibirlos, dejarse ir, expresarlos en forma indirecta o modificada, teniendo en cuenta, por ejemplo, la oportunidad para dicha expresión, el modo en que impactará en los demás, etc. C12) La mentalización permite diferenciar los pensamientos de la realidad efectiva y moverse en el espacio representacional conectando los pensamientos con los hechos pero sabiendo de su diferencia. Gracias a ello es posible amortiguar el efecto de pensamientos angustiantes, autocríticos, autodesvalorizantes, etc. al discernirlos como meros pensamientos. Esta posibilidad es un logro del desarrollo que se alcanza cuando es posible integrar los modos prementalizadores que la anteceden: el modo de equivalencia psíquica y el modo de hacer de cuenta. El primero de ellos tiene vigencia en el niño de hasta tres años de edad. Consiste en que éste no considera que sus ideas sean representaciones de la realidad, sino más bien réplicas directas de la misma, reflejos de ésta que son siempre verdaderos y compartidos por todos. Hay, por ende, una equivalencia entre pensamiento y realidad, lo que es fuente de inevitable tensión, ya que la fantasía proyectada sobre el mundo exterior es sentida como totalmente real. El niño no es capaz de advertir el carácter meramente representacional de los estados mentales, lo que le permitiría diferenciarlos de la realidad efectiva y hacer que pierdan su carácter eventualmente abrumador. De igual forma, esta diferenciación abriría a la posibilidad de admitir que el propio punto de vista es diferente de otro, relativo, parcial y eventualmente equivocado. Por su parte, en el modo de hacer de cuenta, el niño puede identificar los pensamientos como tales mientras juega, sin confundirlos con la realidad, con una condición: que estén claramente desacoplados del mundo real (personas y cosas), que no tengan conexión con él.

9 El logro de la mentalización se produce cuando ambos modos pueden integrarse, lo que implica que el pensamiento se diferencia de la realidad, pero conservando su conexión con la misma. Esta conquista permite el monitoreo y la reflexión sobre los estados mentales, advirtiendo su carácter de tales (Fonagy et al., 2002; Bateman, Fonagy, 2004). C.13) De igual forma, al mentalizar podemos amortiguar el efecto de las atribuciones disfuncionales con que interpretamos el comportamiento de los otros en forma automática, en la medida en que podemos discernirlas como tales y advertir la forma en que nuestra mente construye el significado de las actitudes del otro (Lanza Castelli, 2011). C.14) La mentalización permite discernir que nuestro modo de ver la realidad es sólo un punto de vista entre otros posibles, ya que no consiste en un reflejo de aquélla. Esto da pie para que podamos relativizar nuestro modo de ver las cosas y admitir -mediante una actitud abierta y flexible- que el mismo hecho puede ser visto desde distintas perspectivas. C.15) La mentalización nos permite advertir que los estados mentales propios y ajenos son opacos por naturaleza y que la aprehensión de los mismos es siempre conjetural, eventualmente confusa y poco clara. C.16) Una expresión elocuente de la mentalización es el interés genuino y no compulsivo por los estados mentales propios y ajenos, junto con la apertura a la perspectiva ajena y la expectativa de que la propia comprensión del otro se ampliará con lo que éste tenga para aportarnos. C.17) La mentalización nos permite adoptar una perspectiva del desarrollo, lo cual implica aprehender que con el crecimiento la comprensión que tenemos de los demás se profundiza y complejiza. Esta profundización nos permite, por ejemplo, comprender mejor a nuestros padres a medida que nos volvemos mayores. La perspectiva del desarrollo tiene también que ver con el discernimiento de que el pensamiento del niño es distinto al del adolescente y al del adulto, lo que posee la mayor importancia en la relación con los propios hijos. C.18) La mentalización es una pieza clave en la constitución y el desarrollo del self. De un modo harto esquemático podríamos decir que cuando la figura de apego se representa al niño como un ser con estados mentales intencionales, y manifiesta de algún modo (en forma verbal o preverbal) que se lo representa de esta forma, el niño percibe este reflejo de sí mismo como un ser intencional, e internaliza esta visión de sí que tiene su figura de apego. Con ello va poniendo los primeros mojones para la construcción del self psicológico y para el desarrollo de la capacidad de mentalizar (esto es, para comprenderse a sí mismo y al otro como seres intencionales). Por lo tanto, el self psicológico se constituye a través de la percepción de sí -como un ser con estados mentales- en la mente de la figura de apego. El niño ve que su cuidadora se lo representa como un ser intencional, y esta representación de sí, que su cuidadora posee, es internalizada para la formación del self. C.19) Si el paciente tiene una capacidad mentalizadora suficiente, podrá trabajar adecuadamente en la psicoterapia utilizando dicha capacidad con el objetivo de monitorear

10 sus estados mentales, lograr el insight, simbolizar los conflictos y las situaciones traumáticas, diferenciar el presente del pasado, reconocer y remover las proyecciones que distorsionan la comprensión del otro, etc. (Holmes, 2006; Allen, Fonagy, Bateman, 2008). Si no es éste el caso y presenta fallas en esta función, será tarea de la psicoterapia focalizar en ellas y buscar remediarlas, tal como propone la Psicoterapia basada en la mentalización (Bateman, Fonagy, 2004; 2006). D) La relación entre la arquitectura de la mentalización y las funciones de la misma Cabe relacionar ahora los dos temas hasta acá expuestos y mostrar cómo las funciones de la mentalización derivan de una conjunción y articulación entre los componentes y las polaridades mencionadas, lo que podemos representar en el siguiente gráfico. Componentes Arquitectura Funciones Polaridades Podemos ilustrar esta idea con una función específica y una breve viñeta que la ejemplifica, a los efectos de ver cómo confluyen en ellas las variables mencionadas. Consideremos la función que figura en el listado precedente, C.3) Mediante el mentalizar es posible anticipar cómo determinada actitud (o verbalización) propia impactará en el otro, lo cual posee la mayor importancia para regular la propia conducta en función de la reacción probable del otro que podemos prever. El ejemplo que sigue a continuación está tomado del comentario hecho por una paciente, mientras hablaba en sesión de una reunión con amigos en la que había estado con su pareja. Refiere que en un momento, en medio de un intercambio de ideas, él tuvo para con ella un comentario desvalorizante y algo hostil, del cual dice lo siguiente: No me gustó la actitud que tuvo conmigo y estuve a punto de mandarlo al diablo, pero sabía que si le decía algo delante de todos se iba a poner más agresivo y nos íbamos a pelear en serio, porque a él le importa mucho su imagen y se siente humillado si yo le retruco en público. Así que preferí no decirle nada en ese momento y hablarlo a solas cuando estuviera más tranquilo. La secuencia discursiva comienza con una función de la mentalización consistente en la capacidad para registrar las propias emociones (C.9). En este caso, el enojo por el comentario hostil del novio y el impulso a responderle de manera agresiva (mandarlo al diablo). A los efectos de las consideraciones que realizaré, y con el objetivo de no recargar la exposición, dejo de lado el análisis por separado de esta función y solamente consigno

11 que es habitual que en una secuencia narrativa concreta confluyan varias de las funciones mencionadas en C.). Tras el registro del enojo y del impulso al cual impele, se pone en juego la función C.3), mediante la cual se interpola un trabajo mentalizador entre el estímulo (comentario de su pareja) y la respuesta, que queda en conato de reacción hostil. Dicho trabajo implica: 1) La habilidad cognitiva de prever lo que le sucedería a su pareja si ella reaccionaba (se iba a poner más agresivo), así como las consecuencias que esto tendría (nos íbamos a pelear en serio). 2) Para poder hacer esta previsión, la paciente utiliza un conocimiento idiosincrático, según el cual a él le importa mucho su imagen y se siente humillado si ella le contesta en público, lo que lo llevaría entonces a ponerse más agresivo. Asimismo, utiliza también un conocimiento sobre sí misma: que sus reacciones irían aumentando en función del incremento de las de él. Hay también en juego, por tanto, un conocimiento del self en relación con el otro. 3) Suponemos que este conocimiento se relaciona con un sistema representacional para los estados mentales, ya que es de esa forma como ella se representa a su novio (que le importa mucho su imagen y se siente humillado) y a sí misma. Vemos, por tanto, en juego los tres componentes de la arquitectura de la mentalización: habilidad cognitiva, sistema representacional, conocimientos. Estos tres componentes están presentes en esta función, que es la que permite inhibir la acción (la respuesta hostil inmediata que habría surgido) y elegir una acción alternativa, más funcional. A su vez, las polaridades se ponen en juego en la misma situación, de la siguiente forma: Polaridad procesos centrados en el self/ en el otro: la paciente se mueve con flexibilidad de un polo a otro y los articula (cuando registra su enojo está centrada en el self, cuando piensa que él se pondría más agresivo, está centrada en el otro, y cuando dice que se pelearían en serio, está centrada en la relación). Polaridad procesos controlados y automáticos: prevalecen los procesos controlados (la reflexión deliberada que realiza y el control que ejerce) que inhiben la respuesta automática que se gestó en su interior (mandarlo al diablo) y están en la base de la decisión que toma de responder en forma diferida y de otra manera (hablarlo a solas, cuando estuviera más tranquilo). Polaridad procesos cognitivos y afectivos: prevalece el proceso cognitivo (prever, anticipar consecuencias, elegir la conducta considerada como más funcional) después del proceso afectivo inicial. Polaridad procesos centrados en lo externo o en lo interno: prevalece el polo procesos centrados en lo interno, ya que lo que se pone en juego es el conocimiento que tiene de cómo a él le importa su imagen y se siente humillado. Vemos entonces cómo los elementos mencionados (componentes, polaridades) se articulan entre sí en el ejemplo propuesto: en la paciente se pone en juego una habilidad cognitiva específica que utiliza un sistema representacional y una serie de conocimientos particulares. Estos componentes se combinan con las cuatro polaridades simultáneamente del modo que ha sido indicado para cada una de ellas y que podríamos sintetizar diciendo que a la vez que focaliza en el otro, el reflexionar (y anticipar) es predominantemente cognitivo, controlado y basado en lo interno. De esta forma, podríamos decir que en cada función se ponen en juego, de modos variados y en combinaciones diversas, los distintos ingredientes de la arquitectura de la mentalización (componentes, polaridades).

12 Por lo demás, en cada una de las funciones puede producirse una falla que impida que ésta tenga lugar en forma adecuada, dando lugar a diversos déficits en el funcionamiento mental e interpersonal del sujeto (cf. sección F). E) El contexto para el desarrollo de la mentalización: La mentalización se desarrolla a lo largo de dos vías: el reflejo parental y el juego, en el interior de un contexto de apego seguro. Hay diversos estadios en este desarrollo -íntimamente unido al desarrollo del self- y sobre él inciden múltiples variables (como la organización familiar, el tipo de educación, la relación con el medio social, etc) entre las que se revela como fundamental la actitud reflejante de los padres y las interacciones mentalizadoras que mantienen con sus hijos. Dada la complejidad de este proceso, sólo deseo consignar acá que el apego seguro es el contexto en el que se desarrolla adecuadamente la capacidad de mentalizar. Utilizando la Entrevista de Apego Adulto y a través de una codificación especial de la misma, Peter Fonagy y sus colaboradores descubrieron que era posible predecir que una mujer embarazada que tenía un alto desempeño en su funcionamiento mentalizador (en dicha entrevista) antes siquiera de dar a luz, tenía mucho más posibilidades de tener un niño que estuviera apegado de modo seguro a ella a los doce meses de edad, que otra mujer con un puntaje bajo en su capacidad para mentalizar (Fonagy et al., 1998). A su vez, el niño con apego seguro tenía más chances de desempeñarse correctamente en tareas que evaluaban su capacidad mentalizadora a los cuatro años, que otro niño con apego inseguro, ya que el apego seguro puede ser un elemento facilitador clave de la capacidad reflexiva (Fonagy, 1999). Estos hallazgos llevaron a indagar con mayor detalle cómo era que la capacidad mentalizadora elevada de la madre (o de los padres) favorecía el apego seguro y la posterior capacidad mentalizadora del niño. La respuesta señala dos variables importantes: el reflejo parental y las interacciones mentalizadoras. E.1) El reflejo parental: en los primeros tiempos de la vida los afectos consisten para el bebé en una activación fisiológica y visceral que no puede controlar ni significar. Para ello hace falta la respuesta de la figura de apego a la exteriorización de dichos afectos. Esta respuesta, cuando es adecuada, consiste en un reflejo del afecto en cuestión: la madre manifiesta su captación y empatía con expresiones faciales y verbales acordes al afecto experimentado por el niño, de forma exagerada o parcial y con el agregado de algún otro afecto combinado simultánea o secuencialmente (por ej. el reflejo de la frustración del niño, combinada con preocupación por él) y con claves conductuales, como las cejas levantadas que encuadran la expresión ofrecida a la atención del infans. La observación de este reflejo parental ayuda al niño a diferenciar los patrones de estimulación fisiológica y visceral que acompañan los distintos afectos y a desarrollar un sistema representacional de segundo orden para sus estados mentales, mediante la internalización de dicho reflejo. Como dicen Bateman y Fonagy La internalización de la respuesta reflejante de la madre al estrés del niño (conducta de cuidado) viene a representar un estado interno. El niño internaliza la expresión empática de la madre desarrollando una representación secundaria de su estado emocional, con la cara empática de la madre como el significante y su propia activación emocional como el significado. La expresión de la madre atenúa la emoción al punto que ésta es separada y diferenciada de la experiencia primaria, aunque -de forma crucial- no es reconocida como la experiencia de la madre, sino como un organizador de un estado

13 propio. Es esta intersubjetividad el cimiento de la íntima relación entre apego y autorregulación (2004, p. 65). E.2) Las interacciones mentalizadoras: En esta línea de indagación se encuentra la obra de Elizabeth Meins (1997), quien acuñó el término mind-mindedness para aludir al reconocimiento por parte de la madre de su hijo como un agente mental, y su proclividad a emplear términos que denotan estados mentales en su lenguaje (p. 127). En trabajos posteriores (citados en Allen, Fonagy, Bateman, 2008), junto con un grupo de colaboradores, evaluó esta capacidad de la madre en las interacciones con su hijo de 6 meses de edad en situaciones de juego, empleando un índice que reflejaba el grado de la mentalización explícita de la misma, en comentarios tales como: Estás pensando? Lo reconoces? Me estás burlando!. Estos comentarios daban cuenta de la propensión de la madre a usar su lenguaje para enmarcar la interacción con su hijo en un contexto mentalista, e indicaban por tanto la inclinación de la misma a relacionarse con aquél en base a sus propias representaciones del estado mental del mismo (Ibid). Estas investigaciones mostraron que la evaluación de la actitud mind-mindedness por parte de la madre a los 6 meses de edad de su hijo, predecía el grado de apego seguro del mismo a los 12 meses de edad, así como su buen desempeño en tareas que evaluaban su funcionamiento reflexivo a los 4 años. Meins y colaboradores concluyen que los comentarios apropiados de la madre acerca de los estados mentales de su hijo pueden proveer un andamiaje lingüístico y conceptual en el interior del cual los niños pueden comenzar a entender cómo los estados mentales determinan el comportamiento (Ibid, p. 95). Dado que estas interacciones tienen lugar antes de la adquisición del lenguaje y de la capacidad mentalizadora por parte del niño, cabe suponer que las mismas proveen un fundamento interactivo para el posterior desarrollo de la mentalización. Otro rasgo importante de estos comentarios mentalizadores de la madre es que estimulan la atención conjunta (de ella misma y de su hijo) hacia los estados mentales de este último, con lo cual el niño es ayudado a tomar conciencia de la existencia y características de sus estados y procesos mentales. A medida que el niño adquiere el uso del lenguaje, cabe suponer que en el seno de estas interacciones tendrá mayores oportunidades de integrar la información subjetiva sobre sus estados mentales con signos lingüísticos provistos por la madre. Es sabido cómo la traducción de la experiencia subjetiva en palabras incrementa el desempeño mentalizador (Lanza Castelli, 2010a). Parecería haber una relación recíproca entre el apego seguro y las interacciones mentalizadoras mencionadas: por un lado, el apego seguro proporciona un clima relacional que estimula y favorece dichas interacciones; por otro, las respuestas mentalizadoras maternas favorecen la regulación emocional del niño que, a su vez, consolida el vínculo emocionalmente seguro. El vínculo y las interacciones, a su vez, favorecen el desarrollo de una adecuada capacidad mentalizadora en el niño. F) Aplicaciones prácticas de la teoría de la mentalización: F.1) La psicoterapia para el trastorno límite de la personalidad: Esta psicoterapia surge en los trabajos tempranos de Fonagy como la primera aplicación clínica de la mentalización (Fonagy, 1991). Consiste en un tratamiento orientado psicodinámicamente, que ha sido manualizado (Bateman, Fonagy, 2006), que se aplica principalmente a los pacientes borderline y a los trastornos de la personalidad (Allen,

14 Fonagy, Bateman, 2008) y que focaliza en la capacidad para mentalizar de los mismos y en sus fallas. Las fallas en la mentalización en estos pacientes se relacionan con traumas en la relación de apego temprana, consistentes en situaciones de abuso o abandono (en sus múltiples formas). Es habitual que los mismos tengan lugar en forma conjunta y sus consecuencias son de dos clases: Por un lado, encontramos aquellas que consisten en perturbaciones en los patrones de apego y que dan lugar al apego desorganizado/desorientado, que conlleva alteraciones en una serie de variables como la conformación de los modelos internos de trabajo, las emociones que se vuelven predominantes, las perturbaciones en el sentimiento de sí, los conflictos en las relaciones interpersonales, etc. (Allen, 2005). Por otro lado, se encuentran aquellas consistentes en perturbaciones en la calidad de la mentalización. En relación a estas últimas, cabe decir que si el contexto para el adecuado desarrollo de la misma es la relación de apego seguro, en el interior de la cual tienen lugar la actitud reflejante de los padres y las interacciones mentalizadoras, la violencia por parte de éstos, el abuso, el abandono impedirán que estén dadas las condiciones para el surgimiento adecuado del mentalizar. Éste se verá entonces perturbado y se establecerá de un modo precario, de forma tal que ante una situación suficientemente estresante fallará y dará lugar a la reemergencia de modos de funcionamiento mental prementalizadores. Dichos modos son el modo de equivalencia psíquica y el modo de hacer de cuenta, mencionados en C.12, a los que podemos agregar el modo teleológico, que consiste en que el sujeto sólo reconoce la existencia de estados mentales cuando se evidencian de modo físico y concreto (así, por ejemplo, el paciente sólo podrá creer en el interés de su terapeuta por él si éste se lo expresa a través de visitas domiciliarias, disposición casi incondicional para atender llamadas telefónicas, u otras formas concretas de comportamiento) (Bateman, Fonagy, 2004). Por lo demás, si en la relación de apego seguro el niño puede encontrarse a sí mismo en la representación que el cuidador construye de él como un ser con estados mentales intencionales e internalizar esta imagen de sí como núcleo de su self psicológico, cuando este reflejo falla tienen lugar, entre otras, dos consecuencias importantes: a) Por un lado, se produce una carencia en la imagen orgánica y auténtica del self agentivo representacional, un trastorno en la identidad, con lo cual pasará a primer plano un self no mentalizador que trabaja bajo principios teleológicos, lo que deja al niño (y posteriormente al adulto) con una comprensión inadecuada de los estados y procesos mentales propios y ajenos, con afectos pobremente diferenciados y denominados, difíciles, por tanto, de regular. Asimismo, la capacidad de control atencional, que permite la moderación de la impulsividad, también se verá comprometida (Bateman, Fonagy, 2004). El predominio de este self no mentalizador y la vigencia de los modos de funcionamiento mental prementalizadores implican fallas en todas las funciones referidas en C) y se manifiestan como pensamiento concreto, dificultad para formar una representación del propio mundo mental y del ajeno, prevalencia de esquemas de atribución rígidos y estereotipados en las relaciones interpersonales, impulsividad, desregulación emocional, propensión al acting out, etc. b) Por otro lado, debido a la falla de un reflejo adecuado de sus propios estados emocionales, el niño se verá llevado a internalizar representaciones del estado del cuidador como parte de su representación de sí mismo, lo que crea una experiencia ajena en su interior. De este modo, ideas y sentimientos que no parecen pertenecer al self, son

15 experimentados como parte del mismo. Esta imagen coloniza al self y trastorna su sentido de identidad y coherencia, por lo que debe ser proyectada en un intento de restablecer la continuidad de la propia experiencia. En función de estas consideraciones, el tratamiento para el paciente borderline busca favorecer la reactivación de la mentalización en un contexto de apego seguro (el terapeuta como base segura ). Por esta razón se propone un proceso terapéutico en el que la percepción por parte del paciente de los estados y procesos mentales propios y ajenos se convierte en el foco del tratamiento. El objetivo será que el paciente transforme los modelos teleológicos en intencionales, que integre los modos de equivalencia psíquica y de hacer de cuenta para acceder a un pensamiento con valor representacional (que no se confunda con la realidad, pero que se mantenga en conexión con la misma), que pueda unir el afecto a su representación o construir representaciones secundarias de sus afectos con las que pueda simbolizarlos y regularlos, que logre desarrollar un intermediario entre los sentimientos y la acción y contener sus impulsos antes que lo desborden, que pueda monitorear y entender los estados mentales propios y ajenos para tomar decisiones que lo representen y lograr relaciones interpersonales más satisfactorias. Todo ello implica la recuperación de las funciones mencionadas en C) (Fonagy, Target, 2008; Eizirik, Fonagy, 2009). Las estrategias y técnicas del tratamiento han sido expuestas con detalle por Bateman y Fonagy (2004) y manualizadas en un texto posterior (2006). Su extensión impide mayores precisiones al respecto en este lugar. Hasta el momento han sido utilizadas dos variantes del tratamiento. Una incluye un programa de hospital de día, de 5 veces por semana y una duración que oscila entre los 18 y los 24 meses. En el otro el paciente se maneja en forma ambulatoria y asiste a dos sesiones semanales, una individual y otra grupal, a lo largo de 18 meses. F.2) El trabajo con madres primerizas Minding the Baby : Basándose en la teoría de la mentalización, Arietta Slade y colaboradores desarrollaron un programa para asistir a madres primerizas jóvenes en situación de marginación social y pobreza, la mayoría de las cuales tiene una historia de abandono, traumas precoces y pérdidas. Muchas de ellas sufren estados de ansiedad, depresión, estrés post-traumático, abuso de alcohol y de substancias, etc. y la mayoría tiene una capacidad mentalizadora muy disminuida (Sadler, Slade, Mayers, 2006). El programa se extiende desde el embarazo de la madre hasta que el hijo cumple dos años de edad y consiste en visitas domiciliarias semanales llevadas a cabo por trabajadoras sociales y nurses practicantes avanzadas, capacitadas en la teoría del apego y la teoría de la mentalización. El objetivo del mismo consiste en la promoción de: a) la salud física y mental del niño y de su madre, b) el desarrollo del niño y c) el establecimiento de vínculos sanos entre las madres, sus hijos y la familia extendida. Si bien este programa de visitas domiciliarias tiene muchos puntos en común con otros ya existentes en distintos países, con los cuales comparte diversas técnicas, su particularidad reside en que su foco específico consiste en promover el desarrollo de la capacidad mentalizadora de los padres y en ayudar a los mismos a tener a su niño in mente en sus aspectos físicos, emocionales y de desarrollo. Según la autora, este incremento de la mentalización parental es crucial para promover relaciones de apego sanas y una serie de

16 desarrollos en lo físico, social y emocional, tanto en el niño como en la madre y en los otros miembros de la familia. El desarrollo de la capacidad mentalizadora de la madre, permitirá que ésta establezca una relación de apego seguro con su hijo. Por lo tanto, uno de los objetivos principales en este abordaje es que la cuidadora desarrolle una posición reflexiva, esto es, que se vuelva capaz de focalizar en sus propios estados mentales y en los de su hijo. Dicha posición comienza en tanto aquélla se vuelve capaz de identificar estados mentales básicos, tales como pensamientos, sentimientos, deseos, intenciones y creencias, en sí misma y en los demás. A partir de aquí emergerá la capacidad para pensar e imaginar sobre dichos estados. El programa tiene cuatro fases: a) el desarrollo de una relación terapéutica, b) la provisión de servicios concretos, c) el desarrollo de la capacidad de reconocer y tolerar estados mentales, d) el acceso a la mentalización. Dada la complejidad y extensión de este proceso, me limitaré en lo que sigue a consignar solamente algunas de las técnicas que se utilizan para lograr optimizar la mentalización de la madre, dejando en claro que este objetivo sólo puede lograrse a partir del establecimiento de una relación de confianza y apego seguro entre esta última y el personal que la visita en su domicilio, el cual se constituye en una base segura con una actitud básica de disponibilidad, compromiso, aceptación, escucha, contención, cuidado, afirmación, ausencia de crítica, etc. Por lo demás, en esta relación se incluye la ayuda en los más diversos asuntos prácticos, que abarcan conexión con los servicios de salud, tanto médicos como de servicio social y educativos, provisión de ropa, medicinas y alimentos, enseñanzas respecto a cómo preparar comidas nutritivas, etc. Desde el principio las profesionales tratan a la madre como a un ser mentalizante, cuyas experiencias internas son tolerables, significativas y comprensibles; de este modo modelan la posición reflexiva de esta última. Por su parte, la madre se experimenta a sí misma como significativa en la mirada de las profesionales, y la experiencia de ser tenida in mente como una persona intencional, coherente, que trata de dar lo mejor de sí, favorece que comience a sentirse (a sí misma y a su niño) de igual forma. Como fue dicho más arriba, la mayoría de las madres tienen un mentalizar muy pobre y su funcionamiento mental transcurre en una modalidad en la que describen sus propias experiencias y la de los demás en términos de acciones concretas y propiedades físicas ( Tiene una mala simiente Mi madre es una cerda ). Por lo demás, poseen pocas palabras aptas para denominar sus experiencias emocionales más básicas. Cuando, por ejemplo, se les pregunta cómo reaccionaron al enterarse que estaban embarazadas, responden de un modo difuso y no específico. Son respuestas habituales loca, shockeada rara que expresan la experiencia de ser sobrepasadas por una fuerte emoción. Tienen una apreciación escasa de la relación entre pensamientos, sentimientos y acciones, y tienden a ser impulsivas y poco flexibles en su comprensión de las cosas. Por esta razón, para ayudar a cada madre a que comience a identificar sus sentimientos y necesidades más básicas las profesionales nombran constantemente dichos sentimientos, en el contexto de conversaciones acerca de la salud, el cuidado de la casa, la educación, la crianza del niño, etc. que forman lo esencial del intercambio verbal entre ellas (además de otros relatos que la madre haga sobre problemas familiares, hechos de su historia, etc.). Una vez que la madre comienza a identificar sus sentimientos, las profesionales la ayudan a que los afronte y regule, mediante diversas técnicas (Allen, Fonagy, Bateman, 2008). En el corazón del modelo se encuentra esta propuesta: identificar un sentimiento y entonces desarrollar un medio para contenerlo y regularlo (Sadler, Slade, Mayers, 2006, p. 280).

17 En la medida en que uno de los objetivos primordiales de nuestra intervención es ayudar a la madre a tener a su niño en mente, el trabajo siempre comienza con el hallazgo por parte de ésta de las palabras para denominar sus propias experiencias internas y su propia historia de vida. Sólo entonces puede comenzar a tolerar y regular la experiencia de su hijo. Para muchas de estas madres es un logro comprender que sus hijos tienen sentimientos y deseos (Ibid). Otra técnica consiste en que las profesionales hablen como si fueran el niño y lo imiten, lo cual es un modo de hacer patente ante la madre que el niño posee sentimientos, expectativas, necesidades y deseos, y que éstos pueden ser detectados y entendidos en la medida en que se esté atenta y se sea receptiva a los indicios de los mismos. Asimismo, las profesionales estimulan constantemente a la madre a que se pregunte qué es lo que está sintiendo y qué es lo que supone que el niño está sintiendo. De la mayor utilidad resulta la utilización de filmaciones de la interacción entre la madre y su hijo, que son vistas en forma conjunta por la madre y la trabajadora social a intervalos apropiados. En estas sesiones la profesional habla como si fuera el niño y la madre puede entonces pensar en los sentimientos de éste y en los suyos propios, libre de la presión de tener que responder a las demandas concretas del niño. Por último, las visitadoras sociales estimulan el juego de la madre con el niño, el cual optimiza el vínculo madre-hijo, así como las capacidades mentalizadoras de ambos (Allen, Fonagy, Bateman, 2008). Los resultados obtenidos hasta el momento mediante la puesta en práctica de este programa son muy alentadores. Slade y sus colaboradores encontraron una significativa mejora en la salud, bienestar y calidad de vida de madres, hijos y familiares que habían participado en el mismo. Asimismo, se advirtió un significativo incremento en las capacidades mentalizadoras de las madres que se beneficiaron con este abordaje. Por lo demás, aspectos nucleares de este enfoque, como la inclusión de los padres en el tratamiento de los niños y el foco en la optimización de su capacidad para mentalizar, han sido incluidos por Slade en su trabajo en la psicoterapia con niños (Slade, 2008a, 2008b) F.3) Terapia familiar breve relacional y basada en la mentalización, para niños y adolescentes: Esta terapia tiene su base en la teoría y la clínica de la mentalización, utilizadas como un marco para el trabajo clínico con niños, adolescentes y sus familias. Se propone como breve en tanto busca que los integrantes de la familia adquieran o redescubran capacidades que les permitan contenerse mutuamente de un modo más adecuado y afrontar los problemas que los aquejan en el corto y el largo plazo. El objetivo del tratamiento no es, por tanto, sólo la resolución de los problemas identificados sino que consiste en que la familia logre sentir que está en condiciones de resolver las dificultades por sí misma y que se encuentra mejor equipada para afrontar los problemas futuros que puedan presentarse. Se la considera relacional en tanto la mentalización es central en la capacidad de las personas para vincularse (cf. C.1 a C.8) y se halla en la base del sentimiento de estar conectado psicológicamente con los demás, entenderlos y ser entendido, etc. Esta terapia se basa en tres conceptos centrales: El primero dice que los problemas familiares derivan, al menos en parte, de problemas en el mentalizar, por lo cual el terapeuta y los miembros de la familia tratarán de entenderse unos

18 a otros con mayor claridad, discutiendo los nexos entre los pensamientos, los sentimientos y las acciones de cada uno. El segundo concepto afirma que diversas clases de estrés, y el consiguiente arousal emocional que conllevan, interfieren con el mentalizar. A partir de este dato, los miembros de la familia pueden entender mejor las dificultades para entenderse debida a los estresores presentes en la misma. El tercer concepto consigna que hay una relación entre estrés, comportamiento y mentalización, lo que puede llevar a interacciones insatisfactorias y problemáticas. El principio general de la terapia postula que los problemas en la mentalización hacen que el comportamiento propio y ajeno sea difícil de entender, lo que socava la posibilidad de brindar una respuesta adecuada. A su vez, las interacciones cargadas de afecto dificultan la posibilidad de incidir en el otro por medios psicológicos, lo que lleva a intentos de controlar el comportamiento ajeno. Esto es percibido por el otro como una acción hostil o coercitiva, lo que, a su vez, despierta en él sentimientos intensos que dificultan su mentalizar y lo llevan a acciones no mentalizadas, con lo que se pone en juego un ciclo negativo similar, y así sucesivamente. Estos circuitos de alto voltaje afectivo, no mentalizados e inductores de acciones problemáticas y de fallas en la mentalización del otro, suelen ser repetitivos y altamente perturbadores de las relaciones familiares. El terapeuta focaliza en ellos, explica a la familia el modelo de la mentalización y de los circuitos interpersonales, utilizando las interacciones efectivamente ocurridas en la consulta como ilustración. A su vez, exhibe una actitud mentalizadora, mostrando su interés en los estados mentales y respeto y consideración por los mismos. El profesional puede, por ejemplo, decir: Me doy cuenta, Sara, que has estado muy callada desde el principio de la hora y me preguntaba en qué estarías pensando. En lo que hace al curso del proceso terapéutico, en la primera etapa se busca llevar a cabo una evaluación de cómo funciona la mentalización en la familia y cómo este funcionamiento correlaciona con las interacciones más significativas presentes en la misma. De igual forma, se busca establecer: a) la naturaleza y emergencia de los problemas referidos, incluyendo ejemplos recientes de los mismos; b) las características contextuales y las fluctuaciones de dichos problemas; c) los intentos del niño derivado o de la familia para lidiar con ellos; d) la comprensión que cada miembro de la familia tiene de dichos problemas; e) los efectos de los síntomas en la familia y en otros; f) la ayuda que han buscado afuera, así como lo que ha ocurrido en los tratamientos anteriores. Mientras releva esta información el profesional presta especial atención a la capacidad mentalizadora de cada miembro de la familia en su relación con los otros, a la vez que busca indagarla mediante una serie de preguntas apropiadas (al estilo de Qué piensa usted que su hijo estaba pensando cuando se enojó? Qué pensaba y sentía usted en esa situación? ). A lo largo de la evaluación el profesional busca comprender las fortalezas y debilidades de la mentalización en la familia, así como la naturaleza de los principales problemas relacionales y el modo en que ambos aspectos se conectan. Una vez que ha llegado a construir su hipótesis, la comparte con la familia para obtener feedback y para contar con su acuerdo en cuanto a que será útil para ellos trabajar en esa línea. En cuanto al abordaje terapéutico, su núcleo consiste en la postulación de que lo esencial del mentalizar no consiste tanto en la habilidad para discernir con precisión los estados

19 mentales propios y ajenos, sino más bien en un modo de encarar los vínculos que incluye la expectativa de que el propio sentir y pensar se verá esclarecido, enriquecido y modificado por lo que se pueda conocer acerca del estado mental de los demás. En este sentido, la mentalización es más una actitud que una habilidad, una actitud que es interrogativa y respetuosa de los estados mentales ajenos, consciente de los límites del propio conocimiento de los demás y convencida de que la comprensión de los sentimientos de los demás es necesaria para mantener relaciones mutuamente satisfactorias y saludables. El terapeuta, por tanto, intenta siempre actuar bajo el supuesto de que toda acción individual en el interior de la familia es entendible si se puede reconocer con claridad el sentimiento que la motiva, e intenta transmitir a la familia esta actitud mentalizante. A través de una serie de técnicas intenta ayudar a la familia a que tome conciencia de los sentimientos que experimenta cada uno de sus miembros, de los pensamientos que están conectados con estos sentimientos, de cómo estos últimos son comunicados entre los distintos integrantes del grupo familiar. De igual forma, intenta ayudarlos a ver de qué maneras los malos entendidos o la falta de comprensión de dichos sentimientos, así como diversas interacciones no mentalizadas conducen a formas de vincularse que mantienen los problemas familiares. Su objetivo es, en suma, ayudar a que se incremente el nivel de mentalización de la familia en relación a las interacciones problemáticas vinculadas con los problemas por los que se consultó. Para ello, además del trabajo en sesión, se vale de tareas y juegos que el grupo familiar habrá de realizar en la semana (Fearon et al., 2006). Razones de espacio me impiden agregar a estos tres ejemplos consideraciones sobre la terapia basada en la mentalización para parejas, el trabajo para la prevención de la violencia en las escuelas, los grupos de psicoeducación, etc. Estas aplicaciones, así como las reseñadas y otras no mencionadas aquí, muestran la fecundidad de este concepto. Por ese motivo ha sido mi interés mostrar a lo largo de este escrito cuál es la arquitectura de la mentalización, cuáles son algunas de sus funciones y de cuántas diversas maneras se puede utilizar en el trabajo clínico. Bibliografía Allen, JG (2005) Coping with trauma. Hope Through Understanding. 2nd ed. American Psychiatric Publishing, Inc Allen, JG, Fonagy, P (eds) (2006) Handbook of Mentalization-Based Treatment. John Wiley & Sons Ltd. Allen, JG, Fonagy, P, Bateman, A (2008) Mentalizing in Clinical Practice American Psychiatric Publishing Barker, M, Givon, T (2005) Representation of the interlocutor s mind during conversation, in Other Minds: How Humans bridge the Divide Between Self and Others. Edited by Malle BF, Hodges SD. New York, Guilford. Bateman, A, Fonagy, P (2004) Psychotherapy for Borderline Personality Disorder.Mentalization-based Treatment. Oxford. University Press

20 Bateman, A, Fonagy, P (2006) Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. A Practical Guide. Oxford University Press. Burin, D I, Drake, M A, Harris, P (comps.) (2007) Evaluación neuropsicológica en adultos. Ed, Paidos. Eizirik, M, Fonagy, P (2009) Mentalization-based treatment for patients with borderline personality disorder: an overview. Revista Brasileira de Psiquiatria, vol.31 no.1 São Paulo Mar Fearon, P, Target, M, Sargent, J, Williams, L L, McGregor, J, Bleiberg, E, Fonagy, P Short-term mentalization and relational therapy (SMART): an integrative family therapy for children and adolescentes. Allen, JG, Fonagy, P (eds) Handbook of Mentalization-Based Treatment. John Wiley & Sons, Ltd Fonagy,P. (1991). Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient. The International Journal of Psychoanalysis 72, 1-18 Fonagy, P (1999) Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teoría Trabajo presentado en el "Grupo psicoanalítico de discusión sobre el desarrollo", reunión de la Asociación Psicoanalítica Americana, Washington DC, 13 de Mayo de Aperturas Psicoanalíticas, Nro 3. Fonagy, P (2006) The Mentalization-Focused Approach to Social Development. Allen, JG, Fonagy, P (eds) Handbook of Mentalization-Based Treatment. John Wiley & Sons, Ltd Fonagy, P, Target, M, Steele, H, Steele, M (1998) Reflective-Functioning Manual, Version 5.0for Application to Adult Attachment Interviews. London: University College London. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., Target, M. (2002) Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self Other Press. Fonagy, P, Gergely, G, Target, M (2007) The parent infant dyad and the construction of the subjective self. Journal of Child Psychology and Psychiatry 48:3/4, pp Fonagy, P, Target, M (2008) Attachment, Trauma and Psychoanalysis, en Jurist, EL, Slade, A & Bergner S (eds) Mind to Mind. Infant Research, Neuroscience and Psychoanalysis. Other Press Fonagy, P; Luyten, P (2009) A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and Psychopathology 21, Fonagy, P; Luyten, P (2010) Mentalization: Understanding Borderline Personality Disorder, en Fuchs, Sattel, Henningsen (eds) The Embodied Self. Dimensions, Coherence and Disorders. Schattauer Gergely, G (2003) The development of teleological versus mentalizing observational learning strategies in infancy. Menninger, Volume 67, Nro 3, pp Holmes, J (2006) Mentalizing from a Psychoanalytic Perspective: What s New? Allen, JG, Fonagy, P (eds) Handbook of Mentalization-Based Treatment. John Wiley & Sons, Ltd Lanza Castelli, G (2010a) Poner en palabras, mentalización y psicoterapia. Aperturas Psicoanalíticas, Nro 36.

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