Asma y EPOC. Dr. Jorge Yáñez Villaseñor

Transcripción

1 Asma y EPOC Enfermedades respiratorias Unidad cuidados intensivos Hospital Guillermo Grant Benavente Departamento de Medicina Interna, facultad de medicina Universidad de Concepción Disnea crónica EPOC ASMA Obstructiva LCFA Bronquiectasias Coronaria HTA Valvular Pericardio Miocardiopatia Cardiaca DISNEA Cronica Respiratoria Bronquiolitis OVAS Neumoconiosis Intersticial Restrictiva Pleura Anemia Ansiedad Tiroidea Pared toracica Neuromuscular Vascular 1

2 Asma : definición Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos celulares (mastocito, eosinófilos y linfocito T). La inflamación crónica produce una hiperreactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, preferentemente de noche y al despertar. Estos episodios se asocian con una obstrucción del flujo aéreo que es generalmente reversible espontáneamente o con el tratamiento, pero que puede evolucionar a irreversible en relación con una remodelación de las vías aéreas." Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias 2004 Patogenia Factores ambientales Factores genéticos Eosinofilos Mastocitos Linfocitos T Basofilos Inflamación crónica Via aérea Hiperreactividad bronquial Proliferación músculo liso Broncoconstricción Edema mucosa Secreción mucus Histamina Prostaglandinas Leucotrienos Factor activador de plaquetas citocinas Obstrucción vía aérea 2

3 Sospecha clínica Disnea y sibilancias episódicas Tos seca matinal o nocturna Síntomas ocurren con Polvo Pólen Frío Ejercicios Infecciones respiratorias Tabaco Contacto con animales Historia atopia o rinitis alérgica Antecedentes familiares Resfriado que se va al pecho o dura más de diez días Síntomas mejoran al iniciarse tratamiento Espirometría Diagnostico Aumento! 12% en el FEV1 (y! 200ml) post broncodilatador ( modifica) Normalizacion espirometría post broncodilatador (revierte) Normal No modifica (remodeló) 3

4 Peak expiratory flow Mejoría en 60L/min (o! 20% del PEF pre-broncodilatador) luego de utilizar un broncodilatador inhalado Variación diurna en el PEF de más de un 20% Radiografía de tórax Normal Descarta otros diagnósticos diferenciales Hiperinsuflada en crisis Test metacolina Pruebas cutáneas para alergenos y mediciones de IgE séricos son (+) 75% Aumenta la probabilidad del diagnóstico de asma Ayuda a identificar factores de riesgo que puede precipitar la sintomatología. 4

5 Prick test Clasificación según severidad 5

6 Clasificación según niveles de control Tratamiento Medidas no farmacológicas Educación Evitar alergenos Uso correcto técnica inhalatoria Terapia farmacológica Medicamentos controladores Corticoides inhalados Betaadrenergicos acción prolongada Antileucotrienos Metilxantinas Aliviadores Betaadrenergicos acción corta Anticolinergicos acción corta 6

7 Corticoides inhalados Reduce síntomas Mejora calidad de vida Disminuye hiperreactividad bronquial Reduce exacerbaciones Mejora función pulmonar Disminuye mortalidad Efectos adversos Candidiasis orofaringea Disfonia Corticoides inhalados Medicament o Presentaci on Dosis bajas Dosis medianas Dosis altas Beclometaso na 50 Mcg 100 Mcg 250 Mcg > 800 Budesonide 200 Mcg Fluticasona 50 Mcg 125 Mcg 250 Mcg

8 Betaadrenergicos Betadrenérgicos acción corta Salbutamol Relaja musculatura lisa Mejora clearance mucociliar Estabiliza mastocitos y basófilos Disminuye permeabilidad vascular Efectos adversos Taquicardia Temblor Hipokalemia 8

9 Betadrenergicos acción prolongada Salmeterol y formoterol Disminuye síntomas Disminuye exacerbaciones Disminuye dosis inhalador de rescate Sin efecto sobre inflamación Agregado a corticoides inhalados mejora control del asma Uso sin corticoides inhalados aumenta mortalidad Terapia combinada en Asma. Medicamento Acción Presentación Dosis Montelukast antileucotrieno mg 10 mg Salmeterol+ Fluticasona Broncodilatadorde acción prolongada+ Glucocorticoide IMD: 50/25-125/25 250/25 Polvo seco:100/50 250/50 500/ puff c/12 1 inhalacion cada 12 horas Formoterol+ Budesonide Idem Polvo seco: 80/ / 16,5 1-2 inhalación cada 12 horas y SOS 9

10 Técnica inhalatoria Antileucotrienos Montelukast, zafirlukast Broncodilatdor leve Mejora función pulmonar Reduce tos y exacerbaciones Uso en asma por aspirina Menos efecto que corticoides inhalados y betaadrenérgicos de acción prolongada Permite reducir dosis de corticoides inhalados 10

11 Metilxantinas Acción broncodilatadora leve Efecto antiinflamatorio Efectos adversos Gastrointestinales Nauseas Vómitos Diarrea Cardiacos Taquiarritmias 11

12 Tratamiento escalonado Medir PEF Seguimiento en cada control Revisar control de asma Revisar uso de inhalador Chequear técnica inhalatoria Presencia factores desencadenantes Alergenos Medicamentos Asma laboral Concomitancia rinosinusitis y RGE 12

13 Sospecha clínica Radiografía de tórax PEF- Espirometría- test cutáneo Diagnostico diferencial Normal Obstructiva Revierte /modifica Obstructiva No modifica Reactividad Bronquial normal Otros diagnósticos Hiperreactividad bronquial ASMA Ocasional E1-2 Persistente leve E2 Persistente moderada E3 Persistente severa E4 Normaliza ASMA Terapia esteroidal Controlada mantener 3-6 meses y disminuir escalón Parcialmente controlada considerar aumentar escalón No controlada aumentar escalón No normaliza EPOC LCFA Asma remodelada Cuando derivar a especialista Exacerbación con riesgo vital/ asma casi fatal >2 hospitalizaciones /año con uso corticoides sistémicos Escalón 4 GINA Asma no controlada tras 3-6 meses de tratamiento apropiado Duda diagnostica Otras condiciones que compliquen tratamiento (poliposis, rinosinusitis, RGE, ABPA, Churg strauss, disfunción cuerdas vocales 13

14 EPOC : Definición Enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos. Patogenia PROTEASAS 14

15 Anatomía patológica bronquiolitis crónica obstructiva Edema mucosa infiltración celular (Neutrófilos y linfocitos CD8, macrofagos ) Metaplasia e hiperplasia de las células caliciformes. Enfisema destrucción irreversible de la trama elástica del pulmón : Disminución de la fuerza de retraccion elástica. Ruptura de los anclajes de fibras elásticas del parénquima a las paredes bronquiolares. Fibrosis cicatrizal y remodelación Fisiopatologia 15

16 Hiperinflación pulmonar 16

17 Historia natural Clasificación espirométrica: GOLD I LEVE II MODERADO III SEVERO IV MUY SEVERO VEF1/CVF < 70 VEF % VEF % VEF1 >80% VEF1 < 30% VEF 1 < 50 % + IR 17

18 Componente sistémico Síntomas Exacerbación Calidad de vida Sobrevida Enfisema bronquiolitis LCFA Inflamación vía aérea Inflamación sistémica Liberacion citocinas Efectos sistémicos Perdida peso Disfunción músculo esquelético Cardiovascular Osteoporosis Depresión Cáncer Manifestaciones clínicas Edad > 40 años Disnea Progresiva Persistente Aumenta con ejercicio Tos Expectoración Exposición a factores de riesgo Tabaquismo > 10 paquetes/ año Examen físico : disminución murmullo pulmonar, espiración prolongada 18

19 Exámenes de función pulmonar Espirometría Alteración obstructiva que no modifica Si es normal descarta EPOC Caminata en 6 minutos Gases en sangre arterial DETERMINACIÓN DE GASES ARTERIALES Se recomienda medirlos cuando VEF 1 <50 % T Evaluación de presencia y magnitud de hipoxemia. Diagnóstico de insuficiencia respiratoria. Parcial: PaO 2 <60 mm Hg Global: PaO 2 <60mm Hg y PaCO 2 > 49 mm Hg Mecanismo de hipoxemia Trastorno V/Q Hipoxemia Normo o hipercapnia Gradiente alveolo arterial de oxigeno aumentado Algunos pacientes desarrollan hipercapnia Incapacidad de bomba de ventilar adecuadamente Cambio sensibildad receptores a nivel central 19

20 RX Hiperinflación pulmonar Aumento diámetro longitudinal del tórax Disposición horizontal de costillas Aumento espacio retroesternal Aplanamiento del diafragma TAC de tórax 20

21 Tratamiento fase estable Suspensión tabaquismo Terapia farmacológica Betaadrenérgicos Acción corta : salbutamol Acción larga : salmeterol, formoterol Anticolinérgicos Acción corta : bromuro de ipratropio Acción larga : Tiotropio Corticoides inhalados Metilxantinas Rehabilitación pulmonar Inmunizaciones Oxigenoterapia Cirugia Ventilación mecánica no invasiva Suspensión del tabaquismo 21

22 BRONCODILATADORES ACCIÓN CORTA Betaadrenérgicos : Salbutamol, fenoterol Anticolinérgicos : Bromuro ipratropio Mezcla : berodual y combivent Mejoría de disnea y VEF1 Sin diferencias entre uso regular o según necesidad Respuesta clínica y espirometría sin diferencias significativas entre ambos La terapia combinada es más efectiva BETAADRENERGICOS ACCION PROLONGADA Salmeterol Formoterol Aumento de VEF1 Disminuye hiperinflación pulmonar Mejoran disnea, calidad de vida y tolerancia a ejercicio Reducen frecuencia de exacerbaciones 22

23 Tiotropio Mejora función pulmonar Disminuye exacerbaciones Mejora síntomas y calidad de vida Disminuye hiperinflación pulmonar, disnea de esfuerzos Sin evidencia disponible de reducción de caída de VEF1 1,4 Corticoides inhalados 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 placebo fluticasona Treatment difference between drug and placebo (95% CI) -0.3 (-0.4 to 0.0) p

24 Metilxantinas Mejora disnea y calidad de vida Aumenta capacidad inspiratoria Incremento actividad de músculos inspiratorios Bajas dosis reducen exacerbación Dosis altas poseen efecto broncodilatador EPOC TERAPIA FARMACOLÓGICA Síntomas intermitentes Broncodilatadores acción corta Síntomas persistente Broncodilatadores acción larga Exacerbaciones Corticoides inhalados Teofilina 24

25 Rehabilitación pulmonar Programa multidisciplinario de tratamiento para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas individualmente dirigido y diseñado para optimizar el desempeño físico y social y su autonomía. Selección de candidatos para rehabilitación Disnea pese a tratamiento farmacológico óptimo Disminución de la tolerancia al ejercicio Restricción de actividades Afectación de la calidad de vida Gold 2-4 BODE >5 3-4 considerarla 25

26 Efectos ejercicio Mejoría disnea, fatiga Aumento calidad de vida Reducción hospitalización Menor uso de recursos de salud Aumento de sobrevida? Programa rehabilitación 6-12 semanas 3 sesiones semanales Evaluación clínica y funcional Considerar uso de oxigenoterapia Apoyo nutricional Intervención psicosocial 26

27 Tipos de entrenamiento muscular Entrenamiento de extremidades superiores e inferiores Entrenamiento específico de los músculos respiratorios PIMax 60 cm H2O persisten sintomáticos a pesar de tratamiento óptimo mejora la fuerza muscular inspiratoria, disminuye la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio 27

28 Oxigenoterapia PaO2 < 55 mmhg o Sat O2 < 88% en enfermos crónicos en fase estable. Pa con HTTP poliglobulia Desaturación en ejercicio y durante sueño Vacuna antiinfluenza 28

29 Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev Exacerbaciones OR 1.43 (IC 95% ) Neumonia OR 0.89 (IC 95% ) Mortalidad 1-48 meses OR 0.94 (IC 95% ) Mortalidad cardiovascular OR 1.07 (IC 95% ) Resumen tratamiento EPOC fase estable SAMA + SABA E 1 E 2 E 3 E 4 29

30 EPOC derivación Duda diagnostica Etapa 3-4 Exacerbaciones frecuentes Disnea desproporcionada Presencia síntomas sistémicos Sospecha cáncer pulmonar 30