Efectivo Enero 1, 2016 los cambios mencionados a continuacion se aplicaran al formulario de medicamentos de Leon Medical Centers Health Plans:

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1 Efectivo Enero 1, 2016 los cambios mencionados a continuacion se aplicaran al formulario de medicamentos de Leon Medical Centers Health Plans: Medicamento Afectado Cambio/Razon Medicamento Alterno ABILIFY TABS ACTONEL TABS ADRENACLICK SOAJ ADVAIR DISKUS AEPB ADVAIR HFA AERO APEXICON OINT ATELVIA TBEC AVODART CAPS BARACLUDE TABS BENICAR TABS BENICAR HCT TABS BONIVA CELEBREX CAPS CELLCEPT SUSR CIALIS TABS CLOBEX LIQD Otras Otras Otras Otras Otras Otras Otras ARIPIPRAZOLE TABS RISEDRONATE SODIUM TABS AUVI-Q ; EPINEPHRINE SYMBICORT INHALER SYMBICORT INHALER DIFLORASONE DIACETATE OINT RISEDRONATE SODIUM TBEC FINASTERIDE TABS ENTECAVIR MONOHYDRATE TABS VALSARTAN TABS VALSARTAN/HCTZ TABS IBANDRONATE SODIUM CELECOXIB CAPS MYCOPHENOLATE MOFETIL SUSR VIAGRA TABS CLOBETASOL PROPIONATE LIQD

2 CLODERM CREA CLODERM PUMP CREA CONZIP CP24 COPAXONE SOSY CRESTOR TABS DEPO-TESTOSTERONE DIFFERIN GEL DIOVAN TABS ELLENCE EPIVIR EXELON PT24 EXFORGE TABS EXFORGE HCT TABS FAZACLO TBDP FEMHRT LOW DOSE TABS FOCALIN XR CP24 FORTAZ SOLR Otras CLOCORTOLONE PIVALATE CREA CLOCORTOLONE PIVALATE CREA TRAMADOL HCL CAPS GLATIRAMER ACETATE SOSY ATORVASTATIN TABS TESTOSTERONE CYPIONATE ADAPALENE GEL VALSARTAN TABS EPIRUBICIN HCL LAMIVUDINE RIVASTIGMINE CAPS AMLODIPINE BESYLATE; VALSARTAN TABS AMLODIPINE BESYLATE; HYDROCHLOROTHIAZIDE; VALSARTAN TABS CLOZAPINE ODT TABS ETHINYL ESTRADIOL; NORETHINDRONE ACETATE TABS DEXMETHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE CP24 CEFTAZIDIME SOLR

3 IBUDONE TABS IMITREX INTUNIV TB24 JALYN CAPS JUBLIA KOMBIGLYZE XR TB24 K-TAB TBCR LAMICTAL ODT TBDP LANOXIN LANOXIN TABS LEVITRA TABS LODOSYN TABS LOTRONEX TABS LOVAZA CAPS LUNESTA TABS MEPRON SUSP METADATE CD CPCR Otras Otras HYDROCODONE BITARTRATE; IBUPROFEN TABS SUMATRIPTAN GUANFACINE HCL TB24 FINASTERIDE TABS AND TAMSULOSIN CAPS CICLOPIROX NAIL LAQUER 8% Otras Otras JENTADUETO TABS POTASSIUM CHLORIDE TBCR LAMOTRIGINE TBDP DIGOXIN DIGOXIN TABS VIAGRA TABS CARBIDOPA MONOHYDRATE TABS ALOSETRON HYDROCHLORIDE TABS OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS CAPS ESZOPICLONE TABS ATOVAQUONE SUSP METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE CPCR

4 METOZOLV ODT TBDP MICARDIS HCT TABS MIRAPEX ER TB24 NAFTIN CREA NAFTIN GEL NEXIUM CPDR NEXIUM PACK NIZORAL SHAM NOVOLIN 70/30 SUSP NOVOLIN 70/30 RELION SUSP NOVOLIN N SUSP NOVOLIN N RELION SUSP NOVOLIN R NOVOLIN R INNOLET NOVOLIN R RELION NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN SOPN Otras Otras Otras Otras METOCLOPRAMIDE TABS HYDROCHLOROTHIAZIDE; TELMISARTAN TABS PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORIDE MONOHYDRATE TB24 KETOCONAZOLE CREAM KETOCONAZOLE CREAM ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM TRIHYDRATE CPDR LANZOPRAZOLE KETOCONAZOLE SHAM HUMULIN 70/30 Otras HUMULIN 70/30 Otras Otras Otras Otras Otras Otras Otras HUMULIN N HUMULIN N HUMULIN R HUMULIN R HUMULIN R HUMALOG HUMALOG KWICKPEN

5 NOVOLOG MIX 70/30 SUSP NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN SUPN NOVOLOG PENFILL SOCT OMNARIS SUSP ONGLYZA TABS ORAPRED ODT TBDP ORTHO EVRA PTWK PATANASE PATANOL PROCENTRA PROTOPIC OINT PROVENTIL HFA AERS RAPAFLO CAPS RAPAMUNE TABS RETIN-A MICRO GEL RETIN-A MICRO PUMP GEL REVATIO Otras HUMALOG 75/25 Otras HUMALOG 75/25 KWICKPEN Otras HUMALOG Otras Otras Otras Otras Otras FLUTICASONE PROPIONATE 50MCG/SPRAY TRADJENTA PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE TBDP ETHINYL ESTRADIOL; NORELGESTROMIN PTWK OLOPATADINE HYDROCHLORIDE KETOROLAC DEXTROAMPHETAMINE SULFATE TACROLIMUS OINT PROAIR HFA RESPICLICK TAMSULOSIN SIROLIMUS TABS TRETINOIN GEL TRETINOIN GEL SILDENAFIL CITRATE

6 ROBAXIN STAXYN TBDP STROMECTOL TABS SUPRAX SUSR SYNTHROID TABS TACLONEX OINT TARKA TBCR TASMAR TABS TAXOTERE CONC TEVETEN TABS TOBRADEX ST SUSP UROCIT-K 15 TBCR VALCYTE TABS VENTOLIN HFA AERS VERAMYST SUSP VESICARE TABS VIVELLE-DOT PTTW Otras Otras Otras Otras Otras METHOCARBAMOL VIAGRA TABS IVERMECTIN TABS CEFIXIME SUSR LEVOTHYROXINE SODIUM TABS BETAMETHASONE DIPROPIONATE; CALCIPOTRIENE OINT TRANDOLAPRIL; VERAPAMIL HYDROCHLORIDE TBCR TOLCAPONE TABS DOCETAXEL CONC VALSARTAN TABS TOBRAMYCIN/DEXAMETHASON POTASSIUM CITRATE TBCR VALGANCICLOVIR HYDROCHLORIDE TABS PROAIR HFA RESPICLICK FLUTICASONE PROPIONATE 50MCG/SPRAY OXYBUTYNIN ER TAB ESTRADIOL PTTW

7 VOLTAREN GEL VYTORIN TABS WELCHOL PACK WELCHOL TABS ZETONNA AERS ZINECARD SOLR ZOMETA ZYVOX ZYVOX TABS Otras Otras Otras Otras Otras FLECTOR PATCH ZETIA AND SIMVASTATIN CHOLESTYRAMINE CHOLESTYRAMINE FLUTICASONE PROPIONATE 50MCG/SPRAY DEXRAZOXANE SOLR ZOLEDRONIC ACID LINEZOLID LINEZOLID TABS AUBAGIO TABS Autorización previa agregada Requiere autorización previa BENLYSTA SOLR Autorización previa agregada Requiere autorización previa CYCLOBENZAPRINE HCL TABS Autorización previa agregada Requiere autorización previa KALYDECO PACK Autorización previa agregada Requiere autorización previa KALYDECO TABS Autorización previa agregada Requiere autorización previa ONDANSETRON HCL Autorización previa agregada Authorizacion previa requerida por la Parte B o Parte D de su beneficio AGGRENOX CP12 AMITIZA CAPS ELIQUIS TABS NARATRIPTAN HCL TABS OXYCODONE HCL ER T12A OXYCONTIN T12A

8 PRADAXA CAPS RESTASIS EMUL SAVAYSA TABS XARELTO STARTER PACK TBPK XARELTO TABS DESVENLAFAXINE ER TB24 Tratamiento escalonado agregada Terapia escalonada requerida solamente para tratamientos nuevos ABILIFY MAINTENA SUSR ACTEMRA ALDURAZYME APOKYN ARALAST NP SOLR BANZEL SUSP BANZEL TABS BUPHENYL TABS CANCIDAS SOLR CUBICIN SOLR CUPRIMINE CAPS CYSTADANE POWD DECITABINE SOLR DOCETAXEL CONC DOCETAXEL EGRIFTA SOLR EMSAM PT24

9 EXJADE TBSO FANAPT TABS FASLODEX FENTANYL CITRATE ORAL TRANSMUCOSAL LPOP FOSRENOL CHEW FOSRENOL PACK GAMMAKED GAMUNEX-C GLASSIA HEXALEN CAPS HIZENTRA INTELENCE TABS INTRON A INTRON A SOLR INTRON A W/DILUENT SOLR INVEGA SUSTENNA SUSP ISENTRESS TABS KALETRA KALETRA TABS KUVAN TBSO LEVOLEUCOVORIN CALCIUM LEXIVA TABS MIGRANAL NILANDRON TABS NOXAFIL SUSP NOXAFIL TBEC

10 OCTREOTIDE ACETATE OMNITROPE PANRETIN GEL REGRANEX GEL RITUXAN CONC SABRIL PACK SABRIL TABS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT SENSIPAR TABS SODIUM PHENYLBUTYRATE POWD SYPRINE CAPS TECFIDERA CPDR TECFIDERA STARTER PACK MISC TOBI PODHALER CAPS TOLCAPONE TABS TOPOTECAN HCL SOLR TRELSTAR MIXJECT SUSR TRELSTAR SUSR TRETINOIN CAPS TYGACIL SOLR TYSABRI CONC TYZEKA TABS UCERIS TB24 VIRACEPT TABS VIREAD POWD VIREAD TABS

11 XIFAXAN TABS XYREM ZEMAIRA SOLR AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES AMINOSYN II 8.5%/ELECTROLYTES CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% CLINISOL SF 15% DEXTROSE 10% FLEX CONTAINER DEXTROSE 20% DEXTROSE 30% PARTIAL FILL DEXTROSE 30% DEXTROSE 40% DEXTROSE 5% DEXTROSE 50% DEXTROSE 70% DURAMORPH INTRALIPID EMUL LIPOSYN II EMUL LIPOSYN III EMUL NORMOSOL-M IN D5W NORMOSOL-R IN D5W NOVAREL SOLR NUTRILIPID EMUL

12 NUTRILYTE CONC NUTRILYTE II CONC PHYSIOLYTE PHYSIOSOL IRRIGATION PLENAMINE PREGNYL W/DILUENT BENZYL ALCOHOL/NACL SOLR PREMASOL RINGERS INJECTION RINGERS IRRIGATION TETANUS TOXOID ADSORBED TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS- ADSORBED ADULT SUSP TPN ELECTROLYTES

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