PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA COORDINACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA

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1 Revisión 0, Modificaciones respecto a la versión anterior Sociedad Canaria de Pediatría Extrahospitalaria Página 1 de 19

2 Revisión 0 ÍNDICE 1. OBJETIVO 3 2. ALCANCE 3 3. CONTENIDO DEL PROTOCOLO a. INTRODUCCIÓN 3 b. DIAGNÓSTICO 3 c. FENOTIPOS DEL ASMA INFANTIL 6 d. CLASIFICACIÓN Y CONTROL DEL ASMA 7 i. GRAVEDAD CLÍNICA 7 ii. CONTROL Y RIESGO FUTURO 8 e. TRATAMIENTO 11 i. TIPOS DE MEDICACIÓN Y SUS CARACTERÍSTICAS 12 ii. PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL ASMA PEDIÁTRICO 14 iii. MANEJO DE LAS EXARCEBACIONES 18 f. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA 21 g. EDUCACIÓN A LAS FAMILIAS Y AUTOCUIDADO 22 h. INHALADORES, DISPOSITIVOS Y TÉCNICA ANEXOS a. Algoritmo Diagnóstico del asma 28 b. Cuestionario CAN de Asma en Pediatría 29 c. Cuestionario ACT Asthma Control Test 30 d. Dosis Equipotentes de GCI 31 e. Tabla Fármacos usados en las Exacerbaciones 31 f. Reconocimiento precoz de una crisis 32 g. Plan de Tratamiento para domicilio 33 h. Tratamiento Escalonado Asma (todas las edades) GRUPO DE TRABAJO BIBLIOGRAFÍA 36 Página 2 de 19

3 Revisión 0 1. OBJETIVO Orientar a los profesionales sanitarios en el manejo del asma en Atención Primaria. 2. ALCANCE El ámbito de aplicación de este protocolo incluye a los profesionales sanitarios involucrados en la atención al paciente durante el periodo de la infancia y adolescencia; y los niños y niñas de 0 a 14 años de las Áreas de Salud de Gran Canaria, Lanzarote y Fuerteventura. 3. PROTOCOLO a) INTRODUCCIÓN El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, asociada a una obstrucción variable/reversible del flujo aéreo e hiperrespuesta bronquial. Se manifiesta en forma de episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad respiratoria y opresión torácica. (1) La etiología es multifactorial, estando implicados alérgenos, infecciones virales, el ejercicio, etc. Constituye la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y limita la calidad de vida de los niños y sus familias. La prevalencia es variable según el área geográfica; en nuestra provincia, según un estudio realizado con la metodología del ISAAC (International Estudy of Asthma and Allergies), la prevalencia en niños entre 6 y 7 años fue del 18,4% (siendo más frecuente en varones) y del 24% entre los 13 y 14 años. (2) b) DIAGNÓSTICO Debe estudiarse a todo paciente con 3 o más episodios de sibilancias, independientemente de su edad, o que haya tenido una única crisis de características graves. (Anexo 1: Algoritmo Diagnóstico del asma Infantil) El diagnóstico precoz del asma y la instauración del tratamiento tienen como finalidad limitar la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, impedir el remodelado de la vía Página 3 de 19

4 aérea y, con ello el deterioro de la función pulmonar para mantener una calidad de vida adecuada del niño o adolescente. Diagnostico clínico (3) (4) El asma puede ser diagnosticada por los síntomas presentes en la historia clínica y los signos a la exploración física, particularmente en los menores de 5 años ya que la mayoría es incapaz de colaborar en una exploración funcional respiratoria. El diagnostico clínico se realiza por la presencia de episodios de sibilancias recurrentes, sobre todo si han tenido una respuesta aceptable al tratamiento broncodilatador. También debemos valorar al niño con síntomas continuos (persistentes, no exclusivamente en crisis) y el asma inducido por el ejercicio. Historia clínica Exploración física - Edad de inicio. - Duración y frecuencia de los síntomas. - Evolución el último año: visitas a urgencias, hospitalizaciones, ingreso en UCI. - Patrón (estacional o perenne, continuo o episódico) y variación a lo largo del día. - Tratamientos recibidos: dosis, forma de administración, respuesta a los mismos - Naturaleza de los síntomas: Sibilantes, con frecuencia referidos como pitos o silbidos en el pecho que deben ser confirmados por un profesional de la salud. Disnea o dificultad para respirar. Tos, en accesos y de predominio nocturno o al levantarse. Sensación de opresión torácica (niños mayores y adolescentes). - Relación con factores precipitantes o agravantes: infección respiratoria, ejercicio físico, alérgenos (ácaros, pólenes, mohos, animales), irritantes (tabaco, contaminantes, humos, aerosoles), rinitis alérgica, reflujo gastroesofágico, historia de factores lesivos sobre la vía respiratoria en edades tempranas (displasia broncopulmonar, neumonía). - Antecedentes personales de atopia (dermatitis atópica o rinitis alérgica) o familiares (especialmente si la madre es asmática) - Impacto de la enfermedad en el niño y su familia: actividad física, rendimiento y absentismo escolar, problemas emocionales y dificultades económicas. La exploración física de un niño asmático puede ser normal, ya que los síntomas suelen ser variables y episódicos. El hallazgo físico anormal más usual son los sibilantes. Con frecuencia se puede observar signos de atopia (surco nasal transverso, pliegue de Dennie Morgan, ojeras, lesiones cutáneas como xerosis, dermografismo, eccemas; signos de conjuntivitis etc.) debe Diagnostico funcional (1) (5) El diagnostico funcional contemplarse NECESARIAMENTE en niños con capacidad para colaborar Espirometría Es la prueba de referencia para efectuar los estudios de función pulmonar. Es un medio de diagnóstico de gran valor pero siempre debe correlacionarse con la clínica del paciente. Se consideran valores espiro métricos normales en pediatría: 4

5 en una exploración funcional respiratoria (normalmente niños mayores de 5 años). La medición objetiva de la función pulmonar sirve para confirmar la obstrucción al flujo aéreo, y es junto con la clínica, uno de los dos pilares del diagnóstico de asma. Además sirve para monitorizar la evolución y objetivar la respuesta al tratamiento. Bronco dilatación Prueba de provocación Es la mejor manera de valorar la respuesta broncodilatadora y se considera positiva cuando a los 15 minutos de la administración de mcg de salbutamol por vía inhalada hay un incremento del FEV1 es igual o superior al 12% en relación con el valor previo o del 10% en relación con el valor teórico. Sin embargo, una prueba broncodilatadora negativa no excluye el diagnóstico del asma. En algunos casos, cuando la espirometría es normal y la prueba de bronco dilatación es negativa en pacientes con alta sospecha, es necesario realizar una prueba de bronco provocación inespecífica como el Test del ejercicio. Consiste en realizar una carrera libre durante 6 minutos y medir el FEV1 después del ejercicio; se considera positivo un descenso porcentual del 13-15% respecto del valor basal. La máxima bronco constricción suele ocurrir entre los 3 y 15 minutos después de acabar el ejercicio. (6) La medición del flujo espiratorio máximo (FEM Peak flow) y la monitorización de su variabilidad es una herramienta útil en el seguimiento de algunos niños con asma, para conocer el grado de control, pero no para el diagnóstico de asma. Diagnostico de alergia (3) El objetivo de esta valoración es determinar si existe un alergeno o alérgenos implicados en la patología del niño con asma. De modo que se podría adoptar las adecuadas medidas de prevención y tratamiento. Prick test (in vivo) que se establece según los neumo alérgenos predominantes en la zona geográficas y orientados según la historia clínica. Es el método de elección a todas las edades incluso en niños pequeños. IgE específica (InmunoCAP) determina la cantidad IgE antígeno específica en suero (in vitro) y tiene el mismo significado diagnóstico que el prick test pero con menor sensibilidad y mayor especificidad. Permite monitorizar la evolución del proceso alérgico. En el diagnostico etiológico debemos identificar el o los alérgenos responsables de la clínica. Un prick test positivo o IgE específica elevada sólo indica una sensibilización al mismo. Cuando los síntomas se reproducen con la exposición podemos considerar al paciente alérgico al mismo. Diagnostico diferencial Las pruebas complementarias para realizar el diagnostico diferencial no se deben realizar de manera rutinaria sino individualizando en cada paciente. Radiografía de tórax: no es una prueba de rutina; estaría indicada para excluir diagnósticos alternativos o si presenta clínica severa o inusual, resistencia al tratamiento y en la agudización si se sospecha una complicación. Estudio digestivo (ph-metría) para descartar reflujo gastroesofágico, que en ocasiones puede producir problemas respiratorios caracterizados por sibilantes y tos persistente. Mantoux: en niños con patología respiratoria crónica de evolución no favorable si se sospecha tuberculosis pulmonar. Estudio de inmunidad: Inmunoglobulinas y sus subclases para descartar inmunodeficiencias. Otros estudios como TC torácico, broncoscopia, determinación de alfa-1-antitripsina, etc., deben reservarse para casos seleccionados. 5

6 c) FENOTIPOS EN EL ASMA INFANTIL Se han descrito varios fenotipos o patrones de presentación de sibilancias en lactantes y preescolares, basados en la historia natural de la enfermedad y la asociación con determinados factores de riesgo. En general, se describen dos patrones bien diferenciados 1. Episodios de sibilancias que se presentan en el contexto de infecciones virales de vías respiratorias altas (IRVA), especialmente en lactantes y preescolares, sin síntomas en los intervalos entre episodios. La mayoría de estos niños dejaran de tener síntomas en la edad escolar. 2. Episodios de sibilancias en niños más mayores, escolares, desencadenados por otros estímulos diferentes a las IRVA y que presentan síntomas entre los intervalos. Esto tiene algunos inconvenientes, por un lado estos patrones son asignados retrospectivamente y, por otro lado pueden cambiar con el tiempo en el mismo niño. Sin embargo, establecer las características clínicas (Tabla 1) que determinan una alta o baja probabilidad de que el asma persista en un paciente determinado puede resultar de gran utilidad para realizar o descartar un diagnóstico, y sobre todo para establecer un plan de tratamiento y evaluación 6

7 Tabla 1. Características Clínicas que incrementan la posibilidad de la persistencia de asma Al menos 2 de los siguientes síntomas: sibilancias, tos, dificultad respiratoria u opresión torácica, especialmente si - son frecuentes y recurrentes - empeoran durante la noche o por la mañana al levantarse - ocurren o empeoran después de la exposición a estímulos (mascotas, frío o humedad, emociones o risa, o después del ejercicio) - no están asociados a catarros Historia personal de atopia Historia familiar de atopia y/o asma Sibilancias diseminadas a la auscultación Mejora de los síntomas o de la función pulmonar al tratamiento Edad de presentación, por lo general a edad más tardía empeora el pronóstico Sexo, el sexo masculino es un factor de riesgo en la etapa prepuberal d) CLASIFICACIÓN Y CONTROL DEL ASMA El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, por lo que para tipificar correctamente un asma es necesario especificar, además de la gravedad, los factores desencadenantes en el paciente y el grado de control de la misma. a. Gravedad Clínica El nivel de gravedad depende de los síntomas (número de crisis y situación entre las crisis: fundamentalmente tolerancia al ejercicio y síntomas nocturnos), necesidad de broncodilatador de rescate y valores de la exploración funcional respiratoria. En niños pequeños, en los que no sea posible realizar un estudio de la función pulmonar, se clasifica la gravedad de acuerdo a la sintomatología exclusivamente. En el niño se definen dos patrones principales: asma episódica y asma persistente. El asma episódica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del número de crisis que al menos es moderada o grave. (5) (Tabla 2.) 7

8 Tabla 2. Clasificación de la gravedad del asma en niños. (5) (GEMA 2015 modificada) Episodios De pocas horas o días de duración Síntomas inter crisis Episódica ocasional < 1 cada semanas Máximo 4-5 crisis/año Episódica frecuente < 1 cada 5-6 semanas Máximo 6-8 crisis/año Persistente moderada > 1 cada 5-6 semanas Diurnos días por semana Con el - Con esfuerzos Con esfuerzos esfuerzo intensos moderados Nocturnos noches por semana de días por semana Medicación alivio (SABA) Función pulmonar FEV1** Variabilidad PEF*** >80% <20% >80% <20% *más de 1 episodio al mes **FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo ***PEF: flujo espiratorio máximo. >70% - <80% >20% - <30% Persistente grave Frecuentes* >3 días por semana Con esfuerzos mínimos >2 noches por semana >3 días por semana <70% >30% La clasificación se realiza cuando el paciente está sin tratamiento; una vez iniciado evaluaremos el grado de control del asma, lo que nos indicará las modificaciones que debemos realizar en el tratamiento. b. Control y Riesgo Futuro (5) El control del asma viene definido por el grado en que sus manifestaciones se han reducido o eliminado, con o sin tratamiento. Así mismo, incluye los dos componentes: control actual de los síntomas y el riesgo futuro. La evaluación del control de los síntomas en el niño sobre todo en los más pequeños, puede ser difícil (información de los padres o cuidadores). Se trata de evaluar la presencia y frecuencia de síntomas tanto diurnos como nocturnos, la necesidad de medicación de rescate y la existencia de alguna limitación de la actividad física, en las últimas cuatro semanas. (Tabla 3.) 8

9 El riesgo futuro evalúa la presencia de factores de riesgo para padecer exacerbaciones, para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo (remodelación) y para padecer los efectos secundarios de la medicación. (Tabla 4.) Un pobre control de los síntomas constituye un factor de riesgo para futuras exacerbaciones. Sin embargo, existen otros factores de riesgo que, incluso con un buen control de los síntomas, pueden ensombrecer el pronóstico. Una vez realizado el diagnóstico la FP es el mejor indicador del riesgo futuro; especialmente si el FEV 1 es <60% del esperado. (7) Para la evaluación de los síntomas se han diseñado cuestionarios específicos. Validados en castellano se encuentran dos, el cuestionario Control del Asma en el Niño (CAN) (5) (Anexo 2), para niños entre 9-14 años y para los padres en niños entre 2-8 años; y el Childhood Asthma Control Test (C-ACT) (8) (Anexo 3). En los anexos encontrarán ambos cuestionarios, la Guía GEMA 4.0 (2015) recomienda el uso del C- ACT. El control del asma debe ser descrito incluyendo ambos aspectos; por ejemplo: David tiene un asma con un buen control de los síntomas pero tiene un riesgo aumentado de padecer exacerbaciones porque tuvo una crisis severa en el último año y vive en un hogar dónde sus padres son fumadores. (7) Teniendo en cuenta el control de los síntomas y el riesgo futuro, el asma se puede clasificar como bien controlada, parcialmente controlada o no controlada. (Tabla 3) 9

10 Tabla 3. Evaluación del control del asma (7) (5) Control de los síntomas Nivel de control En las últimas 4 semanas, el niño/a ha tenido: Bien controlado Parcialmente controlado No controlado Síntomas asmáticos diurnos * durante más de unos pocos minutos, más de una vez por semana? SI NO Alguna limitación de la actividad debida al asma? Corre/juega menos que otros, se cansa con facilidad al caminar/jugar SI NO Ninguno de ellos 1 2 de ellos 3 4 de ellos Necesidad de usar medicación sintomática más de una vez por semana? SI NO Algún despertar nocturno o tos nocturna debido al asma? SI NO Función pulmonar: FEV 1**, PEF***(predicho o mejor valor personal) 80% 60-80% >60% Riesgo futuro Nivel de control Reagudizaciones severas por año Efectos secundarios de la medicación Ninguno Alguno**** Alguno**** *Síntomas diurnos: sibilancias, disnea, tos o respiración pesada. **FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo ***PEF: flujo espiratorio máximo ****Se valorará disminuir o cambiar la medicación según el efecto secundario presentado 10

11 Tabla 4. Riesgo futuro (7) Riesgo futuro: factores que ensombrecen el pronóstico* Uso excesivo de B2 acción corta (> 1 inhalador 200 dosis/mes se relaciona con incremento de la mortalidad) Ingreso en UCI por asma 1 exacerbación severa en los últimos 12 meses Exposición humo del tabaco Exposición a alérgenos si existe sensibilización Pobre adherencia al tratamiento Errores en la técnica para el uso de dispositivos inhaladores Efectos secundarios derivados del uso de altas dosis de GCI (ver tabla de equivalencias de los GCI) o uso frecuente de CS (más de 5 ciclos al año de corticoides orales) Patología asociada: obesidad, rino sinusitis, RGE, SAOS Psicopatología grave Sociopatía grave *Tener uno o más de estos factores incrementa el riesgo de exacerbaciones, incluso si existe un buen control de los síntomas *El riesgo de una limitación fija al flujo aéreo (remodelación) está más relacionada con un FEV1 inicial bajo, exposición al humo del tabaco y no administrar CI cuando están indicados e) TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es el control de la enfermedad y la reducción de la morbilidad, especialmente de las exacerbaciones. La posibilidad de modificar el curso natural de la enfermedad atribuido a la instauración de un tratamiento precoz está, hoy en día, en discusión y estudios recientes no lo han podido demostrar. (1) Las claves del tratamiento son: La educación y formación de los pacientes y sus familias en el manejo de su enfermedad, en colaboración con los profesionales de la salud para establecer con éxito un plan de tratamiento. La identificación y evitación de los alérgenos específicos (ácaros, pólenes, etc.) y no específicos (tabaquismo pasivo o activo), y de los factores de riesgo. La farmacoterapia, que es la piedra angular del tratamiento. 11

12 La inmunoterapia debe ser considerada en aquellos niños cuyos síntomas están claramente relacionados con un alérgeno relevante, y se considera el único tratamiento que puede modificar la evolución natural de la enfermedad a largo plazo. - El manejo de las exacerbaciones se considerará en un apartado específico. - Se harán consideraciones diferentes dependiendo de la edad, para mayores y menores de 4 años; en éstos últimos se acepta que, en general, las recomendaciones están basadas en una evidencia muy débil. a. TIPOS DE MEDICACIÓN Y SUS CARACTERÍSTICAS A pesar del progreso de la investigación en el asma, seguimos contando con un limitado rango de medicamentos que ofrecer (1). Los principales son: 1. Medicamentos para el alivio rápido de los síntomas Los denominados de rescate ( relievers ) se utilizan para una mejoría inmediata (en minutos) de los síntomas de asma por medio de broncodilatación. El uso inhalado de los agonistas B2 adrenérgicos de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés short acting beta-2 adrenergic agonists) está fuertemente recomendado como tratamiento rescatador de primera línea en niños de cualquier edad. El más utilizado es el salbutamol inhalado La dosis óptima de salbutamol inhalado no está bien establecida; el National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) (9) de 2007 ya recomendó dosis altas (de 4 a 12 puffs) para el tratamiento de las crisis. Una estrategia es administrar un cuarto o un tercio de puff del peso del paciente (22,5 a 30 microgarmos / kilo) con un máximo de 8 puffs (800 microgramos). Otra estrategia es establecer una dosis por rango de peso (de 5 a 10 Kg, 4 puff; de 10 a 20 Kg, 6 puffs; y >20 Kg, 8 puffs) (10) Pero las dosis no dependen solo del peso, hay que tener en cuenta que los más pequeños (lactantes y preescolares) necesitan dosis mayores, proporcionalmente, por las dificultades técnicas para la administración del fármaco que hacen que el depósito pulmonar sea menor. Y, además dependerá también de la gravedad de la crisis. 12

13 Podríamos concluir diciendo que la mayoría de las Guías recomiendan dosis superiores a las utilizadas tradicionalmente con un rango amplio de 2 a 8 puff, y según la gravedad de la crisis; de 2 a 4 para crisis leves, de 6 a 8 para las moderadas y hasta 10 para las severas. (11) (12) (5) (7) La terbutalina en polvo seco puede ser una alternativa para las crisis leves, en las moderadas se recomiendan otros dispositivos que ofrezcan menor resistencia. El uso de la vía oral con los SABA no se recomienda actualmente. Los anticolinérgicos, como el bromuro de ipatropio, son fármacos de segunda línea en la medicación de rescate. 3. Medicamentos utilizados para el control a largo plazo: a. Corticoesteroides o glucocorticoides inhalados (GCI) Su uso como medicación de control es preconizado en todas las guías por la fuerte evidencia acerca de la mejora de la sintomatología y de la función pulmonar con dosis terapéuticas, disminuyendo la necesidad de medicación adicional, la tasa de exacerbaciones de asma y el número de hospitalizaciones en niños de todas las edades. (13) En lactantes con sibilancias episódicas inducidas por virus, donde la respuesta a GCI puede ser limitada, se recomienda realizar un ensayo terapéutico y valorar respuesta. (5) Por su actividad antiinflamatoria, el inicio de la terapia corticoidea constituye el primer escalón de un tratamiento a largo plazo. b. Antagonista del receptor de leucotrienos (ARLT, o LTRA - Leukotriene receptor antagonist) El montelukast es efectivo para mejorar los síntomas y la función pulmonar, y previene las exacerbaciones en los niños de todas las edades (evidencia A) (1) (14) (15) con un buen perfil de cumplimiento terapéutico. Además existe evidencia que sugiere una efectividad particular del montelukast en el asma inducido por ejercicio, posiblemente superior a otros tratamientos, (16) en niños de 6 a 18 años. (5) En niños atópicos <3 años con sibilantes recurrentes se ha demostrado eficaz en reducir el número de episodios, mejorar la función pulmonar y disminuir el Óxido Nítrico (NO) exhalado. (5) Además puede ser particularmente útil cuando existe rinitis concomitante (17) 13

14 c. Agonistas B-2 adrenérgicos de acción larga (o LABA - Long-acting beta-2 adrenergic agonists) Tanto el salmeterol como el formoterol tienen una acción broncodilatadora de duración prolongada, y en niños mayores así como en adultos su uso asociado a los corticoesteroides inhalados ha demostrado que mejora el control del asma más eficazmente que administrar dosis mayores de corticoesteroides inhalados únicamente (18) (19) (20) Ante la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia de los LABA en los niños menores de 4 años se recomienda ser cautos en su indicación hasta que se recabe más información (1). Los LABA sólo deben ser prescritos en combinación con GCI inhalados, y no usar nunca en monoterapia. d. Omalizumab (Xolair ) Es un anticuerpo monoclonal anti-ige indicado en niños para asma alérgico grave y pobremente controlado por otro tipo de medicamentos. Disminuye los síntomas y las exacerbaciones, mejorando la calidad de vida y en menor medida la función pulmonar (21) (22 (23) (24) b. PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL ASMA PEDIÁTRICO El objetivo del tratamiento es el adecuado control de la enfermedad usando la mínima medicación posible, para reducir así el riesgo futuro de morbilidad y las exacerbaciones. (1) En el manejo inicial tenemos una oportunidad única para evaluar la severidad de la enfermedad, sobre todo si el paciente no ha recibido tratamiento previo. La severidad constituye el criterio principal para seleccionar el nivel de tratamiento en la evaluación inicial. Una vez iniciado el tratamiento, evaluaremos el grado de control en 1-3 meses, que será lo que nos guiará en las modificaciones posteriores. La inmunoterapia alérgeno-específica, en pacientes sensibilizados adecuadamente seleccionados, es actualmente el único tratamiento considerado capaz de modificar la enfermedad a largo plazo (25) (26) (27) (5) 14

15 Tratamiento Escalonado del Asma En la mayoría de las guías para el manejo del asma hay descritas estrategias de prescripción que escalonan el tratamiento según el grado de control o la gravedad de los síntomas, variando según la edad en las guías pediátricas. En lactantes la evidencia es pequeña y la respuesta al tratamiento frecuentemente es subóptima. En adolescentes, el problema suele ser la falta de cumplimiento. Hay consenso en la medicación indicada en el tratamiento de rescate: Agonistas Beta-2 de acción corta (SABA), independientemente de la edad, la severidad o el control. No obstante, hay que tener en cuenta que el incremento del uso de la medicación de rescate indica normalmente un peor control y la necesidad de iniciar o aumentar la terapia de control del asma. En España y según consta en ficha técnica ninguno de los Agonistas β2 adrenérgicos de acción larga (LABA) están aprobados por debajo de los cuatro años de edad, de ahí que tradicionalmente se establezcan dos escalas de tratamiento. Escalón 1: En este nivel, si el paciente no tiene síntomas inter crisis, no se propone medicación de control, precisando únicamente la medicación de rescate. Escalón 2: El siguiente paso implica el uso de un medicamento controlador. Los Glucocorticoides Inhalados (GCI) a bajas dosis es la elección preferida en la mayoría de los casos (Tabla 5.). Las dosis equipotentes de otros GCI están reflejadas en el (Anexo 4.) Los Antagonistas del Receptor de los Leucotrienos (ARLT) son los recomendados como alternativa o como única terapia si los esteroides no pueden ser usados. Tabla: Dosis equipotentes de glucocorticoides inhalados en niños (µg/día) Modificada de Gema 4.0 Dosis bajas Dosis medias Dosis altas Budesonida > 401 Fluticasona >

16 Escalón 3: Los GCI se pueden incrementar a dosis media, o mantenerse a dosis bajas asociados a un segundo medicamento controlador, como puede ser un ARLT (independientemente de la edad) o un Agonista β2 adrenérgico de acción larga (LABA) a partir de los 4 años. Existe una sólida evidencia acerca de la diferente respuesta individual al tratamiento (28) (29) sugiriendo la necesidad de flexibilidad en la elección inicial y a la hora de intentar otras estrategias si la primera no tiene éxito. Escalones 4-5: Los dos siguientes escalones implican el aumento hasta la maximización del tratamiento convencional: en el escalón 4, a los GCI a dosis medias se asocian o bien LABA (a partir de los 4 años) o ARLT. En el escalón 5, los GCI se incrementan hasta dosis altas, asociados a la medicación complementaria. Escalón 6: Cuando el control no puede conseguirse con dosis máximas de esteroides inhalados asociados a medicación adicional, en este último escalón se recurre al uso de los glucocorticoides orales (GCO) o al Omalizumab. Este paso no siempre forma parte de los algoritmos en muchas de las guías, posiblemente porque en esta situación estaría justificada la consulta especializada. En general, los niños con asma episódica ocasional deben usar broncodilatadores a demanda y sin tratamiento de mantenimiento. Los niños con asma episódica frecuente deben iniciar el tratamiento en el escalón 2 (GCI a dosis bajas o ARLT) y, si no se controlan, se subirá el tratamiento hasta lograr el control. Los niños con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento en el escalón 3. En los niños con asma persistente grave es preferible iniciar el tratamiento en el escalón 5 y cuando se logre el control bajar de escalón buscando la dosis mínima efectiva. (5) 16

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18 Si no se consigue un adecuado control es importante revisar los siguientes aspectos antes de incrementar la medicación: - Manejo correcto del dispositivo de inhalación - Adecuado cumplimiento terapéutico - Correcta higiene medioambiental, evitando los desencadenantes. - Un correcto tratamiento de las enfermedades concomitantes, como la rinitis alérgica. - Reconsiderar el diagnóstico inicial de asma si la evolución así lo aconseja. Cuando se consiga el adecuado control, al menos durante 3 meses, se debe considerar una disminución en el tratamiento. Manejo de las Exacerbaciones de Asma Los objetivos fundamentales del tratamiento de las crisis son: (30) - Corregir la hipoxia en las crisis moderadas y severas - Revertir rápidamente la obstrucción al flujo aéreo administrando dosis repetidas de beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA) - Disminuir la posibilidad de exacerbaciones posteriores, administrando precozmente corticoides orales en las crisis moderadas y graves. Antes de iniciar la terapia deberemos realizar una breve historia clínica que incluya: - El tiempo de evolución de la crisis - Medicación habitual y factores desencadenantes - Uso reciente de beta-2 agonistas - Factores de riesgo para enfermedad severa: visitas frecuentes a los servicios de urgencias, ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos, historia de intubación, cursos repetidos de glucocorticoides orales, episodios rápidamente progresivos o alergias alimentarias. La exploración física deberá estar centrada en: - Signos vitales y pulsioximetría - Valoración del nivel de conciencia, ansiedad y agitación - Valoración de la dificultad respiratoria, sibilancias, entrada de aire, uso de músculos accesorios y retracciones. 18

19 Valoración de la gravedad de la crisis El manejo terapéutico de la crisis dependerá de la gravedad de la misma. Para valorar la gravedad de la crisis se utilizan diversas escalas de puntuación basadas en parámetros clínicos, tanto objetivos como subjetivos, y se les asigna una puntuación; el resultado se valora junto a la saturación de oxígeno. Pulmonary Score para la valoración clínica de la gravedad de la crisis. GEMA 2015 modificado Puntuación Frecuencia respiratoria < 6 años > 6 años Sibilancias Uso de Esternocleidomastoideo* 0 < 30 < 20 No No Final espiración Leve Toda la espiración Aumentado 3 >60 >50 Inspiración y espiración sin estetoscopio** Actividad máxima *consideraremos la puntuación en este apartado siempre que haya tiraje (sub o intercostal, o supra esternal) **si no hay sibilancias (tórax silente) y hay tiraje, puntuaremos este apartado con un 3. Valoración global de la gravedad de la crisis Pulmonary Score Sat. O 2 Leve 0-3 >94% Moderada % Grave 7-9 <91% En caso de discordancia entre la puntuación y la saturación de oxígeno, se tendrá en cuenta la de mayor gravedad. En ocasiones la crisis puede ser tan grave que puede poner en peligro la vida del paciente; se encuentra confuso o somnoliento, ausencia de ruidos respiratorios (tórax silente), movimiento paradójico toraco-abdominal o bradicardia. En estos casos utilizaremos todos los recursos terapéuticos, incluida la epinefrina IM y el sulfato de magnesio IV, especialmente si el centro de referencia está muy alejado. (Anexo 5). 19

20 Algoritmo para el manejo de la crisis en Atención Primaria Monitorización. Una vez instaurado el tratamiento se deben realizar valoraciones repetidas del estado clínico del paciente para monitorizar la respuesta al mismo. La frecuencia de la monitorización dependerá de la severidad de la crisis y de la respuesta a la terapia inicial, pero por regla general se realiza cada 20 o 30 minutos durante la primera hora. (10) Consideraciones al alta: - Repasar la técnica de uso de los dispositivos inhaladores - Considerar la necesidad de tratamiento preventivo - Proporcionar un plan por escrito para futuras crisis, con instrucciones claras sobre el uso de broncodilatadores - Asegurar seguimiento por su pediatra en las siguientes 48 horas 20

21 f) CRITERIOS DE DERIVACIÓN El Servicio/Unidad a derivar dependerá de la existencia o no de sensibilización alérgica, independientemente de la edad. Para ello será necesario una adecuada anamnesis, exploración física y la realización de la IgE específica según la sospecha clínica; en cualquier caso, si existe alta sospecha clínica que no se confirma con las pruebas, será criterio de derivación a alergia. Criterios de derivación a la Unidad/Servicio de Alergia Todos los pacientes que sean alérgicos y que presenten: 1. Asma episódico frecuente, persistente moderada o grave; todos los casos requieren valoración para determinar la necesidad de Inmunoterapia 2. Asma mal controlada a pesar de tratamiento adecuado según el protocolo. 3. Paciente con antecedente de ingreso en UMI por asma. Criterios de derivación a la Unidad de Neumología Infantil Se derivarán aquellos pacientes en los que se descarta una etiología alérgica y que presenten: 1.- Dudas acerca del diagnóstico tras la valoración de la historia y la exploración física, y tras la realización de las pruebas disponibles en Atención Primaria. 2.- Criterios de asma persistente moderada sin mejoría tras administración de tratamiento en escalón 4 (dosis medias de GCI más antagonista de los receptores de leucotrienos en menores de 4 años; o dosis medias de GCI más broncodilatador de acción prolongada o antagonista de los receptores de leucotrienos en mayores de 4 años), habiéndose comprobado previamente que la clasificación, el tratamiento indicado, la técnica inhalatoria, y la adherencia a todos los aspectos terapéuticos son correctos. 3.- Criterios de asma persistente grave o con asma de riesgo vital. 21

22 4.- Cuando el niño con asma sufre un empeoramiento brusco de la gravedad del asma inexplicado, habiéndose comprobado previamente que la clasificación, el tratamiento indicado, la técnica inhalatoria, y la adherencia a todos los aspectos terapéuticos son correctos. 5.- Lactantes y preescolares con sospecha de asma, que comienza antes de los 18 meses y tiene más de 3 episodios en el último año, si sus características son atípicas: las crisis no se relacionan exclusivamente con infecciones virales los síntomas o los exámenes complementarios son atípicos (estridor, tos estridulosa frecuente, persistencia de auscultación alterada entre episodios, alteraciones nutrición y crecimiento, radiografía de tórax anómala...) g) EDUCACIÓN A LAS FAMILIAS Y AUTOCUIDADO El asma disminuye la calidad de vida de los niños y de sus familias, además supone un consumo de numerosos recursos sanitarios. La educación del paciente asmático es uno de los pilares fundamentales para el control de la enfermedad. Los objetivos principales de un programa de educación y automanejo son: que el niño realice la vida que él y su familia deseen con las menores limitaciones y que ellos sean los principales responsables del control de su asma. La Atención Primaria es el escenario idóneo para dar respuesta a este gran volumen de necesidades planteadas, dado la fácil accesibilidad, la atención continuada al niño desde que nace, y el mejor conocimiento de su entorno socio familiar. (31) La educación a las familias y al propio paciente debe incluir: 1. Información sobre aspectos básicos del asma: usando esquemas o gráficos dónde explicar: La estructura de la vía aérea y su función, analizando los conocimientos previos que tienen el paciente y su entorno familiar de la enfermedad. 22

23 Que se trata de una enfermedad crónica (los bronquios están inflamados) sobre la que se van a producir reagudizaciones (los bronquios se contraen y se estrechan). Los posibles desencadenantes: alérgenos, catarros, humo del tabaco, ejercicio, etc.) Los síntomas del asma: tos, sibilancias ( pitos ), disnea (dificultad para respirar), dolor u opresión torácica. 2. Formación para el reconocimiento precoz de una crisis: (Anexo 6) es uno de los aspectos más importantes ya que cuanto más precozmente se trate una reagudización mejor será el pronóstico. Se debe trasmitir seguridad para el inicio del manejo de la crisis en domicilio, enseñar a identificar los primeros síntomas (cansancio, sibilancias, tos, etc.) y especialmente reconocer síntomas de gravedad (disnea intensa, dificultad para hablar o caminar, cianosis, obnubilación). 3. Reconocimiento de los desencadenantes más frecuentes de una crisis para evitar en lo posible la exposición a los mismos (ácaros, humo de tabaco, hongos, pólenes, etc.); o para recibir tratamiento específico en el caso de la existencia de síntomas compatibles con asma de esfuerzo: sibilantes, jadeo intenso, cansancio prematuro o tos intensa tras o durante la realización de ejercicio físico. 4. Instrucciones sobre el tratamiento farmacológico: (Anexo 7) el niño y su familia han de saber la función de los antiinflamatorios y los broncodilatadores en el tratamiento del asma; conocer sus diferencias, así como los posibles efectos secundarios. Es conveniente investigar las impresiones de la familia con respecto a los tratamientos y explicar la relación beneficio-riesgo de su uso. Es importante que interioricen la idea de no suspender el tratamiento de mantenimiento, ni siquiera durante el tratamiento de una crisis si la hubiera. 23

24 5. Técnica inhalatoria. Se debe: Instruir en la manera de utilizar los diferentes dispositivos y el mantenimiento de los mismos; así como la necesidad del lavado de dientes después de la aplicación de cada tratamiento (tanto broncodilatador como antiinflamatorio) para evitar la formación de caries. Elegir el sistema de inhalación en función de la edad, las preferencias y aptitudes del niño en edades posteriores, de común acuerdo con él y su familia. Explicar con un lenguaje sencillo, sin tecnicismos, las maniobras necesarias para posteriormente hacer demostraciones de la técnica en la propia consulta. Los envases placebo permiten enseñar y comprobar la técnica in situ, corrigiendo los posibles errores. Revisar periódicamente la técnica inhalatoria recomendando que traiga, a cada visita (incluyendo las consultas al Servicio de Urgencias), su medicación con los respectivos dispositivos espaciadores o cámaras si las tuviera; sobre todo si hay una mala evolución de la enfermedad o aparecen efectos secundarios. 6. Plan de tratamiento por escrito: debe incluir las medidas de evitación y la forma de administración de los fármacos, dosis, frecuencia y duración. Este plan debe ser revisado conjuntamente en la propia consulta, al tiempo que se comprueba que las instrucciones dadas se han comprendido perfectamente y que el paciente y/o su familia son capaces de utilizar correctamente las técnicas enseñadas. El programa de autocontrol se basará en el reconocimiento de los síntomas, acciones a seguir y medidas terapéuticas a adoptar. (32) La disponibilidad de un plan de acción por escrito, unido a la adquisición de conocimientos y habilidades, y la realización de revisiones periódicas constituyen la forma más efectiva de las intervenciones educativas. (31) 24

25 h) INHALADORES, DISPOSITIVOS Y TÉCNICAS DE INHALACIÓN (33) (34) (35) (36) La vía inhalatoria permite administrar directamente el fármaco en el órgano diana, de este modo se logra mayor rapidez de acción con menores efectos secundarios. Es importante que se usen de forma correcta para que sean eficaces. Se debe adiestrar al paciente y revisar el método en cada visita ya que es frecuente que, con el uso habitual, se produzcan errores en la técnica que es preciso corregir. El método de inhalación se elegirá fundamentalmente en función de la edad y de la destreza del paciente. La participación del paciente en la elección del sistema, cuando sea posible, aumenta la adherencia al tratamiento. Disponemos de tres métodos diferentes de inhalación. 1. Inhaladores presurizados con cámaras de expansión o dispositivos espaciadores Los inhaladores presurizados de dosis medida (pmdi) son inhaladores con un principio activo envasado que libera una dosis fija de medicamento en cada activación o puff. Deben usarse siempre con dispositivos espaciadores, ya que simplifican la técnica de inhalación, mejoran la eficiencia y disminuye la aparición de caries. Ventajas: Eliminan la dificultad de sincronizar la pulsación con la inspiración. Disminuyen el depósito oro faríngeo del fármaco y sus efectos adversos locales (caries, infecciones fúngicas) Aumentan el depósito pulmonar del fármaco. Es el método de elección para la administración de β2-adrenérgicos de acción corta en las crisis de asmas leves y moderadas. Desventajas Poco manejables y transportables por su tamaño. Los diferentes pmdi no se ajustan adecuadamente, en todos los casos, en las diferentes cámaras que existen en el mercado. 25

26 Tipos de cámaras espaciadoras Existe una gran variedad, principalmente se dividen en dos grupos: 1. Cámaras para niños mayores de tres-cuatro años: mayor volumen (700 a 800 ml), con boquilla y con una sola válvula unidireccional de plástico duro. Se pueden emplear en niños que son capaces de colaborar de forma adecuada e inhalar a través de una boquilla. Se precisa un esfuerzo determinado y flujo inspiratorio para abrir la válvula unidireccional. 2. Dispositivos espaciadores para lactantes y niños no colaboradores: son de pequeño volumen (150 a 350 ml) deben acoplarse a una mascarilla facial y tienen una o dos válvulas unidireccionales de baja resistencia (blandas). 2. Inhaladores de polvo seco En estos dispositivos el fármaco está en forma de polvo micronizado y el aerosol es generado con la propia maniobra de inhalación. Requiere un flujo inspiratorio alto para realizar la técnica correctamente, por lo que no deben usarse en niños menores de 7 años ni en crisis moderadas o severas. Están disponibles en el mercado dispositivos que contienen beta-2 de acción corta que pueden usarse en crisis de asma leve. Ventajas No precisan coordinación especial para su uso. No contienen propelentes. Es el que mejor depósito pulmonar obtienen (25-35% de la dosis administrada). Permiten controlar el número de dosis disponibles. Son ligeros, pequeños y fáciles de manejar. Inconvenientes Necesitan un flujo inspiratorio alto (Easyhaler < Accuhaler < Turbuhaler) 26

27 3. Nebulizadores No aportan ninguna ventaja en el tratamiento del asma en niños, comparado con el uso de cámaras de inhalación. El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es tan efectivo como los nebulizadores en el tratamiento del episodio agudo de asma. Su uso debe reservarse en aquellos casos en los que no es posible otro método de inhalación y fundamentalmente para el tratamiento de las crisis de asma graves que precisen oxigenoterapia. Técnica de inhalación, enlaces recomendados: (Educación en asma en 13 idiomas) (GEMA educadores) 27

28 4. ANEXOS Anexo 1. Algoritmo para el diagnóstico de asma 28

29 Anexo 2. CAN Cuestionario Asma en Pediatría. Niños/as mayores 2 años (Para los menores de 9 años contestarán los padres, y en los mayores de 9 años contestarán los padres y los niños y adolescentes) Este cuestionario consta de 9 preguntas que se puntúan de 0 4. Se considera mal control un resultado 8; más puntos implican peor grado de control. Lo contestan los padres o tutores 1. Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados/catarros? 4. Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia ha tenido pitos o silbidos durante la noche? 7. Cuando el niño/a hace ejercicio (juega, corre, etc.), ríe a carcajadas tenido tos o pitos/silbidos? 1. Más de una vez al día 2. Una vez al día 3. De 3 a 6 veces por semanas 4. Una o 2 veces por semana 5. Nunca 2. Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/catarros? 1. Más de una vez al día 2. Una vez al día 3. De 3 a 6 veces por semanas 4. Una o 2 veces por semana 5. Nunca 3. Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia ha tenido pitos o silbidos durante el día? 1. Más de una vez al día 2. Una vez al día 3. De 3 a 6 veces por semanas 4. Una o 2 veces por semana 5. Nunca 1. Más de una vez al día 2. Una vez al día 3. De 3 a 6 veces por semanas 4. Una o 2 veces por semana 5. Nunca 5. Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia le ha costado respirar durante el día? 1. Más de una vez al día 2. Una vez al día 3. De 3 a 6 veces por semanas 4. Una o 2 veces por semana 5. Nunca 6. Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia le ha costado respirar durante la noche? 1. Más de una vez al día 2.Una vez al día 3.De 3 a 6 veces por semanas 4.Una o 2 veces por semana 5.Nunca 1. Siempre 2. Casi siempre 3. A veces 4. Casi nunca 5. Nunca 8. Durante las últimas 4 semanas, cuántas veces ha tenido que ir a Urgencias por el asma? 1. Más de 3 veces 2. Tres veces 3. Dos veces 4. Una vez 5. Ninguna 9. Durante las últimas 4 semanas, cuántas veces ha ingresado en el hospital por el asma? 1. Más de 3 veces 2. Tres veces 3. Dos veces 4. Una vez 5. Ninguna 29

30 Anexo 3. Cuestionario Asthma Control Test (ACT) Pediátrico validado para población española 30

31 Anexo 4. Dosis equipotentes de los corticoides inhalados Guía ICON Asma 2012 Medicamento Dosis bajas (µg) Dosis Medias (µg) Dosis Altas (µg) Beclometasona Budesonida (inhalada) Budesonida (nebulizada) Ciclesonida Fluticasona Propionato Mometasona Furoato Los corticoides a dosis bajas están en la primera columna. Las dosis medias son siempre el doble (X2), mientras que las dosis altas son el cuádruple (x4), a excepción de la flunisolida y la triamcinolona inhaladas (no comercializadas en España), donde es el triple (x3). Anexo 5. Fármacos a utilizar en las exacerbaciones asma Broncodilatadores de acción corta Salbutamol Nº puff = peso/3 (10) 2-8 puff /dosis /20 0,15 mg/kg/dosis / 20 (máximo 3 ciclos) Bromuro de Ipratropio 250 mcg /dosis (< 20 Kg) (10) 500 mcg /dosis (> 20 Kg) (10) (máximo 3 ciclos) 2-4 puff /dosis / 20 (1) (10) (37) Glucocorticoides sistémicos Prednisona o (1)(5) (7) (10) (39) 1-2 mg/kg/día Prednisolona durante 3 o 5 días Dexametasona (sodio fosfato de Dexametasona) Metil-prednisolona Dosis Vía administración Dosis máxima Observaciones (7) 0,6 mg/kg/dosis/24 horas (1 o 2 días) (10) 1 mg/kg/dosis cada 6 horas (10) Inhalada ACP* + cámara Inhalada en nebulización Inhalada en nebulización Inhalada ACP* + cámara 8 puff/dosis 5 mg/dosis (dosis mínima 2,5 mg/dosis) mcg. en la primera hora (38) 12 puff/día (37) -La vía inhalada es de elección aún en crisis graves por su rapidez de acción (<5 minutos) -E. secundarios: temblor y taquicardia -Se puede mezclar con el salbutamol en el mismo depósito para inhalación - Se recomienda utilizar en crisis moderadas y severas -Contiene lecitina de soja: ojo! En alérgicos soja y cacahuete -Se recomienda de manera precoz (3 Oral (1) (5) 20 mg < 2 años 40 mg > 2 años (7) (11) primeras horas) en todas las crisis moderadas y severas, en las leves sin mejoría (necesidad de SABA** < 4 horas) o AP crisis graves Oral, IM o IV 16 mg/dosis -Tiene una vida media más prolongada que la prednisona (36-72 horas vs horas). Es preferible la vía oral IM o IV 40 mg/ dosis (5) -Solo en caso que no tolere la vía oral 125 mg/día (7) -No presenta ventajas sobre la vía oral (eficacia similar) Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis (11) IV 250 mg/dosis -Solo en crisis muy severas Otros fármacos Sulfato de Magnesio 40 mg/kg (5) (7) (10) IV muy lento, durante 20 minutos, para evitar la 2 gramos - Considerar en crisis severas que no responden al tratamiento inicial o con hipotensión rápido deterioro y alejado centro hospitalario. Adrenalina soluble 1/1000 (1 mg/ml) 0,01 ml /Kg/dosis/20 (máximo 3 ciclos) IM, cara antero lateral vasto externo 0,3-0,5 ml/dosis -Crisis muy severas con peligro para la vida, o en el contexto de anafilaxia 31

32 Anexo 6: Cómo reconocer una crisis de asma y cómo actuar en el domicilio 32

33 Anexo 7. Plan de tratamiento para el domicilio 33

34 Anexo 8. Tratamiento escalonado del asma 34

35 5. GRUPO DE TRABAJO Iballa Reyes Azpeitia Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Santa Brígida Víctor Miguel Ramos López Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud San Gregorio Elena Montesdeoca Pérez MIR Pediatría Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias María Hernández Apolinario FEA Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias Carlos Trujillo Cabrera FEA Servicio de Pediatría. Unidad de Alergia Infantil. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias Hilda Rianec Hernández Suárez FEA Servicio de Alergia Hospital Universitario Insular de Gran Canaria Rodolfo Castillo Sáinz FEA Servicio de Alergia Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín Esther Benítez Rabagliati Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud de Doctoral/Vecindario Sociedad Canaria de Pediatría Extrahospitalaria Ángeles Cansino Campuzano Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud de Guanarteme. Coordinación de Pediatría Atención Primaria/Atención Especializada Área Antonio Machín Jiménez Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Valterra. Lanzarote Sociedad Canaria de Pediatría Extrahospitalaria Gladis Rodríguez Pérez Pediatría de Atención Primaria. Centro de Salud Puerto II, Fuerteventura Sociedad Canaria Pediatría Extrahospitalaria Conce Pérez González Jefa de Servicio de Pediatría Hospital Universitario José Molina Orosa. Lanzarote Svetlana Pavlovic Nesic Jefa de Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias Antonio José Aguilar Fernández FEA de Pediatría. Unidad de Neumología Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias 35

36 6. Bibliografía 1. Papadopoulos NG. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy Agosto ; 67(8). 2. Sánchez-Lerma Bea. High Prevalence of Asthma and Allergic. J Investig Allergol Clin Immunol Octubre; 19(5). 3. Bacharier LBeaTEPAG. Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL. Allergy Enero; 63(1). 4. Ibero Iborra M. [Online].; 2003 [cited 2015 Marzo 14. Available from: " Alonso Mostaza S. www,semg.es. [Online].; 2015 [cited 2015 mayo 5. Available from: "file:///c:/users/rafael/downloads/gema_4.0_2015%20(1).pdf" file:///c:/users/rafael/downloads/gema_4.0_2015%20(1).pdf. 6. Primaria. GdVRdlAEdPdA. [Online].; 2012 [cited 2015 julio 2. Available from: " FitzGerald JM. [Online].; 2015 [cited 2015 septiembre 17. Available from: " Pérez-Yarza EGea. Validación de la versión en español de la prueba de control del asma infantil (ACT) para su uso en España. Anales de Pediatría agosto; 83(2). 9. US Department of Health and Human Service. [Online].; 2007 [cited 2015 Octubre 15. Available from: " Scarfone RJ. [Online].; 2015 [cited 2015 Octubre 15. Available from: " British Thoracic Society. [Online].; 2014 [cited 2015 Septiembre 12. Available from: " 2014/" /. 12. Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.. [Online].; 2015 [cited 2015 Octubre 5. Available from: " 36