OBJETIVOS DEL PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE

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1 OBJETIVOS DEL PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE 1. Alcanzar la capacidad funcional maxima. 2. Eliminar el dolor completamente si es posible y si no es posible tratar de disminuir el nivel del dolor en un periodo de tiempo para que pueda alcanzar un nivel de vida cercano a lo normal. 3. Modificar el comportamiento del dolor significativamente con actitud positiva y otras tecnicas. 4. Evitar actividades que generen dolor con modificacion de su estado funcional. 5. Evitar el uso de drogas que pueden inducir dependencia lo mas possible excepto en circunstancias bajo control. FECHA DE SU CITA: POR FAVOR NO FIRME O LE PONGA LA FECHA EN LOS PAPELES HASTA EL DIA DE SU CITA POR FAVOR TRAIGA LO SIGUIENTE EL DIA DE SU CITA: FOTO DE INDETIFICASION DE EL ESTADO DE FLORIDA (POR FAVOR NOTE, SIN ESTOS DOCUMENTOS NO PODREMOS ATENDERLE) TODAS SUS TARJETA(S) DE SEGURO SI NECESITA CANCELAR SU CITA POR FAVOR DE LLAMAR 24 HORAS ANTES DE SU CITA PARA NO RECIBIR UN CARGO DE $85 POR FAVOR ESTE INFORMADO QUE NO ACCEPTAMOS CHEQUES COMO FORMA DE PAGO 1

2 Pain Management Center of West Orange 6000 Metrowest Blvd. Orlando, Fl (407)

3 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Informacion Del Paciente Fecha: NOMBRE DEL PACIENTE NUMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCION CIUDAD & ESTADO ZIP CODE NUMERO DE TELEFONO CORREO DE ELECTRONICO MEDICO REFERIDO ESTADO CIVIL ( ) M F CONTACTO DE EMERGENCIA NUMERO DE CONTACTO INCAPACITADO INCAPACIDAD SEGUNDO CONTACTO DE EMERGENCIA SEGUNDO NUMERO DE CONTACTO NOMBRE DE EMPLEO DIRECCION DE EMPLEO CIUDAD & ESTADO ZIP CODE COMPAÑIA DE SEGURO DIRECCION ZIP CODE TELEFONO ( ) NOMBRE DEL ASEGURADO (A) NUMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE POLIZA NUMERO DE GRUPO NUMERO DE RECLAMO FECHA DE ACCIDENTE COMPANIA DE SEGURO SECUNDARIC DIRECCION ZIP CODE TELEFONO ( ) NOMBRE DE ASEGURADO (A) NUMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE POLIZA NUMERO DE GRUPO NUMERO DE RECLAMO FECHA DE ACCIDENTE POLIZA DE OFICINA FINANCIERA - FIRMA DE POR VIDA - ASIGNAMIENTO DE BENEFICIOS - LIBERAZION DE INFORMACION RESPONSABILIDAD FINANCIERA Yo exigo que los pagos autorizados de los beneficios de Medicare esten dirigidos hacia mi o en favor de todos los servicos que me fueron suplidos por Pain Management Center of West Orange-Carlos Jassir, M.D. Yo autorizo a cualquier poseedor de information medica mia o de otro tipo de information a la Health Care Financing Administration y sus agencias, cualquier informacion requerida para determinar los beneficios de servicios relacionados. Estoy con el conocimiento y me hago responsable por cualquier servicio dado que no cubra los deducibles y guias reglamentorias de Medicare. He leido y entiendo y estoy de acuerdo con todo los terminos y condiciones escritos arriba NOMBRE DEL PACIENTE FIRMA FECHA Yo autorizo que se ofresca la informacion necesaria para asi someter un reclamo con mi compañia de seguro y que los beneficios sean asignados a mi o de otro modo a mi doctor o el grupo indicado en la forma del seguro. Yo tengo entendido que yo soy responsable por cualquier balance que mi seguro no cubra. Una copia de esta firma es valida como la original. El pago es requerido al tiempo que se rinden los servicios a todo paciente no asegurado. Alguien de nustro departamento de seguro puede asistirle si necesita un arreglo de pagos mensuales. Nosotros podemos asistirle en linear las formas para su seguro. Su poliza de seguro es un contrato entre usted y la compania de seguro. Usted es responsable de los pagos. He leido y entiendo y estoy de acuerdo con todo los terminos y condiciones escrios arriba. NOMBRE DEL PACIENTE FIRMA FECHA 3

4 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE BREVE EVALUACION DEL DOLOR Fecha: Nombre: Es su problema relacionado con un accidente? Si No Fecha del accidente: Tiene historia de un accidente previo? Si No Por favor describa Cuando empezo el dolor? Describa su dolor (Marque lo que pertenezca) Quemante Agudo Pulsatil Molestoso Corriente Constante Intermitente Penetrante Describa con sus palabras Localizacion del dolor Marque el numero apropiado para el grado de dolor que presenta: Maximo dolor que ha tenido No Dolor Insoportable Minimo dolor que ha tenido No Dolor Insoportable SU DOLOR AHORA No Dolor Insoportable Que hace que el dolor aumente? (actividades-medicamentos, etc) Que hace que el dolor disminuya? (actividades-medicamentos, etc) Por favor haga una lista de los medicamentos que toma ahora (Ej:Tylenol 3 veces/dia) a) c) b) d) 4

5 Medicamentos que ha tomado en el pasado para el dolor? Ha tenido alguna intolerancia a los medicamentos anteriores Si No Desciba los efectos secundarios, reacciones y a que medicamentos Alergia a medicamentos? Si No Presenta algo de lo siguiente asociado con su dolor? Inflamacion Sudoracion Rigidez Decoloracion de la piel Sensibilidad aumentada Frialdad Incontinencia Hormigueo Debilidad Fiebre Perdida de peso Adormecimiento Espasmos Musculares Otro: Ha tenido alguno/s de los siguientes examenes: X-Rays MRI CT scan EMG NCV Densitometria Termograma Ha tenido alguna de las siguientes inyecciones? Epidurales Ganglio estrellado Trigger points Facets Simpatico lumbar Otras: HISTORIA MEDICA Usted presenta o presento algunas de las siguientes condiciones? Enf. Renales Ataque cardiaco (cuando) Convulsiones Bronquitis Neuropatia diabetica Enfisema Derrame cerebral (cuando) Asma Hepatitis-Ictericia Enf.valvurares Hernia hiatal Angina Hipertension arterial Diabetes Glaucoma Ulcera duodenal o gastrica Otras Lista de cirugias anteriores y fechas aprox: 5

6 Ha presentado lo siguiente alguna vez? Perdida de peso Desvanecimientos Sudores nocturnes Aumento de peso Erupciones Nausea cronica Mareo Vomito Prob.de audicion Palpitaciones Tos cronica Diarrea cronica Estrenimiento Fatiga Falta de memoria Depression Insomnio Fiebre Edema de tobillos Prob. Visuales Dolor en el pecho Presenta algo de lo siguiente? Llanto ansiedad irritabilidad pensamientos suicidas Sensacion de inutilidad Cuantas veces se despierta en la noche debido al dolor? Ninguna 1-2 veces 2-3 veces 3-4 veces mas de 4 veces HISTORIA FAMILIAR EDAD ESTADO DE SALUD CAUSA DE MUERTE Padre Madre Hermanos Hermanas 6

7 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE HISTORIA PERSONAL/SOCIAL Ocupacion: Auto-empleado:Si No Educacion: High School Universidad Postgrad MA PhD Otro Estado civil: Soltero Casado Viudo Separado Divorciado Union - Libre Nombre de la esposa/o: Hijos/as: Hist. de fumador: paquetes por dia por anos Hist. de alcohol: cervezas al dia por anos Dejo de fumar(ano) Dejo de tomar(ano) Entretenciones/deportes/etc: El dolor ha hecho que deje de realizar alguna de estas actividades? SI NO Cuales son sus espectativas en relacion con alivio de su dolor? FIRMA DEL PACIENTE 7

8 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Esta autorizacion/acuerdo, sera usada solamente si el tratamiento necesita el uso de substancias narcoticas o substancias controladas. Usted como paciente tiene el derecho a acceptar o rechazar el uso de estas substancias. Permiso para el uso de Medicamentos a base de opio y substancias controladas. Muchos pacientes en este centro, se benefician con el uso de analgesicos a base de opio y otros medicamentos potentes. Sin embargo, todos los medicamentos pueden causar daños al paciente si no se usan correctamente. Este documento intenta educar y proteger al paciente de una complicacion. Por favor, lea todo cuidadosamente. Primera parte: Posible efectos secundarios de los medicamentos con Opio- Es importante que Ud. conozca los posibles efectos secundarios. Lea esta informacion cuidadosamente. Dificultad Respiratoria: Este es el efecto secundario mas peligrozo de los opioides: raramente se presenta cuando la medicacion se usa como el medico la ordena: si hay mucha reaccion, es una senal de que hay dificultad respiratoria. Si Ud se siente muy adormecido debido a sus medicamentos debe llamar inmediatamente al doctor. El peligro se presenta cuando estas drogas no se usan como dice la formula, o cuando se mezclan con alcohol u otros sedantees o pastillas para dormir. Estreñimiento: Este es una complicacion muy comun; la mayoria de los pacientes necesitan tomar laxantes o suplemento de fibra y liquidos para suavizar la materia fecal. Sedacion: La sedacion es muy comun cuando se comienza un tratamiento con opioides o se aumenta la dosis. Esto puede durar varias semanas y el mareo o el sueno pueden hacer muy arriesgado el conducir un auto o manejar maquinaria peligrosa. Quedarse dormido fumando o conduciendo un auto, puede ser fatal. Es responsabilidad del paciente, evitar situaciones donde el uso de su medicacion, ponga en riesgo su vida o la de otras personas. Si Ud. tiene problemas de sedacion, no debe conducir autos, manejar maquinaria peligrosa o fumar. Debe ponerse en contacto con su doctor. Falta de agudeza mental: Los opioides y otras medicaciones usadas en el que tratamiento del dolor pueden causar dificultad de pensar, lo que puede afectar su habilidad en juzgar o en concentrarse. En casos mas severos, los opioides causan confusion mental. Problemas de balance/coordinacion: Los opioides pueden causar problemas de balance y coordinacion, haciendo que el conducir un auto o trabajar en ciertos lugares o situaciones sean peligrosas. El riesgo de caerse, tropezarse o perder el equilibrio, puede aumentar con la medicacion. 1 Nausea: Al iniciar el tratamiento con los opioides, puede presentarse nausea entre el 15 y el 30% de los pacientes. Esto puede evitarse o controlarse, cambiando a diferente opioide o usando una medicacion contra las nauseas. 1 Permiso para el uso de medicamentos a base de opio y substancias controladas pagina 1. 8

9 Rasquiña o picazon: Este es un efecto secundario muy pequeño con el uso de los opioides. Raramente es un signo de alergia. Estas drogras producen la salida de histamina por un mecanismo no alergico, que produce picazon. Se puede controlar con medicamentos anti-histaminicos. Perder el apetito: Algunos pacientes pueden experimentar perdida de apetito y de peso con los opioides. Esto no es alarmante, a no ser que el paciente tenga un problema preexistente de apetito. Tolerancia: Una vez que los opioides se han tomado por un tiempo largo, pueden perder su efectividad para controlar el dolor y se podrian necesitar dosis mayores. Dependencia fisica: Despues de haber usado opioides por largo tiempo, descontinuarlos subitamente producen una serie de sintomas desagradables conocidos como " sindrome de abstinencia". Esta reaccion es muy incomoda, pero raramente seria. Si fuera necesario descontinuar los opioides, para evitar esta situacion, se puede disminuir la dosis lentamente. Dependencia sicologica: Mas complicada a la dependencia fisica, es la dependencia sicologica, que ocurre cuando los opioides se usan para tratar el sufrimiento, y no el dolor. Sufrimiento es la respuesta emocional al dolor, y siempre esta asociada al dolor cronico. Muchos pacientes comienzan a tomar opioides para controlar el dolor, pero inconcientemente pasan a usarlos para entorpecer emocionalmente el dolor. Estos pacientes tienen un riesgo muy alto de incorrectamente usar la medicacion, pues los opioides son buenos para el dolor, pero contraproducentes cuando se usan para tratar el sufrimiento que este produce. Anormalidades hormonales: Algunos pacientes tratados cronicamente con opioides, pueden presentar alteraciones en los niveles hormonales. Tanto en hombres como en mujeres, pueden ser causa de la disminucion del libido o deseo sexual. Las mujeres pueden experimentar irregularidades menstruales. Estas personas requieren una terapia de remplazo de hormonas. Parte 2: Permiso para el manejo de la medicacion a base de opioides. Para darle una prescripcion de medicamentos a base de opioides, Ud debe estar acuerdo con los puntos siguientes: 2 Yo entiendo que el proposito de usar este medicamento, es reducir la intensidad del dolor, pero no es alivio o cura total. Yo entiendo que el uso de esta medicacion esta asociada con un numero de riesgos, que estan explicados en la primera parte de este documento. Yo entiendo que tengo la responsabilidad de proteger a otros y a mi mismo de cualquier daño o perjuicio, y que no puedo manejar un auto o cualquier equipo peligroso, si hay alguna duda de que mi criterio, reflejos o coordinacion esten alterados por mis medicamentos. Yo no voy a usar ninguna droga ilegal, tales como cocaina, marihuana, PCP, anfetaminas, etc. Yo no voy a compartir o intercambiar mis medicacion con ninguna persona (Esto es ilegal). Yo no voy a vender mi medicacion (Esto es ilegal). 2 Permiso para el uso de medicamentos a base de opio y substancias controladas pagina 2. 9

10 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Yo no voy a obtener prescripciones de substancias controladas, (opioides, sedantes, pastillas para dormir, etc.) ordenados por otro especialista o clinica (es ilegal). Yo voy a descontinuar todas las medicamentos o substancias controladas ordenadas por otro especialista o clinica a menos que sean autorizadas por el Dr. Jassir. Yo voy a guardar mis medicamentos en un lugar seguro, lejos del alcance de los niños, amigos o animales. Yo entiendo que la ingestion accidental de estos medicamentos, puede ser mortal. Yo entiendo que es mi responsabilidad tomar la medicacion como ha sido formulada. Si por alguna razon se acabara antes del tiempo estimado, estoy conciente de que estare sin medicamento hasta la proxima visita y que los efectos de descontinuar un tratamiento son extremadamente desagradables. Acepto que todas mis medicaciones van a ser obtenidas en la misma farmacia. Nombre de la Farmacia: Numero del telefono de la Farmacia: En caso de un cambio de Farmacia, me comprometo a notificar a esta oficina y pedir a la farmacia anterior que pasen los archivos a la nueva. 3 Yo acepto que mi farmacia confirme con esta oficina, todas mis prescripciones anteriores y las actuales. Acepto hacerme un examen de sangre o de orina, para determinar si estoy cumpliendo con las indicaciones medicas. Acepto una llamada de esta oficina en la que me pidan presentarme con todos mis medicamentos en 24 horas. Yo informare al Dr. Jassir de todos los medicamentos que estoy tomando actualmente. Si otro especialista me da una prescripcion, por cualquier motivo, inmediatamente notificare a esta oficina. Entiendo que es mi responsabilidad atender cumplidamente a mis citas, y que perdiendo una cita, arriesgo a quedarme sin medicacion por un periodo de tiempo suficiente para presentar sintomas de tratamiento descontinuado y sus efectos. Acepto que para aseguarme de que la medicacion este bien controlada, debo hacerme examenes de laboratorio que incluyen funcion de higado y del riñon. Entiendo que para obtener una nueva prescripcion de opioides o substancias controladas, solo se hara durante la cita. No se daran prescripciones despues de las horas de oficina, ni durante los fines de semanas. Autorizo al Dr. Jassir para que se ponga en contacto con otro especialista que me este tratando, para discutir sobre mis medicamientos para el control del dolor. Autorizo al Dr. Jassir para ponerme en contacto con mi farmacia y obtener informacion relacionada con mis medicamentos. Entiendo que el tratamiento con substancias controladas debe ser descontinuado en caso de: 3 Permiso para el uso de medicamentos a base de opio y substancias controladas pagina 3. 10

11 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Que el Dr. Jassir concluya que la medicacion no esta produciendo el alivio deseado o que presenta efectos secundarios. Que haya evidencia del uso inapropiado de la medicacion, como se explica anteriormente. Que yo regale mis medicamentos. Que yo pierda o no encuentre mi medicacion o mi prescripcion. Que yo no tome la medicacion como esta ordenada 4 Que yo este consiguiendo opioides o a substancias controladas por otro conducto. Que yo este abusando del uso de otras substancias (como narcoticos, alcohol, marihuana, cocaina, etc.) Que yo no cumpla estar indicaciones. Que yo no siga las ordenes dadas por el Dr. Jassir. Entiendo que el tratamiento del dolor puede demorar el diagnostico de graves enfermedades (como el cancer) y reducir los chances de sobrevivencia. Firmando este permiso, acepto que he leido todo este documento y lo entiendo. Todos mis preguntas han sido aclaradas por el personal de la oficina. Doy mi permiso para usar opioides, para ayudar a controlar mi dolor y mejorar la calidad de mi vida. Entiendo que mi tratamiento con opioides y otras medicaciones deben ser cumplidos de acuerdo con las reglas descritas anteriormente. Entiendo que si no sigo las condiciones senaladas en este documento, pongo en peligro mi salud y mi vida. 5 Paciente: Fecha: Medico: Fecha: Testigo: Fecha: 4 Permiso para el uso de medicamentos a base de opoi y substancias controladas pagina 4. 5 Permiso para el uso de medicamentos a base de opio y substancias controladas pagina 5 11

12 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE PMCWO Politica De Medicamentos Debido a la naturalesa medica y legal en la especialidad del Manejo Del Dolor, notostros en Pain Management Center of West Orange no utilizamos los siguientes medicamentos como tratamiento primario. Se utilizarán otros medios de tratamiento y otros medicamentos antes de los siguientes medicamentos se consideran: Hydrocodone Por favor, tenga en cuenta que el Dr. Jassir no prescribe los siguientes medicamentos: Methadone Roxycodone Dilauded Oxycodone Si usted esta actualmente prescrito en algunos de estos medicamentos, por favor note de que no podremos asumir/continuar con su prescripcion. Estamos contentos de proebeerle a usted con medicamentos y metodos alternativos para el manejo de su dolor. Si esta dispuesto nuestro plan de tratamiento, por favor firme y ponga la fecha abajo. Gracias por su cooperacion en este asunto. Firma del paciente Fecha 12

13 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Nombre: Seguro Social: 13 Fecha: Fecha de nacimiento: LIBERACION DE INFORMACION Autorizo a liberar cualquier informacion incluyendo diagnosticos, resultados de x-rays, examenes o cualquier tratamiento que se me haya realizado durante el periodo de dicho tratamiento a otros medios de salud y a Pain Management Center of West Orange, con el proposito de evaluacion y tratamiento. Entiendo que mis records estan protegidos bajo regulaciones Federales y que no pueden ser distribuidos sin mi autorizacion escrita a menos que las regulaciones digan lo contrario. Por lo tanto, dispongo que ninguno de mis records referente a lo siguiente sean difundidos (marque lo que apliqué) Medicos Siquiatricos VIH Abuso de Alcohol/ Drogas CRS/ SIDA Firma del paciente (O Guardian legal): Fecha: REPORTE FINANCIERO Para su conveniencia aceptamos los siguientes metodos de pago. Efectivo, cheques personales,visa y Mastercard. Entiendo que Pain Management Center Of West Orange procesara un reclamo inicial por los servicios que se me hayan ofrecido a mi compania de seguro. Por lo tanto autorizo y requiero que mi compañia de seguro pague directamente al Pain Management Center of West Orange de acuerdo a los beneficios que cubra mi poliza.tambien entiendo y estoy de acuerdo en que mi poliza es un contrato entre mi persona y la compañia de seguro y que soy financieramente responsable por el pago de servicios que se me hayan prestado y que mi compañia no haya pagado(dentro de 90 dias) o que haya determinado que no estan cubiertos dentro de mi poliza, asi como cualquier copago que haya sido determinado previamente. CARGOS POR ATRASO DE PAGO Entiendo y estoy de acuerdo que si no cancelo todo el balance de mi cuenta dentro de los primeros 25 dias del mes contable se me impondra 1.5% de interes al balance cada mes. Entiendo que el incumplimiento de los pagos de mi balance puede resultar en que Pain Management Center of West Orange no me pueda proveer atencion adicional excepto en caso de emergencia o cuando se haya hecho un pago en efectivo previo. En caso de falta de pagos a mi cuenta, estoy de acuerdo en pagar cualquier gasto en que se incurra para coleccion de la deuda o abogados. CITAS PERDIDAS Entiendo que para que la evaluacion y tratamiento de mi problema sea efectivo debo asistir a mis citas. Entiendo que este tiempo ha sido reservado exclusivamente para mi y que si por alguna razon no podre asistir debo comunicarlo 24 horas antes. Esto puede indicar incumplimiento de mi tratamiento y se me impondra un cargo por cita no asistida. Tambien entiendo que el incumplimiento de mis citas puede resultar en la terminacion de mi atencion en el Pain Management Center of West Orange.

14 Firma del paciente: Fecha: Firma del testigo: Fecha: PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Nombre del paciente: Esta forma es para confirmar su autorizacion para usar o distribuir informacion de su salud con el proposito de proveer tratamiento para su dolor. Esta autorizacion finalizara cuando se haya completado su tratamiento y se terminara con la oficina de contabilidad una vez que su cuenta haya sido cancelada en su totalidad. 1.- Doy mi autorizacion para usar o disponer informacion sobre mi salud de una manera voluntaria. 2.- Doy permiso a la oficina del Dr Jassir, departamento de contabilidad, compañia de seguro,, medico de atención primaria, medicos tratantes, y compañias de laboratorio y yadiologia para usar y distribuir informacion de mi salud. 3.- Doy permiso a la oficina del Dr. Jassir, departamaneto de contabilidad, compañias de seguro, medico de atención primaria, medicos tratantes, compañias de laboratorio y radiologia para dejar mensajes en mi casa, cellular, o telefono del trabajo. He tenido la oportunidad de leer y entender el contenido de esta autorizacion y estoy de acuerdo con todo lo anteriormente expuesto. Entiendo que al firmar esta forma estoy confirmando mi autorizacion para usar o distribuir informacion de mi salud. Firma: Fecha: Firma del representante (En caso que el paciente no no puedo firmar): (Escriba nombre) (Firma) 14

15 Usted tiene derecho a conservar una copia de esta forma despues que la firme (Esta forma debe ser incluida en los records medicos del paciente) PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE LIBERACION DE ARCHIVOS MEDICOS FECHA: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL PACIENTE: - - NOMBRE DEL DOCTOR: - DIRECCION: PARA: Carlos Jassir, MD., P.A. NUMERO DE FAX: Yo autorizo el liberamiento de cualquiera informacion incluyendo diagnostico y archivos/ rayos-x de cualquier prueba, examenes a Carlos Jassir, M.D., P.A. dba Pain Management Center of West Orange. Firma de Paciente Fecha 15

16 Pain Management Center of West Orange ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Por medio del presente convenio, el suscrito paciente (que firma abajo) y/o la persona(s) responsable(s), reconoce su responsabilidad de todos los servicios médicos que le sean suministrados por Pain Management Center of West Orange, Carlos Jassir, M.D., P.A. Este compromiso personal no afecta la obligación de las compañías de seguros de pagar gastos de salud. Si una compañía de seguros paga, los pagos serán acreditados a la cuenta del paciente y/o la persona responsable. En caso de que ninguna compañía de seguros pague, el suscrito paciente (que firma abajo) y/o la persona responsable es totalmente responsable de pagar por todos los tratamientos médicos recibidos. Además de mantener la responsabilidad personal y en consideración del tratamiento recibido o que será recibido, el que firma abajo, le otorga al médico o a su clínica mencionada anteriormente los siguientes derechos y poderes. ASIGNACIÓN DE DERECHOS Yo, el suscrito paciente y/o la persona responsable cedo al médico o a su clínica mencionada anteriormente el derecho exclusivo e irrevocable de tomar cualquier acción que exista a mi favor contra cualquier compañía de seguros o cualquier otra persona o entidad, por el valor total de la factura por concepto del total de los servicios, incluyendo el derecho irrevocable y exclusivo de recibir el pago por tales servicios, realizar solicitudes de pagos a mi nombre y procesar y recibir multas, intereses, gastos de Corte y otros montos a pagar por gastos legales que sean deudas de compañías legales o cualquier otra persona o entidad. Yo, como paciente, y/o persona responsable, estoy de acuerdo en cooperar, facilitar información que sea requerida, colaborar en la medida que se requiera en el seguimiento de los reclamos de los beneficios. El médico y/o clínica también se reserva la exclusividad y el derecho irrevocable de solicitar y recibir de cualquier compañía de seguros o plan de salud todo tipo de información y documentos pertinentes a mi pólizas, incluyendo una copia de la misma y todo tipo de información documentada de apoyo concerniente al manejo, los cálculos, los procesos o pagos de todas las pólizas. EXIGENCIA DE PAGOS Para (A) cualquier compañía de seguros que suministre beneficios de cualquier tipo a mi/nosotros por tratamientos ofrecidos por el médico/clínica mencionada anteriormente, por la presente estarán obligados de pagar la totalidad de la factura por concepto de los servicios prestados por el doctor/clínica en mención una vez hayan recibido la cuenta o factura por concepto de los servicios en la medida en que las facturas sean pagadas bajo los términos de mi/nuestra póliza de beneficio, menos cualquier cantidad que yo/nosotros adeude personalmente que no sean pagaderos bajo los términos de su póliza. LEY DE PRESCRIPCION El (los) paciente(s) renuncia(n) a su derecho de aplicar la Ley de Prescripción concerniente a reclamos relacionados con servicios prestados o que serán prestados por el médico o la clínica mencionados anteriormente. RESPONSABILIDAD DE TERCEROS En caso de que el(los) paciente(s) renuncie(n)a su derecho de aplicar la Ley de Prescripción concerniente a reclamos relacionados con servicios prestados o que serán prestados por el médico o la clínica mencionados anteriormente. PODER LIMITADO Por medio del presente convenio Yo, el paciente firmante (que firma abajo) y/o la persona responsable, le otorga al médico o a la clínica mencionados anteriormente un poder para que endose con mi nombre cualquier cheque, giros bancarios u otro instrumento negociable que represente una forma de pago por parte de una compañía de seguros, que represente pago por el tratamiento y cuidado de salud prestado por el médico y/o la clínica. Yo, acepto todo pago del seguro que represente pago por el tratamiento y cuidado de salud prestado por el médico o la clínica. Yo acepto que todo pago del seguro que sea un monto en exceso de los costos o cargos por concepto de tratamiento prestado, sean acreditados a mi/nuestra cuenta o sea remitido a mi/nuestra dirección, previa solicitud escrita al médico o clínica nombrada anteriormente. Si alguna de las disposiciones de este convenio fueran consideradas invalidas o no ejecutables, todas las otras disposiciones del acuerdo permanecerán ejecutables. UNA FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO PUEDE SER VALIDA COMO ORIGINAL Firma del paciente y/o persona responsable: Fecha: Nombre Impreso: Dirección: Ciudad : Estado: Número de Cuenta: 16

17 Pain Management Center of West Orange RE: REPORTE MÉDICO Y CONSTITUCIÓN DE UNA GARANTÍA A FAVOR POR MEDIO DEL PRESENTE YO AUTORIZO a Pain Management Center of West Orange, Dr. Carlos Jassir MD., P.A. a suministrar a Ud., mi abogado, un informe completo de exámenes médicos, diagnósticos, tratamientos, pronósticos, etc.. míos que estén relacionados con el accidente en el cual estuve involucrado recientemente. Por medio del presente le autorizo y le doy instrucciones como mi abogado a que pague directamente a la clínica ya mencionada el monto que se adeuda al doctor por concepto de servicios médicos prestados a mí, ya sea como consecuencia de este accidente o de cualquier otra factura pendiente de pagar a la clínica, y a mantener esta suma separada de cualquier convenio de pago, juicio o veredicto en la medida que sea necesario para proteger adecuadamente a la clínica en mención. Por medio del presente yo también autorizo la constitución de una garantía de mi caso a favor de la clínica ya mencionada en contra de todo y cualquier recaudo y le notifiquen a usted de asignar una porción de mi convenio de pago, juicio o veredicto, el cual sea pagado a Ud., como mi abogado, o a mí, como resultado de lesiones para las que me hayan dado tratamiento y/o lesiones que aparezcan posteriormente como consecuencia del mismo accidente. Yo acepto y me comprometo a nunca revocar este documento y que no exista revocatoria aceptada por mi abogado. Por medio del presente ordeno que una revocatoria no sea aceptada por mi abogado. Por medio del presente yo ordeno que en caso de que otro abogado obre como sustituto, el nuevo abogado aceptará esta constitución de una garantía como inherente al acuerdo de pago y lo hará cumplir, como si fuera ejecutado por él mismo. Yo entiendo a cabalidad que soy directa y totalmente responsable ante la clínica en mención por todas las facturas causadas por servicios médicos prestados a mí y que éste acuerdo está formalizado únicamente con el fin de dar protección adicional a la clínica en mención y tomando en consideración los pagos pendientes, y también entiendo a cabalidad que dicho pago no es una contingencia en ningún convenio de pago, juicio o veredicto por los cuales yo eventualmente pueda recuperar esta suma. Le ruego el favor, acuse recibo de esta carta al firmar en la parte inferior y devuélvala a Pain Management Center of West Orange, Dr. Carlos Jassir MD., P.A. Yo he sido informado que si mi abogado no quiere cooperar protegiendo los intereses de la clínica en mención, la clínica no esperará por el pago y me exigirá que pague cumplidamente. Firma del Paciente: Fecha: La persona que firma a continuación, como abogado registrado del paciente en mención anteriormente, declara estar de acuerdo en hacer cumplir todos los términos de lo descrito en este documento y está de acuerdo en retener esta suma separada de cualquier acuerdo de pago, juicio o veredicto, en la medida que sea necesario para proteger adecuadamente este convenio y buscar un abogado de reemplazo en el evento que se vea obligado a retirarse como representante del paciente. Firma del Abogado: Fecha: 17

18 Pain Management Center of West Orange 6000 Metro West Blvd. Suite 101 Orlando Fl, P: (407) F: (407) CONCENTIMIENTO DE AUTORIZACION MEDICA Nombre: Fecha de Nacimento: Direccion: Telefono: Proveedor Medico: Nombre del proveedor: Telefono: Direccion del proveedor: Contacto en caso de emergencia: Nombre #Telefono Relacion Nombre #Telefono Relacion Conocidos problemas medicos y medicamentos: Esta informacion es incluida para proveer informacion a personal de emergencia de problemas medicos y medicamentos an caso de una emergencia. Problemas Medicos Existentes Medicamentos Cantidad Frecuencia (Ejemplo: Asthma) (Ejemplo: Combivent) (Ejemplo: 2 puffs) (Ejemplo: "Diario") Medical Consent Authorization: En caso de accidente, enfermedad u otra clase de emergencia, si el proveedor medico mencionado no puede ser localizado, Yo autorizo al contacto de emergencia mencionado anteriormente a recibir una copia de mi record medico. Nombre del paciente #Telefono Fecha de Firma Firma del paciente Fecha de Firma 18

19 Nota: Esta forma es disenada para presentar consentimiento general para tratamiento medico en caso de emergencia y posiblemente no incluya todos los requisitos de la ley para su Estado de residencia. Usted puede consultar un profesional legal para asegurarse que todos sus derechos legales y financieros esten protejidos. 19

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

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