OBJETIVOS DEL PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "OBJETIVOS DEL PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE"

Transcripción

1 OBJETIVOS DEL PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE 1. Alcanzar la capacidad funcional maxima. 2. Eliminar el dolor completamente si es posible y si no es posible tratar de disminuir el nivel del dolor en un periodo de tiempo para que pueda alcanzar un nivel de vida cercano a lo normal. 3. Modificar el comportamiento del dolor significativamente con actitud positiva y otras tecnicas. 4. Evitar actividades que generen dolor con modificacion de su estado funcional. 5. Evitar el uso de drogas que pueden inducir dependencia lo mas possible excepto en circunstancias bajo control. FECHA DE SU CITA: POR FAVOR NO FIRME O LE PONGA LA FECHA EN LOS PAPELES HASTA EL DIA DE SU CITA POR FAVOR TRAIGA LO SIGUIENTE EL DIA DE SU CITA: FOTO DE INDETIFICASION DE EL ESTADO DE FLORIDA (POR FAVOR NOTE, SIN ESTOS DOCUMENTOS NO PODREMOS ATENDERLE) TODAS SUS TARJETA(S) DE SEGURO SI NECESITA CANCELAR SU CITA POR FAVOR DE LLAMAR 24 HORAS ANTES DE SU CITA PARA NO RECIBIR UN CARGO DE $85 POR FAVOR ESTE INFORMADO QUE NO ACCEPTAMOS CHEQUES COMO FORMA DE PAGO 1

2 Pain Management Center of West Orange 6000 Metrowest Blvd. Orlando, Fl (407)

3 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Informacion Del Paciente Fecha: NOMBRE DEL PACIENTE NUMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCION CIUDAD & ESTADO ZIP CODE NUMERO DE TELEFONO CORREO DE ELECTRONICO MEDICO REFERIDO ESTADO CIVIL ( ) M F CONTACTO DE EMERGENCIA NUMERO DE CONTACTO INCAPACITADO INCAPACIDAD SEGUNDO CONTACTO DE EMERGENCIA SEGUNDO NUMERO DE CONTACTO NOMBRE DE EMPLEO DIRECCION DE EMPLEO CIUDAD & ESTADO ZIP CODE COMPAÑIA DE SEGURO DIRECCION ZIP CODE TELEFONO ( ) NOMBRE DEL ASEGURADO (A) NUMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE POLIZA NUMERO DE GRUPO NUMERO DE RECLAMO FECHA DE ACCIDENTE COMPANIA DE SEGURO SECUNDARIC DIRECCION ZIP CODE TELEFONO ( ) NOMBRE DE ASEGURADO (A) NUMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE POLIZA NUMERO DE GRUPO NUMERO DE RECLAMO FECHA DE ACCIDENTE POLIZA DE OFICINA FINANCIERA - FIRMA DE POR VIDA - ASIGNAMIENTO DE BENEFICIOS - LIBERAZION DE INFORMACION RESPONSABILIDAD FINANCIERA Yo exigo que los pagos autorizados de los beneficios de Medicare esten dirigidos hacia mi o en favor de todos los servicos que me fueron suplidos por Pain Management Center of West Orange-Carlos Jassir, M.D. Yo autorizo a cualquier poseedor de information medica mia o de otro tipo de information a la Health Care Financing Administration y sus agencias, cualquier informacion requerida para determinar los beneficios de servicios relacionados. Estoy con el conocimiento y me hago responsable por cualquier servicio dado que no cubra los deducibles y guias reglamentorias de Medicare. He leido y entiendo y estoy de acuerdo con todo los terminos y condiciones escritos arriba NOMBRE DEL PACIENTE FIRMA FECHA Yo autorizo que se ofresca la informacion necesaria para asi someter un reclamo con mi compañia de seguro y que los beneficios sean asignados a mi o de otro modo a mi doctor o el grupo indicado en la forma del seguro. Yo tengo entendido que yo soy responsable por cualquier balance que mi seguro no cubra. Una copia de esta firma es valida como la original. El pago es requerido al tiempo que se rinden los servicios a todo paciente no asegurado. Alguien de nustro departamento de seguro puede asistirle si necesita un arreglo de pagos mensuales. Nosotros podemos asistirle en linear las formas para su seguro. Su poliza de seguro es un contrato entre usted y la compania de seguro. Usted es responsable de los pagos. He leido y entiendo y estoy de acuerdo con todo los terminos y condiciones escrios arriba. NOMBRE DEL PACIENTE FIRMA FECHA 3

4 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE BREVE EVALUACION DEL DOLOR Fecha: Nombre: Es su problema relacionado con un accidente? Si No Fecha del accidente: Tiene historia de un accidente previo? Si No Por favor describa Cuando empezo el dolor? Describa su dolor (Marque lo que pertenezca) Quemante Agudo Pulsatil Molestoso Corriente Constante Intermitente Penetrante Describa con sus palabras Localizacion del dolor Marque el numero apropiado para el grado de dolor que presenta: Maximo dolor que ha tenido No Dolor Insoportable Minimo dolor que ha tenido No Dolor Insoportable SU DOLOR AHORA No Dolor Insoportable Que hace que el dolor aumente? (actividades-medicamentos, etc) Que hace que el dolor disminuya? (actividades-medicamentos, etc) Por favor haga una lista de los medicamentos que toma ahora (Ej:Tylenol 3 veces/dia) a) c) b) d) 4

5 Medicamentos que ha tomado en el pasado para el dolor? Ha tenido alguna intolerancia a los medicamentos anteriores Si No Desciba los efectos secundarios, reacciones y a que medicamentos Alergia a medicamentos? Si No Presenta algo de lo siguiente asociado con su dolor? Inflamacion Sudoracion Rigidez Decoloracion de la piel Sensibilidad aumentada Frialdad Incontinencia Hormigueo Debilidad Fiebre Perdida de peso Adormecimiento Espasmos Musculares Otro: Ha tenido alguno/s de los siguientes examenes: X-Rays MRI CT scan EMG NCV Densitometria Termograma Ha tenido alguna de las siguientes inyecciones? Epidurales Ganglio estrellado Trigger points Facets Simpatico lumbar Otras: HISTORIA MEDICA Usted presenta o presento algunas de las siguientes condiciones? Enf. Renales Ataque cardiaco (cuando) Convulsiones Bronquitis Neuropatia diabetica Enfisema Derrame cerebral (cuando) Asma Hepatitis-Ictericia Enf.valvurares Hernia hiatal Angina Hipertension arterial Diabetes Glaucoma Ulcera duodenal o gastrica Otras Lista de cirugias anteriores y fechas aprox: 5

6 Ha presentado lo siguiente alguna vez? Perdida de peso Desvanecimientos Sudores nocturnes Aumento de peso Erupciones Nausea cronica Mareo Vomito Prob.de audicion Palpitaciones Tos cronica Diarrea cronica Estrenimiento Fatiga Falta de memoria Depression Insomnio Fiebre Edema de tobillos Prob. Visuales Dolor en el pecho Presenta algo de lo siguiente? Llanto ansiedad irritabilidad pensamientos suicidas Sensacion de inutilidad Cuantas veces se despierta en la noche debido al dolor? Ninguna 1-2 veces 2-3 veces 3-4 veces mas de 4 veces HISTORIA FAMILIAR EDAD ESTADO DE SALUD CAUSA DE MUERTE Padre Madre Hermanos Hermanas 6

7 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE HISTORIA PERSONAL/SOCIAL Ocupacion: Auto-empleado:Si No Educacion: High School Universidad Postgrad MA PhD Otro Estado civil: Soltero Casado Viudo Separado Divorciado Union - Libre Nombre de la esposa/o: Hijos/as: Hist. de fumador: paquetes por dia por anos Hist. de alcohol: cervezas al dia por anos Dejo de fumar(ano) Dejo de tomar(ano) Entretenciones/deportes/etc: El dolor ha hecho que deje de realizar alguna de estas actividades? SI NO Cuales son sus espectativas en relacion con alivio de su dolor? FIRMA DEL PACIENTE 7

8 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Esta autorizacion/acuerdo, sera usada solamente si el tratamiento necesita el uso de substancias narcoticas o substancias controladas. Usted como paciente tiene el derecho a acceptar o rechazar el uso de estas substancias. Permiso para el uso de Medicamentos a base de opio y substancias controladas. Muchos pacientes en este centro, se benefician con el uso de analgesicos a base de opio y otros medicamentos potentes. Sin embargo, todos los medicamentos pueden causar daños al paciente si no se usan correctamente. Este documento intenta educar y proteger al paciente de una complicacion. Por favor, lea todo cuidadosamente. Primera parte: Posible efectos secundarios de los medicamentos con Opio- Es importante que Ud. conozca los posibles efectos secundarios. Lea esta informacion cuidadosamente. Dificultad Respiratoria: Este es el efecto secundario mas peligrozo de los opioides: raramente se presenta cuando la medicacion se usa como el medico la ordena: si hay mucha reaccion, es una senal de que hay dificultad respiratoria. Si Ud se siente muy adormecido debido a sus medicamentos debe llamar inmediatamente al doctor. El peligro se presenta cuando estas drogas no se usan como dice la formula, o cuando se mezclan con alcohol u otros sedantees o pastillas para dormir. Estreñimiento: Este es una complicacion muy comun; la mayoria de los pacientes necesitan tomar laxantes o suplemento de fibra y liquidos para suavizar la materia fecal. Sedacion: La sedacion es muy comun cuando se comienza un tratamiento con opioides o se aumenta la dosis. Esto puede durar varias semanas y el mareo o el sueno pueden hacer muy arriesgado el conducir un auto o manejar maquinaria peligrosa. Quedarse dormido fumando o conduciendo un auto, puede ser fatal. Es responsabilidad del paciente, evitar situaciones donde el uso de su medicacion, ponga en riesgo su vida o la de otras personas. Si Ud. tiene problemas de sedacion, no debe conducir autos, manejar maquinaria peligrosa o fumar. Debe ponerse en contacto con su doctor. Falta de agudeza mental: Los opioides y otras medicaciones usadas en el que tratamiento del dolor pueden causar dificultad de pensar, lo que puede afectar su habilidad en juzgar o en concentrarse. En casos mas severos, los opioides causan confusion mental. Problemas de balance/coordinacion: Los opioides pueden causar problemas de balance y coordinacion, haciendo que el conducir un auto o trabajar en ciertos lugares o situaciones sean peligrosas. El riesgo de caerse, tropezarse o perder el equilibrio, puede aumentar con la medicacion. 1 Nausea: Al iniciar el tratamiento con los opioides, puede presentarse nausea entre el 15 y el 30% de los pacientes. Esto puede evitarse o controlarse, cambiando a diferente opioide o usando una medicacion contra las nauseas. 1 Permiso para el uso de medicamentos a base de opio y substancias controladas pagina 1. 8

9 Rasquiña o picazon: Este es un efecto secundario muy pequeño con el uso de los opioides. Raramente es un signo de alergia. Estas drogras producen la salida de histamina por un mecanismo no alergico, que produce picazon. Se puede controlar con medicamentos anti-histaminicos. Perder el apetito: Algunos pacientes pueden experimentar perdida de apetito y de peso con los opioides. Esto no es alarmante, a no ser que el paciente tenga un problema preexistente de apetito. Tolerancia: Una vez que los opioides se han tomado por un tiempo largo, pueden perder su efectividad para controlar el dolor y se podrian necesitar dosis mayores. Dependencia fisica: Despues de haber usado opioides por largo tiempo, descontinuarlos subitamente producen una serie de sintomas desagradables conocidos como " sindrome de abstinencia". Esta reaccion es muy incomoda, pero raramente seria. Si fuera necesario descontinuar los opioides, para evitar esta situacion, se puede disminuir la dosis lentamente. Dependencia sicologica: Mas complicada a la dependencia fisica, es la dependencia sicologica, que ocurre cuando los opioides se usan para tratar el sufrimiento, y no el dolor. Sufrimiento es la respuesta emocional al dolor, y siempre esta asociada al dolor cronico. Muchos pacientes comienzan a tomar opioides para controlar el dolor, pero inconcientemente pasan a usarlos para entorpecer emocionalmente el dolor. Estos pacientes tienen un riesgo muy alto de incorrectamente usar la medicacion, pues los opioides son buenos para el dolor, pero contraproducentes cuando se usan para tratar el sufrimiento que este produce. Anormalidades hormonales: Algunos pacientes tratados cronicamente con opioides, pueden presentar alteraciones en los niveles hormonales. Tanto en hombres como en mujeres, pueden ser causa de la disminucion del libido o deseo sexual. Las mujeres pueden experimentar irregularidades menstruales. Estas personas requieren una terapia de remplazo de hormonas. Parte 2: Permiso para el manejo de la medicacion a base de opioides. Para darle una prescripcion de medicamentos a base de opioides, Ud debe estar acuerdo con los puntos siguientes: 2 Yo entiendo que el proposito de usar este medicamento, es reducir la intensidad del dolor, pero no es alivio o cura total. Yo entiendo que el uso de esta medicacion esta asociada con un numero de riesgos, que estan explicados en la primera parte de este documento. Yo entiendo que tengo la responsabilidad de proteger a otros y a mi mismo de cualquier daño o perjuicio, y que no puedo manejar un auto o cualquier equipo peligroso, si hay alguna duda de que mi criterio, reflejos o coordinacion esten alterados por mis medicamentos. Yo no voy a usar ninguna droga ilegal, tales como cocaina, marihuana, PCP, anfetaminas, etc. Yo no voy a compartir o intercambiar mis medicacion con ninguna persona (Esto es ilegal). Yo no voy a vender mi medicacion (Esto es ilegal). 2 Permiso para el uso de medicamentos a base de opio y substancias controladas pagina 2. 9

10 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Yo no voy a obtener prescripciones de substancias controladas, (opioides, sedantes, pastillas para dormir, etc.) ordenados por otro especialista o clinica (es ilegal). Yo voy a descontinuar todas las medicamentos o substancias controladas ordenadas por otro especialista o clinica a menos que sean autorizadas por el Dr. Jassir. Yo voy a guardar mis medicamentos en un lugar seguro, lejos del alcance de los niños, amigos o animales. Yo entiendo que la ingestion accidental de estos medicamentos, puede ser mortal. Yo entiendo que es mi responsabilidad tomar la medicacion como ha sido formulada. Si por alguna razon se acabara antes del tiempo estimado, estoy conciente de que estare sin medicamento hasta la proxima visita y que los efectos de descontinuar un tratamiento son extremadamente desagradables. Acepto que todas mis medicaciones van a ser obtenidas en la misma farmacia. Nombre de la Farmacia: Numero del telefono de la Farmacia: En caso de un cambio de Farmacia, me comprometo a notificar a esta oficina y pedir a la farmacia anterior que pasen los archivos a la nueva. 3 Yo acepto que mi farmacia confirme con esta oficina, todas mis prescripciones anteriores y las actuales. Acepto hacerme un examen de sangre o de orina, para determinar si estoy cumpliendo con las indicaciones medicas. Acepto una llamada de esta oficina en la que me pidan presentarme con todos mis medicamentos en 24 horas. Yo informare al Dr. Jassir de todos los medicamentos que estoy tomando actualmente. Si otro especialista me da una prescripcion, por cualquier motivo, inmediatamente notificare a esta oficina. Entiendo que es mi responsabilidad atender cumplidamente a mis citas, y que perdiendo una cita, arriesgo a quedarme sin medicacion por un periodo de tiempo suficiente para presentar sintomas de tratamiento descontinuado y sus efectos. Acepto que para aseguarme de que la medicacion este bien controlada, debo hacerme examenes de laboratorio que incluyen funcion de higado y del riñon. Entiendo que para obtener una nueva prescripcion de opioides o substancias controladas, solo se hara durante la cita. No se daran prescripciones despues de las horas de oficina, ni durante los fines de semanas. Autorizo al Dr. Jassir para que se ponga en contacto con otro especialista que me este tratando, para discutir sobre mis medicamientos para el control del dolor. Autorizo al Dr. Jassir para ponerme en contacto con mi farmacia y obtener informacion relacionada con mis medicamentos. Entiendo que el tratamiento con substancias controladas debe ser descontinuado en caso de: 3 Permiso para el uso de medicamentos a base de opio y substancias controladas pagina 3. 10

11 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Que el Dr. Jassir concluya que la medicacion no esta produciendo el alivio deseado o que presenta efectos secundarios. Que haya evidencia del uso inapropiado de la medicacion, como se explica anteriormente. Que yo regale mis medicamentos. Que yo pierda o no encuentre mi medicacion o mi prescripcion. Que yo no tome la medicacion como esta ordenada 4 Que yo este consiguiendo opioides o a substancias controladas por otro conducto. Que yo este abusando del uso de otras substancias (como narcoticos, alcohol, marihuana, cocaina, etc.) Que yo no cumpla estar indicaciones. Que yo no siga las ordenes dadas por el Dr. Jassir. Entiendo que el tratamiento del dolor puede demorar el diagnostico de graves enfermedades (como el cancer) y reducir los chances de sobrevivencia. Firmando este permiso, acepto que he leido todo este documento y lo entiendo. Todos mis preguntas han sido aclaradas por el personal de la oficina. Doy mi permiso para usar opioides, para ayudar a controlar mi dolor y mejorar la calidad de mi vida. Entiendo que mi tratamiento con opioides y otras medicaciones deben ser cumplidos de acuerdo con las reglas descritas anteriormente. Entiendo que si no sigo las condiciones senaladas en este documento, pongo en peligro mi salud y mi vida. 5 Paciente: Fecha: Medico: Fecha: Testigo: Fecha: 4 Permiso para el uso de medicamentos a base de opoi y substancias controladas pagina 4. 5 Permiso para el uso de medicamentos a base de opio y substancias controladas pagina 5 11

12 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE PMCWO Politica De Medicamentos Debido a la naturalesa medica y legal en la especialidad del Manejo Del Dolor, notostros en Pain Management Center of West Orange no utilizamos los siguientes medicamentos como tratamiento primario. Se utilizarán otros medios de tratamiento y otros medicamentos antes de los siguientes medicamentos se consideran: Hydrocodone Por favor, tenga en cuenta que el Dr. Jassir no prescribe los siguientes medicamentos: Methadone Roxycodone Dilauded Oxycodone Si usted esta actualmente prescrito en algunos de estos medicamentos, por favor note de que no podremos asumir/continuar con su prescripcion. Estamos contentos de proebeerle a usted con medicamentos y metodos alternativos para el manejo de su dolor. Si esta dispuesto nuestro plan de tratamiento, por favor firme y ponga la fecha abajo. Gracias por su cooperacion en este asunto. Firma del paciente Fecha 12

13 PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Nombre: Seguro Social: 13 Fecha: Fecha de nacimiento: LIBERACION DE INFORMACION Autorizo a liberar cualquier informacion incluyendo diagnosticos, resultados de x-rays, examenes o cualquier tratamiento que se me haya realizado durante el periodo de dicho tratamiento a otros medios de salud y a Pain Management Center of West Orange, con el proposito de evaluacion y tratamiento. Entiendo que mis records estan protegidos bajo regulaciones Federales y que no pueden ser distribuidos sin mi autorizacion escrita a menos que las regulaciones digan lo contrario. Por lo tanto, dispongo que ninguno de mis records referente a lo siguiente sean difundidos (marque lo que apliqué) Medicos Siquiatricos VIH Abuso de Alcohol/ Drogas CRS/ SIDA Firma del paciente (O Guardian legal): Fecha: REPORTE FINANCIERO Para su conveniencia aceptamos los siguientes metodos de pago. Efectivo, cheques personales,visa y Mastercard. Entiendo que Pain Management Center Of West Orange procesara un reclamo inicial por los servicios que se me hayan ofrecido a mi compania de seguro. Por lo tanto autorizo y requiero que mi compañia de seguro pague directamente al Pain Management Center of West Orange de acuerdo a los beneficios que cubra mi poliza.tambien entiendo y estoy de acuerdo en que mi poliza es un contrato entre mi persona y la compañia de seguro y que soy financieramente responsable por el pago de servicios que se me hayan prestado y que mi compañia no haya pagado(dentro de 90 dias) o que haya determinado que no estan cubiertos dentro de mi poliza, asi como cualquier copago que haya sido determinado previamente. CARGOS POR ATRASO DE PAGO Entiendo y estoy de acuerdo que si no cancelo todo el balance de mi cuenta dentro de los primeros 25 dias del mes contable se me impondra 1.5% de interes al balance cada mes. Entiendo que el incumplimiento de los pagos de mi balance puede resultar en que Pain Management Center of West Orange no me pueda proveer atencion adicional excepto en caso de emergencia o cuando se haya hecho un pago en efectivo previo. En caso de falta de pagos a mi cuenta, estoy de acuerdo en pagar cualquier gasto en que se incurra para coleccion de la deuda o abogados. CITAS PERDIDAS Entiendo que para que la evaluacion y tratamiento de mi problema sea efectivo debo asistir a mis citas. Entiendo que este tiempo ha sido reservado exclusivamente para mi y que si por alguna razon no podre asistir debo comunicarlo 24 horas antes. Esto puede indicar incumplimiento de mi tratamiento y se me impondra un cargo por cita no asistida. Tambien entiendo que el incumplimiento de mis citas puede resultar en la terminacion de mi atencion en el Pain Management Center of West Orange.

14 Firma del paciente: Fecha: Firma del testigo: Fecha: PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE Nombre del paciente: Esta forma es para confirmar su autorizacion para usar o distribuir informacion de su salud con el proposito de proveer tratamiento para su dolor. Esta autorizacion finalizara cuando se haya completado su tratamiento y se terminara con la oficina de contabilidad una vez que su cuenta haya sido cancelada en su totalidad. 1.- Doy mi autorizacion para usar o disponer informacion sobre mi salud de una manera voluntaria. 2.- Doy permiso a la oficina del Dr Jassir, departamento de contabilidad, compañia de seguro,, medico de atención primaria, medicos tratantes, y compañias de laboratorio y yadiologia para usar y distribuir informacion de mi salud. 3.- Doy permiso a la oficina del Dr. Jassir, departamaneto de contabilidad, compañias de seguro, medico de atención primaria, medicos tratantes, compañias de laboratorio y radiologia para dejar mensajes en mi casa, cellular, o telefono del trabajo. He tenido la oportunidad de leer y entender el contenido de esta autorizacion y estoy de acuerdo con todo lo anteriormente expuesto. Entiendo que al firmar esta forma estoy confirmando mi autorizacion para usar o distribuir informacion de mi salud. Firma: Fecha: Firma del representante (En caso que el paciente no no puedo firmar): (Escriba nombre) (Firma) 14

15 Usted tiene derecho a conservar una copia de esta forma despues que la firme (Esta forma debe ser incluida en los records medicos del paciente) PAIN MANAGEMENT CENTER OF WEST ORANGE LIBERACION DE ARCHIVOS MEDICOS FECHA: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL PACIENTE: - - NOMBRE DEL DOCTOR: - DIRECCION: PARA: Carlos Jassir, MD., P.A. NUMERO DE FAX: Yo autorizo el liberamiento de cualquiera informacion incluyendo diagnostico y archivos/ rayos-x de cualquier prueba, examenes a Carlos Jassir, M.D., P.A. dba Pain Management Center of West Orange. Firma de Paciente Fecha 15

16 Pain Management Center of West Orange ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Por medio del presente convenio, el suscrito paciente (que firma abajo) y/o la persona(s) responsable(s), reconoce su responsabilidad de todos los servicios médicos que le sean suministrados por Pain Management Center of West Orange, Carlos Jassir, M.D., P.A. Este compromiso personal no afecta la obligación de las compañías de seguros de pagar gastos de salud. Si una compañía de seguros paga, los pagos serán acreditados a la cuenta del paciente y/o la persona responsable. En caso de que ninguna compañía de seguros pague, el suscrito paciente (que firma abajo) y/o la persona responsable es totalmente responsable de pagar por todos los tratamientos médicos recibidos. Además de mantener la responsabilidad personal y en consideración del tratamiento recibido o que será recibido, el que firma abajo, le otorga al médico o a su clínica mencionada anteriormente los siguientes derechos y poderes. ASIGNACIÓN DE DERECHOS Yo, el suscrito paciente y/o la persona responsable cedo al médico o a su clínica mencionada anteriormente el derecho exclusivo e irrevocable de tomar cualquier acción que exista a mi favor contra cualquier compañía de seguros o cualquier otra persona o entidad, por el valor total de la factura por concepto del total de los servicios, incluyendo el derecho irrevocable y exclusivo de recibir el pago por tales servicios, realizar solicitudes de pagos a mi nombre y procesar y recibir multas, intereses, gastos de Corte y otros montos a pagar por gastos legales que sean deudas de compañías legales o cualquier otra persona o entidad. Yo, como paciente, y/o persona responsable, estoy de acuerdo en cooperar, facilitar información que sea requerida, colaborar en la medida que se requiera en el seguimiento de los reclamos de los beneficios. El médico y/o clínica también se reserva la exclusividad y el derecho irrevocable de solicitar y recibir de cualquier compañía de seguros o plan de salud todo tipo de información y documentos pertinentes a mi pólizas, incluyendo una copia de la misma y todo tipo de información documentada de apoyo concerniente al manejo, los cálculos, los procesos o pagos de todas las pólizas. EXIGENCIA DE PAGOS Para (A) cualquier compañía de seguros que suministre beneficios de cualquier tipo a mi/nosotros por tratamientos ofrecidos por el médico/clínica mencionada anteriormente, por la presente estarán obligados de pagar la totalidad de la factura por concepto de los servicios prestados por el doctor/clínica en mención una vez hayan recibido la cuenta o factura por concepto de los servicios en la medida en que las facturas sean pagadas bajo los términos de mi/nuestra póliza de beneficio, menos cualquier cantidad que yo/nosotros adeude personalmente que no sean pagaderos bajo los términos de su póliza. LEY DE PRESCRIPCION El (los) paciente(s) renuncia(n) a su derecho de aplicar la Ley de Prescripción concerniente a reclamos relacionados con servicios prestados o que serán prestados por el médico o la clínica mencionados anteriormente. RESPONSABILIDAD DE TERCEROS En caso de que el(los) paciente(s) renuncie(n)a su derecho de aplicar la Ley de Prescripción concerniente a reclamos relacionados con servicios prestados o que serán prestados por el médico o la clínica mencionados anteriormente. PODER LIMITADO Por medio del presente convenio Yo, el paciente firmante (que firma abajo) y/o la persona responsable, le otorga al médico o a la clínica mencionados anteriormente un poder para que endose con mi nombre cualquier cheque, giros bancarios u otro instrumento negociable que represente una forma de pago por parte de una compañía de seguros, que represente pago por el tratamiento y cuidado de salud prestado por el médico y/o la clínica. Yo, acepto todo pago del seguro que represente pago por el tratamiento y cuidado de salud prestado por el médico o la clínica. Yo acepto que todo pago del seguro que sea un monto en exceso de los costos o cargos por concepto de tratamiento prestado, sean acreditados a mi/nuestra cuenta o sea remitido a mi/nuestra dirección, previa solicitud escrita al médico o clínica nombrada anteriormente. Si alguna de las disposiciones de este convenio fueran consideradas invalidas o no ejecutables, todas las otras disposiciones del acuerdo permanecerán ejecutables. UNA FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO PUEDE SER VALIDA COMO ORIGINAL Firma del paciente y/o persona responsable: Fecha: Nombre Impreso: Dirección: Ciudad : Estado: Número de Cuenta: 16

17 Pain Management Center of West Orange RE: REPORTE MÉDICO Y CONSTITUCIÓN DE UNA GARANTÍA A FAVOR POR MEDIO DEL PRESENTE YO AUTORIZO a Pain Management Center of West Orange, Dr. Carlos Jassir MD., P.A. a suministrar a Ud., mi abogado, un informe completo de exámenes médicos, diagnósticos, tratamientos, pronósticos, etc.. míos que estén relacionados con el accidente en el cual estuve involucrado recientemente. Por medio del presente le autorizo y le doy instrucciones como mi abogado a que pague directamente a la clínica ya mencionada el monto que se adeuda al doctor por concepto de servicios médicos prestados a mí, ya sea como consecuencia de este accidente o de cualquier otra factura pendiente de pagar a la clínica, y a mantener esta suma separada de cualquier convenio de pago, juicio o veredicto en la medida que sea necesario para proteger adecuadamente a la clínica en mención. Por medio del presente yo también autorizo la constitución de una garantía de mi caso a favor de la clínica ya mencionada en contra de todo y cualquier recaudo y le notifiquen a usted de asignar una porción de mi convenio de pago, juicio o veredicto, el cual sea pagado a Ud., como mi abogado, o a mí, como resultado de lesiones para las que me hayan dado tratamiento y/o lesiones que aparezcan posteriormente como consecuencia del mismo accidente. Yo acepto y me comprometo a nunca revocar este documento y que no exista revocatoria aceptada por mi abogado. Por medio del presente ordeno que una revocatoria no sea aceptada por mi abogado. Por medio del presente yo ordeno que en caso de que otro abogado obre como sustituto, el nuevo abogado aceptará esta constitución de una garantía como inherente al acuerdo de pago y lo hará cumplir, como si fuera ejecutado por él mismo. Yo entiendo a cabalidad que soy directa y totalmente responsable ante la clínica en mención por todas las facturas causadas por servicios médicos prestados a mí y que éste acuerdo está formalizado únicamente con el fin de dar protección adicional a la clínica en mención y tomando en consideración los pagos pendientes, y también entiendo a cabalidad que dicho pago no es una contingencia en ningún convenio de pago, juicio o veredicto por los cuales yo eventualmente pueda recuperar esta suma. Le ruego el favor, acuse recibo de esta carta al firmar en la parte inferior y devuélvala a Pain Management Center of West Orange, Dr. Carlos Jassir MD., P.A. Yo he sido informado que si mi abogado no quiere cooperar protegiendo los intereses de la clínica en mención, la clínica no esperará por el pago y me exigirá que pague cumplidamente. Firma del Paciente: Fecha: La persona que firma a continuación, como abogado registrado del paciente en mención anteriormente, declara estar de acuerdo en hacer cumplir todos los términos de lo descrito en este documento y está de acuerdo en retener esta suma separada de cualquier acuerdo de pago, juicio o veredicto, en la medida que sea necesario para proteger adecuadamente este convenio y buscar un abogado de reemplazo en el evento que se vea obligado a retirarse como representante del paciente. Firma del Abogado: Fecha: 17

18 Pain Management Center of West Orange 6000 Metro West Blvd. Suite 101 Orlando Fl, P: (407) F: (407) CONCENTIMIENTO DE AUTORIZACION MEDICA Nombre: Fecha de Nacimento: Direccion: Telefono: Proveedor Medico: Nombre del proveedor: Telefono: Direccion del proveedor: Contacto en caso de emergencia: Nombre #Telefono Relacion Nombre #Telefono Relacion Conocidos problemas medicos y medicamentos: Esta informacion es incluida para proveer informacion a personal de emergencia de problemas medicos y medicamentos an caso de una emergencia. Problemas Medicos Existentes Medicamentos Cantidad Frecuencia (Ejemplo: Asthma) (Ejemplo: Combivent) (Ejemplo: 2 puffs) (Ejemplo: "Diario") Medical Consent Authorization: En caso de accidente, enfermedad u otra clase de emergencia, si el proveedor medico mencionado no puede ser localizado, Yo autorizo al contacto de emergencia mencionado anteriormente a recibir una copia de mi record medico. Nombre del paciente #Telefono Fecha de Firma Firma del paciente Fecha de Firma 18

19 Nota: Esta forma es disenada para presentar consentimiento general para tratamiento medico en caso de emergencia y posiblemente no incluya todos los requisitos de la ley para su Estado de residencia. Usted puede consultar un profesional legal para asegurarse que todos sus derechos legales y financieros esten protejidos. 19

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy: de hoy: Nombre: Correo Electrónico: Calle: Cuidad: Estado: ZIP: Teléfono: de Nacimiento: Edad: Altura: Peso: SSN# - - Patrón/título del trabajo: Contacto De Emergencia Relación: Teléfono: _ Nivel máximo

Más detalles

Marque en los dibujos de arriba, con un circulo solido donde tiene el dolor. Si su dolor empieza en un punto y le va a otro lado, dibuje una linea

Marque en los dibujos de arriba, con un circulo solido donde tiene el dolor. Si su dolor empieza en un punto y le va a otro lado, dibuje una linea Marque en los dibujos de arriba, con un circulo solido donde tiene el dolor. Si su dolor empieza en un punto y le va a otro lado, dibuje una linea desde ese punto hasta donde le termina. Si su dolor es

Más detalles

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino

Más detalles

ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS

ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS Nombre del Paciente: de Nacimiento: Normas de Privacidad del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de las Normas de Privacidad de Caring Pediatrics.

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy Cancelación/NoShowPolicy Paradigm de la terapia física requiere 24 horas de anticipación para la cancelación de una cita programada. Hay un cargo de $50,00 para presentarse o cancelación sin previo aviso

Más detalles

Digestive and Liver Center of Florida, P.A.

Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Formularios de registro (NO deje espacios en blanco. Si una pregunta no corresponde a su caso, escriba N/A y si desconoce la respuesta, escriba no lo sé ) Nombre

Más detalles

INFORMACION DE PACIENTE

INFORMACION DE PACIENTE INFORMACION DE PACIENTE : Nombre de Paciente: SSN#: de nacimiento: Edad: Sexo: M F Estado Civil (Por favor marque uno): Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Apellido de soltera de madre:

Más detalles

Caring Pediatrics Perfil del Paciente

Caring Pediatrics Perfil del Paciente Caring Pediatrics Perfil del Paciente INFORMACIÓN del PACIENTE : Nombre: Sexo: Hombre Mujer Dirección: de Nacimiento / / Seguro Social #: - - Parientes/Guardián 1: Relación: SS# Parientes/Guardián 2: Relación:

Más detalles

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#:

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Información del Paciente Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza:

Más detalles

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular:

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular: Cuenta #: Fecha de hoy: Doctor primario o de cabecera: PCP Fax: Nombre: (Apellido) (Nombre) (Inicial) Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Edad: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

Registro e Historial Quiropráctico

Registro e Historial Quiropráctico Registro e Historial Quiropráctico 1. Información del Paciente Nombre: Fecha de Nacimiento: SS/HIC/Paciente ID #: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Sexo: M F (Ponga

Más detalles

SIGA DIRECCIONES. Cómo Utilizar la Metadona de una Manera Segura. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

SIGA DIRECCIONES. Cómo Utilizar la Metadona de una Manera Segura. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. SIGA DIRECCIONES Cómo Utilizar la Metadona de una Manera Segura Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Administración de Salud Mental y Abuso de Substancias Administración de Drogas y Alimentos

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

1. Historial Medical ~ Por favor no deje nada en blanco ponga N/A si la pregunta no aplica a usted.

1. Historial Medical ~ Por favor no deje nada en blanco ponga N/A si la pregunta no aplica a usted. ADAMS COUNTY LOCATIONS YORK COUNTY LOCATIONS Adams Health Center Apple Hill Rehab Services at York Hospital 717-339-2620 717-741-8240 717-851-2601 Aspers Health Center Bannister Street Shrewsbury 717-339-2580

Más detalles

Children of Joy Pediatrics

Children of Joy Pediatrics Fecha: Children of Joy Pediatrics 134 Summit Avenue Hackensack, NJ 07601 Tell: (201) 525-0077 Fax: (201) 525-0072 Información De Paciente Y Seguro PACIENTE / INFORMACIÓN DE LOS PADRES Office use Chart#:

Más detalles

Garland s Christian Counseling Center

Garland s Christian Counseling Center Garland s Christian Counseling Center : Nombre: DATOS PERSONALES Correo Electrónico: Dirección: (Calle, Ciudad, Código Postal) Teléfono (Casa): Teléfono (Celular): Teléfono (Trabajo): # De Licencia de

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha:

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha: NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad / Estado: Código Postal: Telefono del Domicillio: Telefono Celular: Fecha de la lesion: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino / Femenino

Más detalles

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su

Más detalles

University Centers of Excellence

University Centers of Excellence Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado

Más detalles

AUTORIZACION PARA ADMINSTRACION DE SEDANTES ESTANDO CONCIENTE Rev 04.2012 CANDIDATO PARA APLICACIÓN DE SEDANTES EN ESTADO CONCIENTE

AUTORIZACION PARA ADMINSTRACION DE SEDANTES ESTANDO CONCIENTE Rev 04.2012 CANDIDATO PARA APLICACIÓN DE SEDANTES EN ESTADO CONCIENTE AUTORIZACION PARA ADMINSTRACION DE SEDANTES ESTANDO CONCIENTE Rev 04.2012 INFORMACION DE ANTECEDENTES MEDICOS Este formulario esta diseñado para proveerle información acerca del uso de sedantes administrados

Más detalles

PROVO PEDIATRIC DENTAL 745 North 500 West, #103 Provo, UT. 84601 801-373-4200 INFORMACION DEL PACIENTE

PROVO PEDIATRIC DENTAL 745 North 500 West, #103 Provo, UT. 84601 801-373-4200 INFORMACION DEL PACIENTE 745 North 500 West, #103 Provo, UT. 84601 INFORMACION DEL PACIENTE Nombre del nino: Apodo: Varon / Hembra Edad de nacimiento Aficiones Direccion Persona responsable financieramente Numero de telefono Numero

Más detalles

INFORMACIÓN GENERAL ANTES DEL EXAMEN

INFORMACIÓN GENERAL ANTES DEL EXAMEN INFORMACIÓN GENERAL Su médico tratante le ha solicitado un estudio con medio de contraste Intravenoso yodado, que es una sustancia que al inyectarse permite una mejor visualización de los órganos internos

Más detalles

International Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230

International Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230 7 La Autorización paciente para el Representante Personal Imprima por favor toda información, entonces firma de signo y fecha en el fondo. El tipo de Autorización: Representante personal de paciente: (por

Más detalles

Estimado paciente: Por favor, lea atentamente esta información!

Estimado paciente: Por favor, lea atentamente esta información! !! Estimado paciente: Por favor, lea atentamente esta información! Es MUY IMPORTANTE que usted complete todos los formularios adjuntos, en especial la información de seguro solicitada completa y correctamente.

Más detalles

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Para registrar a su hijo menor de edad en el Programa de Salud en las Escuelas de MetroHealth por favor rellene la parte frontal y posterior de este formulario

Más detalles

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado

Más detalles

Nelson Dermatology, PLLC

Nelson Dermatology, PLLC Seccion 1: Informacion del Paciente Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Dirección: Num. de Seguro Social: Estado y codigo: Sexo: Masculino Femenina Edad: Correo Electrónico: Num. de celular:

Más detalles

HISTORIAL DE SALUD. Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial

HISTORIAL DE SALUD. Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial HISTORIAL DE SALUD Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial NOMBRE DEL PACIENTE (PRIMER, SEGUNDO, APELLIDO): FECHA DE HOY: FECHA DE NACIMIENTO EDAD: SEXO (CIRCULE) Masculino Femenino REFERIDO POR: DESCRIBA

Más detalles

Alexander T. Gimon & Associates 10225 Ulmerton Rd. Suite 12B Largo, FL 33771 727-584-1551 826 W. DeSoto St. Clermont, FL 34711 352-241-8540

Alexander T. Gimon & Associates 10225 Ulmerton Rd. Suite 12B Largo, FL 33771 727-584-1551 826 W. DeSoto St. Clermont, FL 34711 352-241-8540 INFORMACIÓN DEL PACIENTE - Es necesario llenar todos los blancos Información general para pacientes: Nombre: Sr./Sra./Srta. Fecha de nacimiento: / / Dirección: Ciudad: Estado Codigo Postal: Teléfono Casa:

Más detalles

Milan L. Hopkins M.D., A Medical Corporation RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE [favor de colocar sus iniciales en cada uno de los puntos ]

Milan L. Hopkins M.D., A Medical Corporation RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE [favor de colocar sus iniciales en cada uno de los puntos ] RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE [favor de colocar sus iniciales en cada uno de los puntos ] Entiendo que: (Iniciales:) El médico de cabecera, el personal y/o los representantes del Dr. Milan L. Hopkins, no

Más detalles

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos:

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA: 5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

Más detalles

**Por favor entregue toda tarjeta de seguro a la recepcionista para que le haga copias**

**Por favor entregue toda tarjeta de seguro a la recepcionista para que le haga copias** Fecha: Información sobre el paciente: Nombre y apellido: Fecha de nacimiento: Edad: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono de casa: Teléfono celular: Cuál es el número preferido?

Más detalles

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha

Más detalles

International Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230

International Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230 La Autorización paciente para el Representante Personal Imprima por favor toda información, entonces firma de signo y fecha en el fondo. El tipo de Autorización: Representante personal de paciente: (por

Más detalles

Teléfono de Casa: Tel de Trabajo: Tel Móvil: Correo Electrónico: Cómo encontró nuestra práctica?: Contacto de Emergencia: Teléfono: Relación:

Teléfono de Casa: Tel de Trabajo: Tel Móvil: Correo Electrónico: Cómo encontró nuestra práctica?: Contacto de Emergencia: Teléfono: Relación: Nombre y Apellido: SS# Fecha de Hoy: Dirección: Fecha De Nacimiento: Ciudad: Estado: Zip Code: Hombre/ Mujer (circule uno) Estado Civil (circule uno): Casado (a) Soltero (a) Viudo (a) Teléfono de Casa:

Más detalles

Bienvenidos a nuestra práctica!

Bienvenidos a nuestra práctica! Fecha De Hoy / / Bienvenidos a nuestra práctica! Nombre Legal de su Hijo El Apodo (si cualquiera) Fecha de Nacimiento / / Sexo Direción de Casa Médico Preferido Referido por Contacto Primario Nombre Relación

Más detalles

GOLD COAST PODIATRY GROUP

GOLD COAST PODIATRY GROUP GOLD COAST PODIATRY GROUP IRA JACOBSON, DPM CORY HAIMON, DPM INFORMACION DEL PACIENTE: (LETRA DE MOLDE) APELLIDO: NOMBRE: INICIAL: DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: ZIP: TELEFONO #: CELLULAR #: TRABAJO #: SEGURO

Más detalles

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Reglas financiera FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Los doctores de FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA somos orgullosos de proporcionar un servicio de calidad a nuestros pacientes y visitantes. Los costos implicados

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

Hay muchos lugares donde usted puede obtener cuidados de salud. Cada uno provee diferentes tipos de

Hay muchos lugares donde usted puede obtener cuidados de salud. Cada uno provee diferentes tipos de A Publication of the National Center for Farmworker Health Julio-Septiembre 2014 Dónde Puedo Obtener Cuidados de Salud? Hay muchos lugares donde usted puede obtener cuidados de salud. Cada uno provee diferentes

Más detalles

POR FAVOR PROVEER COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGUROS. Información del Paciente

POR FAVOR PROVEER COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGUROS. Información del Paciente Información del Paciente Apellido: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de casa: Teléfono de Trabajo: Ext. Cellular: Correo Electrónico: Fecha de Nacimiento: Sexo: Male Female Numero de Seguro Social:

Más detalles

Formulario de Registracion

Formulario de Registracion Formulario de Registracion Nombre Fecha Informacion del Direccion Paciente Ciudad, Estado, Codigo Postal Por favor Direccion fuera del Estado Complete el Formulario Telefono Casa Celular Trabajo Correo

Más detalles

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La combinación

Más detalles

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353 Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que

Más detalles

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico:

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico: Seguros Privados-Perfil del paciente Terapia Aquatica Fecha y Hora Cita: Motivo de la visita: Refiriéndose Médico: Médico de Atención Primaria: Referencia en el archivo: () Sí () No Nombre: Información

Más detalles

/ / APELLIDO NOMBRE INICIAL. FECHA DE HOY DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL TELEFONO DE CASA TELEFONO SECUNDARIO CELULAR

/ / APELLIDO NOMBRE INICIAL. FECHA DE HOY DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL TELEFONO DE CASA TELEFONO SECUNDARIO CELULAR AARON B. MORSE, M.D., FCCP, DIRECTOR TONY J. MASRI, M.D. 1665 DOMINICAN WAY, SUITE 222 SANTA CRUZ, CA 95065 150 CARNATION DR., SUITE 4 FREEDOM, CA 95019 TELEFO: (831) 465-0586 FAX: (831) 476-5292 www.centralcoastsleep.com

Más detalles

Eye Consultants of Atlanta, P.C.

Eye Consultants of Atlanta, P.C. Eye Consultants of Atlanta, P.C. Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220 Atlanta, GA 30342 (404)255-2419 Fax (404)255-3101 Zane F. Pollard, M.D. Marc F. Greenberg, M.D. Mark

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del

Más detalles

INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE

INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE Esta información es muy importante y asegura que el doctor Ray entiende bien su historia y salud. Por favor, sea tans completo como possible. Padre o la madre: usted

Más detalles

Comprehensive Assessment Center, Inc. 6625 Miami Lakes Drive Tele: 305-779-8565 Executive Suite 328 Fax: 305-779-8564. Nombre: Fecha: Dirección:

Comprehensive Assessment Center, Inc. 6625 Miami Lakes Drive Tele: 305-779-8565 Executive Suite 328 Fax: 305-779-8564. Nombre: Fecha: Dirección: Comprehensive Assessment Center, Inc. 6625 Miami Lakes Drive Tele: 305-779-8565 Executive Suite 328 Fax: 305-779-8564 Miami Lakes, FL 33014-2706 Email: info@drtaniadiaz.com Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad:

Más detalles

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva Sírvase completar el siguiente formulario con el mayor detalle posible para que conozcamos su estado de salud. Nombre: Fecha: Estatura: Peso: Mano dominante: D I Ubicación y descripción del dolor: Cuándo

Más detalles

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal:

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal: FORMULARIO DE REGISTRO PARA EL CENTRAL VIRGINIA HEALTH SERVICES PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA: No. de cuenta: Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente:

Más detalles

Controlando el dolor Parte 2: Los tipos de medicamentos para su cáncer de próstata

Controlando el dolor Parte 2: Los tipos de medicamentos para su cáncer de próstata Controlando el dolor Parte 2: Los tipos de medicamentos para su cáncer de próstata La siguiente información está basada en las experiencias generales de muchos pacientes con cáncer de próstata. Su experiencia

Más detalles

Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata

Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata La siguiente información está basada en las experiencias generales de muchos pacientes con cáncer de próstata. Su experiencia

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 Fecha de hoy: 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Del Paciente Apellido: Nombre: q el Sr r señorita q la señora r Sra. Es éste su nombre

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

www.swofm.com 407.352.9717 phone 407.354.5425 fax Lista de Verificación

www.swofm.com 407.352.9717 phone 407.354.5425 fax Lista de Verificación Lista de Verificación Los siguientes elementos son NECESARIOS para su visita a la oficina Paquete de paciente nuevo COMPLETADO. Los REGISTROS MEDICOS de proveedor anterior/especialista(s) -Esto incluye

Más detalles

VARENICICLINA (TARTRATO) COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 0,5 mg y 1 mg

VARENICICLINA (TARTRATO) COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 0,5 mg y 1 mg VARENICICLINA (TARTRATO) COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 0,5 mg y 1 mg Antes de comenzar a tomar este medicamento, lea atentamente este prospecto en su totalidad. - Conserve este prospecto. Es posible que tenga

Más detalles

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

Formulario de Registro de Pacientes

Formulario de Registro de Pacientes Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Formulario de Registro de Pacientes Nombre: : Domicilio: Ciudad:

Más detalles

3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL

3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL 3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL Nombre: Fecha de nacimiento: / / Edad: Dirección: Sexo: masculino femenina Ciudad: Estado:

Más detalles

Nuevo Paciente, Incluido en el "Comenzar de paquetes" son las siguientes formas:

Nuevo Paciente, Incluido en el Comenzar de paquetes son las siguientes formas: Nuevo Paciente, Bienvenido a Seton Brain & Spine Institute! Estamos muy contentos de que usted nos ha seleccionado para su atención médica. Se adjuntan los formularios para que usted pueda completar antes

Más detalles

Nuestro cargo por servicio incluye lo siguiente:

Nuestro cargo por servicio incluye lo siguiente: 18102 Irvine Blvd Suite 208 10610 Lower Azusa Road Tustin CA 92780 El Monte, CA 91731 Phone 714 371-9000 Fax 714 730-2720 Phone 626 279-1855 Fax 626 279-9455 www.americanpain.us MIGUEL A. DOMINGUEZ, MD,

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

ASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA)

ASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA) Fecha: Telefono (Casa): Telefono (Celular): Apellido del Paciente: Nombre: Edad: Fecha De Nacimiento: Soltera Casada Otro Direccion De Casa: Direccion De PO Box: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero De

Más detalles

Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono

Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono Historia Médica del Niño Sí Nombre del Pediatra Teléfono No Se encuentra su hijo bajo el cuidado de un médico actualmente?... Desde cuándo y por qué razón? Su hijo toma algún medicamento, vitaminas o tabletas

Más detalles

Formas Para Pacientes Nuevos

Formas Para Pacientes Nuevos Stephen Tyring, MD, PhD, MBA Karan Sra, MD Saira George, MD Formas Para Pacientes Nuevos Bienvenidos a nuestra oficina. Proveer a usted con un cuidado excepcional es la motivación y la intención de nuestros

Más detalles

Continúa en la parte posterior de esta página

Continúa en la parte posterior de esta página Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise

Más detalles

Bienvenido a Clear Creek Dental

Bienvenido a Clear Creek Dental Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:

Más detalles

1303 Homestead Road N #102 Lehigh Acres, FL 33936 Tel: 239-303-2700 info@lehighmd.com. The Affordable Medical Plan

1303 Homestead Road N #102 Lehigh Acres, FL 33936 Tel: 239-303-2700 info@lehighmd.com. The Affordable Medical Plan 1303 Homestead Road N #102 Lehigh Acres, FL 33936 Tel: 239-303-2700 info@lehighmd.com The Affordable Medical Plan Folleto de ENROLAMIENTO A The Affordable Medical Plan. El The Affordable Medical Plan is

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos INFORMACION DEL PACIENTE (Por favor, complete ambos lados de la forma) Spanish Nombre Clínica (Primer nombre) (Apellido) (Segundo nombre) Apartamento # Ciudad Estado Código Postal de día alterno de nacimiento

Más detalles

Para los siguientes seguros, por favor, rellene este formulario:

Para los siguientes seguros, por favor, rellene este formulario: Para los siguientes seguros, por favor, rellene este formulario: AETNA AMERIGROUP ANTHEM BCBS CAREFIRST BCBS CIGNA CORESOURCE COVENTRY HEALTH GEHA GOLDEN RULE GREAT WEST GUARDIAN LIFE INSURANCE MD MEDICAL

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

AUSTIN PEDIATRIC SURGERY INFORMACION de PACIENTE NUEVO

AUSTIN PEDIATRIC SURGERY INFORMACION de PACIENTE NUEVO AUSTIN PEDIATRIC SURGERY INFORMACION de PACIENTE NUEVO NOMBRE de PACIENTE RAZA: ETNICIDAD: PRIMERO INICIAL APELLIDO DIRECCION de DOMICILIO: FECHA de NACIMIENTO: / / EDAD: CIUDAD: ESTADO: CODIGO: CONDADO:

Más detalles

Associated Universities Inc. (AUI) CCAT Project LIBERACION DE RESPONSABILIDAD

Associated Universities Inc. (AUI) CCAT Project LIBERACION DE RESPONSABILIDAD LIBERACION DE RESPONSABILIDAD Contexto: El proyecto CCAT se encuentra localizado a una alta elevación geográfica (sobre los 5.000 msnm). A esta altura el organismo puede verse afectado debido a la menor

Más detalles

Pulmonary. Critical Care. Sleep

Pulmonary. Critical Care. Sleep 1 Pulmonary. Critical Care. Sleep Fecha: No. de Teléfono de casa: ( ) - No. de Teléfono móvil: ( ) - Información del paciente Nombre: Apellido Primer Nombre Inicial Sexo: F / M Edad: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5)

CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5) UNC Health Care System Psychiatry CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5) Yo entiendo que la University of North Carolina Health Care System (UNC Health Care)

Más detalles

Paquete de información para paciente nuevo

Paquete de información para paciente nuevo Paquete de información para paciente nuevo Estimado paciente, Hola y bienvenido-a a Southwest Kidney Institute, PLC. Para que su primer visita con nosotros sea sin problemas, por favor revise y complete

Más detalles

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida 345 North Main Street West Hartford CT 06117 (860) 233-0112 Historial De Salud Nombre Fecha de nacimiento Fecha Cuál es el motivo de su cita? Quién la/o refirió/o como escucho de nosotros? Qué le gustaría

Más detalles

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA:

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA: Nombre: Fecha: / / Fecha de Nacimiento: / / Edad: Nombre Preferido Llamarse: Referido de: Motivo de visita: Anual Problema Su problema: Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de

Más detalles

Grand River Specialty Clinic Lee Krauth, MD Neurosirugia

Grand River Specialty Clinic Lee Krauth, MD Neurosirugia Grand River Specialty Clinic Lee Krauth, MD Neurosirugia Nomber de paciente: Fecha de nacimieto: Nombre de Medico Primario (Familiar) Direccion Ciudad Estado Codigo Postal Nombre del Medico que lo refirio

Más detalles

Programa de Asistencia Farmaceutica Shannon Abierto: Lunes Jueves 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 1:00 p.m. a 4:00 p.m.

Programa de Asistencia Farmaceutica Shannon Abierto: Lunes Jueves 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 1:00 p.m. a 4:00 p.m. Gracias por escoger al Programa de Asistencia Farmacéutica Shannon para proveerle sus servicios. Nuestra meta es proveer medicamentos a un costo mínimo para pacientes con condiciones crónicas que califiquen

Más detalles

BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER!

BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER! BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER! Felicidades en tu embarazo! Durante esta sesión de orientación. Nosotros te daremos alguna información acerca de nosotros y las clases de embarazo

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

CHIROPRACTIC, ACUPUNCTURE & MASSAGE CENTER Dr. Amir Ahmadiyar, D.C.

CHIROPRACTIC, ACUPUNCTURE & MASSAGE CENTER Dr. Amir Ahmadiyar, D.C. Your Back to Health Choice for All Ages Cuestionario De Salud 1 Apellido: Primer Nombre: Dirección: Cuidad: Estado: Código Postal: Numero de casa: Numero de trabajo: Numero de Celular: Correo electrónico:

Más detalles

INFORMACIÓN DE PACIENTE. Información de Padre/ Tutor

INFORMACIÓN DE PACIENTE. Información de Padre/ Tutor INFORMACIÓN DE PACIENTE Nombre: de Nacimiento: Primero Segundo nombre Apellido Correo electrónico: NSS: Hombre Mujer: Dirección: Apto. #: Ciudad/Estado: Código Postal: Teléfono #: Casa: Cel.: Trabajo:

Más detalles

Se siente más sabio con los años para la mayoría de las cosas? Y con el alcohol y otras drogas?

Se siente más sabio con los años para la mayoría de las cosas? Y con el alcohol y otras drogas? Se siente más sabio con los años para la mayoría de las cosas? Y con el alcohol y otras drogas? Preguntas simples y respuestas francas sobre los riesgos del alcohol y las drogas para las personas mayores.

Más detalles

REGISTRO DEL PACIENTE

REGISTRO DEL PACIENTE REGISTRO DEL PACIENTE * Por favor, llene los formularios lo más completamente posible, y traer con usted a su cita. Si tiene alguna pregunta por favor llame o pregunte al recepcionista de su cita * Primer

Más detalles