INFORMACION DEL CLIENTE PERSONA LA CUAL ALERTAR EN CASO DE ENERGENCIA

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1 2101 Park Center Drive Suite 270 Orlando, FL INFORMACION DEL CLIENTE Apellido Nombre Medio Nombre Direccion: Calle Ciudad Codigo Telefono De Le Casa Telefono Del Trabajo Preferencia para (Escoja) Casa Otro No devuelva la llamada Podemos dejar mensaje? S N devolver la llamada: Trabajo Edad Fecha De Nacimiento Edstado Matrimonial Sexo Numero De Seguro Social Empleador Ocupacion Nombre De Esposo/Esposa Numero De Trabajo De Esposo/Esposa Quien referio a usted a nuestra oficina? Nombre PERSONA LA CUAL ALERTAR EN CASO DE ENERGENCIA Numero De Telefono The Psychology and Counseling Group tiene el permiso para hablar con las siguientes personas ademas de mi acerca de: Hacer y Cancelar Citas Nombre: Direccion: Telefono: Asuntos Acerca de Pagos Nombre: Direccion: Telefono: Firma Del Cliente o Persona Responsable Fecha COMPLETE ESTA SECCION SI LA PERSONA RESPONSABLE POR LOS PAGOS ES DIFERENTE AL CLIENTE Nombre Parentesco Direccion (Si Es Diferente): Calle Ciudad Codigo Telefono De La Casa Empleador Telefono Del Trabajo Numero De Seguro Social Firma Del Cliente o Persona Responsable Fecha

2 2101 Park Center Drive Suite 270 Orlando, FL INFORMACION DE SEGURO PRIMARIA Nombre Del Propietario De La Poliza: (Apellido) (Nombre) (Medio Nombre) Numero De Seguro Social Del Propietario De La Poliza Fecha De Nacimiento Del Propietario De La Poliza Direccion Del Propietario De La Poliza: (Calle) (Ciudad) (Estado) (Zip Code) Telefono Del Propietario De La Poliza Nombre Del Seguro Numero De Telefono Del Seguro Nombre Del Grupo o Numero Numero De La Poliza Empleador Del Propietario De La Poliza INFORMACION DE SEGURO SECUNDARIO Nombre Del Propietario De La Poliza: (Apellido) (Nombre) (Medio Nombre) Numero De Seguro Social Del Propietario De La Poliza Fecha De Nacimiento Del Propietario De La Poliza Direccion Del Propietario De La Poliza: (Calle) (Ciudad) (Estado) (Zip Code) Telefono Del Propietario De La Poliza Nombre Del Seguro Numero De Telefono Del Seguro Nombre Del Grupo o Numero Numero De La Poliza Empleador Del Propietario De La Poliza Yo certifico que la informacion que yo he reportado acerca de mi seguro es correcta. Yo autorizo a The Psychology and Counseling Group a que presente por mi a mi seguro la cuenta por los servicios recibidos y designo los beneficios del seguro directamente a los The Psychology and Counseling Group. Yo tambien autorizo que se le de a mi seguro toda informacion que sea necesaria (o en caso de beneficios de Medicare Parte B, a la Administracion del Seguro Social y Administracion de Health Care Financing) para poder procesar mis reclamaciones de pago. Una copia de esta autorizacion puede ser usada en lugar del original. Este acuerdo estara en efecto hasta que yo lo revoque por escrito. Yo entiendo que yo soy responsible financialmente por todos los cargos que no son pagados por el seguro. Firma Del Paciente o Proprietario De La Poliza: Fecha:

3 LOS LIMITES DE CONFIDENCIALIDAD Y RECIBO DE AVISO Este documento contiene información importante acerca de límites de confidencialidad. Contiene también información de resumen acerca de la Transportabilidad de Seguro de salud y Acto de Responsabilidad (Health Insurance Portability and Accountability Act - HIPAA), una ley federal que proporciona la privacidad, las protecciones y los derechos del pacientes con respecto al uso y la revelación de su Información de Salud Protegida usada para el propósito del tratamiento, del pago, y de las operaciones de asistencia médica. HIPAA requiere a su terapeuta que le proporcione un aviso de Práctica de Privacidad (El Aviso) para el uso y la revelación de información protegida de salud para el tratamiento, las operaciones del pago y la asistencia médica. El Aviso, que se incluye en su papeleo, explica HIPAA y su aplicación a su información personal de la salud en detalle major. La ley requiere su firma que reconoce que usted fue proporcionado esta información al final de su primera visita. Los límites de Confidencialidad 2101 Park Center Drive Suite 270 Orlando, FL La confidencialidad es un concepto ético que prohibe un psicólogo o consejero divulgar información acerca del cliente. La comunicación privilegiada es un termino legal para un derecho que pertenece al cliente que restringe a un psicoterapeuta de revelar, en procedimiento legal la información que se dio con confidencialidad asumida. La confidencialidad y comunicación privilegiada permanece el derecho de todos los clientes de psicoterapeutas según expresa la ley. Un terapeuta puede solo divulgar la información acerca de un cliente, o el tratamiento de un cliente con firma escrita en una Autorización que reúne ciertos requisitos legales impuestos por HIPAA. Hay algunas situaciones donde un terapeuta se le obliga legalmente a tomar medidas, que se cree ser necesarios para proteger a otros de daño, y el terapeuta tendrá que revelar alguna información acerca del tratamiento del cliente: Si hay la probabilidad clara e inmediata de daño físico al cliente, a otros individuos, o a la sociedad, la información se puede revelar para tomar acción protectora, inclusive comunicar la información a la víctima potencial, y/o a un apropiado miembro de familia, y/o la policía u hospital si el cliente necesita hospitalización. Si hay el conocimiento o la razón de sospechar que un niño bajo 18 aňos es abusado, es abandonado, o es descuidado por los padre, custodio legal, caregiver, o por cualquier otra persona responsable del bienestar del niño, la ley requiere al terapeuta a archivar un informe con el Departamento de Niños y Familias. Una vez que tal informe se archiva, el terapeuta puede ser requerido a proporcionar información adicional. Si hay el conocimiento o una causa razonable de sospechar que un adulto vulnerable ha sido o es abusado, es descuidado, o es explotado, la ley requiere que el terapeuta archiva un informe con el Departamento de Niños y Familias. Una vez que tal informe se archiva, el terapeuta puede ser requerido a proporcionar información adicional. El psicólogo o el consejero hara todo lo posible, por no informa a otros sin primero compartir esa intención con el cliente. Todo esfuerzo se hará para resolver el asunto antes tal brecha de confidencialidad suceda. Por favor tenga en mente que nosotros no podemos darle consejo legal.. Si usted tiene un concierne especial, sugerimos que usted hable con un abogado para proteger sus intereses legales.

4 Hay algunas situaciones donde el terapeuta se permite o es requerido revelar información sin su consentimiento o Autorización: Si el cliente es implicado en un procedimiento tribunal y se pide información con respecto al diagnóstico y el tratamiento, tal información es protegida por la ley de información privilegiada etre cliente y psicologo/consejero. El terapeuta no puede proporcionar información sin la autorización escrita del cliente o de su representante legal o con una orden del tribunal. Los clientes pueden consultar con sus abogados para determinar si un tribunal pudiera ordenar al terapeuta a revelar la información. Si una agencia del gobierno solicita información por actividades de descuido de salud, dentro de su autoridad apropiada, el terapeuta puede ser requerido a proporcionar información. Si un cliente archiva una queja o un pleito contra el terapeuta, él/ella puede revelar información pertinente acerca del cliente para defenderce. Si un cliente archiva un reclamo a la Compensación de Trabajador y el terapeuta esta proporcionando el tratamiento necesario relacionado a ese reclamo, el terapeuta debe, sobre el pedido apropiado, de someter información del tratamiento al empleado, el portador del seguro o un proveedor calificado y autorizado de rehabilitación cuando pidan esa información. Hay otras situaciones que requiere sólo que usted proporcione consentimiento escrito. Su firma en este acuerdo proporciona el consentimiento para estas actividades: El personal administrativo es empleado y otros profesionales de salud mental practican dentro de esta oficina. En la mayoría de los casos, hay necesidad para compartir información protegida con estos individuos para ambos, propósitos clínicos y administrativos, tal como planificar, cerciorarce de la factura y la calidad. Todos los profesionales de salud mental estan atados por las mismas órdenes de confidencialidad. Todos los miembros del personal han sido entrenando en proteger su privacidad y han concordado en no divulgar información fuera de la práctica. Los socios en la Psicología y consejeria tienen un contrato con una agencia de colección. Como requerido por HIPAA, un contrato asociado de negocio ha sido aceptado por este negocio, en que promete mantener la confidencialidad de estos datos menos como específicamente permitido en el contrato o de otro modo requerido por la ley. El nombre de esta organización y/o una copia en blanco del contrato está disponible, si se pide. Archivos Profesionales Usted debe de ser informado según HIPAA que su terapeuta mantiene información protegida acerca de usted en dos conjuntos de registros profesionales. Un conjunto constituye su Achivo Clínico este incluye información acerca de sus razones por buscar la terapia, una descripción de las manera en que su problema le afecta en su vida, su diagnóstico, las metas que se ponen para el tratamiento, su progreso hacia esas metas, su historia médica y social, su historia del tratamiento, algún tratamiento pasado que su terapeuta recibe de otros proveedores, los informes de alguna consulta profesional, sus registros de factura, y cualquier información que ha sido mandado a cualquiera, inclusive informes a su portador de seguro. A menos que en circunstancias excepcionales que esa revelación lo pondría en peligro y o a otros, o hace referencia de otra persona (que no sea un proveedor de asistencia médica) y su terapeuta cree que ese acceso es razonablemente probable de causar daño substancial a tal otra persona, usted puede examinar y/o recibir una copia de su Achivo Clínico, si usted lo solicita por escrito. Porque éstos Achivos son profesionales, ellos pueden ser mal interpretados por lectores no capacitados. Por esta razón, su terapeuta recomienda que

5 usted inicialmente los revise en su presencia, o se los de a otro profesional de salud mental para discutir el contenido. En la mayoría de las circunstancias, su terapeuta puede cobrar un honorario de $1.00 por página. Las excepciones a esta norma se encuentran en la Forma de Aviso. Si su terapeuta rehusa su pedido para el acceso a su Archivo Clínicos, usted tiene derecho a una revisión, la cual su terapeuta puede discutir con usted al pedirlo. Además, su terapeuta puede mantener un conjunto de Notas de Psicoterapia. Estas Notas son para el uso de su terapeuta y se diseñan para participar en proporcionarle con el mejor tratamiento. Mientras el contenido de las Notas de Psicoterapia varía de cliente a cliente, ellos pueden incluir el contenido de conversaciones, el análisis de esas conversaciones, y cómo ellos afectan a su terapia. Ellos también contienen información sensitiva que usted a revelado pero so estan inclusa en su Archivo Clínico. Estas notas se mantienen separados de su Archivo Clínico. Las Notas de Psicoterapia no están disponibles a usted y no pueden ser mandados a nadie, inclusivo a compañías de seguro sin su Autorización escrita y firmada. Las compañías del seguro no pueden requerir su autorización como una condición de acceso ni lo puede penalizar en ninguna manera por no proporcionarlo. Los Derechos del pacientes HIPAA le proporciona con varios derechos nuevos o ampliados con respecto a su Archivo Clínicos y revelaciones de información de salud protegida. Estos derechos incluyen solicitar que su terapeuta enmende su archivo; las restricciones a que información se le revela a otros; solicitar una contabilidad de que información protegida se a divulgado con su consentimiento y autorizacion o sin ella, determinando el lugar donde se a mandado; que cualquier queja que usted haga acerca de normas y procedimientos se registre en sus archivo y el derecho de una copia de este Acuerdo, la Forma de Aviso, y las normas de la privacidad y procedimientos. El seguro Usted debe de ser informado que su contrato con su compañía de seguro de salud requiere que su terapeuta le proporcione con información pertinente de los servicios que le son proporcionados a usted. Se le requiere a su terapeuta que proporcione un diagnóstico clínico. A veces le requiere al terapeuta que proporcione información clínica adicional tal como planes de tratamiento o resúmenes, o las copias de su Achivo Clínico entero. En tales situaciones, su terapeuta hará todo esfuerzo por divulgar sólo la información mínima acerca de usted que sea necesario para el propósito solicitado. Esta información llegará a ser parte de los archivos de la compañía de seguro y se almacenará probablemente en una computadora. Aunque todas las compañías reclaman que mantienen esta información confidencialmente, nosotros no tenemos control soble lo que ellos hacen con la información una vez que este en las manos de ellos. En algunos casos, ellos pueden compartir la información con un databank de información médica nacional. Su terapeuta le proporcionará con una copia de cualquier informe sometido, al usted pedirlo. Firmando este Acuerdo, usted concuerda que su terapeuta puede proporcionar información a su portador al pedirla. SU FIRMA DEBAJO INDICA QUE USTED HA LEIDO ESTE ACUERDO Y CONCUERDA CON SUS TERMINOS. Nombre del cliente: S.S.#: Firma Relación con el cliente Fecha

6 2101 Park Center Drive Suite 270 Orlando, FL CONSENTIMIENTO PARA LA PSICOTERAPIA/CONSEJERIA Y/O EVALUACION Gracias para la confianza que usted ha colocado en los profesionales de The Psychology and Counseling Group. The Psychology and Counseling Group es una asociación de profesionales practicando independientemente y que comparten ciertos gastos y las funciones administrativas. Mientras los miembros comparten un nombre y el espacio para oficinas, cada terapeuta/psicólogo(a) es completamente independiente en proporcionar sus servicios clínicos y cada son completamente responsables de esos servicios. El/ella practica según su propio(a) experiencia, entrenamiento y la pericia. Basado en la información proporcionada por usted, él/ella determinará el alcance apropiado, la manera y el método de su tratamiento. Los expedientes profesionales son mantenidos por separado por cada terapeuta/psicólogo(a) y ningún miembro del grupo puede tener acceso sin su consentimiento escrito. Su primera cita consiste en obtener informacion de su problema e historial. Al final de su cita, su terapeuta le hablara acerca de su tratamiento y sus recomendaciones. Recomendaciones pueden incluir psicoterapia, consejeria, o evaluación mas al fondo, referido a otro persona clínica, etc. Como todos tratamientos efectivo, hay beneficios y riesgos con la psicoterapia/consejeria. Los beneficios dependen de las metas que usted y su terapeuta establescan. La psicoterapia y la consejeria le ofrece al individuo la oportunidad de hablar acerca de los problemas con un profesional hasta que los sentimientos mejoren o el problema se resuelve. Las personas pueden notar mejoria con el animo y la manera de resolver las cosas puede mejorar. Los valores y metas personales pueden aclararse mejor. Las personas pueden crecer en muchas direcciones y la abilidad de disfrutar de la vida puede aumentar. También hay riesgos que pueden ocurir a los individuos que estan participando en psicoterapia o consejeria. Los riesgos pueden ser anticipados cuándo las personas estan haciendo cambios importantes en sus vidas. Aveces los problemas del cliente pueden empeorar temporalmente al principio del tratamiento. El conflicto o problema pueda que no se resuelva o cambie. La experiencia emocional puede que sea abrumante o muy intense para resolver ahora. En raras ocasiones, nuevos o diferentes síntomas pueden salir a relucir durante la terapia. Aún con nuestros mejores esfuerzos, hay un riesgo que la terapia no le trabaje. Si usted se somete a una evaluación o examenes psicológicos, los servicios incluyen una entrevista, administración de examenes, interpretacion de los examenes y escribir un reporte de los resultados. Los examenes seran elejidos segun la intencion de usted y su terepeuta. Una vez que los resultados se hayen obtenidos, se le explicara los resultados y se haran recomendaciones apropiadas. Administracion de los examenes puede tomar varias horas. El unico efecto negative do tomar examenes es fatiga. Como una condición de tratamiento, su terapeuta le pedira que usted este de acuerdo en divulger información de salud protegida acerca de usted para usar en el tratamiento, pagos, y otras operaciones para darle tratamiento. Usted puede revocar este acuerdo en cualquier tiempo notificándonos por escrito, excepto si ya hemos tomado accion por su acuerdo previo. Por favor puede referirse al Aviso de Privacidad para una descripción más completa acerca del uso y como divulgamos su información de la salud protegida. Usted tiene el derecho de revisar la Aviso de Privacidad antes de firmar este acuerdo. Contactando su terapeuta/psicólogo(a): No proporcionamos servicios de emergencia. Su terapeuta/psicólogo(a) devolverá las llamadas de que no son de emergencia durante las horas normales de la oficina (9AM a 5 PM). Mientras que su terapeuta/psicólogo(a) es inasequible, usted podrá dejar mensajes a través de la oficina. Su terapeuta/psicólogo(a) hará cada esfuerzo de volverle la llamada el mismo día. Si es difícil de comunicarse con usted, por favor proporcione la información con respecto a los mejores tiempos para volverle su llamada. Si usted no puede esperar la llamada de su terapeuta/psicólogo(a), por favor de ir al cuarto de emergencia mas cercana o llama al 911. Usted también puede llamar al Lifeline of Central Florida, línea telefónica de 24 horas (407) para ayuda inmediata. Si su terapeuta/ psicólogo(a) es inasequible para períodos extensos (e.g. vacaciones), el/ella le puede proveer el nombre de un colega que puede contactar si es necesario. por favor inicial Yo, el subscribidor, voluntariamente estoy de acuerdo en participar en una evaluación o consejeria bajo The Psychology and Counseling Group. Yo entiendo que me van a proveer una explicación de cualquier evaluación o rezones por la cual es necesario someterme a consejeria. Yo e leído y comprendo la explicación de los beneficios que puedo esperar y los riesgos que pueden ocurir. Yo entiendo que este concentimiento para recibir servicios puede ser retractado en cualquier tiempo y que yo tengo el derecho de reusar en participar en cualquier procedimiento que se me sea sugerido y también tengo el derecho de terminar la consejeria en cualquier tiempo. Nombre del cliente: S.S.#: Firma Relación hacia el Cliente Fecha

7 2101 Park Center Drive Suite 270 Orlando, FL NOTIFICACION DEL AVISO DE PSICOLOGOS Y CONSEJEROS DE SALUD MENTAL ACERCA DE LOS REGLAMENTOS Y PRÁCTICAS PARA PROTEGER LA PRIVACIDAD DE LA INFORMACION SOBRE SU SALUD MENTAL El Aviso de Reglamentos y Prácticas de Psicólogos y Consejeros de la Salud Mental para Proteger la Privacidad de la Información Sobre su Salud Mental describe como la información psicológica y médica acerca de usted puede ser usada y revelada y como usted puede obtener acceso a esta información. El aviso se encuentra fijado en la sala de espera de The Psychology and Counseling Group para que usted lo pueda revisar. Una copia del aviso esta disponible para usted, también, por su petición. Al firmar esta forma, usted reconoce la disponibilidad del Aviso de Psicólogos y Consejeros de Salud Mental Acerca de los Reglamentos y Practicas de la Información Sobre su Salud Mental. El Aviso de Psicólogos y Consejeros de la Salud Mental Acerca de los Reglamentos y Prácticas para Proteger la Privacidad de la Información Sobre Su Salud Mental esta sujeta a cambios. Si el Aviso cambiara, usted puede obtener una copia revisada del nuevo aviso a través de nuestro Web site o llamando a The Psychology and Counseling Group al Si usted tiene alguna pregunta acerca del aviso, favor de pregúntarle a su terapista. Yo reconozco la disponibilidad del Aviso de Reglamentos y Prácticas de Psicólogos y Consejeros de la Salud Mental para Proteger la Privacidad de la Información Sobre su Salud Mental. Entiendo que puedo revisar el aviso fijado o solicitar una copia del aviso del personal de la oficina. Nombre del Cliente Firma Parentesco al Cliente Fecha The Psychology and Counseling Group 2101 Park Center Drive, Suite 270 Orlando, FL 32835

8 2101 Park Center Drive Suite 270 Orlando, FL Normas Generales y Financieras Honorarios Profesionales Su terapeuta está en práctica independiente y por lo tanto ha establecido sus propios honorarios. Además de citas regulares y evaluaciones psicológicas, existen otros servicios proporcionados por su terapeuta los cuales pueden requerir un honorario. Estos servicios pueden incluir preparación de reportes, conversaciones largas por teléfono, consultas con otros profesionales, preparación de copias de su expediente o un resumen de su tratamiento, etc. En caso de que usted se vea involucrado en procedimientos legales los cuales requieran la participación de su terapeuta, usted será responsable por los honorarios asociados con el tiempo profesional de su terapeuta, incluyendo gastos de preparación y transportación. Basado en el grado de dificultad de la situación legal, la mayoría de los terapeutas cobran un honorario mayor que el honorario de costumbre por hora de terapia. Acuerdos Financieros Se requiere que usted pague por cada sesión en el momento en que se le rinden los servicios, al menos que usted haya hecho otro acuerdo de antemano con su terapeuta. Aceptamos efectivo, cheques, MasterCard, o Visa. Si su cuenta está atrasada y usted no ha hecho pagos o un acuerdo de pago, su terapeuta tiene la opción de reportar su cuenta a una agencia de cobros o a las oficinas de reportes de crédito. Tome en cuenta los siguientes cargos adicionales que pueden ser aplicados: Un honorario de $25.00 será aplicado a cada cheque devuelto Un cargo de interés mensual de 1 ½% le será añadido a cuentas atrasadas por mas de 90 días por favor inicial Reembolso del Seguro Nuestra oficina le brinda la cortesía de verificar la cobertura de su seguro. No obstante, la información inicial provista por la compañía de seguros puede que no sea la correcta y la cobertura actual que su compañía de seguro le provee, solo podrá ser determinada al recibir la Explicación de Beneficios detallada que se recibe con el pago de su seguro. Como una cortesía, presentaremos la factura por los honorarios de su visita al seguro pero no podemos aceptar responsabilidad por cobrar o negociar un acuerdo por una factura en disputa. Es de suma importancia que usted se informe de cuales son los servicios de salud mental que su póliza de seguros cubre. Si usted tiene alguna pregunta al respecto de su cobertura, comuníquese con el administrador de su plan. Note: Usted es responsable por cualquier saldo de cuenta que su seguro no pague. Póliza de Cancelaciones por favor inicial Su cita representa un valioso período de tiempo que requiere tanto la presencia suya como la de su terapeuta. En caso de que surja la necesidad de hacer algún cambio de cita, le pedimos que nos notifique al menos con 24 horas de anticipación y favor de extendernos la cortesía de una llamada en caso de alguna emergencia u otro problema que le impida llegar a su cita. Si usted falla en darnos una notificación de 24 horas de su intención de cancelar una cita o si usted falla a una cita sin notificación previa, con la excepción de emergencias, se le cobrara un honorario de $ Su seguro no cubre los honorarios por citas canceladas o perdidas. por favor inicial Yo he leído y entiendo esta información. Nombre del Cliente: # de S.S

9 2101 Park Center Drive Suite 270 Orlando, FL The Psychology and Counseling Group 2101 Park Center Drive Suite 270 Orlando, Florida 32835

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