SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES SISALRIL

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1 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES SISALRIL CATALOGO DE PRESTACIONES DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD (PDSS) IMPRESION FECHA 6/24/2010 HORA 11:18:02AM Plan No. : PDSS CONTRIBUTIVO Cobertura No. Grupo : 1 - Prevención y Promoción SubGrupo: Asistencia Prenatal Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 439 Laboratorio Hepatitis B, ANTIGENO DE SUPERFICIE [Ag HBs] & * þ 562 Laboratorio UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA þ 582 Laboratorio GLUCOSA, TEST O SULLIVAN þ 597 Laboratorio HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, þ INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOMÁTICO Laboratorio VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & * þ þ þ 667 Laboratorio HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR Rh þ 681 Laboratorio SEROLOGÍA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR & * þ 753 Ecografías ULTRASONOGRAFÍA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL þ 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2478 Consultas CONSULTA EN EMERGENCIA 0 þ þ þ 2543 Vacunas TOXOIDE TETANICO 0 þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ 2680 Consultas CONSULTA DE URGENCIAS, MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ SubGrupo: Prevención Fiebre Reumática Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 438 Laboratorio ANTIESTREPTOLISINA O CUANTITATIVA POR NEFELOMETRIA þ 637 Laboratorio PROTEÍNA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISIÓN þ 2466 Consultas CONSULTA MEDICINA GENERAL 0 þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ SubGrupo: Tratamiento Integral Niños y Niñas Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 462 Laboratorio Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig G þ 463 Laboratorio Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig M þ 480 Laboratorio COPROLÓGICO þ 531 Laboratorio CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, L.C.R, PERITONEAL, PLEURAL, þ ASCÍTICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENTE A ORINA. 541 Laboratorio Dengue, ANTICUERPOS Ig G þ Page 1 of 238

2 Grupo : 1 - Prevención y Promoción SubGrupo: Tratamiento Integral Niños y Niñas Cuota Moderadora/Copago : No 542 Laboratorio Dengue, ANTICUERPOS Ig M þ 562 Laboratorio UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA þ 597 Laboratorio HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, þ INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOMÁTICO Laboratorio VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & * þ þ þ 681 Laboratorio SEROLOGÍA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR & * þ 2466 Consultas CONSULTA MEDICINA GENERAL 0 þ 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2472 Consultas CONSULTA PSIQUIATRICA 0 þ 2473 Consultas CONSULTA PSICOLOGA CLINICA 0 þ 2478 Consultas CONSULTA EN EMERGENCIA 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ 2680 Consultas CONSULTA DE URGENCIAS, MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ SubGrupo: Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 462 Laboratorio Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig G þ 463 Laboratorio Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig M þ 531 Laboratorio CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, L.C.R, PERITONEAL, PLEURAL, þ ASCÍTICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENTE A ORINA. 681 Laboratorio SEROLOGÍA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR & * þ 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ SubGrupo: Planificación Familiar Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ 2744 Actos INSERCION DE ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS þ SubGrupo: Malaria Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 563 Laboratorio EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA, ESTUDIO DE MORFOLOGIA þ 586 Laboratorio HEMOPARASITOS, EXTENDIDO DE GOTA GRUESA * þ 619 Laboratorio DESHIDROGENASA LACTICA [LDH] þ 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ Page 2 of 238

3 Grupo : 1 - Prevención y Promoción SubGrupo: Programa Ampliado de Inmunización (PAI) Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 1038 Vacunas VACUNACION CONTRA TUBERCULOSIS (BCG) þ 1039 Vacunas VACUNACION COMBINADA CONTRA DIFTERIA,TETANOS Y TOS FERINA (DPT) þ 1040 Vacunas VACUNA DIFTERIA, TETANO (D.T) INY. 0 þ 1041 Vacunas VACUNACION CONTRA Hepatitis B þ 1042 Vacunas VACUNACION CONTRA POLIOMIELITIS (VOP O IVP) þ 1043 Vacunas PAPERAS INY. 0 þ 1044 Vacunas VACUNACION CONTRA RUBEOLA þ 1045 Vacunas VACUNACION CONTRA SARAMPION þ 1046 Vacunas ANTIHEMOPHILUS INY. 0 þ 1047 Vacunas VACUNACION CONTRA INFLUENZA þ 2466 Consultas CONSULTA MEDICINA GENERAL 0 þ 2610 Vacunas VACUNACION COMBINADA CONTRA SARAMPION, PAROTIDITIS Y RUBEOLA (SRP) þ (TRIPLE VIRAL) Vacunas VACUNACION COMBINADA CONTRA Haemophilus influenza tipo b, DIFTERIA, þ TETANOS, TOS FERINA Y Hepatitis B (PENTAVALENTE) + SubGrupo: Salud Escolar Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ SubGrupo: Tratamiento Hipertensión Arterial Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 465 Laboratorio COLESTEROL TOTAL þ 562 Laboratorio UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA þ 597 Laboratorio HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, þ INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOMÁTICO Pruebas cardiológicas ELECTROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCION [ESTUDIO DE POTENCIALES þ TARDIOS] Consultas CONSULTA MEDICINA GENERAL 0 þ 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ SubGrupo: Prevención Cáncer Cervico-Uterino Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 531 Laboratorio CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, L.C.R, PERITONEAL, PLEURAL, þ ASCÍTICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENTE A ORINA. 724 Mamografías XEROMAMOGRAFIA O MAMOGRAFIA, BILATERAL þ 751 Ecografías ULTRASONOG RAFÍA OBSTETRICA TRANSVAGINAL þ Page 3 of 238

4 Grupo : 1 - Prevención y Promoción SubGrupo: Prevención Cáncer Cervico-Uterino Cuota Moderadora/Copago : No 913 Anatomía patológica ESTUDIO DE COLORACIÓN BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL Y/O þ FUNCIONAL+ 917 Anatomía patológica TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO þ CITOLOGICO (CCV) Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2599 Anatomía patológica ESTUDIO DE COLORACIÓN HISTOQUIMICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL þ Y/O FUNCIONAL SubGrupo: Prevención y Tratamiento Tuberculosis Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 562 Laboratorio UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA þ 597 Laboratorio HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, þ INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOMÁTICO Laboratorio PRUEBA DE MANTOUX [TUBERCULINA] þ 698 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS þ O LATERAL CON BARIO) Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ SubGrupo: Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I - Insulino Dependiente Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 465 Laboratorio COLESTEROL TOTAL þ 582 Laboratorio GLUCOSA, TEST O SULLIVAN þ 596 Laboratorio HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS MONOCLONALES þ 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ SubGrupo: Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I I - No Dependiente Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 465 Laboratorio COLESTEROL TOTAL þ 582 Laboratorio GLUCOSA, TEST O SULLIVAN þ 596 Laboratorio HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS MONOCLONALES þ 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ Grupo : 2 - Atención Ambulatoria SubGrupo: Consulta medicina general Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Fija(100) 2466 Consultas CONSULTA MEDICINA GENERAL 0 þ SubGrupo: Consulta médica nivel 2 Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Fija(100) Page 4 of 238

5 Grupo : 2 - Atención Ambulatoria SubGrupo: Consulta médica nivel 2 Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Fija(100) 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ 2472 Consultas CONSULTA PSIQUIATRICA 0 þ 2473 Consultas CONSULTA PSICOLOGA CLINICA 0 þ SubGrupo: Consulta médica nivel 3 Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Fija(100) 2467 Consultas CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ þ Grupo : 3 - Servicios Odontológicos SubGrupo: Aplicación de Cariostáticos 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 2469 Consultas CONSULTA ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA 0 þ þ SubGrupo: Consulta de Urgencia 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 2470 Consultas CONSULTA ODONTOLOGICA EMERGENCIA Y/O URGENCIAS 0 þ SubGrupo: Consulta Preventiva, Terapia Fluorada 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 409 Odontología TOPICACION DE FLUOR EN GEL þ 410 Odontología TOPICACION DE FLUOR EN SOLUCION þ 2468 Consultas CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL 0 þ þ 3412 Odontología APLICACIÓN DE RESINA PREVENTIVA þ 3413 Odontología APLICACIÓN DE SELLANTES DE AUTOCURADO þ 3414 Odontología APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOTOCURADO þ þ SubGrupo: Consulta, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 2468 Consultas CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL 0 þ þ SubGrupo: Detec., control de placa Bacteriana y enseñanza higiene bucal 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 411 Odontología CONTROL DE PLACA DENTAL NCOC þ 2468 Consultas CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL 0 þ þ SubGrupo: Extracción de cuerpo extraño 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 109 Actos REMOCION DE CUERPO EXTRAÑO EN TEJIDOS BLANDOS DE LA BOCA þ 5860 Odontología ESCISION DE LESION DE ENCIA SOD þ Page 5 of 238

6 Grupo : 3 - Servicios Odontológicos SubGrupo: Extracción de cuerpo extraño 5912 Odontología ESCISION DE LESION ODONTOGENICA SOD þ SubGrupo: Extracción dentaria 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 102 Actos EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR þ 103 Actos EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE MULTIRRADICULAR þ 104 Actos EXODONCIA DE DIENTE TEMPORAL UNIRRADICULAR þ 105 Actos EXODONCIA DE DIENTE TEMPORAL MULTIRRADICULAR þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ 4461 Odontología COLGAJO DESPLAZADO PARA ABORDAJE DE DIENTE RETENIDO (VENTANA þ QUIRURGICA) SOD 6427 Odontología EXODONCIA DE DIENTE INCLUIDO SOD þ 6430 Odontología EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES SOD þ 6432 Odontología EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES SOD þ 6433 Odontología EXODONCIA DE INCLUIDO EN POSICION ECTOPICA CON ABORDAJE EXTRAORAL þ Odontología EXODONCIA DE INCLUIDO EN POSICION ECTOPICA CON ABORDAJE INTRAORAL þ Odontología EXODONCIA QUIRURGICA MULTIRRADICULAR SOD þ 6439 Odontología EXODONCIA QUIRURGICA UNIRRADICULAR SOD þ 6442 Odontología EXODONCIAS MULTIPLES CON ALVEOLOPLASTIA, POR CUADRANTE SOD þ SubGrupo: Incisión y drenaje de absceso 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ 5434 Odontología DRENAJE DE COLECCION PERIODONTAL (CERRADO CON ALISADO RADICULAR) þ þ SOD+ SubGrupo: Tratamiento de la Gingivitis 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 107 Actos DETARTRAJE SUBGINGIVAL SOD þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ 3092 Odontología ALISADO RADICULAR, CAMPO CERRADO SOD þ 5216 Odontología DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL SOD þ 7218 Odontología GINGIVECTOMIA SOD þ SubGrupo: Tratamiento de la Osteomielitis Page 6 of 238

7 Grupo : 3 - Servicios Odontológicos SubGrupo: Tratamiento de la Osteomielitis 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 108 Actos CURETAJE A CAMPO ABIERTO þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ Grupo : 4 - Emergencia SubGrupo: Emergencia Cuota Moderadora/Copago : No 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 3 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE PARES CRANEANOS þ 5 Ecografías ULTRASONOGRAFÍA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO þ 7 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE TORAX PROYECCIONES PA Y LATERAL, þ CON FLUOROSCOPIA + 10 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE LARINGE þ 69 Actos SUTURA SUPERFICIAL DE HERIDA UNICA DE PARPADO [BLEFARORRAFIA SIMPLE] þ 90 Actos EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DE CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, CON þ INCISION SOD 95 Actos CONTROL DE EPISTAXIS, POR TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR O þ CAUTERIZACION DE MUCOSA NASAL SOD + 97 Actos EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DE NARIZ POR RINOTOMIA LATERAL þ 395 Actos SUTURA DE HERIDA MULTIPLE, EN AREA GENERAL þ 396 Actos SUTURA DE HERIDA UNICA DE CARA NCOC þ þ 412 Laboratorio TRANSAMINASA GLUTÁMICOPIRÚVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA þ [TGP-ALT] *+ 413 Laboratorio TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA þ [TGO-AST] Laboratorio AMILASA EN ORINA DE 24 H þ 427 Laboratorio AMILASA þ 431 Laboratorio Hepatitis C, ANTICUERPO [ANTI-HVC] & * þ 434 Laboratorio Hepatitis A, ANTICUERPOS TOTALES [ANTI HVA] þ 435 Laboratorio Hepatitis A, ANTICUERPOS Ig M [ANTI HVA-M] * þ 436 Laboratorio Hepatitis B, ANTICUERPOS S [ANTI-HBs] * þ 444 Anatomía patológica COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE [ZIELH-NIELSEN] Y LECTURA O þ BACILOSCOPIA * 445 Laboratorio BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA þ 450 Laboratorio ANTIGENO DE CANCER DE OVARIO [CA 125] þ 451 Laboratorio ANTIGENO DE CANCER DE MAMA [CA 15-3] þ 452 Laboratorio ANTIGENO DE CANCER DE TUBO DIGESTIVO [CA 19-9] þ 454 Laboratorio CALCIO POR COLORIMETRÍA * þ 460 Laboratorio CREATIN QUINASA [FRACCION MB] POR ESPECTOFOTOMETRIA þ Page 7 of 238

8 Grupo : 4 - Emergencia SubGrupo: Emergencia Cuota Moderadora/Copago : No 461 Laboratorio CREATIN QUINASA TOTAL CK- CPK þ 465 Laboratorio COLESTEROL TOTAL þ 474 Laboratorio RECUENTO DE PLAQUETAS, MÉTODO AUTOMÁTICO þ 477 Laboratorio COOMBS DIRECTO, PRUEBA CUALITATIVA þ 478 Laboratorio COOMBS INDIRECTO, PRUEBA CUANTITATIVA þ 480 Laboratorio COPROLÓGICO þ 488 Laboratorio CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS þ 531 Laboratorio CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, L.C.R, PERITONEAL, PLEURAL, þ ASCÍTICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENTE A ORINA. 549 Laboratorio GONADOTROPINA CORIÓNICA, SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA, [BHCG] PRUEBA þ DE EMBARAZO EN ORINA O SUERO Laboratorio LIQUIDO ASCITICO [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO] þ 559 Laboratorio LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO [LCR, EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON þ GLUCOSA, PROTEINAS, MORFOLOGIA DE ERITROCITOS Y DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS] Laboratorio LIQUIDO PLEURAL [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON RECUENTO Y þ MORFOLOGIA DE LEUCOCITOS, GLUCOSA Y LDH] Laboratorio UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA þ 563 Laboratorio EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA, ESTUDIO DE MORFOLOGIA þ 564 Laboratorio FACTOR REMATOIDEO [R.A.] SEMICUANTITATIVO POR LÁTEX þ 565 Laboratorio FACTOR REMATOIDEO [R.A.] CUANTITATIVO POR NEFELOMETRÍA þ 567 Laboratorio FIBRINOGENO, COAGULACION þ 581 Laboratorio GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) þ 582 Laboratorio GLUCOSA, TEST O SULLIVAN þ 583 Laboratorio GLUCOSA PRE Y POST CARGA DE GLUCOSA þ 592 Laboratorio HEMATOCRITO þ 593 Laboratorio HEMOCULTIVO ANAEROBIO POR MÉTODO MANUAL þ 596 Laboratorio HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS MONOCLONALES þ 597 Laboratorio HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, þ INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOMÁTICO Laboratorio SANGRE OCULTA [MATERIA FECAL] DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA HUMANA þ ESPECÍFICA POR EIA Laboratorio Epstein-barr, ANTICUERPOS Ig G [NUCLEARES EBNA-G] POR EIA þ 631 Laboratorio POTASIO þ 651 Laboratorio SODIO þ 663 Laboratorio FACTOR IX DE LA COAGULACION [CHRISTMAS O PTC] þ 664 Laboratorio DILUCIONES DE TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] þ 665 Laboratorio TIEMPO DE SANGRIA [IVY O DUKE] þ 666 Laboratorio DILUCIONES DE TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] þ 667 Laboratorio HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR Rh þ 672 Laboratorio TRIGLICÉRIDOS þ Page 8 of 238

9 Grupo : 4 - Emergencia SubGrupo: Emergencia Cuota Moderadora/Copago : No 677 Laboratorio PRUEBA DE MANTOUX [TUBERCULINA] þ 678 Laboratorio UREA þ 684 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE þ 685 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE BASE DE CRANEO þ 686 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CARA (PERFILOGRAMA) þ 687 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE SENOS PARANASALES þ 689 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE ARTICULACION TEMPOROMAXILAR (ATM) þ 690 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CAVUM FARINGEO þ 691 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL þ 692 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA UNION CERVICO DORSAL þ 693 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA TORACICA þ 694 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA DORSOLUMBAR þ 695 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA þ 696 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE SACRO COCCIX þ 697 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA VERTEBRAL TOTAL þ 698 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS þ O LATERAL CON BARIO) Radiología convencional RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE þ 702 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLON POR ENEMA O COLON POR INGESTA þ 703 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE þ 705 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS (ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO) þ CON DOBLE CONTRASTE 706 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS (ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO) þ Y TRANSITO INTESTINAL Radiología convencional RADIOGRAFIA DE HUMERO þ 709 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE HOMBRO þ 710 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CODO þ 711 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE MUÑECA þ 712 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y LATERAL þ 713 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL þ 714 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE PIE AP Y LATERAL þ 716 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXO-FEMORAL (AP, LATERAL) þ 717 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CADERA COMPARATIVA þ 718 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE RODILLA AP, LATERAL þ 719 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA þ 738 Ecografías ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA CEREBRAL TRANSFONTANELAR CON þ TRANSDUCTOR DE 7.MHZ O MAS Ecografías ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TIROIDES CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ þ O MAS 741 Ecografías ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL þ 762 Pruebas neurológicas ELECTROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL þ Page 9 of 238

10 Grupo : 4 - Emergencia SubGrupo: Emergencia Cuota Moderadora/Copago : No 765 Pruebas cardiológicas ELECTROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCION [ESTUDIO DE POTENCIALES þ TARDIOS] T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE COLUMNA SEGMENTOS CERVICAL, þ TORACICO, LUMBAR Y/O SACRO, POR CADA NIVEL (TRES ESPACIOS) T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR þ (BILATERAL) T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN SUPERIOR þ 773 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX þ 774 T.A.C. TOMOGRAFIA DE MEDIASTINO Y TRAQUEA þ 784 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE CEREBRO þ 788 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE PELVIS þ 789 T.A.C. TOMOGRAFIA DE TORAX AP þ 796 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABD OMEN TOTAL) þ 798 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE þ 942 Hemoterapia APLICACION DE LA UNIDAD DE PLAQUETAS þ 943 Hemoterapia APLICACION DE LA UNIDAD DE SANGRE TOTAL þ 2474 Consultas INTERCONSULTA 0 þ þ 2478 Consultas CONSULTA EN EMERGENCIA 0 þ þ þ 2496 Uso de aparataje BOMBA DE INFUSION 0 þ þ þ 2509 Uso de aparataje MONITOR CARDIACO 0 þ þ 2514 Uso de aparataje NEBULIZADOR 0 þ 2515 Actos de enfermería OXIGENO (TANQUE) 0 þ þ þ 2516 Uso de aparataje OXIMETRO 0 þ þ 2519 Uso de aparataje RESUCITADOR 0 þ 2522 Uso de aparataje USO DEL CITOSCOPIO 0 þ þ 2526 Uso de aparataje DESFIBRILADOR 0 þ þ þ 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ 2563 Uso de aparataje USO DE ENDOSCOPIO 0 þ þ 2601 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO þ 2607 Endoscopias COLONOSCOPIA TOTAL þ 2609 Endoscopias SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE O RIGIDA þ 2680 Consultas CONSULTA DE URGENCIAS, MEDICINA ESPECIALIZADA 0 þ þ 2700 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO þ 2706 Otros honorarios APLICACION O CAMBIO DE YESO PARA INMOVILIZACION EN MIEMBRO SUPERIOR þ médicos (EXCEPTO MANO) 2707 Actos APLICACION O CAMBIO DE YESO PARA INMOVILIZACION EN MANO þ 2708 Otros honorarios APLICACION O CAMBIO DE YESO O ARNES EN TORAX Y/O PELVIS þ médicos 2709 Otros honorarios médicos APLICACION O CAMBIO DE YESO PARA INMOVILIZACION EN MIEMBRO INFERIOR (MUSLO, PIERNA O TOBILLO) þ Page 10 of 238

11 Grupo : 4 - Emergencia SubGrupo: Emergencia Cuota Moderadora/Copago : No 2710 Otros honorarios APLICACION O CAMBIO DE YESO EN PIE þ médicos 2711 Otros honorarios APLICACION O CAMBIO DE YESO, ESPICA, ARNES O ALMOHADILLA PARA þ médicos INMOVILIZACION DE PELVIS (CADERA) 2712 Otros honorarios APLICACION O CAMBIO DE YESO PARA INMOVILIZACION DE PELVIS (CADERA) Y þ médicos COCCIX 2715 Fármacos ADMINISTRACION DE ANTITOXINA TETANICA SOD þ þ 2756 Actos SUTURA DE HERIDA UNICA DE CARA SIN COMPROMISO DE LABIOS Y/O þ þ PARPADOS Actos SUTURA DE HERIDA MULTIPLE DE CARA NCOC þ 2761 Actos SUTURA DE HERIDA PARCIAL DE CUERO CABELLUDO (ESCALPE) þ 5126 Actos DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESION SUPERFICIAL ENTRE EL 30% AL þ þ 50% DE SUPERFICIE CORPORAL, EN AREA GENERAL Actos DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 20%AL þ þ þ 30%DE SUPERFICIE CORPORAL 8718 Uso de aparataje NEBULIZACION þ þ Hotelería SALA DE EMERGENCIA Y/O UREGENCIA 0 þ þ þ Consultas CONSULTA EN EMERGENCIA (NOCTURNA) 0 þ þ þ Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 1 Material Sanitario MATERIAL GASTABLE 0 þ þ þ 2 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE COLUMNA TORACICA SIMPLE þ 3 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE PARES CRANEANOS þ 4 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE COLUMNA CERVICAL CON CONTRASTE þ 5 Ecografías ULTRASONOGRAFÍA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO þ 6 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE ABDOMEN þ 7 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE TORAX PROYECCIONES PA Y LATERAL, þ CON FLUOROSCOPIA + 8 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE PELVIS þ 10 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE LARINGE þ 13 Anatomía patológica BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO PROFUNDO þ 14 Anatomía patológica BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO SUPERFICIAL þ 18 Anatomía patológica BIOPSIA DE VAGINA SOD þ 19 Anatomía patológica BIOPSIA DE TUNICA VAGINALIS þ 23 Anatomía patológica BIOPSIA DE CONDUCTO DEFERENTE SOD þ 24 Anatomía patológica BIOPSIA DE AMIGADALAS Y/O VEGETACIONES ADENOIDES SOD þ 25 Anatomía patológica BIOPSIA DE ANO SOD þ 32 Anatomía patológica BIOPSIA DE CORNEA SOD þ 33 Anatomía patológica BIOPSIA DE VERTEBRA, VIA ABIERTA þ Page 11 of 238

12 Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 39 Actos PUNCION LUMBAR SOD þ 412 Laboratorio TRANSAMINASA GLUTÁMICOPIRÚVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA þ [TGP-ALT] *+ 413 Laboratorio TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA þ [TGO-AST] Laboratorio ACIDO FOLICO [FOLATOS] EN SUERO þ 415 Laboratorio ACIDO URICO þ 418 Laboratorio HORMONA ADRENOCORTICOTROPICA [ACTH] þ 420 Laboratorio ALBUMINA þ 421 Laboratorio PROTEÍNAS DIFERENCIADAS [ALBÚMINA/GLOBULINA] * þ 422 Laboratorio ALDOLASA þ 423 Laboratorio ALFA FETOPROTEÍNA [AFP] EN LIQUIDO AMNIÓTICO þ 424 Laboratorio ALFA 1 ANTITRIPSINA POR FENOTIPO þ 425 Laboratorio Entamoeba histolítica, ANTÍGENO þ 426 Laboratorio AMILASA EN ORINA DE 24 H þ 427 Laboratorio AMILASA þ 428 Laboratorio AMONIO þ 429 Laboratorio Hepatitis B, DNA POLIMERASA, ANTICUERPOS þ 430 Laboratorio Hepatitis B, ANTICUERPOS E [ANTI-HBe] þ 431 Laboratorio Hepatitis C, ANTICUERPO [ANTI-HVC] & * þ 433 Laboratorio CARDIOLIPINA, ANTICUERPOS Ig A POR EIA þ 434 Laboratorio Hepatitis A, ANTICUERPOS TOTALES [ANTI HVA] þ 435 Laboratorio Hepatitis A, ANTICUERPOS Ig M [ANTI HVA-M] * þ 436 Laboratorio Hepatitis B, ANTICUERPOS S [ANTI-HBs] * þ 438 Laboratorio ANTIESTREPTOLISINA O CUANTITATIVA POR NEFELOMETRIA þ 439 Laboratorio Hepatitis B, ANTIGENO DE SUPERFICIE [Ag HBs] & * þ 441 Laboratorio ANTIGENO P 24 VIH þ 443 Laboratorio VITAMINA B þ 444 Anatomía patológica COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE [ZIELH-NIELSEN] Y LECTURA O þ BACILOSCOPIA * 445 Laboratorio BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA þ 446 Laboratorio NITROGENO UREICO [BUN] * þ 447 Laboratorio NITROGENO UREICO [BUN] EN ORINA DE 24 H þ 450 Laboratorio ANTIGENO DE CANCER DE OVARIO [CA 125] þ 451 Laboratorio ANTIGENO DE CANCER DE MAMA [CA 15-3] þ 452 Laboratorio ANTIGENO DE CANCER DE TUBO DIGESTIVO [CA 19-9] þ 454 Laboratorio CALCIO POR COLORIMETRÍA * þ 455 Laboratorio CALCIO EN ORINA DE 24 H POR COLORIMETRIA þ 456 Laboratorio VIH, CARGA VIRAL CUALQUIER TÉCNICA þ Page 12 of 238

13 Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 458 Laboratorio ANTIGENO CARCINOEMBRION ARIO [ACE-CEA] þ 459 Laboratorio CELULAS L.E þ 460 Laboratorio CREATIN QUINASA [FRACCION MB] POR ESPECTOFOTOMETRIA þ 461 Laboratorio CREATIN QUINASA TOTAL CK- CPK þ 462 Laboratorio Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig G þ 463 Laboratorio Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig M þ 464 Laboratorio CLORO [CLORURO] þ 465 Laboratorio COLESTEROL TOTAL þ 466 Laboratorio COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] þ 467 Laboratorio COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] ENZIMATICO þ 468 Laboratorio COLINESTERASA SERICA [SEUDOCOLINESTERASA] þ 469 Laboratorio COLINESTERASA EN ERITROCITOS [VERDADERA O ACETILCOLINESTERASA] * þ 470 Laboratorio COMPLEMENTO SÉRICO C3 CUANTITATIVO POR IDR þ 471 Laboratorio COMPLEMENTO SÉRICO C4 CUANTITATIVO POR IDR þ 472 Laboratorio LINFOCITOS T CD4 POR CITOMETRÍA DE FLUJO þ 474 Laboratorio RECUENTO DE PLAQUETAS, MÉTODO AUTOMÁTICO þ 475 Laboratorio RECUENTO DE RETICULOCITOS, MÉTODO MANUAL þ 476 Laboratorio RECUENTO DE ADDIS þ 477 Laboratorio COOMBS DIRECTO, PRUEBA CUALITATIVA þ 478 Laboratorio COOMBS INDIRECTO, PRUEBA CUANTITATIVA þ 480 Laboratorio COPROLÓGICO þ 483 Laboratorio CORTISOL þ 484 Laboratorio CORTISOL [DOS MUESTRAS -AM/PM-] þ 486 Laboratorio CREATININA EN ORINA DE 24 H þ 488 Laboratorio CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS þ 489 Laboratorio AGLUTININAS AL FRIO þ 531 Laboratorio CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, L.C.R, PERITONEAL, PLEURAL, þ ASCÍTICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENTE A ORINA. 539 Laboratorio GLUCOSA, CURVA DE TOLERANCIA þ 541 Laboratorio Dengue, ANTICUERPOS Ig G þ 542 Laboratorio Dengue, ANTICUERPOS Ig M þ 543 Laboratorio GRASAS NEUTRAS EN HECES [SUDAN III] þ 544 Laboratorio FENITOINA LIBRE þ 545 Laboratorio DIMERO D POR EIA þ 546 Laboratorio IONTOFORESIS [CLORO] þ 549 Laboratorio GONADOTROPINA CORIÓNICA, SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA, [BHCG] PRUEBA þ DE EMBARAZO EN ORINA O SUERO Laboratorio RECUENTO DE EOSINOFILO EN CUALQUIER MUESTRA þ 552 Laboratorio ERITROSEDIMENTACION [VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR - VSG] þ 553 Laboratorio ESPERMOGRAMA BÁSICO þ Page 13 of 238

14 Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 555 Laboratorio ESTRADIOL þ 556 Laboratorio ESTRIOL LIBRE þ 557 Laboratorio ESTROGENOS [ESTRADIOL 17 BETA] þ 558 Laboratorio LIQUIDO ASCITICO [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO] þ 559 Laboratorio LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO [LCR, EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON þ GLUCOSA, PROTEINAS, MORFOLOGIA DE ERITROCITOS Y DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS] Laboratorio LIQUIDO PLEURAL [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON RECUENTO Y þ MORFOLOGIA DE LEUCOCITOS, GLUCOSA Y LDH] Laboratorio LIQUIDO SINOVIAL [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON RECUENTO Y þ MORFOLOGIA DE ERITROCITOS Y LEUCOCITOS, GLUCOSA, PROTEINAS, FACTOR R.A., COMPLEMENTO, TEST DE MUCINA Y ANALISIS CON LUZ POLARIZADA]+ 562 Laboratorio UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA þ 563 Laboratorio EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA, ESTUDIO DE MORFOLOGIA þ 564 Laboratorio FACTOR REMATOIDEO [R.A.] SEMICUANTITATIVO POR LÁTEX þ 565 Laboratorio FACTOR REMATOIDEO [R.A.] CUANTITATIVO POR NEFELOMETRÍA þ 566 Laboratorio PRUEBA DE CICLAJE [CELULAS FALCIFORMES O DREPANOCITOS] þ 567 Laboratorio FIBRINOGENO, COAGULACION þ 569 Laboratorio FOSFATASA ACIDA, FRACCION PROSTATIC A þ 570 Laboratorio FOSFATASA ACIDA þ 571 Laboratorio FOSFATASA ALCALINA þ 572 Laboratorio FOSFOLÍPIDOS, ANTICUERPOS Ig G POR EIA þ 573 Laboratorio FOSFORO INORGANICO [FOSFATOS] þ 574 Laboratorio FOSFORO INORGANICO [FOSFATOS] EN ORINA DE 24 H þ 576 Laboratorio PRUEBA DE TORNIQUETE [FRAGILIDAD CAPILAR] þ 577 Laboratorio HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE [FSH] þ 579 Laboratorio Treponema pallidum, ANTICUERPOS (FTA-ABS O TPHA-PRUEBA TREPONEMICA) þ 580 Laboratorio GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA [GGT] þ 581 Laboratorio GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) þ 582 Laboratorio GLUCOSA, TEST O SULLIVAN þ 583 Laboratorio GLUCOSA PRE Y POST CARGA DE GLUCOSA þ 584 Laboratorio GLUCOSA PRE Y POST PRANDIAL þ 585 Laboratorio GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA, CUANTITATIVA þ 586 Laboratorio HEMOPARASITOS, EXTENDIDO DE GOTA GRUESA * þ 587 Laboratorio Hepatitis B, ANTIGENO e [Ag HBe] þ 588 Laboratorio HORMONA DE CRECIMIENTO O SOMATOTROPICA þ 590 Laboratorio GONADOTROPINA CORIÓNICA, SUBUNIDAD BETA CUANTITATIVA [BHCG] þ 591 Laboratorio Helicobacter pylori, ANTICUERPOS TOTALES þ 592 Laboratorio HEMATOCRITO þ 593 Laboratorio HEMOCULTIVO ANAEROBIO POR MÉTODO MANUAL þ Page 14 of 238

15 Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 596 Laboratorio HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS MONOCLONALES þ 597 Laboratorio HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, þ INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOMÁTICO Laboratorio Herpes I, ANTICUERPOS Ig G þ 599 Laboratorio Herpes II, ANTICUERPOS Ig G þ 600 Laboratorio Herpes II, ANTICUERPOS Ig M þ 601 Laboratorio Herpes I, ANTICUERPOS Ig M þ 602 Laboratorio HIERRO TOTAL þ 603 Laboratorio VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & * þ þ þ 604 Laboratorio HOMOCIST(E)INA þ 607 Laboratorio HTLV-I Y II, ANTICUERPOS [ANTI HTLV-I] TOTALES & þ 609 Laboratorio INMUNOGLOBULINA A [IgA] CUANTITATIVA POR IDR þ 610 Laboratorio INMUNOGLOBULINA A [IgA] CUANTITATIVA POR NEFELOMETRÍA þ 611 Laboratorio INMUNOGLOBULINA E [Ig E] ESPECÍFICA [DOSIFICACIÓN CADA ALERGENO þ RAST] Laboratorio INMUNOGLOBULINA G [IgG] CUANTITATIVA POR IDR þ 613 Laboratorio INMUNOGLOBULINA G [IgG] CUANTITATIVA POR NEFELOMETRÍA þ 614 Laboratorio ADRENAL, AUTOANTICUERPOS þ 616 Laboratorio INSULINA [CADA MUESTRA] þ 617 Laboratorio SANGRE OCULTA [MATERIA FECAL] DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA HUMANA þ ESPECÍFICA POR EIA Laboratorio RECUENTO DE EOSINOFILO EN MOCO NASAL POR COLORACIÓN DE HAN þ 619 Laboratorio DESHIDROGENASA LACTICA [LDH] þ 620 Laboratorio HORMONA LUTEINIZANTE [LH] þ 621 Laboratorio LIPASA þ 623 Laboratorio MAGNESIO þ 624 Laboratorio EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS [KOH] þ 627 Laboratorio Epstein-barr, ANTICUERPOS Ig G [NUCLEARES EBNA-G] POR EIA þ 628 Laboratorio Mycoplasma pneumoniae, ANTICUERPOS Ig M þ 631 Laboratorio POTASIO þ 632 Laboratorio POTASIO EN ORINA DE 24 H * þ 634 Laboratorio PROGESTERONA þ 635 Laboratorio PROLACTINA [BASAL] þ 636 Laboratorio PROTEÍNA C REACTIVA, PRUEBA SEMICUANTITATIVA þ 637 Laboratorio PROTEÍNA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISIÓN þ 638 Laboratorio PROTEÍNA BENCE JONES POR CALOR þ 639 Laboratorio PROTEÍNAS EN ORINA DE 24 H þ 640 Laboratorio PROTEÍNAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS þ 643 Laboratorio ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA, FRACCIÓN LIBRE þ Page 15 of 238

16 Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 644 Laboratorio ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA [PSA] þ 646 Laboratorio Rotavirus, ANTIGENOS EN MATERIA FECAL POR LATEX þ 648 Laboratorio Rubeola, ANTICUERPOS Ig G POR EIA þ 649 Laboratorio Rubeola, ANTICUERPOS Ig M POR EIA * þ 651 Laboratorio SODIO þ 652 Laboratorio SODIO EN ORINA DE 24 HORAS * þ 654 Laboratorio Brucella abortus, ANTICUERPOS Ig G þ 655 Laboratorio TRIYODOTIRONINA TOTAL [T3] þ 656 Laboratorio TIROXINA TOTAL [T4] þ 660 Laboratorio TESTOSTERONA TOTAL þ 663 Laboratorio FACTOR IX DE LA COAGULACION [CHRISTMAS O PTC] þ 664 Laboratorio DILUCIONES DE TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] þ 665 Laboratorio TIEMPO DE SANGRIA [IVY O DUKE] þ 666 Laboratorio DILUCIONES DE TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] þ 667 Laboratorio HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR Rh þ 668 Laboratorio TIROGLOBULINA þ 670 Laboratorio Toxoplasma gondii, ANTICUERPOS Ig M POR EIA þ 671 Laboratorio TRANSFERRINA POR IDR þ 672 Laboratorio TRIGLICÉRIDOS þ 673 Laboratorio TROPONINA I, CUALITATIVA þ 674 Laboratorio TROPONINA T, CUANTITATIVA þ 675 Laboratorio HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] NEONATAL þ 677 Laboratorio PRUEBA DE MANTOUX [TUBERCULINA] þ 678 Laboratorio UREA þ 679 Laboratorio Varicela zoster, ANTICUERPOS Ig G þ 680 Laboratorio Varicela zoster, ANTICUERPOS Ig M þ 681 Laboratorio SEROLOGÍA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR & * þ 683 Laboratorio ACIDO VANILMANDELICO [VMA] EN ORINA DE 24 H þ 684 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE þ 685 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE BASE DE CRANEO þ 686 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CARA (PERFILOGRAMA) þ 687 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE SENOS PARANASALES þ 688 Radiología convencional RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MAXILARES, SUPERIOR E INFERIOR þ (ORTOPANTOMOGRAFIA) 689 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE ARTICULACION TEMPOROMAXILAR (ATM) þ 690 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CAVUM FARINGEO þ 691 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL þ 692 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA UNION CERVICO DORSAL þ 693 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA TORACICA þ Page 16 of 238

17 Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 694 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA DORSOLUMBAR þ 695 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA þ 696 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE SACRO COCCIX þ 697 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLUMNA VERTEBRAL TOTAL þ 698 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS þ O LATERAL CON BARIO) Radiología convencional RADIOGRAFIA DE ESÓFAGO þ 700 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE þ 702 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLON POR ENEMA O COLON POR INGESTA þ 703 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE þ 705 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS (ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO) þ CON DOBLE CONTRASTE 706 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS (ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO) þ Y TRANSITO INTESTINAL Radiología convencional RADIOGRAFIA DE HUMERO þ 709 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE HOMBRO þ 710 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CODO þ 711 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE MUÑECA þ 712 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y LATERAL þ 713 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL þ 714 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE PIE AP Y LATERAL þ 716 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXO-FEMORAL (AP, LATERAL) þ 717 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE CADERA COMPARATIVA þ 718 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE RODILLA AP, LATERAL þ 719 Radiología convencional RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA þ 721 Estudios radiológicos BRONCOGRAFIA BILATERAL þ 724 Mamografías XEROMAMOGRAFIA O MAMOGRAFIA, BILATERAL þ 728 Estudios radiológicos PERITONEOGRAFIA þ 731 Estudios radiológicos PIELOGRAFIA INTRAVENOSA þ 732 Radiología convencional URETROCISTOGRAFIA þ 733 Radiología convencional URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL þ 734 Estudios radiológicos HISTEROSALPINGOGRAFIA þ 737 Densitometría ósea OSTEODENSITOMETRIA POR ABSORCION DUAL DE RAYOS X [DEXA] þ 738 Ecografías ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA CEREBRAL TRANSFONTANELAR CON þ TRANSDUCTOR DE 7.MHZ O MAS Ecografías ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TIROIDES CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ þ O MAS 740 Ecografías ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O þ MAS Ecografías ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL þ 743 Ecografías ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TORAX: PERICARDIO O PLEURA þ Page 17 of 238

18 Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 744 Ecografías ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL: HIGADO, PÁNCREAS, VESICULA, VIAS þ BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS Ecografías ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN SUPERIOR: HIGADO, PÁNCREAS, VIAS þ BILIARES, RIÑONES, BAZO Y GRANDES VASOS Ecografías ULTRASONOGRAFIA DE RIÑONES, BAZO, AORTA O ADRENALES þ 749 Ecografías ULTRASONOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA þ TRANSABDOMINAL) Ecografías ULTRASONOG RAFÍA OBSTETRICA TRANSVAGINAL þ 753 Ecografías ULTRASONOGRAFÍA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL þ 760 Endoscopias ENDOSCOPIA (CISTOSCOPIA) DEL CONDUCTO COLONICO þ 761 Endoscopias ENDOSCOPIA (CISTOSCOPIA) DEL CONDUCTO ILEAL þ 762 Pruebas neurológicas ELECTROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL þ 763 Neumología ESPIROMETRIA SOD þ 764 Pruebas cardiológicas ELECTROCARDIOGRAFIA DINAMICA (HOLTER) þ 765 Pruebas cardiológicas ELECTROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCION [ESTUDIO DE POTENCIALES þ TARDIOS] Pruebas cardiológicas MONITOREO DE PRESION ARTERIAL SISTEMICA SOD þ 769 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE COLUMNA SEGMENTOS CERVICAL, þ TORACICO, LUMBAR Y/O SACRO, POR CADA NIVEL (TRES ESPACIOS) T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR þ (BILATERAL) T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN SUPERIOR þ 773 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX þ 774 T.A.C. TOMOGRAFIA DE MEDIASTINO Y TRAQUEA þ 784 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE CEREBRO þ 788 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE PELVIS þ 789 T.A.C. TOMOGRAFIA DE TORAX AP þ 796 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABD OMEN TOTAL) þ 797 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CUELLO (TEJIDOS BLANDOS) þ 798 T.A.C. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE þ 802 R.M. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE COLUMNA LUMBOSACRA SIMPLE þ 803 Anatomía patológica BIOPSIA- ESCISION GLANDULA DE BARTHOLIN þ 807 Anatomía patológica BIOPSIA DE EPIDIDIMO SOD þ 808 Anatomía patológica BIOPSIA DE ESCROTO þ 809 Anatomía patológica BIOPSIA DE TEJIDO BLANDO: MUSCULOS, TENDON, FASCIA Y BURSA þ (INCLUYENDO MANO) SOD 811 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE VESICULA BILIAR O VIAS BILIARES SOD þ 814 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE BAZO þ 816 Anatomía patológica BIOPSIA DE CUELLO UTERINO (CERVIX) SOD þ 817 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE ESÓFAGO SOD þ 825 Anatomía patológica BIOPSIA ESCISIONAL DE LABIO þ 828 Anatomía patológica BIOPSIA INCISIONAL DE LABIO þ Page 18 of 238

19 Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 830 Anatomía patológica BIOPSIA INCISIONAL DE PALADAR þ 832 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA [PUNCION] [ASPIRACION CON AGUJA FINA] DE GLANDULA O þ CONDUCTO SALIVAL SOD 835 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE INTESTINO DELGADO SOD þ 840 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE MAMA SOD þ 842 Anatomía patológica BIOPSIA ENDOSCOPICA INTRANASAL SOD þ 843 Anatomía patológica BIOPSIA EN OVARIO SOD þ 850 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [CON AGUJA] DE PRÓSTATA POR ABORDAJE þ PERINEAL 851 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [CON AGUJA] DE PRÓSTATA POR ABORDAJE þ TRANSRECTAL 853 Anatomía patológica BIOPSIA CON AGUJA [PERCUTANEA] O TROCAR DE RIÑON þ 854 Anatomía patológica BIOPSIA DE PLEURA CON AGUJA þ 855 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA [ENDOSCOPICA] [PUNCION CON AGUJA] DE PARED SENO þ PARANASAL SOD 856 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA DE TRAQUEA [ENDOSCOPICA] SOD þ 857 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA [ENDOSCOPICA] DE URETER ANTEROGRADA þ 860 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [AGUJA] DE CEREBRO þ 863 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE HIGADO SOD þ 864 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA PERCU TANEA [AGUJA] DE HIGADO SOD þ 865 Anatomía patológica BIOPSIA DE MAMA CON AGUJA TRU -CUT þ 868 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE PÁNCREAS SOD þ 873 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE TESTICULO SOD þ 876 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE GLANDULA TIROIDES SOD þ 877 Anatomía patológica BIOPSIA EN SACABOCADO DE CUELLO UTERINO (EXOCERVIX) þ 880 Anatomía patológica BIOPSIA DE TEJIDO PERIVESICAL (SOD) þ 881 Anatomía patológica BIOPSIA DE URETRA VIA ABIERTA þ 882 Anatomía patológica BIOPSIA DE TEJIDO PERIURETRALVÍA ABIERTA þ 883 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DE URETER SOD þ 884 Anatomía patológica BIOPSIA ABIERTA DEL ESTOMAGO SOD þ 885 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA [ENDOSCOPICA] DE ESTOMAGO SOD þ 893 Anatomía patológica BIOPSIA POR PUNCION CON AGUJA FINA DE MAMA þ 896 Anatomía patológica BIOPSIA DE PRÓSTATA VIA ABIERTA SOD þ 900 Anatomía patológica BIOPSIA CERRADA [ENDOSCOPICA] [TORACOSCOPIA] DE PULMON SOD þ 905 Anatomía patológica RESECCION DE TUMOR BENIGNO DE FASCIA, MUSCULO, TENDON O SINOVIAL þ 908 Anatomía patológica BIOPSIA UNICA O SIMPLE DE VEJIGA POR CISTOSCOPIA þ 910 Anatomía patológica ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN BIOPSIA þ 913 Anatomía patológica ESTUDIO DE COLORACIÓN BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL Y/O þ FUNCIONAL+ 917 Anatomía patológica TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO CITOLOGICO (CCV) þ Page 19 of 238

20 Grupo : 5 - Hospitalización SubGrupo: Hospitalización general y especialidades básicas Cuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(15%) 919 Anatomía patológica ASPIRACION FOLICULAR DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA þ 921 Anatomía patológica ASPIRACION DE BURSA SOD þ 922 Anatomía patológica ASPIRACION DE ESPERMATOCELE SOD þ 929 Anatomía patológica ASPIRACION DE TESTICULO SOD þ 934 Anatomía patológica ASPIRACION PERCUTANEA DE HIGADO SOD þ 935 Anatomía patológica ASPIRACION PERCUTANEA DE PROSTATA SOD þ 936 Anatomía patológica ASPIRACION PERCUTANEA DE VEJIGA þ 938 Hemoterapia TRANSFUSION DE EXPANSOR SANGUINEO þ þ 939 Hemoterapia EXANGUINO TRANSFUSION þ 940 Hemoterapia APLICACION DE PLASMA FRESCO CONGELADO þ 941 Hemoterapia APLICACION DE LA UNIDAD DE GLÓBULOS ROJOS O ERITROCITOS þ 942 Hemoterapia APLICACION DE LA UNIDAD DE PLAQUETAS þ 943 Hemoterapia APLICACION DE LA UNIDAD DE SANGRE TOTAL þ 2474 Consultas INTERCONSULTA 0 þ þ 2475 Consultas CONSULTA MEDICA QUIRURGICA 0 þ þ 2479 Hotelería HABITACION PRIVADA 0 þ þ þ 2480 Hotelería HABITACION SEMI-PRIVADA 0 þ þ þ 2481 Hotelería HABITACION SUITE 0 þ þ þ 2482 Hotelería SALA COMUN 0 þ þ þ 2491 Hotelería SALA DE LEGRADO 0 þ þ 2492 Hotelería SALA DE RECIEN NACIDO 0 þ þ 2495 Actos de enfermería BANDEJA DE CURA 0 þ þ þ 2496 Uso de aparataje BOMBA DE INFUSION 0 þ þ þ 2497 Actos de enfermería BRAZO EN C 0 þ þ 2500 Consultas CONSULTAS EN HOSPITALIZACION (1ER DIA) 0 þ þ 2501 Consultas CONSULTAS EN HOSPITALIZACION (2DO DIA) 0 þ þ 2502 Consultas CONSULTAS EN HOSPITALIZACION (3ER DIA EN ADELANTE) 0 þ þ 2509 Uso de aparataje MONITOR CARDIACO 0 þ þ 2514 Uso de aparataje NEBULIZADOR 0 þ 2515 Actos de enfermería OXIGENO (TANQUE) 0 þ þ þ 2516 Uso de aparataje OXIMETRO 0 þ þ 2519 Uso de aparataje RESUCITADOR 0 þ 2520 Uso de aparataje SUCCIONADOR 0 þ þ 2521 Uso de aparataje USO DE LAPAROSCOPIO (LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA) 0 þ 2526 Uso de aparataje DESFIBRILADOR 0 þ þ þ 2528 Rehabilitación ELECTRO ESTIMULACION 0 þ 2529 Rehabilitación REHABILITACION DE MIEMBRO INFERIORES 0 þ 2530 Rehabilitación REHABILITACION DE MIEMBRO SUPERIORES 0 þ Page 20 of 238