Manual Para Miembros LIVE WELL VIVA BIEN AMERIGROUP Florida, Inc. Florida Medicaid/MediKids Program.

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1 Manual Para Miembros AMERIGROUP Florida, Inc. Florida Medicaid/MediKids Program FL-MEM /09 LIVE WELL VIVA BIEN

2 CONSEJOS PARA TENER UNA BUENA SALUD NECESITA CONSULTAR A SU MÉDICO AHORA! CUÁL ES EL MOMENTO PARA HACER UNA CONSULTA DE BIENESTAR? Todos los miembros de AMERIGROUP necesitan realizarse controles médicos de bienestar regulares. De esta manera, su Médico de Atención Primaria (PCP, por su sigla en inglés) podrá detectar si usted tiene algún problema antes de que éste se convierta en algo más serio. Cuando usted se convierte en miembro de AMERIGROUP, llame a su PCP y programe una primera cita para usted y sus hijos en los primeros 90 días. ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA NIÑOS, PROGRAMA CHILD HEALTH CHECKUP (CONTROL DE SALUD INFANTIL) Los niños necesitan más controles de bienestar que los adultos. Estos controles preventivos son parte del programa Child Health Checkup (Chequeo de Salud Infantil) de Florida. Su bebé deberá asistir a los controles de bienestar en las fechas que se indican a continuación: Neonato 1 mes de edad 2 meses de edad 4 meses de edad 6 meses de edad 9 meses de edad 12 meses de edad 15 meses de edad 18 meses de edad 24 meses de edad Después de los 2 años de edad, usted y su hijo deben seguir asistiendo a sus PCP una vez al año para las visitas de bienestar. QUÉ SUCEDE SI QUEDO EMBARAZADA? Si usted cree que está embarazada, llame a su PCP u OB/GIN de inmediato. Esto puede ayudarle a tener un bebé sano. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para programar una cita con su PCP ginecobstetra (OB/GIN), llame a Servicios al Miembro De AMERIGROUP al AMERIGROUP es una compañía para todo tipo de personas. Todos son bienvenidos a nuestros planes de salud. No basamos la membresía en el estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al y pida hablar con la extensión O visítenos en CUIDADO! SIGA RECIBIENDO LA ATENCIÓN ADECUADA NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD - VUELVA A CERTIFICAR SU ELEGIBILIDAD PARA OBTENER BENEFICIOS MEDICAID A TIEMPO. VEA LA PÁGINA 24 PARA OBTENER MÁS DETALLES.

3 Estimado miembro: Bienvenido a AMERIGROUP Community Care. Nos complace que nos haya elegido para hacernos cargo de beneficios de atención de salud de alta calidad para su familia.. Este manual del miembro le informa cómo funciona AMERIGROUP y cómo mantener a su familia sana. También le explica cómo obtener atención médica cuando la necesite. En pocos días usted obtendrá su tarjeta de identificación de miembro de AMERIGROUP y recibirá más información. Por medio de su tarjeta de identificación, usted sabrá cuándo comienza su membresía en AMERIGROUP. En la tarjeta también se indica el nombre de su médico familiar. Revise su tarjeta de identificación de inmediato. Si el nombre de su médico o cualquier otra información es incorrecta, llámenos al Le enviaremos una tarjeta de identificación nueva con la información correcta. Puede llamar al y hablar con un representante de Servicios al Miembro acerca de sus beneficios o visitar nuestro sitio web Si necesita orientación, también puede hablar con una enfermera(o) mediante nuestro Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas. Le ofrecemos nuestra ayuda para que pueda obtener cobertura de atención de salud de calidad. Gracias nuevamente por elegirnos como su programa de salud familiar. Atentamente, William L. McHugh Director Ejecutivo (CEO) AMERIGROUP PARA SERVICIOS AL MIEMBRO, VISITE PARA AYUDA INMEDIATA, LLAME AL LIVE WELL VIVA BIEN

4 MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE AMERIGROUP COMMUNITY CARE 4200 W. Cypress Street Suite 900 Tampa, Florida BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! Usted obtendrá la mayoría de los servicios de atención médica a través de AMERIGROUP. Este manual del miembro le brinda información sobre cómo utilizar los beneficios de AMERIGROUP con el fin de recibir la atención médica que necesite. Índice BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PROGRAMA DE SALUD CÓMO OBTENER AYUDA Departamento de Servicios al Miembro de AMERIGROUP Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas AMERIGROUP Otros números telefónicos importantes Su Manual de miembro de AMERIGROUP SUS TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN SUS MÉDICOS CÓMO ELEGIR UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA SI USTED TENÍA UN MÉDICO DIFERENTE ANTES DE ASOCIARSE A AMERIGROUP SI SU PCP SE MUDA, CIERRA SU CONSULTORIO O ABANDONA LA RED DE AMERIGROUP CÓMO CAMBIAR DE PCP SI SU PCP LE SOLICITA A USTED QUE SE CAMBIE A OTRO PCP SI DESEA VER A UN MÉDICO QUE NO SEA SU PCP CÓMO ELEGIR UN OBSTETRA/GINECÓLOGO ESPECIALISTAS SERVICIOS CUBIERTOS POR AMERIGROUP ESTADÍA DE PACIENTES INTERNOS (INCLUYENDO ATENCIÓN DE SALUD PARA EL COMPORTAMIENTO) SERVICIOS PARA PACIENTES EXTERNOS SERVICIOS Y ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA SERVICIOS DEL MÉDICO SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR ATENCIÓN DE MATERNIDAD BENEFICIOS DE RECETAS MÉDICAS SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD PARA EL COMPORTAMIENTO SERVICIOS PARA LA VISTA SERVICIOS AUDITIVOS SERVICIOS ODONTOLÓGICOS SERVICIOS DE LABORATORIO Y DE RADIOGRAFÍAS ATENCIÓN DE SALUD DOMICILIARIA SERVICIOS DE TRASPLANTE BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMERIGROUP ADICIONALES SERVICIOS CUBIERTOS POR EL PROGRAMA FEE-FOR-SERVICE DE MEDICAID VISITAS AL MÉDICO SU PRIMERA CITA CON EL MÉDICO CÓMO PROGRAMAR UNA CITA TIEMPOS DE ESPERA PARA LAS CITAS QUÉ LLEVAR CUANDO ACUDA A SU CITA CÓMO CANCELAR UNA CITA CÓMO ASISTIR A UNA CITA CON EL MÉDICO O AL HOSPITAL ACCESO POR DISCAPACIDAD A LA RED DE MÉDICOS Y HOSPITALES DE AMERIGROUP QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ATENCIÓN MÉDICA DE DIFERENTES TIPOS ATENCIÓN RUTINARIA DE EMERGENCIA Y DE URGENCIA: CUÁL ES LA DIFERENCIA? Atención rutinaria Asistencia médica urgente Servicios de emergencia CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA CUANDO EL CONSULTORIO DE SU MÉDICO ESTÉ CERRADO CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA SI SE ENCUENTRA FUERA DE LA CIUDAD

5 Índice CÓMO OBTENER ATENCIÓN CUANDO NO PUEDE DEJAR SU HOGAR ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA NIÑOS, EL PROGRAMA DE CONTROL DE SALUD INFANTIL Por qué son importantes las consultas de atención de niño sano? Cuándo deberá su hijo tener consultas de atención de niño sano? Examen de plomo en la sangre Revisión de la vista Revisión auditiva Revisión odontológica Inmunizaciones (vacunas) ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA ADULTOS CUANDO NO ACUDE A UNO DE LOS CONTROLES MÉDICOS DE BIENESTAR ATENCIÓN ESPECIAL PARA LAS MUJERES MIEMBROS EMBARAZADAS MANEJO DE ENFERMEDADES SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SANA INFORMACIÓN SOBRE SALUD CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE SALUD EVENTOS COMUNITARIOS VIOLENCIA DOMÉSTICA MENORES DECLARACIÓN DE DIRECTIVA AVANZADA O TESTAMENTOS EN VIDA TESTAMENTO EN VIDA PODER LEGAL DURADERO PARA ATENCIÓN MÉDICA ES UN TESTAMENTO EN VIDA MEJOR QUE UN PODER LEGAL DURADERO PARA ATENCIÓN MÉDICA? QUEJAS Y APELACIONES QUEJAS Quejas de primer nivel Quejas de segundo nivel Revisión externa de quejas APELACIONES MÉDICAS Apelación de primer nivel Apelación de segundo nivel Revisión externa de apelaciones APELACIONES EXPEDITAS AUDIENCIA IMPARCIAL DE MEDICAID CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS APELACIONES DE PAGO OTRA INFORMACIÓN EN CASO DE MUDANZA VUELVA A CERTIFICAR SUS BENEFICIOS DE MEDICAID A TIEMPO CONFIRMACIÓN DE SUSCRIPCIÓN MOTIVOS POR LOS QUE PUEDE ANULAR SU AFILIACIÓN A AMERIGROUP SI RECIBE UNA FACTURA CAMBIOS EN SU COBERTURA DE AMERIGROUP CÓMO NOTIFICAR A AMERIGROUP SOBRE CAMBIOS QUE CONSIDERA QUE NOSOTROS DEBIÉRAMOS HACER CÓMO AMERIGROUP PAGA A SUS PROVEEDORES RESUMEN DE LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES PARA LOS PACIENTES DE FLORIDA DERECHOS RESPONSABILIDADES CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE ESTÉ ABUSANDO DEL PROGRAMA MEDICAID

6 BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PROGRAMA DE SALUD Bienvenido a AMERIGROUP Florida, Inc., funcionando como AMERIGROUP Community Care. AMERIGROUP es una Organización de Mantenimiento de Salud (Health Maintenance Organization, HMO) comprometida a ayudarle a obtener la atención adecuada cercana a su domicilio. Como miembro de AMERIGROUP, usted y su Médico de Atención Primaria (PCP) trabajarán juntos para ayudarle a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. AMERIGROUPle ayuda a obtener atención médica de calidad. Este manual del miembro está dirigido a todos los miembros de AMERIGROUP elegibles para obtener beneficios Medicaid y MediKids. Le ayudará a entender su programa de salud. CÓMO OBTENER AYUDA Departamento de Servicios al Miembro de AMERIGROUP Si usted tiene alguna pregunta acerca de su programa de salud de AMERIGROUP, llame al Departamento de Servicios al Miembro al Puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m., hora del este, a excepción de los días feriados. Si llama después de las 7:00 p.m. puede dejar un mensaje de correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Servicios al Miembro puede ayudarle con: Este manual del miembro Las tarjetas de identificación de miembro Beneficios de atención de salud Cómo escoger o cambiar de médico Servicios ofrecidos por los hospitales de la red AMERIGROUP Visitas a la sala de emergencia Citas médicas Búsqueda de farmacias que pertenezcan a la red de AMERIGROUP Quejas y apelaciones Educación de salud También puede llamar a Servicios al Miembro: Si desea solicitar una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad de AMERIGROUP. Esta notificación describe cómo su información médica puede ser utilizada y divulgada y cómo usted puede tener acceso a ella. Cuando se mude. Necesitaremos conocer su nuevo domicilio y número de teléfono. También debe llamar al contratista del Servicio de Suscripción y Anulación de Suscripción del Estado (State s Enrollment and Disenrollment Service) al para indicarle su nueva dirección. Estamos capacitados para ayudar en varios idiomas y dialectos a los miembros que no hablan inglés. Este servicio también está disponible sin costo alguno para consultas médicas. Comuníquenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro. Los miembros con discapacidad auditiva pueden llamar al servicio de retransmisión gratuito de AT&T al AMERIGROUP proveerá y pagará a una persona que conozca el lenguaje por señas para que lo asista durante las consultas médicas. Comuníquenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas AMERIGROUP Puede llamar a nuestro Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas al si necesita asesoría con respecto a: Cuán pronto necesita obtener atención en caso de enfermedad Qué tipo de atención de salud es necesaria Qué hacer para cuidarse hasta que consulte a su médico Cómo puede obtener la atención necesaria Deseamos que se sienta satisfecho con todos los servicios que obtiene a través de la red de médicos y hospitales de AMERIGROUP Community Care. Si tiene algún problema, llame a Servicios al Miembro. Queremos ayudarle a corregir cualquier problema que pueda tener relacionado con su atención. Otros números telefónicos importantes Si tiene una emergencia, llame al 911 o dirigirse a la sala de emergencias del hospital más cercano de forma inmediata. Si desea información sobre afiliación o desafiliación, puede llamar a la línea directa de 3

7 Medicaid Options al El número telefónico del Centro de llamadas e información para el cliente de acceso automatizado del Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families, DCF) es el El número telefónico del Programa de ayuda para el suscriptor (Subscriber Assistance Program) es el , y el número del Centro de llamadas para el consumidor (Consumer Call Center) es el (gratuito). Si desea comunicarse con la Oficina de Medicaid de su área: Llame al para los condados de Citrus, Hernando, Lake, Marion y Sumter. Llame al para los condados de Pasco y Pinellas. Llame al para los condados de Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk. Llame al para los condados de Orange, Osceola, Seminole, y Brevard. Llame al para los condados de Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry y Sarasota. Llame al para los condados de Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach, y St. Lucie. Llame al para el condado de Broward. Llame al para los condados de Dade y Monroe. Para los condados de Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns y Volusia, llame al Si necesita transporte para asistir a una cita médica u odontológica, consulte la sección Cómo asistir a una cita con el médico o al hospital para obtener el número de teléfono correspondiente a su condado. Si necesita atención de salud del comportamiento, llame a Servicios al Miembro al Si necesita atención para la visión, llame al número telefónico gratuito de CompBenefits al Si necesita atención auditiva, llame al número telefónico gratuito de HEARx al Si desea información sobre nuestros programas para el manejo de enfermedades, llame al y solicite hablar con un gerente de atención para el manejo de enfermedades (Disease Management Care Manager). Su Manual de miembro de AMERIGROUP Este manual le ayudará a entender su plan de salud. Si tiene preguntas o necesita ayuda para comprender o leer su Manual del Miembro, llame a Servicios al Miembro. AMERIGROUP también puede proveer el manual en versiones con letra grande, en audio y en Braille. El reverso de este manual está en inglés. SUS TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN Cada miembro elegible Medicaid dispone de una tarjeta dorada de plástico que consta de un número de identificación asignado por la oficina del Departamento de Niños y Familias (DCF). Para obtener más información sobre la tarjeta dorada, póngase en contacto con la oficina del DCF de su área. También se le entregará una tarjeta de identificación de AMERIGROUP. Si aún no posee su tarjeta de identificación de AMERIGROUP, pronto la recibirá. Porte consigo, a toda hora, su tarjeta de identificación de AMERIGROUP y su tarjeta dorada. La tarjeta le identifica ante los médicos y hospitales como miembro de nuestro programa de salud y le indica quién es su PCP. También indica qué pagaremos por los beneficios médicamente necesarios indicados en la sección Servicios cubiertos por AMERIGROUP. Su tarjeta de identificación AMERIGROUP consta del nombre y teléfono de su PCP. También se indica la fecha en la cual usted se convirtió en miembro. Su tarjeta de identificación posee los números telefónicos que necesita conocer, como los correspondientes a Servicios al Miembro y el Servicio Telefónico de Enfermería. También indica los números telefónicos a los que debe llamar para obtener atención de salud odontológica, de la visión, auditiva y del comportamiento. Si ha perdido o le han robado su tarjeta de identificación de AMERIGROUP, llámenos de inmediato al Le enviaremos una nueva. SUS MÉDICOS CÓMO ELEGIR UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Todos los miembros de AMERIGROUP deben tener un médico de familia, también llamado Médico de Atención Primaria (PCP, por su sigla en inglés). Su PCP debe pertenecer a la red de AMERIGROUP. 4

8 Su PCP le dará una asistencia médica completa. Esto significa que llegará a conocerle a usted y su historial médico, y estará capacitado para ayudarle a obtener atención médica de calidad. Su PCP le brindará los servicios médicos básicos que necesita. Dicho profesional también lo referirá a otros médicos u hospitales cuando necesite atención especializada. Cuando se afilió a AMERIGROUP, debió haber elegido un PCP. Si no lo hizo, nosotros le asignamos uno. Elegimos uno que se encuentre cerca de usted. El nombre de este médico y su teléfono figuran en su tarjeta de identificación de AMERIGROUP. Si le asignamos un PCP, puede elegir otro. Simplemente consulte el Directorio de Proveedores que se adjunta con su paquete de suscripción. También podemos ayudarle a elegir un médico. Para ello, llame a Servicios al Miembro. Si ya tiene un médico, puede consultar en el Directorio de Proveedores si pertenece a nuestra red. Si es así, puede manifestarnos que desea continuar atendiéndose con ese médico. Los PCP pueden ser cualesquiera de los siguientes, en tanto pertenezcan a la red de AMERIGROUP: Médicos generales Médicos de familia Médicos internistas Pediatras Ginecobstetras (OB/GINs) (en el caso de mujeres embarazadas) Enfermera(o) registrada(o) avanzada(o) Asistentes médicos Una familia puede elegir el mismo PCP para todos sus miembros afiliados a AMERIGROUP. También pueden optar por un PCP diferente con base en las necesidades individuales de cada miembro. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Los miembros de AMERIGROUP tienen derecho a solicitar una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio de atención médica. Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor que pertenezca a la red o de otro que no pertenezca a ella (cuando no haya uno disponible dentro de la red). Pídale a su PCP que realice un pedido para contar con una segunda opinión. Si un médico que no pertenezca a la red provee una segunda opinión médica, el miembro podría tener que pagar hasta el 40 por ciento del pago. Una vez aprobado, su PCP le comunicará la fecha y hora de la cita. Su PCP, además, enviará copias de todos los registros relacionados al médico que dará la segunda opinión. Su PCP le comunicará a usted y a AMERIGROUP e el resultado de la segunda opinión. SI USTED TENÍA UN MÉDICO DIFERENTE ANTES DE ASOCIARSE A AMERIGROUP Antes de asociarse a AMERIGROUP, probablemente haya consultado a un médico no perteneciente a la red debido a alguna enfermedad o lesión. En algunos casos, puede continuar recibiendo la atención de ese médico mientras elige uno nuevo. Para averiguar más al respecto, llame a Servicios al Miembro. Desarrollaremos un plan con usted y su médico, de manera que todos sepamos cuándo necesita comenzar con la atención del médico perteneciente a la red de AMERIGROUP. SI SU PCP SE MUDA, CIERRA SU CONSULTORIO O ABANDONA LA RED DE AMERIGROUP Su PCP puede mudarse, cerrar el consultorio o dejar de pertenecer a la red de AMERIGROUP. Si esto sucede, AMERIGROUP lo llamará o le enviará una carta para notificárselo. En algunos casos, podría aún seguir consultando a este PCP para obtener atención por un plazo de hasta seis meses, si se encuentra siguiendo un tratamiento en curso. Para obtener más información acerca de este tema, llame a Servicios al Miembro. AMERIGROUP hará un programa con usted y su PCP con el fin de saber cuándo necesita comenzar con la atención del nuevo PCP perteneciente a la red. También podemos ayudarlo a seleccionar un nuevo PCP. Para ello, llame a Servicios al Miembro. Una vez que haya elegido un nuevo PCP, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación, dentro de los 10 días calendario. CÓMO CAMBIAR DE PCP Si necesita cambiar de PCP, puede elegir a otro dentro de nuestra red. Tan solo consulte el Directorio de Proveedores que se adjunta en su paquete de afiliación a AMERIGROUP. También puede encontrar el directorio de proveedores en Internet en AMERIGROUP puede ayudarle a elegir a un nuevo médico. Llame a Servicios al Miembro al Podemos cambiar a su PCP el mismo día en que solicite el cambio. El cambio cobrará vigencia de inmediato. También puede cambiar de PCP por Internet en 5

9 Llame al consultorio del médico si desea programar una consulta. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a programar la cita. SI SU PCP LE SOLICITA A USTED QUE SE CAMBIE A OTRO PCP Su PCP puede pedirle que se cambie a otro PCP. Su médico puede hacer esto si: Su médico no posee la experiencia adecuada para tratarle. Se cometió un error en la asignación de su médico (por ejemplo, si se asigna un adulto a un pediatra). Usted no cumple con sus citas. Usted no cumple con su prescripción médica reiteradamente. Su médico acepta que un cambio es lo que más le conviene. SI DESEA VER A UN MÉDICO QUE NO SEA SU PCP Si desea consultar a un médico que no sea su PCP, primero hable con su PCP. En la mayoría de casos, su PCP necesita remitirlo para que pueda consultar a otro médico. Esto se realiza cuando su PCP no puede brindarle la atención médica que necesita. Para obtener más información acerca de las remisiones, lea la sección Especialistas. Si va a un médico sin haber sido remitido por su PCP, la atención médica que reciba podrá no tener cobertura pagada por AMERIGROUP. CÓMO ELEGIR UN OBSTETRA/GINECÓLOGO Las miembros del sexo femenino pueden consultar a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GIN) de la red AMERIGROUP para las necesidades médicas de obstetricia y ginecología. Estos servicios incluyen controles preventivos para la mujer, atención prenatal, atención para cualquier enfermedad femenina, planificación familiar y remisión a un médico especialista dentro de la red. No necesita una remisión de su PCP para consultar a su OB/GIN. Si no desea ir a un OB/GIN, su PCP puede tratarla por sus necesidades médicas de obstetricia o ginecología. Pregunte a su PCP si puede brindarle esta atención. Si no es posible, necesitará consultar a un OB/GIN. Encontrará una lista de OB/GINs en el Directorio de Proveedores de AMERIGROUP adjunto al paquete de afiliación. También puede encontrar el directorio de proveedores en Internet en Mientras está embarazada, su OB/GIN puede convertirse en su PCP. Los(as) enfermeros(as) que atienden nuestro Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas le pueden ayudar a decidir si necesita consultar a su PCP o a un OB/GIN. Si necesita ayuda para elegir a un OB/GIN, llame a Servicios al Miembro. ESPECIALISTAS Su PCP puede tratar la mayoría de sus necesidades médicas, pero usted también puede necesitar atención de otra clase de médicos. AMERIGROUP ofrece servicios de muchas clases de médicos que proveen otra atención médicamente necesaria. Estos médicos se denominan especialistas porque tienen capacitación en un área especial de la medicina. Ejemplos de especialistas son: Alergistas (médicos de alergias) Dermatólogos (médicos de la piel) Cardiólogos (médicos del corazón) Podiatras (médicos de los pies) Su PCP le remitirá a un especialista de nuestra red si no puede proveer la atención que usted necesita. En la mayoría de casos, necesita tener una remisión de su PCP para ver a otro médico. Su PCP le dará un formulario de remisión para que pueda consultar al especialista. El formulario de remisión le indica a usted y al especialista qué clase de atención médica necesita. Asegúrese de llevar este formulario cuando vaya al especialista. Los miembros identificados por AMERIGROUP que requieren atención de salud especializada no necesitan una remisión para consultar a un especialista. Esto se lleva a cabo mediante una remisión vigente o un número aprobado de consultas. Los miembros con necesidades de atención de salud especializada son adultos y niños que enfrentan retos físicos, mentales o medioambientales diarios. Estos retos comprometen la habilidad del miembro para desempeñarse de manera normal en la sociedad. Si considera que necesita atención de salud especializada, llame a Servicios al Miembro. VISITAS AL MÉDICO SU PRIMERA CITA CON EL MÉDICO Puede llamar a su médico para solicitar su primera consulta. Deberá ver a su PCP para una visita de bienestar (un examen general) dentro de los 90 días 6

10 de la afiliación a AMERIGROUP. Al averiguar más acerca de su salud ahora, su PCP podrá atenderlo mejor cuando usted se enferme. También podemos ayudarle a concertar su primera cita. Simplemente llame a Servicios al Miembro si desea nuestra ayuda. Si ya ha consultado antes al médico que es ahora su médico de la red AMERIGROUP, llámelo para ver si es tiempo de hacerse un chequeo general. Si lo es, programe una cita para ver al médico lo más rápidamente posible. CÓMO PROGRAMAR UNA CITA Hacer una cita con su PCP es fácil. Simplemente llame al consultorio del médico. El número de teléfono figura en su tarjeta de identificación de AMERIGROUP. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a programar la cita. Cuando llame para programar una cita, comuníquele a la persona con la que hable lo que necesita (por ejemplo, un control general o una consulta de seguimiento). Además, en caso de no sentirse bien, comuníqueselo al consultorio del médico. Esto permitirá que en el consultorio del médico se sepa cuándo requiere atención médica. TIEMPOS DE ESPERA PARA LAS CITAS Deseamos que pueda obtener asistencia médica en todo momento. Cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, un servicio de respuesta automático tomará su llamada. Su médico deberá comunicarse con usted en un plazo de 30 minutos. Una vez que haya hablado con su médico y concertado una cita, la consulta podrá ser de la siguiente manera: Asistencia médica urgente Atención rutinaria para pacientes enfermos Visita de bienestar En un plazo de 1 día En un plazo de 1 semana En un plazo de 1 mes QUÉ LLEVAR CUANDO ACUDA A SU CITA Cuando vaya al consultorio de su médico para su cita, lleve su tarjeta de identificación de AMERIGROUP, la tarjeta dorada de plástico y cualquier medicamento que esté tomando, junto con las preguntas que quiera hacerle al médico. Si la cita es para su niño(a), lleve su tarjeta de identificación, historial de vacunas y toda medicina que esté tomando. CÓMO CANCELAR UNA CITA Si hace una cita con su médico y después no puede ir, llame al consultorio del médico. Comunique al consultorio que cancela la cita. Puede pedir otra cita cuando llame. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de la cita. Esto permitirá que otra persona vea al médico en ese momento. Si desea que nosotros cancelemos la cita por usted, llame a Servicios al Miembro. Si no llama para cancelar sus citas, su médico podría solicitar que le cambien de médico. CÓMO ASISTIR A UNA CITA CON EL MÉDICO O AL HOSPITAL Puede obtener servicio de transporte para acudir a sus citas médicas. Lo único que debe hacer es llamar al número de teléfono de su condado que figura a continuación. Llame con 3 a 5 días de anticipación. Condado Número de teléfono Condados de Brevard, Broward, Manatee y Sarasota Condado de Dade Condado de Hernando (352) Condado de Hillsborough (813) Condado de Lake (352) Condados de Orange, (407) Osceola y Seminole Condado de Pasco (727) Condado de Pinellas (727) Condado de Polk (863) Condado de Volusia Si tiene una emergencia y necesita servicio de traslado, llame al 911 para solicitar una ambulancia. Asegúrese de comunicar al personal del hospital que es miembro de AMERIGROUP. Póngase en contacto con su PCP de inmediato de modo que un médico pueda programar su tratamiento y ayudarle a obtener la atención hospitalaria necesaria. ACCESO POR DISCAPACIDAD A LA RED DE MÉDICOS Y HOSPITALES DE AMERIGROUP Los médicos y los hospitales de la red de AMERIGROUP deben ayudar a los miembros con discapacidades para que obtengan la atención que necesitan. Los miembros que utilizan sillas de ruedas, andadores u otros elementos, pueden necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si necesita una rampa u otro tipo de ayuda, asegúrese de que el consultorio lo sepa antes de acudir. Al hacerlo, estarán preparados para su 7

11 visita. Si desea ayuda para hablar con su médico acerca de sus necesidades especiales, llame a Servicios al Miembro. QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? Su PCP le ayudará a obtener los servicios que necesite, que sean médicamente necesarios, según se define a continuación: La atención de salud médicamente necesaria significa la siguiente atención de salud: a) Necesaria para proteger la vida, prevenir enfermedades o discapacidad importante, o aminorar dolor grave; b) Congruente con los síntomas o diagnóstico de la enfermedad o lesión que se está tratando; c) Congruente con los estándares médicos profesionalmente aceptados (por ej., no experimentales o de investigación); d) Provista al nivel más apropiado de manera que sea segura y eficaz para el miembro; e) No primordialmente para la conveniencia del miembro, de la persona a cargo de su cuidado o del proveedor de atención de salud del miembro. SERVICIOS CUBIERTOS POR AMERIGROUP La siguiente lista muestra un resumen de los servicios de atención y beneficios de salud que AMERIGROUP cubrirá cuando los necesite. Su PCP le brindará la atención que usted necesite o lo remitirá a un médico que pueda proporcionarle la atención que requiera. Para algunos beneficios especiales, los miembros tienen que tener cierta edad o cierta clase de problemas de salud. En algunos casos, su médico necesitará obtener autorización previa de parte de AMERIGROUP antes de que usted pueda recibir un beneficio. Su médico trabajará junto con AMERIGROUP para obtener la aprobación. Si tiene alguna pregunta o no está seguro sobre si ofrecemos cierto beneficio, puede llamar a Servicios al Miembro. ESTADÍA DE PACIENTES INTERNOS (INCLUYENDO ATENCIÓN DE SALUD PARA EL COMPORTAMIENTO) La estadía de paciente interno es la atención que usted obtiene cuando se encuentra internado en un hospital. Esto incluye todos los artículos y servicios que necesita para obtener la atención adecuada durante su estadía. Alojamiento y alimentación Atención de enfermería 8 Suministros médicos Servicios de diagnóstico y terapéuticos Los adultos de 21 años de edad o mayores están cubiertos por un máximo de 45 días. Los niños menores de 21 años están cubiertos por 365 días. AMERIGROUP cubre un máximo de 45 días y Medicaid cubre los restantes 320 días. Se incluyen los servicios de atención de salud para el comportamiento de paciente interno. Estos servicios incluyen hasta 28 días de hospitalización para pacientes internos en caso de miembros embarazadas en un programa de tratamiento para abuso de substancias para pacientes internos. SERVICIOS PARA PACIENTES EXTERNOS Los servicios para pacientes externos incluyen todos los servicios de diagnóstico médicamente necesarios, atención terapéutica y servicios provistos en un entorno hospitalario de pacientes externos. Algunos servicios para pacientes externos podrán tener un límite monetario. Los servicios de paciente externo deben ser solicitados por su médico de la red de AMERIGROUP. Se incluyen los servicios de salud para el comportamiento para paciente externo. SERVICIOS Y ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Los servicios médicos de emergencia significan toda atención de emergencia disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Estos incluyen atención de emergencia en un centro que no forme parte de la red, hasta que el miembro pueda ser trasladado de manera segura a un centro de la red. Servicio y atención de emergencia incluyen una revisión, examen y evaluación médica realizados por un médico, o cuando la ley lo permita, por parte del personal apropiado administrado por un médico. El propósito de este servicio es descubrir si existe una situación médica de emergencia. De haberla, el médico decide el tipo de atención, tratamiento o cirugía necesarios para aliviar o eliminar el problema, siempre y cuando se encuentre dentro de la capacidad de servicios de un hospital. Consulte la sección Atención de emergencia para obtener la definición de una afección médica de emergencia. Los servicios de atención de salud para el comportamiento se ofrecen las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

12 SERVICIOS DEL MÉDICO Los servicios del médico incluyen todos los servicios y procedimientos que obtiene de parte de un médico de la red de AMERIGROUP cuando es médicamente necesario para la atención preventiva, de diagnóstico, terapéutica o paliativa (alivio del dolor), o para tratar cierta enfermedad o dolencia. Estos servicios también incluyen inmunizaciones (vacunas). Los servicios del médico no incluyen: Procedimientos que no han sido clínicamente comprobados Cirugía estética Abortos, a menos que la vida de la madre esté en peligro, o si la mujer es víctima de violación o incesto SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Los servicios de planificación familiar le permiten planificar el tamaño de su familia o considerar cuándo desea tener hijos. Estos servicios incluyen: Información y remisión para aprendizaje y consejería Procedimientos de diagnóstico Medicinas y suministros anticonceptivos Esterilización y atención de seguimiento Puede hacer uso de estos servicios si lo desea. Puede escoger el método y el servicio de planificación familiar. Norplant está cubierto. No necesita aprobación previa para obtener servicios de planificación familiar si obtiene estos servicios de parte de un proveedor que participe en Medicaid. ATENCIÓN DE MATERNIDAD Los servicios de maternidad incluyen revisión y consejería de enfermería, revisión de nutrición, cuidados prenatales, obstetricia/parto y cuidados de seguimiento. Vea la sección Atención especial para las mujeres miembros embarazadas para obtener más detalles. BENEFICIOS DE RECETAS MÉDICAS Recibirá cobertura gratuita de medicinas recetadas cuando éstas sean recetadas por un médico licenciado. Además, puede escoger a partir de varias farmacias comunitarias y grandes cadenas de venta de medicamentos. Puede consultar en el Directorio de Proveedores incluido en su paquete de suscripción para obtener una lista de farmacias de la red. No hay copago para los medicamentos recetados. Además de los productos de venta sin receta cubiertos en nuestro formulario, también obtendrá un beneficio para medicamentos de venta sin receta. Su familia podrá obtener hasta un equivalente de $10 mensuales en productos de venta sin receta en cualquier farmacia de la red AMERIGROUP que participe en este beneficio. Simplemente escoja el producto y muestre al farmaceuta su tarjeta de identificación AMERIGROUP. El farmaceuta le indicará cuándo su familia ha llegado al límite de $10 por mes. Algunos de los tipos de medicamentos de venta sin receta que puede obtener incluyen: Vitaminas y minerales Medicinas para alivio del dolor Suministros de primeros auxilios Medicinas para la tos y alergias SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD PARA EL COMPORTAMIENTO A veces, el estrés de tener que afrontar muchas responsabilidades en el ámbito domiciliario y de la familia puede llevar a la depresión, ansiedad, o problemas en el matrimonio o en la familia, problemas relacionados con la paternidad/maternidad, o abuso de alcohol y drogas. Si usted o los miembros de su familia se encuentran enfrentando este tipo de problemas, puede obtener ayuda. Puede llamar a Servicios al Miembro de AMERIGROUP para solicitar ayuda. También puede obtener el nombre de un médico que le atenderá en caso necesario. Nos encargaremos de todos los servicios de atención de salud para el comportamiento en caso de pacientes externos y estadías hospitalarias de pacientes internos. NO TIENE que obtener una remisión de su PCP para recibir servicios de salud para el comportamiento. Un proveedor de atención de salud para el comportamiento es un médico, enfermera(o), psicólogo o trabajador(a) social licenciados, entrenado y experto en la provisión de atención de salud para el comportamiento. Si necesita cambiar su gerente de casos de atención de salud para el comportamiento, o su médico de atención de salud para el comportamiento, llame a Servicios al Miembro. 9

13 Puede obtener estos servicios no de emergencia dentro del área de servicio llamando a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro ayudará a programar los siguientes servicios de atención: Planificación y revisión Servicios de evaluación y revisión Servicios de consejería Servicios de terapia y tratamiento provistos por un psiquiatra Servicios de terapia y tratamiento ofrecidos por un proveedor de atención de salud para el comportamiento Servicios de rehabilitación Servicios de atención de salud para el comportamiento infantil Servicios de tratamiento diario AMERIGROUP no se responsabiliza por los servicios de atención de salud para el comportamiento que obtenga de parte de un proveedor no perteneciente a la red, a menos que aprobemos la cobertura para tales servicios. SERVICIOS PARA LA VISTA Los miembros de AMERIGROUP no necesitan una remisión de sus PCPs para obtener beneficios para atención de la vista médicamente necesarios. Los servicios de la visión incluyen: Exámenes oculares médicamente necesarios. Un par de gafas por año si es médicamente necesario. Hasta dos pares de gafas por año si es médicamente necesario. Reparaciones y ajustes de gafas. Lentes de contacto si son médicamente necesarios. Llame al número telefónico gratuito de CompBenefits al para recibir ayuda para encontrar a un medico de la visión (optometrista) en su área. Como beneficio de optometría adicional, AMERIGROUP no limita los exámenes oculares ni las gafas si son médicamente necesarios. SERVICIOS AUDITIVOS AMERIGROUP cubre los siguientes servicios auditivos: Evaluación y prueba de diagnóstico de la audición Un audífono estándar por oído cada tres años (incluye prueba y suministro). Los miembros pueden obtener hasta $500 por la actualización de un audífono estándar médicamente necesario (detrás de la oreja) por un audífono con canales digitales. Servicios de reparación de audífonos Un implante coclear (límite de uno) y reparaciones de implante coclear. Para obtener la lista de proveedores de servicios auditivos de la red de AMERIGROUP puede buscar en el directorio de proveedores que viene con su paquete de inscripción. Llame gratuitamente a HEARx al para que lo ayude a encontrar un centro HEARx cerca suyo. SERVICIOS ODONTOLÓGICOS La atención odontológica preventiva es la mejor forma de prevenir y luchar contra enfermedades de las encías y las caries. Los niños y jóvenes menores de 21 años de edad que cumplan los requisitos pueden ir a cualquier dentista que acepte Medicaid y MediKids. La tarjeta dorada de su hijo(a) le permitirá obtener este servicio. Su hijo(a) no necesita aprobación previa de AMERIGROUP para obtener atención odontológica. Los adultos de 21 años en adelante pueden ponerse en contacto con la Oficina de Área de Medicaid para cualquier problema odontológico. La atención odontológica incluye: servicios de dentadura completa o parcial para adultos atención odontológica de emergencia médicamente necesaria para ayudar a aliviar dolor o infección (limitada a exámenes orales, radiografías, extracciones y tratamiento de abscesos) SERVICIOS DE LABORATORIO Y DE RADIOGRAFÍAS Estos servicios incluyen servicios radiológicos y de laboratorio médicamente necesarios ordenados por un médico de la red AMERIGROUP. Estos servicios también son parte de la atención de emergencia. ATENCIÓN DE SALUD DOMICILIARIA La cobertura de atención de salud domiciliaria incluye los siguientes servicios médicamente necesarios: Servicios de enfermería a corto plazo o de tiempo parcial, provistos por una enfermera certificada o enfermera práctica licenciada Servicios de atención personal por un ayudante de salud domiciliaria Artículos médicos 10

14 Los artículos médicos se limitan a suministros aprobados, electrodomésticos y equipos médicos durables adecuados para uso domiciliario. Todos los servicios, suministros y equipos deben ser ordenados por un médico de la red AMERIGROUP en un plan por escrito. SERVICIOS DE TRASPLANTE Los servicios de transplante incluyen evaluaciones para un transplante y atención antes y después de realizar un transplante. Los tipos de transplantes médicamente necesarios cubiertos son: Médula ósea Córnea Riñón Corazón Pulmón Hígado Páncreas Intestinal/multivisceral Servicios de cuidado de relevo. En caso de ser médicamente necesario, los miembros pueden obtener una visita médica a domicilio inicial por enfermeros certificados y 8 visitas de seguimiento (cada una con una duración de 4 horas) por un auxiliar. Este beneficio adicional incluye un máximo de 16 horas por mes y 32 horas por año. Para obtener más información, consulte la sección Atención de salud domiciliaria bajo el título Servicios cubiertos por AMERIGROUP. Programas adicionales, como el manejo de enfermedades y educación sobre la salud, que provee AMERIGROUP para el beneficio de sus miembros. Para obtener más información, consulte las secciones Manejo de enfermedades y Servicios especiales de AMERIGROUP para una vida sana. Le brindamos estos beneficios para que se mantenga saludable y como agradecimiento por elegir AMERIGROUP como su plan de atención médica. BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMERIGROUP ADICIONALES AMERIGROUP cubre beneficios adicionales que los miembros elegibles no podrán obtener de parte de fee-for-service (tarifa por servicio) Medicaid o MediKids. Estos beneficios extra se denominan servicios de valor agregado. AMERIGROUP ofrece los siguientes: Beneficio adicional para la vista. Los miembros podrán obtener exámenes oculares y gafas de forma ilimitada, si son médicamente necesarios. Consulte la sección Servicios de la vista bajo "Servicios cubiertos por AMERIGROUP para obtener más información. Beneficio mejorado para audífonos. Los miembros pueden obtener hasta $500 por la actualización de un audífono estándar médicamente necesario (detrás de la oreja) por un audífono con canales digitales. Para obtener más información, consulte la sección Servicios de audición bajo el título Servicios cubiertos por AMERIGROUP. Beneficio de medicamentos de venta sin receta. Su familia podrá obtener hasta un equivalente de $10 mensuales en productos de venta sin receta en cualquier farmacia de la red AMERIGROUP que participe en este beneficio. Para obtener más información, consulte la sección Beneficios de receta bajo Servicios cubiertos por AMERIGROUP. 11 SERVICIOS CUBIERTOS POR EL PROGRAMA FEE-FOR-SERVICE DE MEDICAID Algunos servicios están cubiertos por el programa pago por servicio de Medicaid en lugar AMERIGROUP. Si piensa que necesita estos servicios, llame a Servicios al Miembro Le podemos ayudar a remitirlo al proveedor adecuado. Transporte que no sea de emergencia (consulte la sección Cómo asistir a una cita con el médico o al hospital para obtener más información) Cuidado tutelar terapéutico especializado Servicios de atención terapéutica de grupo Servicios combinados de salud del comportamiento Ciertos servicios comunitarios para abuso de substancias Atención residencial Servicios del Programa psiquiátrico subagudo para pacientes internos (Sub-acute Inpatient Psychiatric Program SIPP) Servicios de Clubhouse Evaluación integral del comportamiento Servicios de tratamiento comunitario asertivo de la Florida (Florida Assertive Community Treatment Services FACT) Servicios institucionales de atención a largo plazo en: Un hogar de ancianos (de reposo) Una institución para personas con discapacidades del desarrollo

15 Atención especializada terapéutica adoptiva Servicios de tratamiento residencial infantil Servicios hospitalarios estatales ATENCIÓN MÉDICA DE DIFERENTES TIPOS ATENCIÓN RUTINARIA DE EMERGENCIA Y DE URGENCIA: CUÁL ES LA DIFERENCIA? Atención rutinaria En la mayoría de los casos, cuando necesita atención médica, llama al médico y programa una cita. Luego acude a la consulta. Esto cubre la mayoría de las enfermedades y lesiones leves así como también los exámenes médicos periódicos. A este tipo de atención se la conoce como atención rutinaria. Su PCP es alguien a quien consulta cuando no se siente bien, pero eso es sólo parte del trabajo que realiza su PCP. Su PCP también cuida de usted antes de que se enferme. A esto se lo conoce como atención de bienestar. Vea la sección Atención de bienestar para niños y adultos en este manual. Usted deberá poder acudir a su PCP al cabo de una semana para recibir atención rutinaria. Asistencia médica urgente El segundo tipo de atención es la atención de urgencia. Hay ciertas lesiones y enfermedades que no son emergencias pero que pueden serlo si no se las trata en un plazo de 24 horas. Ejemplos: Fiebre alta Mordidas de animales Fracturas Dolor grave Enfermedades infecciosas o respiratorias Gripe Si necesita atención de urgencia, usted debe llamar a su PCP. El PCP le indicará qué debe hacer. Es posible que el PCP le pida que acuda al consultorio enseguida. También le puede indicar que acuda a otro consultorio para recibir atención inmediata. Usted debe seguir las instrucciones de su PCP. En algunos casos, su PCP puede indicarle que acuda a la sala de emergencias de un hospital para recibir atención. Para obtener más información, vea la sección siguiente sobre atención de emergencia. También puede llamar a nuestro Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas al para obtener orientación sobre atención de urgencia. Usted deberá poder ver a su PCP dentro de un plazo de 1 día para una cita de atención de urgencia. 12 Servicios de emergencia Después de la atención de rutina y de urgencia, el tercer tipo de atención es la atención de emergencia. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencias del hospital más cercano de forma inmediata. Si necesita consejo, llame a su PCP o a nuestro Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas al Lo más importante es recibir atención médica lo más rápido posible. Si necesita atención de emergencia, usted debe poder ver a su médico inmediatamente. Cuando ingrese al hospital, se le realizará una revisión médica. Después de la revisión médica, necesitará mostrar su tarjeta de identificación AMERIGROUP y su tarjeta dorada. Pida al hospital llamar a AMERIGROUP. El proceso que deben seguir sus proveedores se indica en su tarjeta de identificación. Qué es una afección médica de emergencia? Una afección médica de emergencia es una situación en la que si no se recibe atención médica de forma inmediata, se puede producir la muerte o un daño severo al organismo. El problema es tan grave que una persona con conocimiento promedio de salud y medicina puede indicar que el problema podría resultar en la muerte o podría causar lesiones severas a cualquier órgano o parte del cuerpo (o, en el caso de mujeres embarazadas, la salud de la mujer o del nonato). En el caso de una mujer embarazada, una afección médica de emergencia se produce cuando: No hay suficiente tiempo para transportarla a otro hospital antes del parto. La transferencia podría atentar contra la vida y seguridad de la paciente o de su bebé nonato. Hay prueba de contracciones uterinas prolongadas o desgarre de membranas. A continuación se enumeran algunos problemas que normalmente constituyen una emergencia: Problemas respiratorios Dolores de pecho Pérdida del conocimiento Hemorragia severa que no cesa Quemaduras graves Crisis denominadas convulsiones o ataques Qué es una situación de emergencia en términos de salud del comportamiento? Una situación de emergencia en términos de salud del comportamiento cumple con el estándar

16 descrito anteriormente. Ejemplos de una situación de emergencia en términos de salud del comportamiento incluyen: Peligro inminente para sí y otras personas Tanto daño funcional que la persona no es capaz de llevar a cabo actividades cotidianas Daños funcionales que probablemente causen la muerte o lesiones corporales graves Qué es la post-estabilización? Los servicios de post-estabilización son servicios cubiertos que usted recibe después de su atención de salud de emergencia. El propósito de estos servicios es ayudar a que su estado se mantenga estable. Las agencias médicas y de atención de postestabilización que tienen que ver con su emergencia no necesitan aprobación previa por parte de AMERIGROUP. Debe llamar a su PCP de inmediato después de ingresar a la sala de emergencia. Si usted no puede hacerlo, pídale a alguien que llame. Su PCP le brindará o planeará toda la atención de seguimiento que necesite. CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA CUANDO EL CONSULTORIO DE SU MÉDICO ESTÉ CERRADO Excepto en el caso de una emergencia (consulte la sección anterior) o cuando necesite atención que no exija una remisión, siempre debe llamar primero a su PCP antes de obtener atención médica. Si llama al consultorio de su PCP y está cerrado, deje un mensaje con su nombre y un número de teléfono donde puedan localizarle. Si no es una emergencia, alguien se pondrá en contacto con usted pronto para indicarle lo que debe hacer. También puede llamar y pedir ayuda a nuestro Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si considera que necesita atención de emergencia (consulte la sección anterior), llame al 911 o diríjase inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA SI SE ENCUENTRA FUERA DE LA CIUDAD Si necesita atención de emergencia cuando esté fuera de la ciudad o de Florida*, diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Debe ponerse en contacto con su PCP de inmediato con respecto a su atención de emergencia fuera del área. Esto le permitirá a su PCP programar la atención de seguimiento. Si es internado en un hospital, pida al hospital que llame a AMERIGROUP. Esto se debe realizar dentro de las 24 horas de la admisión o tan pronto como sea posible para confirmar la cobertura. Toda atención médica que obtenga fuera del área de servicio no estará cubierta a menos que obtenga una aprobación previa de AMERIGROUP. Si necesita atención de urgencia cuando se encuentre fuera de la ciudad, llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP se encuentra cerrado, deje un mensaje con el número telefónico donde se le pueda contactar. Su PCP u otra persona se comunicará con usted pronto. Siga las instrucciones del médico. Si necesita atención de inmediato es probable que se le indique que la reciba en el lugar donde se encuentra. También puede llamar a nuestro Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas para pedir ayuda. Si necesita atención de rutina, como un examen médico, o que se le renueve una receta cuando se encuentre fuera de la ciudad, comuníquese con su PCP o llame a nuestro Servicio Telefónico de Enfermería las 24 horas. *Si se encuentra fuera de los Estados Unidos y recibe servicios de atención médica, éstos no entrarán en la cobertura de AMERIGROUP o pago por servicio de Medicaid. CÓMO OBTENER ATENCIÓN CUANDO NO PUEDE DEJAR SU HOGAR AMERIGROUP buscará la forma de ayudarle a obtener atención. Llame a Servicios al Miembro de inmediato si no puede dejar su hogar. Le pondremos en contacto con un gerente de casos que le ayudará a obtener la atención médica que necesite. ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS Todos los miembros de AMERIGROUP necesitan realizarse controles médicos de bienestar periódicos con sus PCP. En un control médico de bienestar, su PCP controlará su salud en general. Muchos problemas de salud pueden tratarse y controlarse si se detectan tempranamente. También su PCP puede responder a sus preguntas médicas y ayudarlo a mantenerse sano. Cuando usted se convierta en miembro de AMERIGROUP, llame a su PCP y programe su primera cita dentro de un plazo de 90 días. 13

17 ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA NIÑOS, EL PROGRAMA DE CONTROL DE SALUD INFANTIL Por qué son importantes las consultas de atención de niño sano? Los bebés deben visitar a su PCP por lo menos 7 veces hasta los 12 meses de edad, y más veces si se enferman. Si su bebé tiene necesidades especiales o padece una enfermedad como asma o diabetes, uno de nuestros coordinadores de atención médica puede ayudarlo a realizar las revisiones, exámenes, o a recibir las vacunas. Su bebé puede obtener consultas de atención de niño sano de parte de su PCP o cualquier proveedor de la red AMERIGROUP Community Care. Su bebé no necesita una remisión para las consultas. Estas consultas de atención preventiva incluyen: Una revisión integral del estado físico y desarrollo mental de su bebé Un examen físico completo, sin ropa Evaluación nutricional y del desarrollo Revisiones óptica, auditiva y odontológica Exámenes de laboratorio (incluyen exámenes de plomo en la sangre para bebés de 12 a 24 meses de edad) Inmunizaciones (vacunas) para su bebé, que le protegerán contra enfermedades Educación sobre la salud y ayuda con atención preventiva Diagnóstico y tratamiento Referencia y seguimiento, según sea necesario Cuándo deberá su hijo tener consultas de atención de niño sano? El primer control de niño sano se realiza en el hospital apenas nace el bebé. Para las 6 visitas posteriores, debe llevar al bebé al consultorio del PCP que lo atienda. Deberá programar una consulta de control de niños sanos con el médico cuando el bebé tiene: 1 mes de edad 12 meses de edad 2 meses de edad 15 meses de edad 4 meses de edad 18 meses de edad 6 meses de edad 24 meses de edad 9 meses de edad Asegúrese de programar estas citas. Lleve al bebé a su PCP cuando lo haya programado. Examen de plomo en la sangre Su PCP deberá analizar que su bebé no sufra de envenenamiento con plomo. Se ha descubierto que muchos artículos contienen niveles altos de plomo, incluyendo juguetes, joyas, prendas de vestir e incluso minipersianas. Se deberá realizar una prueba de plomo en la sangre en su bebé a los: 12 meses de edad 24 meses de edad Entre los 24 y 72 meses, si el bebé aún no ha sido sometido a la prueba Para la prueba de sangre, el médico de su bebé tomará una muestra de sangre punzando el dedo del bebé o tomando la muestra a partir de una vena. Este examen determinará si su bebé presenta niveles dañinos de plomo en la sangre. Revisión de la vista El PCP de su hijo deberá revisarle la visión en cada consulta de control preventivo. Consulte la sección Servicios de la visión bajo el título Servicios cubiertos de AMERIGROUP para obtener más información. Revisión auditiva El PCP de su hijo deberá revisarle su capacidad auditiva en cada consulta de niño sano. Revisión odontológica El PCP de su hijo deberá revisarle los dientes y encías como parte de sus consultas de control preventivo periódicas. A los 3 años de edad, su hijo debe comenzar a visitar al odontólogo cada 6 meses. Consulte la sección Servicios odontológicos bajo Servicios cubiertos de AMERIGROUP para obtener más información. Inmunizaciones (vacunas) Es importante que su hijo reciba la debida vacunación a tiempo. Lleve a su hijo al médico cuando su PCP le indique que debe ser vacunado. Use el cuadro a continuación para llevar un control de las vacunas que su hijo necesita. 14

18 CALENDARIO DE INMUNIZACIÓN (VACUNAS) PARA NIÑOS EDAD NACI VACUNAS MIENTO MES MESES MESES MESES MESES MESES MESES MESES AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS Hepatitis B HepB HepB HepB si fuera necesario HepB Serie de HepB si no se proporcionó Si no se propor- cionó Tdap Rotavirus Rota Rota Rota Difteria, tétanos, tos ferina DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap Haemophilus Hib si Hib si no se influenzae Hib Hib fuera Hib proporcionó tipo b necesario Neumocócica PCV PCV PCV PCV PCV si tiene riesgo alto PPV si tiene riesgo alto PPV si tiene riesgo alto Virus de la polio inactivado Contra la gripe IPV IPV IPV IPV Serie de IPV si no se proporcionó Contra la gripe (anual) Contra la gripe (anual) si tiene riesgo alto Sarampión, paperas, rubéola MMR MMR Serie de MMR si no se proporcionó Varicela Varicela Vari- Serie de varicela si cela no se proporcionó Hepatitis A HepA (2 dosis) Serie de HepA si tiene riesgo alto MCV4 a los 15 años si no se Meningo- MPSV4 si tiene MCV4 proporcócica riesgo alto cionó Virus del papiloma humano MCV4 si tiene riesgo alto Serie de HPV HPV si (3 no se dosis) proporcionó 15

19 PROGRAMA DE CONSULTAS DE ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS TIPO DE EXAMEN QUIÉNES LO NECESITAN? CON QUÉ FRECUENCIA? CONTROL MÉDICO Entre los 21 y los 39 años de edad Cada 3 años DE BIENESTAR Desde los 40 años en adelante Todos los años EXAMEN DE Mujeres: Menores de 18 años Todos los años PAPANICOLAU Y sexualmente activas EXÁMENES PÉLVICOS Desde los 18 años en adelante Todos los años EXAMENES CLÍNICOS DE Mujeres: Entre los 20 y los 39 años de edad Cada 3 años SENOS Desde los 40 años en adelante Todos los años AUTOEXAMEN DE SENOS Mujeres: Desde los 20 años en adelante Una vez por mes MAMOGRAFÍAS (RADIOGRAFÍA Mujeres: Desde los 40 años en adelante Todos los años MAMARIA) EXAMEN DE SANGRE OCULTA Desde los 50 años en adelante Todos los años EN LAS HECES SIGMOIDOSCOPÍAS Y TACTO Desde los 50 años en adelante Cada 5 años RECTAL (DRE)/PRUEBA DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) O COLONOSCOPÍA Y TACTO RECTAL (DRE)/PRUEBA DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA ADULTOS Mantenerse sano implica acudir a su PCP para realizarse exámenes médicos periódicos. Utilice el cuadro de arriba para asegurarse de que lleva al día sus chequeos de bienestar anuales. CUANDO NO ACUDE A UNO DE LOS CONTROLES MÉDICOS DE BIENESTAR Si usted o su hijo no acuden a una visita de atención de bienestar a tiempo, programe una cita con el PCP apenas pueda. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro. Si su hijo no acudió al PCP a tiempo, AMERIGROUP le enviará una tarjeta para recordarle programar la cita para recibir el control de niño sano. ATENCIÓN ESPECIAL PARA LAS MUJERES MIEMBROS EMBARAZADAS Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé) es un programa de AMERIGROUP para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que consulte a su PCP u OB/GIN para obtener atención cuando se encuentra embarazada. Esta clase de atención se denomina cuidado prenatal. Esto puede ayudarle a tener un bebé sano. El cuidado prenatal siempre es importante aun si ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, los miembros reciben información de salud y un regalo para el bebé por obtener atención prenatal. Al usar el programa Taking Care of Baby and Me, se le asignará un(a) director(a) de atención al paciente. El/La director(a) de atención al paciente puede trabajar junto con usted para ayudarle a obtener el cuidado y los servicios prenatales necesarios durante su embarazo y hasta el chequeo posparto a las 6 semanas. Su director(a) de atención al paciente podrá llamarla para ver cómo se encuentra con su embarazo. Él o ella le puede ayudar si tiene alguna pregunta. Su director(a) de atención al paciente también puede ayudarle a buscar recursos prenatales en su comunidad, para ayudarle durante su embarazo. Para obtener más información sobre el programa Taking Care of Baby and Me, llame a Servicios al Miembro. Momento en que queda embarazada Si considera que puede estar embarazada, llame a 16

20 su PCP u OB/GIN de inmediato. No necesita una remisión de su PCP para consultar a un OB/GIN. Su OB/GIN debe verle en un plazo de 2 semanas. Le podemos ayudar a encontrar a un OB/GIN de la red AMERIGROUP si lo desea. Así mismo, deberá llamar a Servicios al Miembro de AMERIGROUP y a su asistente social del Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families, DCF) cuando descubra que está embarazada. Esto ayudará a su bebé a obtener los beneficios de atención de AMERIGROUP cuando nazca. Deberá elegir un PCP para su bebé en su último trimestre de embarazo. El tercer trimestre comienza en la semana 28 hasta el final de su embarazo. Si no escoge un PCP para su bebé en este periodo, escogeremos uno por usted. Si usted está embarazada, AMERIGROUP le enviará un paquete de educación sobre el embarazo. Incluirá: Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me Un libro de autoatención Un folleto del programa de recompensas Taking Care of Baby and Me Una hoja informativa AMERITIP del Servicio Telefónico de Enfermería Una hoja informativa de Consejos útiles para un inicio saludable El libro de autoatención le brinda información sobre su embarazo. Puede utilizar el libro de autoatención para anotar eventos que sucedan durante su embarazo. El folleto Taking Care of Baby and Me le indican cómo reclamar su regalo por obtener atención prenatal. Al estar embarazada, necesita cuidar bien de su salud. Posiblemente pueda obtener alimentos saludables del Programa Mujeres, Lactantes y Niños (Women, Infants and Children WIC). Los Servicios al Miembro le pueden proporcionar el número telefónico del programa WIC más cercano. Simplemente llámenos. Al estar embarazada, debe consultar a su PCP u OB/GIN al menos: Cada 4 semanas durante las primeras 32 semanas Posteriormente, cada 2 semanas hasta las semana 36 Luego semanalmente hasta el alumbramiento Su PCP u OB/GIN pueden aconsejarle consultas más seguidas según sus necesidades de salud. Cuando tiene un nuevo bebé Después del parto, usted y su bebé pueden permanecer en el hospital al menos: 48 horas después de un parto normal 96 horas después de una cesárea Puede permanecer en el hospital menos tiempo si su PCP u OB/GIN y el médico del bebé consideran que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé abandonan el hospital antes, su PCP u OB/GIN pueden pedirle que programe una visita en el consultorio o en el hogar dentro de las 48 horas posteriores. Después de tener a su bebé, recuerde que debe llamar a Servicios al Miembro de AMERIGROUP en cuanto pueda para indicar a su Director(a) de atención que ha dado a luz. Necesitaremos también obtener información sobre su bebé. Posiblemente ya haya seleccionado un PCP para su bebé antes de su nacimiento. De lo contrario, podemos ayudarle a seleccionar un PCP para él. También debe llamar a su asistente social del Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families, DCF) cuando haya dado a luz a su bebé. Esto asegurará que obtenga los beneficios de atención de salud de AMERIGROUP por un plazo de 90 días. Si no desea que el bebé se convierta en miembro, debe llamar a la línea directa de Medicaid Options al para escoger otra opción de atención administrada para su bebé. Después de que haya dado a luz, AMERIGROUP le enviará el paquete educativo posparto llamado Taking Care of Baby and Me. Éste incluirá: Una carta de bienvenida a la etapa posterior al parto del programa Taking Care of Baby and Me Un libro sobre cuidados del bebé Un folleto del programa de premio Taking Care of Baby and Me que contiene información sobre su consulta de posparto Un folleto sobre depresión posparto Una hoja informativa AMERITIP del Servicio Telefónico de Enfermería Una hoja informativa de Consejos útiles para un inicio saludable Puede utilizar el libro de cuidados para el bebé para registrar cosas que suceden durante el primer año de 17