Eficacia de la ayuda en salud. Hacia el Cuarto Foro de Alto Nivel, Busan 2011: Trabajando para que la

Transcripción

1 Eficacia de la ayuda en salud Hacia el Cuarto Foro de Alto Nivel, Busan 2011: Trabajando para que la COOPERACION en salud funcione mejor Publicado por Acción por la Salud Global, Abril

2 Acción por la salud global

3 imagen Lahcene Abib/Médecins du Monde Índice Resumen Ejecutivo 4 Introducción 6 01 Coordinación de la cooperación en salud: misión imposible? 8 02 No hay apropiación sin sociedad civil La gestión orientada a resultados no debe significar financiación orientada por resultados 24 Apéndice. Actualización de las tendencias de AOD en salud 30 Conclusión 36 Glosario 37 Bibliografía 38 Lista de acrónimos 39 Agradecimientos Acción por la Salud Global quiere agradecer a todos aquellos que han contribuido a este informe, incluidos los consultores Madhusudan Sharma Subedi (Nepal), Elias Salvador Ainadine (Mozambique) y Roxana María Rodríguez (El Salvador), así como a la sociedad civil y a los representantes del gobierno y la administración de salud de Nepal, El Salvador y Mozambique que accedieron a entrevistarse durante nuestras misiones de investigación. Gracias por su gran esfuerzo diario para hacer que la eficacia de la ayuda sea una realidad! Este informe ha sido producido por Acción por la Salud Global y escrito por Rebekah Webb, consultora. El equipo editorial estuvo formado por seis técnicos/as de incidencia política en salud global de las organizaciones miembro de Acción por la Salud Global, en estrecha cooperación con la red Acción por la Salud Global. imagen de portada: Firoz Ahman Firoz/ActionAid 3

4 Acción por la imagen Nell Freeman for 4 the Alliance salud global E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : R e s u m e n e j e c u t i v o Resumen ejecutivo Garantizar la eficacia de la cooperación para el desarrollo nunca había sido tan importante como ahora, en un momento en que la Comunidad Internacional quiere lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en menos de cinco años. La consecución del Derecho Humano universal a la Salud está fuertemente vinculada a la eficacia de la ayuda. En los últimos años, la Unión Europea (UE) ha estado comprometida con la reforma de sus instrumentos de cooperación exterior en base a los principios establecidos por la Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda (2005) y la Agenda para la Acción de Accra (2008). No obstante, en contradicción con estos esfuerzos por aumentar la eficacia de la ayuda, los donantes europeos han disminuido significantemente la financiación de la salud y de otros sectores fundamentales. De las cinco mayores economías de Europa, tan sólo el Reino Unido está en vías de alcanzar los objetivos de ayuda en desarrollo. Como resultado, el total de ayuda para salud queda muy por debajo de los niveles necesarios para lograr los ODM de salud. En estos momentos, la sociedad civil, la salud y los ODM están sufriendo efectos secundarios no deseados del programa para la eficacia de la ayuda que son, sin duda, poco saludables tanto en términos económicos como en el terreno. Existen tres problemas fundamentales que requieren una atención urgente: Alineación y coordinación de donantes Este principio no siempre ha sido aplicado como fue concebido originalmente, y el impacto no ha tenido el potencial que podría haber tenido. Los mecanismos de coordinación existentes son complejos, largos y a menudo están diseñados teniendo más en cuenta el proceso en sí que su impacto. Asimismo, la división del trabajo ha sido un argumento recurrente por parte de los donantes para recortar el gasto en Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) en general y en ayuda en salud en particular. Como consecuencia de la implementación de la división del trabajo, la ayuda en salud de la Comisión Europea (CE) descendió de un 4,7% del total de ayuda al desarrollo en 2005 a un 1,3% en Apropiación La sociedad civil, incluyendo a los parlamentos, está ampliamente excluida de los procesos de toma de decisiones en materia de políticas de salud. Allí donde existen mecanismos para incluir actores no estatales en estos procesos, los gobiernos tienden a contar con un grupo exclusivo seleccionado 1 The EU s Contribution to the Millennium Development Goals: Keeping the Goals Alive, Alliance 2015, 2010.

5 imagen Corrie Wingage cortesía de Interact Worldwide y BIG Lottery Fund imagen Corrie Wingage cortesía de Interact Worldwide y BIG Lottery Fund meticulosamente. El principio de apropiación no está siendo definido o aplicado como se concibió, lo que supone en detrimento de la situación de la salud. Los donantes europeos no están utilizando suficientemente su fuerza para conseguir una mayor participación de la sociedad civil en la formulación de políticas nacionales de salud pública. Gestión orientada a resultados El impacto de la ayuda podría ser mucho mayor. Incluso en casos donde hay políticas firmes, falla la implementación. Intentar conseguir una relación directa entre los flujos de ayuda y una mejora tangible y visible de las condiciones de vida y los derechos de aquellos en situación de mayor pobreza se convierte en un desafío frustrante. En lugar de abordar esta meta desde la perspectiva de los receptores, la gestión orientada a resultados está siendo malinterpretada como una financiación orientada por resultados. La ayuda que acaba llegando directamente a los pobres es escasa y los resultados no se ajustan a los ODM. La aplicación por parte de la CE del apoyo presupuestario general (GBS por sus siglas en inglés) ha resultado ineficaz para conseguir resultados en salud. Debido en parte a la crisis económica mundial, todo apunta a un estancamiento (Alemania) y una reducción (Francia, Italia y España) de los presupuestos de desarrollo y ayuda en salud en 2010 y Los donantes europeos necesitan revisar urgentemente su gasto en AOD en salud a la luz de los fuertes compromisos realizados a nivel mundial. Concretamente, pueden garantizar que su inversión en salud reporte beneficios visibles y tangibles siguiendo los tres pasos siguientes: 1. Aumentar la coordinación de la ayuda en salud mediante el uso de una combinación apropiada de mecanismos de financiación ajustados a las necesidades de cada país, los contextos locales y los planes nacionales de salud. 2. Brindar apoyo directo al fortalecimiento de los sistemas comunitarios (FSC) para permitir una participación significativa de la sociedad civil en el desarrollo y la implementación de todos los planes nacionales de salud y las políticas afines. 3. Garantizar la alineación de la gestión orientada a resultados con los esfuerzos de los países por alcanzar objetivos a largo plazo como el Fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS), el acceso universal a atención primaria de salud y la consecución de los ODM. E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : R e s u m e n e j e c u t i v o 5

6 Acción por la imagen Corrie Wingage 6 cortesía de Interact Worldwide salud global y BIG Lottery Fund E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : i n t r o d u c c i ó n Introducción Un objetivo esencial en el programa para la eficacia de la ayuda al desarrollo es mejorar las condiciones de vida y el bienestar de las personas y, especialmente, de aquellos más vulnerables. Dr. Kwabena Duffour, Ministro de Finanzas y Planificación Económica, República de Ghana A nivel mundial, la ayuda en salud ha aumentado a lo largo de las dos últimas décadas, tanto en términos absolutos como en relación al total de ayuda al desarrollo: la ayuda al desarrollo en salud para los países en desarrollo ha aumentado de millones de dólares estadounidenses en 1990 a millones en Sin embargo, comparado con los gastos totales en ayuda al desarrollo, la contribución de los donantes europeos destinada a ayuda en salud es inferior a la de otros donantes internacionales. En 2008 y a pesar de que las aportaciones de la UE, sus estados miembros y otros donantes europeos representaron el 65% de la ayuda total mundial 3, mientras que los fondos destinados a salud fueron sólo un 39% de la AOD mundial en salud. De las cinco mayores economías de Europa, actualmente tan sólo el Reino Unido está en vías de alcanzar el objetivo de AOD del 0,7% del PIB y el 0,1% en ayuda en salud recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 4. Año tras año, Europa representa cada vez una parte menor de la AOD mundial en salud. Como resultado, el total de ayuda en salud queda muy por debajo de los niveles necesarios para lograr los ODM de salud. Según las últimas estimaciones, para alcanzar los ODM de salud es necesaria una cantidad adicional de entre y millones de dólares estadounidenses anuales 5. Estos cálculos, no obstante, se limitan a países de bajos ingresos y sitúan el listón demasiado bajo en lo que se refiere, por ejemplo, al acceso universal a la prevención, tratamiento y asistencia del VIH, o a la eliminación del pago por servicios de salud en el punto de uso. Un cálculo más realista de las necesidades de financiación teniendo en cuenta estos costes adicionales ascendería a millones de dólares estadounidenses anuales 6. El aumento de la cantidad y la calidad de la cooperación sanitaria significa un descenso de la mortalidad y un incremento de la equidad y la calidad de vida, con menos gente viviendo en la pobreza. La discriminación y la desigualdad son unas de las causas más importantes de la pobreza y el motivo de que no se estén realizando progresos hacia los ODM de salud. Sin la implementación inmediata de la Declaración de París y la Agenda para la Acción de Accra, va a ser imposible cumplir los ODM dentro del plazo. 2 Institute for Health Metrics and Evaluation, Financing Global Health Disponible en: policyreports/2010/financing_global_health_1110.html. 3 German Foundation for World Population and European Parliamentary Forum on Population and Development, Mapping European Development Aid and Population Assistance: Euro-mapping Para más información, véase el apéndice. 5 Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems, More Money for Health and More Health for Money, B. K. Baker, CTL-for-Health/FTT-with-Health: Resource-Needs Estimates and an Assessment of Funding Modalities, ApSG/International Civil Society Support, El autor utilizó datos aproximados adicionales sobre las necesidades globales acordadas para obtener un cálculo aproximado más general de los recursos globales necesarios para

7 imagen Corrie Wingage cortesía de Interact Worldwide y BIG Lottery Fund imagen Corrie Wingage cortesía de Interact Worldwide y BIG Lottery Fund Presentación El objetivo de este informe es fomentar el debate durante el período preparatorio del Cuarto Foro de Alto Nivel sobre la Eficacia de la Ayuda que se celebrará en Busan, Corea del Sur, en diciembre de La presente publicación se basa fundamentalmente en un estudio propio desarrollado por Acción por la Salud Global, (ApSG) con misiones de investigación sobre la eficacia de la ayuda en seis países en desarrollo (El Salvador, Mozambique, Tanzania y Uganda entre ellos 7 ), y en un foro digital sobre el impacto de la AOD en salud. Durante esta investigación, ApSG ha identificado tres problemas principales que requieren urgente atención: 1. La coordinación de donantes y los esfuerzos de alineamiento realizados hasta el momento no están mejorando la situación de salud. 2. La sociedad civil 8, incluido el parlamento, está totalmente excluida de los procesos de toma de decisiones en política sanitaria. 3. La gestión orientada a resultados está siendo malinterpretada como una financiación orientada por resultados. En los siguientes capítulos se examinan en profundidad estos tres aspectos del programa para la eficacia de la ayuda. En cada caso, ApSG analiza compromisos concretos, la teoría subyacente y el avance real a través del sector salud. El tercer capítulo incluye un apéndice con los últimos datos en AOD en salud que pretende llamar la atención sobre la desalentadora previsión de la ayuda en salud en cuatro de las cinco economías más fuertes de Europa. 7 Los informes de DSW/ApSG sobre la eficacia de la cooperación sanitaria en El Salvador, Mozambique, Tanzania y Uganda están disponibles en: euroresources.org/afgh.html. 8 Para la definición de sociedad civil, véase el cuadro en segundo capítulo. E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : I n t r o d u c c i ó n 7

8 8 Acción por la salud global imagen Corrie Wingage cortesía de Interact Worldwide y BIG Lottery Fund E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : c A P Í T U L O 1 Coordinación de la cooperación en salud: misión imposible? 01 La eficacia de la ayuda al desarrollo disminuye cuando hay demasiadas iniciativas duplicadas, especialmente en un mismo país o sector. Reduciremos la fragmentación de la ayuda mejorando la complementariedad de esfuerzos y la división del trabajo de los donantes, sin olvidar la mejora en la asignación intersectorial, interregional e internacional de los recursos. Agenda para la Acción de Accra, 2008 El sector más necesitado de una coordinación de donantes es sin duda el de la salud. En las últimas dos décadas, el número de donantes, fondos y mecanismos de financiación ha aumentado de manera exponencial. Actualmente existen más de 100 iniciativas mundiales tan sólo en el sector de la salud, con un 80% de los donantes ofreciendo únicamente un 10% de la ayuda total 9. Cada uno de estos donantes tiene sus propios, y a menudo opuestos, plazos, métodos de provisión de la ayuda y marcos de seguimiento y evaluación. El resultado es un escenario caótico y caro para los supuestos beneficiarios, con Ministerios de Sanidad saturados por el peso de las gestiones necesarias para manejar las relaciones con los donantes y cumplir sus requisitos 10. En palabras del Dr. Giridhari Sharma Paudel, Subdirector de la Asociación de Planificación Familiar de Nepal: Es necesaria una mejor coordinación y colaboración entre donantes internacionales Deberíamos centrarnos en los grupos de población pobres, marginados y desfavorecidos. Hasta la fecha, el debate acerca de las modalidades de ayuda ha girado en torno a su uso como herramientas para aumentar la apropiación. Por un lado, en el ámbito del desarrollo en general, los donantes han ido cediendo el control progresivamente a los gobiernos y reduciendo la ayuda basada en proyectos concretos por Apoyo Presupuestario General. Por el otro, ha aumentado significativamente el número de iniciativas verticales y fondos destinados a emergencias sanitarias, en especial para hacer frente al VIH y al sida. Los donantes, no obstante, parecen no ser consicentes de esta contradicción e ignoran cómo las distintas modalidades y enfoques de ayuda interaccionan con las dinámicas de poder internas de cada país. Sería pues conveniente que todos los actores, incluidos los gobiernos y la sociedad civil, conocieran mejor las ventajas y desventajas de los diferentes mecanismos de ayuda sanitaria. 9 La ayuda al desarrollo en un país concreto se considera fragmentada cuando más de 15 donantes del total aportan menos de un 10% de la ayuda programable. 10 Véase por ejemplo: ApSG, Health Spending in Mozambique: Impact of current aid structures and aid effectiveness, L. Wild and P. Domingo, Aid and accountability in health, what can donors do differently?, Project Briefing, No. 46, ODI/World Vision, September 2010.

9 Tabla 1 Mecanismo Resultados Prioridades Apropiación / Coordinacón / Armonización Fondo Mundial Buenos: financiación basada en resultados, compromisos a largo plazo, volatilidad escasa, equidad VIH, TB, malaria, Fortalecimiento de los Sistemas de Salud (FSS) Ajustada al país, pero insuficiente armonización GAVI Buenos: compromisos a largo plazo, volatilidad escasa, equidad Inmunización y FSS Ajustada al país, pero insuficiente armonización Banco Mundial Escasos: insuficiente financiación basada en la gestión, financiación basada en la deuda y condicionalidades, falta de priorización en comunidades en mayor situación de pobreza Financiación del sector salud, multisectorialismo, sistemas de salud Se relaciona con los Ministerios de Finanzas, pero insuficiente en armonización UNITAID Buenos: impacto en el mercado, fuentes de ingresos seguras, optimización de recursos, compromisos a medio plazo Medicamentos y diagnósticos para VIH, TB y malaria N/A en general, pero un pool de patentes facilitará conseguir medicamentos asequibles Contratos ODM de la Comisión Europea Diversos: ha restado importancia a salud FSS, Apoyo presupuestario general (en teoría) Buena aplicación en teoría, pero varía de país a país. IHP+ Escasos: sólo cuatro National Compacts hasta la fecha, no ha podido recaudar fondos Planificación nacional de salud y rendición económica de cuentas Buena aplicación Ayuda bilateral Diversos: volatilidad, duración, proporción desembolso/ compromiso y condicionalidad variables en función del donante Según país: EEUU históricamente centrado en enfermedades prioritarias, y los donantes europeos más centrados en FSS y salud materna e infantil Según país, pero normalmente insuficiente Plataforma conjunta de FSS Actualmente en fase experimental FSS respecto a enfermedades prioritarias y sinergías positivas con sistemas de salud en general Buena previsión Propuesta del Fondo Mundial de la Salud N/A, pero previsto aplicar el modelo del Fondo Mundial Atención Primaria de Salud Integral, personal sanitario y FSS Sin desarrollar actualmente; tiene el potencial de reducir los costes de transacción Fuente: Brook K. Baker, CTL-for-Health/FTT-with-Health: Resource-Needs Estimates and an Assessment of Funding Modalities, ApSG/International Civil Society Support,

10 Acción por la imagen Corrie Wingage 10 cortesía de Interact Worldwide salud global y BIG Lottery Fund E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : c A P Í T U L O 1 Uno de los objetivos fundamentales de la agenda de eficacia de la ayuda ha sido atajar la falta de organización y supervisión de la cooperación al desarrollo y el detrimento que esto tiene en el progreso hacia los ODM. Así pues, uno de los objetivos centrales es garantizar que los donantes armonicen y alineen sus políticas y modalidades de ayuda en función de las prioridades de los gobiernos. La Organización de Naciones Unidas (ONU) y las agencias, incluida la Organización Mundial de la Salud (OMS), están en posición idónea para ofrecer la armonización, coordinación y dirección a nivel global necesarias para cumplir con los compromisos en Derechos Humanos, pero carecen del poder político y económico para ello. En París, los signatarios se comprometieron a trabajar juntos en una serie de conceptos y herramientas, entre ellos acciones y evaluaciones conjuntas, procedimientos comunes, ventajas comparativas, complementariedad y delegación. La mayor parte de los esfuerzos, en especial dentro de la UE, se han centrado en el concepto de división del trabajo y a la reducción del número de donantes trabajando sobre cada sector clave a nivel nacional. En Accra se procuró reinstaurar el concepto de apropiación dentro del programa de armonización, reforzar el papel de los destinatarios a la hora de determinar la actividad de los donantes en sus países, y advertir de los riesgos que un exceso que la división del trabajo puede suponer para la calidad y la cantidad de la ayuda. El impacto de la coordinación de los donantes europeos en ayuda en salud hasta la fecha Los donantes respetarán las prioridades de los países en desarrollo, con lo que se garantiza que los nuevos acuerdos sobre la división del trabajo no impliquen una menor cantidad de ayuda para los países en desarrollo en forma individual. Agenda para la Acción de Accra, EU Code of Conduct on Division of Labour in Development Policy, La cooperación delegada permite a un donante actuar en nombre de otros donantes en temas que conciernen a la administración de los fondos y el diálogo con el gobierno del país socio. Véase: development/general_development_framework/r13003_en.htm#key. En 2007, la Unión Europea presentó un Código de Conducta voluntario de la UE relativo a la División del Trabajo en el ámbito de la Política de Ddesarrollo. El principio básico del Código establece que los donantes europeos centrarán sus actividades en dos sectores en función de sus ventajas comparativas respectivas, a los cuales se dedicará la mayor parte de la financiación disponible. Además de los dos sectores prioritarios, los donantes podrán proporcionar apoyo presupuestario general, si las condiciones lo permiten, y financiar actividades en otros ámbitos como el apoyo a la sociedad civil, la investigación o la cooperación en el sector de la enseñanza primaria o universitaria 12. La política de la UE de División del Trabajo no ha sido positiva para el sector salud. En la práctica, ha significado una retirada de la CE del sector salud en países que están tratando de cumplir los ODM de salud, con graves consecuencias para su progreso. Este ha sido el caso de Tanzania y Uganda, donde la delegación de la UE se ha quedado sin los recursos humanos y el asesoramiento especializado necesarios para controlar el gasto en cooperación o para participar en el diálogo gubernamental sobre políticas de salud y supervisar los resultados, en especial en relación a los nuevos Contratos ODM. Por otro lado, en Mozambique, algunos donantes europeos parecen haber utilizado esta política para justificar cortes significativos en sus presupuestos de ayuda en lugar de aplicar el principio de cooperación delegada 13.

11 imagen Corrie Wingage cortesía de Interact Worldwide y BIG Lottery Fund Un representante de un donante europeo nos describió esta situación como la estrategia de salida del sector 14. En términos generales, como consecuencia de la implementación de la división del trabajo, la ayuda en salud de la CE descendió de un 4,7% del total de ayuda al desarrollo en 2005 a un 1,3% en Se trata de un claro ejemplo de cómo el alineamiento de los donantes puede resultar en un menor compromiso financiero con el sector salud. Como deja clara la Agenda para la Acción de Accra, antes de abordar el concepto de la división del trabajo es imprescindible evaluar el impacto que ésta puede tener en la reducción del total de la cantidad de ayuda destinada a un sector específico. En línea con los objetivos para la eficacia de la ayuda, la UE debería canalizar dos tercios de la AOD a través de programas de desarrollo pertenecientes a los países socios y utilizar en un 80% sus sistemas de gestión de contratación y financiación pública. El papel de la UE en la salud mundial, 2010 Desde 2005, muchos donantes bilaterales europeos Dinamarca, Alemania, Irlanda, Holanda, Suecia y el Reino Unido incluidos se han unido a la CE en el incremento de la proporción de ayuda asignada a través del Apoyo Presupuestario General (GBS por sus siglas en inglés: General Budget Support) como respuesta directa a los principios de París y Accra. La base lógica del GBS es ofrecer a los países en desarrollo un mayor control sobre la gestión de la ayuda, a la vez que reduce la imprevisibilidad de los flujos de ayuda y los costes de transacción. La canalización de fondos directamente a través de los sistemas gubernamentales aumenta la capacidad de planificación y financiación y refuerza los mecanismos de rendición de cuentas públicos. Para el sector de la salud, un apoyo predecible y a largo plazo resulta ideal, puesto que el 80% de los costes del sistema sanitario son gastos corrientes. Eso sí, siempre y cuando el GBS se utilice para aumentar la financiación nacional del sector salud Asimismo, el GBS también puede tener un impacto positivo en indicadores de salud y en el acceso universal, ya que la financiación puede destinarse a infraestructuras beneficiosas para áreas rurales como son proyectos de saneamiento o de mejora de carreteras. Casi un 50% del 10º Fondo de Desarrollo Europeo, equivalente a millones de euros, se desembolsa de este modo. En 2010, el Tribunal de Cuentas Europeo llevó a cabo una auditoría para evaluar la eficacia de la gestión de la CE en los programas de GBS 16. El informe final recomendaba a la Comisión reforzar su gestión de las condicionalidades de GBS relacionadas con resultados, incluyendo un proceso claro y estructurado de evaluación y desembolso. Esta afirmación se hace eco de las recomendaciones de la evaluación de la financiación en el ámbito de la salud de la UE en el África Subsahariana realizada en 2007, la cual alentaba a los donantes a aumentar los presupuestos nacionales de salud mediante el uso de indicadores fijandos dentro de los acuerdos de financiación del GBS 17. Estos indicadores deberían basarse en objetivos en salud acordados a nivel internacional, como por ejemplo el objetivo de la Declaración de Abuja de destinar el 15% del presupuesto público a salud. Además, el Tribunal recomendó seguir trabajando para aumentar el peso de la sociedad civil, incluidos los miembros del parlamento, académicos y Organizaciones de 14 Health Spending in Mozambique: The Impact of Current Aid Structures and Aid Effectiveness, ApSG, The EU s Contribution to the Millennium Development Goals: Keeping the Goals Alive, Alliance 2015, The Commission s Management of General Budget Support in ACP, Latin American and Asian Countries, Special Report No.11, European Court of Auditors, Development Assistance to health services in Sub-Saharan Africa, European Court of Auditors, E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : c A P Í T U L O 1 11

12 Acción por la imagen Corrie Wingage 12 cortesía de Interact Worldwide salud global y BIG Lottery Fund E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : c A P Í T U L O 1 la sociedad civil (OSC), a la hora de pedir cuentas a los gobiernos sobre el presupuesto. Para ello, el informe pedía a la Comisión apoyar iniciativas de formación concretas y con objetivos específicos. La asignación de financiación directa a los Ministerios de Sanidad en forma de Apoyo presupuestario sectorial (SBS por sus siglas en inglés) supera algunos, aunque no todos, de los retos asociados con el GBS. El SBS combina el uso de los sistemas gubernamentales con las preferencias de los donantes sobre la asignación de los fondos, a la vez que presenta claras ventajas frente el GBS dado que los Ministerios de Sanidad no tienen que competir por conseguir la parte que les corresponde con otros Ministerios. Esta forma de ayuda puede apoyar al desarrollo de reformas o acciones que permitan superar las barreras para progresar en este sector. En Uganda, por ejemplo, el Gobierno danés ha apoyado el desarrollo del plan nacional de salud durante varios años 18. No obstante, no hay garantía de que los fondos se utilicen correctamente. Los fondos destinados a la salud pueden quedarse estancados a nivel central o de distrito, como ha sucedido en Nepal, deteniendo los esfuerzos en pro de un acceso universal 19. Las investigaciones han demostrado que los recursos gestionados por el gobierno tardan en llegar al nivel local y, cuando lo hacen, es sólo en pequeñas cantidades (tan pequeñas como un 20%) allí donde los programas de salud son más necesarios 20. A la luz de las inquietudes provocadas por la gestión gubernamental de los fondos, las Iniciativas de Salud global (GHI por sus siglas en inglés) han preferido crear y aplicar sus propios sistemas de provisión de ayuda. El rápido aumento de tales iniciativas se ha convertido en uno de 18 ApSG, Health Spending in Uganda. The impact of current aid structures and aid effectiveness, ApSG, Health aid effectiveness in Nepal: Paris, Accra, civil society and the poor, B. Gauthier, PETS-QSDS in Sub-Saharan Africa: A Stocktaking Study. HEC Montreal, Disponible en: worldbank.org/intpubserv/resources/ / Gauthier.PETS.QSDS.Africa.STOCKTAKING.7Sept06.pdf. 21 D. Sridhar & T. Tamashiro. Vertical Funds in the Health Sector: Lessons for Education from the Global Fund and GAVI, ApSG, Health Spending in El Salvador. The impact of current aid structures and aid effectiveness, los rasgos característicos del panorama mundial en el ámbito de la salud de los últimos años. El Fondo Mundial contra el VIH/sida, la tuberculosis y la malaria (en adelante Fondo Mundial), el Plan presidencial de respuesta contra del sida (PEPFAR) y la Alianza Global para Vacunas e Inmunización (GAVI) son a menudo los mayores contribuyentes para la salud a nivel nacional, eclipsando los presupuestos de los ministerios. Estos mecanismos verticales de financiación de la salud han conseguido generar una cantidad significativa de recursos económicos adicionales para el ámbito de la salud, logrando resultados importantes en cuanto al número de vidas salvadas. Sin embargo, son muchos los que temen que estas medidas estén alterando las prioridades de los países socios al alejar los recursos de las reformas de salud básica, contribuir a la fuga del personal sanitario público y trabajar con procesos y requerimientos de informes agobiantes 21. En El Salvador existen ni más ni menos que 22 fondos verticales con 60 sistemas de desembolso 22. Por otro lado, en Nepal, las OSC son muy críticas con respecto al comportamiento de los donantes. En una entrevista con ApSG, el Dr. Bharat Pradhan, Director Ejecutivo del Public Health Concern Trust, dijo: Todo el mundo en Nepal sabe que la mayoría de los programas sanitarios están dirigidos por donantes. La mayoría de ellos son verticales, y no es raro ver programas similares de organizaciones distintas repetidos en los mismos distritos.

13 imagen DSW imagen Corrie Wingage cortesía de Interact Worldwide y BIG Lottery Fund Janardan Thapa, uno de los directores del Child Welfare Scheme en Nepal occidental, añade: Los donantes no están lo suficientemente familiarizados con los contextos locales debido a la falta de acceso a información válida y adecuada. De modo que hay un exceso de generalización de los problemas por su parte. Sus prioridades no encajan con la realidad sobre el terreno ni con las necesidades sentidas por las propias comunidades. Los programas internacionales han eclipsado las realidades locales. En estos casos, las OSC se ven obligadas a reconciliar las necesidades locales con las preferencias de los donantes. Los mecanismos verticales de financiación de la salud están empezando a adoptar un enfoque más integral con el fin de contribuir al FSS y aumentar la implementación de los principios de la Declaración de París. En este aspecto, puede considerarse como positivo el trabajo realizado recientemente por el Fondo Mundial en esta dirección mediante el plan de financiación del FSS, la Plataforma Conjunta de Financiación de los Sistemas de Salud y su apoyo a la Evaluación conjunta de planes nacionales (JANS) de la iniciativa IHP+. El PEPFAR, por su parte, ha sido integrado en la Iniciativa estadounidense de Salud Global y está avanzando en términos de apropiación y apoyando estrategias nacionales. No obstante, todavía está por ver el impacto positivo de estos nuevos enfoques del FSS a nivel país. El desafío es conseguir que estos avances no supongan un descenso de la inversión en salud. Es evidente que la dependencia en una modalidad de ayuda excluyendo otras es un aspecto problemático para obtener resultados en el ámbito de la salud. Tan sólo una combinación de estos mecanismos de financiación permite una adaptación prudente al conjunto de características, políticas, condicionantes y constricciones que se dan en un país y sector concreto. Al mismo tiempo que es la forma de asegurar un apoyo específico a las OSC y las Organizaciones de base comunitaria (OBC), especialmente a aquellas que trabajan con grupos en situación de marginalidad o estigmatización y suelen tener un acceso limitado o nulo a la financiación gubernamental. La cooperación por proyectos, a pesar de ser limitada desde el punto de vista de la eficacia de la ayuda en general, puede ser útil para aportar formación, apoyo político y técnico, y para financiar intervenciones piloto y programas innovadores en salud. En el caso del VIH/sida, altamente estigmatizado y por el que se necesitan tratamientos médicos de por vida, sí que pueden beneficiarse de una financiación vertical. Un modo eficaz de responder a los retos en materia de salud pública sería pues integrar las intervenciones verticales, de manera que no pierdan importancia, en los sistemas de salud. Una coordinación efectiva e inclusiva de la cooperación debería garantizar la complementariedad de todas las modalidades de ayuda y evitar los conflictos entre ellas. Y, lo que es más importante, E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : c A P Í T U L O 1 13

14 Acción por la imagen Nell Freeman for the Alliance 14 salud global E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : c A P Í T U L O 1 las decisiones acerca del uso de las modalidades de ayuda deben provenir de los países en cuestión y no de los donantes, como describe Jose Davuca, Coordinador de la Asociación nacional de enfermeras de Mozambique: Los donantes deberían permitir gradualmente al gobierno desarrollar sus propias estrategias y definir las prioridades para el sector de la salud basándose, eso sí, en una evaluación del país en esta área. Todos los donantes deberían reunirse para financiar una estrategia para el sector a desarrollar con la participación de todos los actores. Abuja, donantes y el FMI: objetivos incompatibles? En 2001 en Abuja los gobiernos africanos se comprometieron a asignar un 15% de sus presupuestos nacionales a salud. Tan sólo unos pocos países han alcanzado este objetivo. En Mozambique, Tanzania y Uganda el porcentaje asignado incluso descendió de un 11-12% a un 10% el año pasado 23. Asimismo, en países como Tanzania, se están contabilizando los fondos de los donantes, incluido el GBS, en los cálculos finales, hinchando así artificialmente la cifra del gasto gubernamental en el sistema sanitario 24 y pervirtiendo por completo la intención del objetivo de Abuja de garantizar un aumento de la inversión gubernamental en FSS y la apropiación del gasto en salud. En Tanzania, el Gobierno tiende a considerar que el PEPFAR y el Fondo Mundial ya se encargan del sector salud en general, teniendo así libertad para asignar el GBS a otras cuestiones 25. Como resultado, surgen brechas en los programas de financiación y persisten los problemas de salud pública. siempre a los gobiernos que destinen la ayuda a las reservas del país en vez de gastarla 26. En países como Tanzania, donde el Gobierno se ha comprometido a gestionar la economía de forma conservadora y la salud ha perdido prioridad frente al comercio y las infraestructuras al tratarse de un sector no productivo. Con la crisis económica mundial, esta tendencia a favor de los recortes del gasto gubernamental no va sino a acentuarse. La CE exige acuerdos vigentes con el FMI a la mayoría de países susceptibles de beneficiarse por un apoyo presupuestario. Sin embargo, las normas macroeconómicas del FMI tienen un impacto significativo en la salud. Las cifras demuestran que el gasto en sistemas de salud ha aumentado dos veces más rápido en países sin créditos con el FMI que en países con ellos 27. En Uganda, por ejemplo, no puede utilizarse la AOD en la salud si supera los límites anuales establecidos por el Gobierno 28. A pesar de que el FMI afirma ser cada vez más flexible, un informe reciente revela que la institución continúa recomendando la aplicación de límites en el gasto sectorial con el argumento de que el uso de normas que establezcan límites específicos para el gasto y la deuda fortalece la credibilidad fiscal y la disciplina 29. Por otro lado, no En los casos en que los gobiernos deciden aumentar el gasto sanitario, no suele ser fácil reconciliar esta decisión con los planes de crecimiento económico. En muchos países, el presupuesto del sector salud no responde a las necesidades de salud, sino a políticas macroeconómicas. Se considera que la gran financiación de gasto público mediante flujos de ayuda de los donantes desestabiliza, por varias razones, la economía, por lo que el Fondo Monetario Internacional (FMI) ha aconsejado 23 Véanse los informes correspondientes de ApSG sobre la Salud en Mozambique, Tanzania y Uganda. Disponibles en: php?id=10&no_cache=1. 24 ApSG, Health Spending in Tanzania: The Impact of Current Aid Structures and Aid Effectiveness, Ibídem. ApSG, Health Spending in Tanzania: The Impact of Current Aid Structures and Aid Effectiveness, D. Stuckler, S. Basu and M. McKee, IMF and Aid Displacement, in International Journal of Health Services, Vol. 41, No.1, pp 67-76, Véase también AfGH, The IMF, the Global Crisis and Human Resources for Health: Still constraining policy space, ApSG, The IMF, the Global Crisis and Human Resources for Health: Still constraining policy space, ApSG, Health Spending in Uganda: The impact of current aid structures and aid effectiveness, IMF, Budget Institutions and Fiscal Performance in Low-Income Countries, Working Paper. p. 13, March 2010.

15 imagen Corrie Wingage cortesía de InteractWorldwide y BIG Lottery Fund imagen Corrie Wingage cortesía de Interact Worldwide y BIG Lottery Fund existe una correlación directa entre el aumento del crecimiento económico y un mayor gasto en salud. En Nepal, a pesar de que el presupuesto nacional se ha triplicado, el presupuesto para el Ministerio de Sanidad tan sólo se ha duplicado ApSG, Health aid effectiveness in Nepal, Abebe Alebachew y Veronica Walford, Lessons from the Joint Assessment of National Strategy (JANS) Process in Ethiopia, Entrevista a Shanta Lall Mulmi, Director Ejecutivo, Resource Centre for Primary Health Care, Nepal. Buenas prácticas La coordinación de donantes ha recibido un impulso significativo con el lanzamiento de la International Health Partnership e iniciativas relacionadas (IHP+), en particular en relación con el proceso JANS (Joint Assessment of National Strategies Evaluación Conjunta de Planes Nacionales), utilizado para desarrollar estrategias nacionales de salud en Etiopía, Mozambique, Nepal y Uganda. El objetivo de la IHP+ es movilizar a los países donantes y las agencias de cooperación alrededor de un único plan nacional de salud liderado por el país bajo las directrices de los principios de París y declaraciones de Accra. En materia de sanidad, la IHP+ ha conseguido resultados positivos, habiendo contribuido a reforzar la posición de los países para que los donantes den los pasos adecuados para apoyar los planes nacionales, mejorar la armonización entre ellos, y fortalecer significativamente la participación de las distintas partes interesadas, especialmente las OSC, en la planificación e implementación de los planes nacionales. En Etiopía, una evaluación llegó a la conclusión similar de que el proceso JANS está ampliamente aceptado como herramienta para mejorar la calidad del plan estratégico y ha aumentado la aceptación y el entendimiento de la población y los socios internacionales, así como de las OSC/ONG. Asimismo, estableció un mecanismo para la participación sistemática de OSC que no habían trabajado en políticas de salud previamente 31. En Nepal, uno de los países pioneros de la IHP+, las OSC han sido también testigos de mejoras en el FSS y en el acceso a la salud de los más vulnerables como resultado directo de la participación en los procesos de toma de decisiones a nivel nacional: El Gobierno nepalí ha aumentado el presupuesto asignado al sector sanitario y ha dispuesto servicios especiales para grupos de castas y etnias marginadas. Uno de los grandes logros es la creación de un sistema sanitario gratuito de atención primaria 32. E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : c A P Í T U L O 1 15

16 16 Acción por la salud global Tabla 2: Buenas prácticas en la coordinación de donantes Compromisos para la Eficacia de la Ayuda Buenas prácticas DECLARACIÓN DE PARÍS 19. Los países socios y donantes se comprometen conjuntamente a: trabajar conjuntamente para establecer marcos conjuntamente acordados que aporten evaluaciones fiables del desempeño, transparencia y responsabilidad de los sistemas nacionales (Indicador 2). 32. Los donantes: se comprometen a: aplicar, donde sea posible, disposiciones comunes a escala nacional para planificar, financiar (por ej. disposiciones de financiamiento conjuntas), desembolsar, supervisar, evaluar e informar al gobierno sobre las actividades de los donantes y los flujos de ayuda. El uso incrementado de modalidades de ayuda basada en programas puede contribuir a este esfuerzo (Indicador 9). Evaluación conjunta de los planes nacionales (JANS), Etiopía Ha mejorado la calidad y la credibilidad del plan nacional de salud y los sistemas de implementación. Ha aumentado la alineación de los donantes con las estrategias y prioridades nacionales y reducido los costes de transacción. Ha ofrecido procesos más racionalizados para la aprobación de financiación (plataforma FSS). El enfoque integrador ha aumentado la aceptación y entendimiento por parte de la población, los socios internacionales y las OSC/ONG. Grupo de Asociados para el Desarrollo Sector Salud, Tanzania Conjunto de más de 10 agencias bilaterales y multilaterales para el apoyo al sector salud en Tanzania. Los fondos provienen del apoyo presupuestario general, fondos colectivos para sanidad, proyectos y asistencia técnica. Lo maneja un sofisticado sistema de troica garantizando que al menos tres donantes lleven constantemente la iniciativa en salud. Gran transparencia a través de un sitio web que ofrece una perspectiva global de todos los documentos y procesos políticos principales en el sector. Grupo de Apoyo Presupuestario, El Salvador Reúne a los cuatro donantes principales del país: la Agencia Española de Cooperación Internacional y para el Desarrollo (AECID), la CE, el Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial. Dirigió una evaluación conjunta del Gasto Público y Responsabilidad Económica a principios de Iniciativa Marco de Evaluación Continua, Uganda Primer marco de evaluación conjunta entre donantes y el Gobierno para apoyar mediante un apoyo presupuestario de tres años la mejora de servicios en cuatro sectores críticos: educación, salud, agua y carreteras. Los 11 socios de desarrollo en este Apoyo Presupuestario Conjunto son: el Banco Africano de Desarrollo, la CE, el Banco Mundial, Bélgica, Dinamarca, Alemania, Irlanda, Holanda, Noruega, Suecia y el Reino Unido. Juntos, estos donantes constituyen más de un 80% de la financiación directa de los donantes a Uganda. Ofrece un conjunto de objetivos comunes bien definidos y acciones para medir sus resultados. Los indicadores de progreso del sector salud incluyen varios indicadores de salud sexual y reproductiva vinculados a las metas de los ODM, así como indicadores sobre los niveles y distribución del personal sanitario cualificado. Estos derivan de los propios objetivos y compromisos de reforma del Gobierno de Uganda según aparecen en la documentación de las políticas sectoriales y el marco presupuestario nacional.

17 Recomendaciones Los países en desarrollo tomarán la iniciativa a la hora de determinar las funciones óptimas de los donantes en el apoyo a las iniciativas de desarrollo a nivel nacional, regional y sectorial. Los donantes respetarán las prioridades de los países en desarrollo, cerciorándose de que los nuevos acuerdos sobre la división del trabajo no impliquen una menor cantidad de ayuda para determinados países en desarrollo. Agenda para la Acción de Accra, 2008 Ante todo, los donantes deben aumentar sus esfuerzos para mejorar la coordinación. Un sistema de seguimiento más unificado e integral permitirá a los gobiernos dedicar menos tiempo a elaborar informes y más a mejorar la gestión de los ministerios. No obstante, no se trata simplemente de conseguir una armonización en torno a un único instrumento de ayuda, sino de aplicar la combinación apropiada de mecanismos de financiación garantizando la completa alineación de estos con planes, sistemas financieros y marcos políticos definidos nacional y democráticamente. Para conseguirlo es necesario: Permitir que los países socios puedan elegir entre una serie de modalidades de ayuda definidas por el contexto local y no por estándares estáticos o establecidos por los donantes. Reservar el apoyo presupuestario para aquellos países con un alto compromiso en el ámbito de la salud y con estrategias de implementación y planes nacionales de salud sólidos y globales. La iniciativa IHP+ y el JANS constituyen un buen método para juzgar este grado de compromiso. Garantizar el apoyo presupuestario general conduce al fortalecimiento del sistema de salud y de las comunidades, al acceso universal a la asistencia sanitaria y a la garantía del Derecho a la Salud. Para ello es necesario contar con planes estratégicos de salud que sean coherentes y trabajar con herramientas de planificación y análisis de género, así como con indicadores cualitativos específicos para el ámbito de la salud desglosados por género y basados en objetivos acordados internacionalmente como son los ODM y los de las Declaraciones de Abuja, El Cairo y Beijing. Utilizar el diálogo político en el apoyo presupuestario para abogar por un aumento de la financiación local hasta los niveles marcados por los objetivos internacionales mencionados en el punto anterior. Para conseguirlo es necesario que los ministerios correspondientes, como el Ministerio de Sanidad, sean incluidos en diálogos junto con el Ministerio de Finanzas. Apoyar con firmeza la implementación de IHP+ a nivel país, alentando a las agencias bilaterales y las GHI a aumentar su participación en los procesos nacionales y asegurar la participación significativa de la sociedad civil en ellos. Europa debería garantizar que IHP+ tiene un plan de trabajo sólido a partir de 2012 y suficientes recursos para lograr una implementación más rápida de los principios de eficacia de la ayuda. Promover los mecanismos de coordinación existentes, siempre y cuando hayan demostrado ser eficaces, en lugar de crear otros nuevos. Este aspecto es especialmente relevante con IHP+ y la nueva Plataforma de Financiación de los Sistemas de Salud. Garantizar que los desembolsos a través de los fondos verticales son eficientes y no tienen efectos externos negativos en los esfuerzos por fortalecer los sistemas de salud, sirviéndose de los sistemas locales en la medida de lo posible para limitar la fragmentación. Centrarse en la implementación de IHP+ cada vez que la firma un nuevo país socio con el fin de aumentar la coordinación y una participación significativa de todos los actores, incluidas las OSC. Los donantes, por su parte, deben asegurarse de que aquellos países que firman un National Compact y utilizan el JANS logran que sus planes nacionales estén plenamente financiados. Utilizar criterios claros, compartidos y transparentes al aplicar la división del trabajo en procesos de decisión sobre la permanencia o la retirada de un país socio, previo acuerdo con los representantes de las OSC, el gobierno y los miembros del parlamento. Tales criterios deben asegurar que la financiación del sector salud permanecerá al mismo nivel y sin recortes. Desarrollar la capacidad de rendición de cuentas a nivel local sin olvidar a los parlamentos nacionales, las instituciones nacionales de control, el poder judicial y la sociedad civil. E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : c A P Í T U L O 1 17

18 18 Acción por la salud global imagen Corrie Wingage cortesía de Interact Worldwide y BIG Lottery Fund E f i c a c i a d e l a a y u d a e n s a l u d : : c A P Í T U L O 2 No hay apropiación sin sociedad civil La apropiación del país es clave. Los gobiernos de los países en desarrollo asumirán un liderazgo más fuerte de sus propias políticas de desarrollo y trabajarán con sus parlamentos y ciudadanos para conformarlas. Agenda para la Acción de Accra, 2008 En 2011, se van a llevar a cabo varios procesos políticos que profundizarán sobre la participación significativa de la sociedad civil. Como parte de los preparativos del Cuarto Foro de Alto Nivel sobre la Eficacia de la Ayuda en Busan, el Equipo de Trabajo en Salud como Sector Indicador de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (TTHATS-OCDE) presentará un informe sobre la participación de las OSC en este campo. ApSG acoge con satisfacción el hecho de que la CE esté trabajando en una Comunicación sobre la importancia de la involucración de la sociedad civil en los procesos de toma de decisiones y elaborando unas nuevas guías para el Diálogo Político en el sector salud, que incluyen un capítulo sobre liderazgo inclusivo 33. Sin embargo, para que sea significativo, el proceso de elaboración de estos documentos debe ganar transparencia y ser más participativo en sí mismo. 33 El objetivo de las Guías de Diálogo Político en el Sector Salud es poner a la disposición de los funcionarios y representantes de la UE la información y los conocimientos necesarios para establecer negociaciones políticas y un diálogo a nivel regional, nacional o internacional que respeten y promuevan los valores acordados por la UE y los Estados Miembros en torno a la Salud Global. La importancia fundamental de la sociedad civil en el diálogo sobre las políticas de salud Las organizaciones de la sociedad civil (deben estar) implicadas plenamente para conseguir que se tengan en cuenta las necesidades de la población más marginada. - TTHATS El vínculo que la sociedad civil construye entre los gobiernos, los donantes y las comunidades también permite a las OSC promocionar una mayor participación política y promover el respeto y la consolidación de los derechos. La participación de la sociedad civil puede contribuir a mejorar la rendición de cuentas y la transparencia del gobierno a la vez que promueve políticas de salud equitativas y a favor de las personas en situación de pobreza. Asimismo, representa una herramienta de control tanto de los donantes como de los países receptores en la utilización eficaz de la ayuda al desarrollo. Sin la plena implicación de la sociedad civil, resulta difícil lograr la eficacia necesaria de los planes nacionales de salud. En el Tercer Foro de Alto Nivel de Accra se dio un paso importante hacia el reconocimiento del valor de la participación de la sociedad civil en la creación de políticas y la toma de decisiones. Se reconoció que los actores de la sociedad civil cumplen un papel legítimo en el diseño y la implementación de los planes nacionales de salud y a la hora de exigir a todos los socios involucrados la obtención de resultados y la mejora de la situación de salud. Los países desarrollados se comprometieron a involucrar a sus parlamentos, ciudadanos y OSC en la preparación, la implemen tación y el seguimiento de políticas y planes mediante amplios procesos consultivos. Los donantes, por su parte, se responsabilizaron a apoyar este