FLORIDA. UnitedHealthcare Community Plan. Manual para Miembros AHCA-B-O-4/ CST4678 3/14

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1 FLORIDA UnitedHealthcare Community Plan Manual para Miembros AHCA-B-O-4/ CST4678 3/14

2 Números telefónicos importantes Servicio al Cliente Línea TTY (para las personas con problemas de audición) de lunes a viernes; 8 a.m. a 7 p.m., hora local UnitedHealthcare Community Plan en línea:.... UHCCommunityPlan.com Línea para consumidores de la Agencia de administración de cuidados de salud, llame al Para reportar fraude en cuidados de salud, llame al Para reportar abuso, llame a la línea estatal de abuso abuse Para inscribirse o averiguar elegibilidad: Choice Counseling al Oficinas regionales de Medicaid: Área 3A (Condado de Putnam) Área 3B (Condados de Citrus, Lake, Hernando y Marion) Área 4 (Condados de Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau y Volusia) Área 5 (Condados de Pasco y Pinellas) Área 6 (Condados de Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk) Área 7 (Condados de Brevard, Osceola y Seminole) Área 9 (Condado de Palm Beach) Área 10 (Condado de Broward) Área 11 (Condado de Dade) Sitio web UHCCommunityPlan.com UnitedHealthcare Community Plan NW 12th Street, Suite 300 Sunrise, FL Sus proveedores de salud Su médico de atención primaria (PCP): Sala de emergencias más cercana: Farmacia local: Otros proveedores de atención médica: 2 Manual para Miembros de Florida Medicaid

3 Contenido Bienvenido....4 Lista de verificación para los nuevos miembros....5 Bienvenido a UnitedHealthcare Community plan....6 Inscripción....7 Inscripción abierta....7 Pérdida de la elegibilidad proceso de reinstauración....7 Inscripción para un recién nacido....7 Desafiliación....8 Ayuda con el idioma Su tarjeta de identificación Su Médico de Atención Primaria Cómo mantenerse sano a través de chequeos de rutina El Programa de Chequeo de la Salud Infantil Programa Primeros Pasos Saludables (Healthy First Steps ) Directivas de Prevención Niños, Adolescentes y Adultos Atención especializada y de hospital Segunda opinión médica Servicios de salud de la conducta y abuso de sustancias Atención hospitalaria Atención de emergencia Derechos y responsabilidades de los Miembros Apelaciones y quejas Directivas Anticipadas Confidencialidad de la información de los Miembros Testamento en Vida (Living Will) Área en la Madurez Servicios cubiertos Servicios regulares de Medicaid Otros beneficios (incluyendo Alcohólicos y Narcóticos Anónimos) Aviso sobre las Prácticas de la Privacidad Florida 3

4 Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan Estimado Miembro: Nos sentimos muy orgullosos de nuestra organización y la calidad de los servicios que ofrecemos a nuestros miembros. Hay muchas ventajas de ser miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Nosotros coordinará su atención médica, reducirá el papeleo, y ofrecerá un servicio de calidad. Su tarjeta de identificación (ID) se le enviará en breve. Su tarjeta ID del plan de salud indica la fecha de vigencia de la cobertura. Su tarjeta ID también mostrará su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Este manual le ayudará a contestar cualquier pregunta que usted pueda tener acerca de su plan de salud. Por favor, lea este manual para ayudarle a utilizar sus beneficios para la salud. Manténgalo en un lugar seguro para uso futuro. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al número gratuito (TTY: 711 para personas con discapacidad auditiva). O visítenos en línea en UHCCommunityPlan.com. Si usted o su cuidador tienen preguntas acerca de su atención médica, usted puede hablar con una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al número que aparece en el reverso de su tarjeta ID y solicite hablar con una enfermera. Nuestro objetivo es servir a sus necesidades de atención de la salud para ayudarle a mantenerse saludable. Gracias por elegir UnitedHealthcare Community Plan como su socio de sus cuidados de salud. 4 Manual para Miembros de Florida Medicaid

5 Lista de verificación para los nuevos miembros Cómo empezar Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan. Nos es grato tenerle como un miembro. Como miembro nuevo, es importante que complete esta lista de verificación. Le ayudará a sacar el máximo provecho de su plan de salud. Revise su tarjeta de identificación (ID) como miembro Usted recibirá por correo una tarjeta de identificación (ID) como miembro. Su tarjeta tiene el logo de UnitedHealthcare Community Plan impreso. Usted debe tener una tarjeta ID para cada uno de los miembros de su familia que estén inscritos en nuestro plan. Si no recibe una tarjeta ID o si la información en su tarjeta no es correcta, llame a Servicio al Cliente. Confirme o escoja a un Proveedor de Atención Primaria (PCP) Su tarjeta ID puede tener anotado el nombre de un Proveedor de Atención Primaria (PCP). Si este es un doctor con quien ha consultado antes y desea continuar con ellos, no es necesario que haga nada. Este será su doctor principal para sus necesidades de salud. Si su tarjeta ID no tiene nombre de un PCP, o si usted quiere cambiar el PCP, llame a Servicio al Cliente al (TTY: 711). Nosotros le ayudaremos a seleccionar un doctor en su área. Si usted ya tiene un doctor, asegúrese de informarles del nombre de su doctor. Si el doctor se encuentra dentro de nuestra red de proveedores, usted podrá continuar consultando con ese doctor. Usted recibirá una tarjeta ID nueva si añade o cambia de PCP. Haga la primera cita con su doctor Para mantener buena salud, es importante que tenga consultas regulares con su doctor. Haga una cita con su doctor dentro de 30 días. No espere hasta que se enferme. Lea su Manual para Miembros Lea este Manual para Miembros y manténgalo a mano. Contiene información acerca de su plan de salud, incluyendo aquellos programas para mantenerlo saludable. Así mismo, tiene información acerca de sus derechos y responsabilidades. Complete una evaluación de la salud Usted recibirá muy pronto una llamada de bienvenida de nosotros. Hablaremos para explicar sus beneficios. También le ayudaremos a que complete un cuestionario acerca de su salud. Esto nos ayuda a entender sus necesidades de cuidados de salud para poder servirle mejor. También puede visitar nuestro sitio web UHCCommunityPlan.com e iniciar una sesión en nuestro sitio seguro para llenar el cuestionario en línea. Florida 5

6 Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan Bienvenido Bienvenido a la comunidad UnitedHealthcare Community Plan. Nosotros le ayudamos a que usted obtenga los cuidados correctos. Nosotros trabajamos con usted y con su familia para mantenerlo en buena forma. Las horas de trabajo de nuestro Servicio al Cliente son de las 8 a.m. a las 7 p.m. (EST) de lunes a viernes, excepto en los días feriados del estado. Si usted llama después de las horas de trabajo, su llamada será contestada por un servicio de mensajería. Un representante le llamará al siguiente día de trabajo. Si usted o su(s) cuidador(es) tienen cualquier pregunta acerca de sus cuidados de salud, pueden hablar con una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame a Servicio al Cliente al solicite hablar con una enfermera. Nuestro personal de Servicio al Cliente puede: Explicarle sus servicios cubiertos Ayudarlo con sus reclamos y asuntos relacionados con las facturas que reciba Reemplazar sus tarjetas de identificación Anotar los cambios en su dirección o número telefónico Ayudarla cuando esté embarazada y cuando nazca su bebé Escucharlo y ayudarlo cuando tenga un problema Proporcionar nuestros grados de calidad de funcionamiento resultados de la encuesta sobre la satisfacción del miembro (incluyendo incentivos de pago, si fuera aplicable) Describir nuestras mejoras en los beneficios Proporcionar servicios de interpretación Si tiene una emergencia, llama al 911 para ayuda o acuda a la sala de emergencias más cercana para ser revisado. 6 Manual para Miembros de Florida Medicaid

7 Inscripción Inscripción Si usted es un beneficiario mandatorio que se exigen inscribirse en un plan, una vez que está inscrito en UnitedHealthcare Community Plan o el estado lo inscribe en un plan de salud, tendrá 90 días a partir de la fecha de su primera inscripción para probar el plan. Durante los primeros 90 días puede cambiar su plan de cuidados de salud administrados por cualquier motivo. Después de los 90 días, si usted sigue elegible para Medicaid, usted estará fijo en el plan por los próximos nueve meses. Esto se llama lock-in. Inscripción abierta Si usted es un beneficiario mandatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes del final de su año de inscripción que indica que usted puede cambiar plan de salud si así lo desea. Esto se llama inscripción abierta. Usted no tiene que cambiar de plan de cuidados administrados. Si usted decide cambiar de plan durante la inscripción abierta, usted comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción. Ya sea que usted elija un nuevo plan o se queda en el mismo plan, usted estará fijo en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año, usted puede cambiar su plan de cuidados de salud administrados durante los 60 días del periodo de inscripción abierta. Determinación de elegibilidad El Departamento de Menores y Familia y la Administración del Seguro Social Federal (Florida Department of Children and Families and the Federal Social Security Administration) determinan el estado financiero y la elegibilidad a Medicare de cada persona. La elegibilidad financiera para el programa dependerá del nivel de ingresos de Medicaid ICP y de la evaluación de su nivel. Pérdida de elegibilidad proceso de reinstauración Si recupera su elegibilidad en el transcurso de 180 días de la fecha en que se afilió a UnitedHealthcare Community Plan por primera vez, se le reinstaurará como afiliado a UnitedHealthcare Community Plan. Se le asignará al mismo Proveedor de Atención Primaria que tuvo anteriormente. Si usted se da de baja voluntariamente o pierde la elegibilidad para Medicaid por un tiempo mayor a 180 días, y no se le readmite automáticamente; usted perderá cualquier logro que haya obtenido a través de programas de incentivos o premios que le hayan otorgado. Inscripción de recién nacidos Si usted está embarazada, necesita ponerse en contacto con su administrador de caso del Departamento de Menores y Familias (Department of Children and Family DCF) y notificar al Plan. Su Administrador de caso hará una identificación para el bebé que aún no ha nacido, la cual se activará en el momento en que nos informe que el bebé ha nacido. Le pedimos que pase esta información al plan de cuidados administrados, llamando a Servicio al Cliente al Florida 7

8 Desafiliación Algunas personas que reciben Medicaid pueden cambiar planes de cuidados administrados en el momento que así lo deseen y por cualquier motivo que tengan. Para conocer si usted puede cambiar planes, llame a Choice Counseling al Desafiliación Si usted es un beneficiario mandatorio y desea cambiar de plan después de que termina el periodo inicial de 90 días o después de que vence su periodo de inscripción abierta, debe tener aprobado por el estado la razón de buena causa para cambiar de plan. Las siguientes razones son aprobadas por el estado como buena causa para cambiar el plan de salud: 1. El miembro no vive en una región donde el Plan de cuidados administrados está aprobado para rendir servicios, tal y como se especifica en El FMMIS (Florida Medicaid Management Information System - Sistema de Control de Información de Florida Medicaid). 2. El proveedor ya no es contratado con el Plan de cuidados administrados. 3. El afiliado es excluido de la participación. 4. Una violación de mercadeo o alcance de comunidad ha ocurrido. 5. El afiliado es prevenido de tomar parte en el desarrollo de su plan del tratamiento. 6. El afiliado tiene una relación activa con un proveedor que no está en la red de médicos del Plan de cuidados administrados, pero está en contrato con otro Plan de cuidados administrados. Relación activa se define como haber recibido servicios del proveedor dentro de los seis meses anteriores a la solicitud de desafiliación. 7. El afiliado está en el Plan de cuidados administrados equivocado como se determina la Agencia. 8. El Plan de cuidados administrados ya no participa en la región. 9. El estado ha impuesto las sanciones intermedios sobre el Plan de cuidados administrados, como especificado en CFR (a)(3). 10. El afiliado necesita los servicios relacionados para ser realizados al mismo tiempo, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la Red del Plan de cuidados administrados y el médico del afiliado ha determinado que recibiendo los servicios separadamente sujetaría al afiliado al riesgo innecesario. 11. El Plan de cuidados administrados no cubre, a causa de la moraleja u objeciones religiosas, el servicio que el afiliado busca. 12. El afiliado perdió su inscripción abierta debido a la pérdida temporaria de la elegibilidad. 13. Otras razones por 42 CFR (d)(2), incluyendo, pero no limitados a, la mala calidad del cuidado; la falta del acceso a servicios cubiertos bajo el Contrato; cambios excesivos o in apropiados de PCPs; la dificultad de conseguir acceso debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de servicios; un retraso indebido o la denegación de servicio; la falta del acceso a proveedores experimentados con las necesidades de asistencia médica de afiliado; o la matriculación fraudulenta. 8 Manual para Miembros de Florida Medicaid

9 Cuándo puede UnitedHealthcare darme de baja? Con la documentación válida, las siguientes razones se consideran apropiadas para que el Plan de cuidados administrados presente una petición involuntaria de desafiliación a la Agencia: 1. Si usted permite que alguien más use su tarjeta de identificación. 2. Si proporciona información falsa o incompleta deliberadamente. 3. Si se comporta de manera irrespetuosa o demuestra falta de respeto después de recibir una advertencia oral y una advertencia por escrito. 4. Si no sigue las recomendaciones de su proveedor después de recibir una advertencia oral y una advertencia por escrito. 5. Si falta a tres citas consecutivas con su proveedor en un período de seis meses después de recibir una advertencia oral y una advertencia por escrito. 6. Si se muda fuera del área de servicio. 7. Para aquellos miembros inscritos, que no emplean los servicios del Plan dentro de los primeros cuatro meses después de la fecha de inscripción y cuando al Plan le es imposible localizarlo a usted (por correo, teléfono o visita) dentro de los mismos primeros cuatro meses después de haberse inscrito. Si nosotros sabemos que usted no puede ser miembro de este plan, le notificaremos a Medicaid para que se le dé de baja. Florida 9

10 Ayuda con el idioma Ayuda con el idioma Podemos conseguir materiales en un idioma o formato que sea más fácil para usted. Nosotros tenemos intérpretes si su médico no habla su idioma. Esto es gratis cuando habla con nosotros o sus médicos. Si usted no habla inglés, llame a Servicio al Cliente al (TTY: 711). Ellos le pondrán en contacto con un intérprete. Si usted necesita información en otro idioma, llame a Servicio al Cliente. Usted puede también obtener información en letra grande, Braille o cintas de audio. Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, por favor llame al teléfono (TTY: 711). Si tiene problemas de audición, el Servicio de Telecomunicaciones (TRS) puede ayudar. Esto permite a que las personas con problemas de audición o de lenguaje hagan llamadas telefónicas. El servicio es gratis. Llame al 711 y deles el número de teléfono de Servicio al Cliente: Ellos le pondrán en contacto con nosotros. 10 Manual para Miembros de Florida Medicaid

11 Su tarjeta de identificación Afiliado El nombre de la persona cubierta por el Plan. Número del Afiliado Su número de identificación personal (ID, siglas en inglés). Su número de miembro es también el número de ID de Medicaid asignado por el estado. Sírvase tener este número a la mano cuando llame para programar citas con su proveedor o cuando llame o escriba al Plan. Fecha de vigencia La fecha en que comienzan sus beneficios de salud con el Plan o la última fecha de cambios de acuerdo con su Plan. Nombre y teléfono de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) El nombre y número telefónico de su Proveedor de Atención Primaria. Modelo de entrega (si se aplica) El grupo de proveedores de quienes usted debe recibir atención médica. (Por ejemplo, si se registró en una clínica, debe consultar con los proveedores de dicha clínica). Lleve consigo su tarjeta de identificación en todo momento Cada vez que tenga que consultar con su proveedor o ir al hospital, deberá mostrar su tarjeta de Medicaid Y su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare. Si pierde su tarjeta de identificación del Plan, llame al Departamento de Servicio al Cliente. NO deje que nadie use nuestra tarjeta o perderá su afiliación al Plan. Si pierde su tarjeta de Medicaid, comuníquese con el trabajador de su caso. Asegúrese de decir al trabajador de su caso que usted está afiliado a UnitedHealthcare Community Plan. Tarjetas perdidas o robadas, cambios o correcciones Si su tarjeta de identificación se pierde o se la roban, usted no perderá sus servicios cubiertos, pero deberá llamar al Departamento de Servicio al Cliente de inmediato para obtener una tarjeta nueva. También deberá llamar al Departamento de Servicio al Cliente en cualquier momento que necesite hacer cambios (cuando se mude de domicilio) o correcciones en la tarjeta de identificación (cambio de nombre). También deberá informar estos cambios o correcciones al trabajador de su caso. In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 10/13/11 Health Plan (80840) Member ID: Group Number: Member: Subscriber Brown Payer ID: PCP Name: Provider Brown PCP Phone: (999) EffectiveDate 99/99/9999 Copay: OFFICE/SPEC/ER/UrgCare $0/$0/$0/$0 DOI Rx Bin: Rx Grp: ACUFL Rx PCN: 9999 COPAY:TIER 1 $0 M*PLUS Underwritten by UnitedHealthcare of Florida, Inc. This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To verify benefits or to find a provider, visit the website or call. For Members: TTY 711 Statewide Consumer Call Center Mental Health: For Providers: Medical Claims: PO Box 31362, Salt Lake City, UT Health Plan: NW 12th Street, Suite 300, Sunrise, FL Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR For Pharmacists: Florida 11

12 Su Médico Primario Cuando usted se inscribe en el Plan, debe escoger a un Proveedor Primario (en ocasiones llamado PCP o Proveedor de Atención Primaria ) o uno será elegido para usted. Usted puede cambiar su PCP y puede llamar Servicio al Cliente para ayudarle a hacer esto. También, usted puede elegir tener todos los miembros de la familia que están en el plan de UnitedHealthcare servido por el mismo PCP, o usted puede elegir diversos PCPs basados en las necesidades de cada persona. Quisiéramos que consulte con su PCP en el transcurso de los primeros 3 meses de su afiliación, incluso si no tiene necesidades médicas. Debe llamar a su PCP cada vez que necesite atención médica. Él o ella se asegurarán que usted reciba la atención que necesita. Medicaid y el Plan de salud no pagarán ningún servicio médico o suministros si usted consulta con un proveedor que no pertenece al Plan o si no llama primero a su PCP, excepto en el caso de una emergencia. Usted no necesita de una previa referencia para consultar con los siguientes proveedores de especialidades en: OB/GYN Ginecología/Obstetricia Optometría Podiatría Dermatología Profesionales en Salud Mental/Abuso de Substancias Quiroprácticos Si está embarazada, puede escoger a un ginecólogo-obstetra participante como su PCP. Este proveedor coordinará sus necesidades de atención médica mientras usted esté embarazada. Consulte con el proveedor de inmediato si está embarazada o cree estarlo. La atención temprana la puede ayudar a proteger su salud y la de su bebé. Formulario de divulgación de la información médica Cuando consulte con su proveedor por primera vez, asegúrese de firmar un formulario de divulgación de la información médica para que él o ella puedan obtener sus archivos médicos de su proveedor anterior. Su primera cita 1. Llame al consultorio de su PCP al número telefónico en su tarjeta de identificación. Tenga a la mano su número de identificación. 2. Diga que es un afiliado nuevo de Florida Medicaid. 3. Cuando pida una cita con un PCP, dígales qué es lo que le sucede o lo que desea. Cuando ellos le den la hora y fecha de su cita, asegúrese de anotarlas para que no se olvide de su cita. 4. Si necesita ayuda para que transfieran sus archivos médicos a su nuevo proveedor, puede llamar a Servicio al Cliente para que lo ayuden. Si tiene más preguntas, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener ayuda. 12 Manual para Miembros de Florida Medicaid

13 Cancelación de citas Si tiene que cancelar una cita, llame a su PCP tan pronto como le sea posible, de preferencia al menos un día antes de su cita. El consultorio le dará una nueva cita. Cuando llama por adelantado para cancelar su cita, le da a alguien más la oportunidad de consultar con el proveedor en su lugar. Cómo cambiar a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Si desea cambiar a su PCP, sólo llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente, el cual le dirá la fecha en que el cambio se vuelve vigente. Se le enviará una nueva tarjeta de identificación. Use esta nueva tarjeta cuando consulte con el proveedor. Notificación de los cambios Si hubiese cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que lo afecten, el Plan le avisará a través del correo postal. También proporcionaremos información sobre su elección como resultado de dichos cambios. Además de informarnos a nosotros y al trabajador de su caso del Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families en inglés) de cualquier cambio de dirección local, sírvase llamar a Servicio al Cliente si se muda a otro condado. Podemos decirle si puede permanecer en nuestro Plan o si debe desafiliarse. Si puede quedarse en el Plan después de su mudanza, le ayudaremos a escoger a un nuevo PCP. Acerca de sus proveedores participantes y proveedores de atención médica En calidad de afiliado, usted puede obtener información acerca de los proveedores de nuestra red. Si desea averiguar sobre su proveedor(es), llame al Departamento de Servicio al Cliente. La red de Medicaid de UnitedHealthcare cuenta con proveedores y otros profesionales médicos autorizados. En ocasiones usted puede recibir atención de algunas de estas personas (tales como enfermeras practicantes, asistentes de proveedores y parteras). En algunas áreas, cuando se afilia al Plan, usted puede escoger a un PCP que pertenezca a una red especial (tal como una clínica). El proveedor que usted elija ayudará a proporcionar todos los servicios de atención de la salud que necesite. Él o ella se asegurarán que usted reciba la atención que necesita. También lo recomendarán con otros especialistas de nuestra red, si fuera necesario. Durante los primeros 90 días dentro del período regional inicial de aceptación de MMA (el 1o de mayo de 2014 al 1o de agosto de 2014), a usted se le permitirá continuar consultando con el proveedor actual que tiene, aun si ese proveedor no se encuentra dentro de nuestra red. Su Proveedor de Atención Primaria le ayudará durante ese período a hacer una transición a un proveedor participante en nuestra red. Después del período de aceptación, la Continuidad de los Cuidados, (Continuity of Care) seguirá por un período de 60 días para aquellos afiliados nuevos al plan. Florida 13

14 Su Médico Primario (cont.) UnitedHealthcare Community Plan no efectuará ningún pago por servicios que usted reciba de parte de proveedores que no pertenecen a la red, excepto cuando se trata de servicios de necesidad urgente o de emergencia. Si un proveedor de atención primaria al que usted desea consultar no forma parte de la red, tendrá que llamar al Departamento de Servicio al Cliente al para cambiar de Proveedor Primario. Conseguir acceso/ disponibilidad Los proveedores de UnitedHealthcare Medicaid están obligados a cumplir con las siguientes normas para el acceso a atención: Cuidados de emergencia disponible las 24 horas del día/7 días una semana El cuidado urgente dentro de un día El cuidado enfermo rutinario dentro de una semana Cuidado de bienestar dentro de un mes 14 Manual para Miembros de Florida Medicaid

15 Cómo mantenerse sano a través de chequeos de rutina Los chequeos regulares, los exámenes y las vacunas son importantes para su salud. Los chequeos frecuentes pueden ayudar a detectar problemas de la salud antes que se conviertan en un problema demasiado grave. Usted debe saber lo que puede hacer para mantenerse sano. Siempre haga a su proveedor de atención médica cualquier pregunta que pueda tener acerca de la salud. Revise la sección de las directivas sobre prevención de este manual, la cual le mostrará los exámenes que debe hacerse y cuándo debe hacérselos. El Programa de Chequeo de la Salud Infantil (Éste es el programa de Medicaid al que solía llamársele EPSDT - Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos.) Hágase chequeos de rutina de acuerdo con la sección de las directivas sobre prevención de este manual. Como el encargado de su cuidado, depende de usted asegurarse que su hijo(s) consulte(n) regularmente con su PCP. Educación sobre la salud Evaluación o examen físico sin ropa Actualización de la vacunación de rutina Evaluación de la vista Evaluación dental Evaluación del desarrollo Atención prenatal Es importante que consulte con un proveedor frecuentemente durante su embarazo. UnitedHealthcare ofrece atención prenatal para todas las afiliadas embarazadas que sean elegibles. Si está embarazada o cree estarlo, consulte con su proveedor de inmediato. Tan pronto como sepa que está embarazada e inmediatamente después que nazca su bebé, llame al trabajador de su caso del Departamento de Niños y Familias (DCF, siglas en inglés) y al Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare. UnitedHealthcare Community Plan cubrirá los servicios asociados con el Programa de Chequeo de la Salud Infantil que brinda servicios de salud preventiva para niños. Dichos servicios incluyen: Historial de la salud y del desarrollo Evaluación de la alimentación Análisis de laboratorio (incluyendo examen para detectar plomo en la sangre) Evaluación del oído Florida 15

16 Cómo mantenerse sano a través de chequeos de rutina (cont.) Programa Primeros Pasos Saludables (Healthy First Steps ) Se trata de un programa que está en vigencia y que UnitedHealthcare ha creado para ayudarla durante todo su embarazo. En cuanto sepa que está embarazada, comuníquese con nosotros a través de Servicio al Cliente. Un Administrador de caso se comunicará con usted y la ayudará a obtener la atención médica que necesita. Nos preocupamos por su salud y la de su hijo por nacer. Nosotros ofreceremos programas para nuestros miembros que quieran dejar de fumar, que deseen perder peso o para el tratamiento por abuso de cualquier tipo de sustancia. Nosotros otorgaremos premios a los miembros que se hayan inscrito y logrado ciertas metas propuestas. Estos programas estarán listos el 1o de octubre de Más información le será enviada posteriormente. 16 Manual para Miembros de Florida Medicaid

17 Directivas de Prevención UnitedHealthcare Community Plan ha adoptado las siguientes directivas de prevención basándose en las recomendaciones otorgadas por la Fuerza de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (U.S. Preventive Services Task Force). La cobertura y el reembolso pueden diferir de lo que establecen estas directivas, dependiendo de las consideraciones del proveedor, de las leyes estatales o federales y otras circunstancias. Por favor llame al departamento de Servicio al Cliente si tiene preguntas sobre su cobertura. Las personas con síntomas de una enfermedad o en riesgo de enfermarse pueden necesitar servicios adicionales o intervenciones más frecuentes. Niños menores de 10 años de edad Evaluaciones Estatura/peso Regularmente durante la infancia y la niñez Presión arterial Periódicamente* durante la niñez Evaluación de la vista Una vez entre las edades de 3 a 4 años T4 y/o TSH (hormona estimuladora de la tiroides) De preferencia entre el día 2 y el 6, pero en todos los casos, antes de la dada de alta del hospital Nivel de PKU (fenilcetonuria) Al nacer Vacunas DTaP o DTP (difteria, tos ferina y tétanos) Cinco vacunas a los 2, 4 y 6 meses, entre los meses y una vez entre las edades de 4 a 6 años Polio Cuatro vacunas a los 2 y 4 meses, entre los 6 y los 18 meses, y entre las edades de 4 a 6 años MMR (sarampión, paperas y rubéola) Dos vacunas entre los 12 a 15 meses y entre las edades de 4 a 6 años. Si no se le vacunara, se deberá hacerlo a la edad de 11 y 12 años Influenza hemofílica tipo B Tres o cuatro vacunas, dependiendo de la vacuna a los 2, 4 y 6 meses, y entre los 12 y 15 meses Hepatitis B Tres vacunas: comenzar a los 2 o a los 6 meses (dependiendo de si la vacuna contiene o no timerosal). Las tres vacunas deberán completarse a más tardar a la edad de 18 meses. Si no se le vacunó hasta la edad de 11 años, colocarle tres dosis de la vacuna, de acuerdo con las recomendaciones del proveedor. Vacuna neumocócica conjugada Cuatro vacunas a los 2, 4 y 6 meses, y luego entre los 12 y 15 meses Varicela Una vacuna entre los 12 y 18 meses o en los niños mayores, si no se les vacunó anteriormente, y no presentan historial de varicela * Converse sobre la frecuencia con su proveedor. Examen de detección de plomo en la sangre Se realiza a los 12 y 24 meses de edad, y entre los 24 y los 72 meses si no se le examinó anteriormente. Florida 17

18 Directivas de Prevención (cont.) Temas de discusión con el proveedor Dieta y ejercicio Limite el consumo de grasa y colesterol, mantenga un equilibrio calórico y enfatice el consumo de granos, frutas y verduras Actividad física regular Abuso de sustancias Efectos del fumador pasivo Mensaje antitabaquismo Salud dental Caries relacionada con el uso del biberón Consultas regulares con el dentista Uso del hilo dental, cepillado de los dientes y fluorización Prevención de lesiones Asientos de seguridad infantiles para automóviles Casco de seguridad para manejar bicicleta. Evite manejar bicicleta cerca del tráfico Cinturones de seguridad para el abdomen y el hombro Detector de humo, ropa de dormir antiinflamable Gradúe la temperatura del calentador de agua a menos de 120 a 130 F Restrictores para el acceso a ventanas y escaleras, cerca para la piscina o alberca Almacenamiento seguro para los medicamentos, sustancias tóxicas, armas de fuego y fósforos Jarabe de ipecacuana, número telefónico de control de envenenamientos Capacitación para administrar RCP (reanimación respiratoria y cardiopulmonar) para padres/cuidadores Adultos jóvenes entre 11 y 24 años de edad Evaluaciones Altura/peso Periódicamente* Presión arterial Periódicamente * Examen de Papanicolaou Cada uno a tres años para mujeres sexualmente activas o que comienzan su vida sexual a los 18 años Examen de detección de la clamidia Evaluaciones de rutina* recomendadas para las mujeres sexualmente activas Historial de vacunación o serología de la rubéola Recomendado para todas las mujeres en edad fértil Vacunas Tétanos-difteria Refuerzos entre los 11 y 16 años de edad, y luego cada 10 años* Hepatitis B Si no se le vacunó anteriormente, una vacuna en la (siguiente) consulta actual, un mes después y luego seis meses después MMR (sarampión, paperas y rubéola) Entre las edades de 11 y 12 años, si no se recibió la segunda dosis Varicela Entre las edades de 11 y 12 años, si es susceptible de contraer la varicela Rubeóla Administrada después de los 12 años de edad Mujeres que no están embarazadas Otras Prevenciones Multivitaminas con ácido fólico Mujeres (embarazo planificado/capaces de quedar embarazadas) 18 Manual para Miembros de Florida Medicaid

19 Dieta y Ejercicio Limite el consumo de grasa y colesterol, mantenga un equilibrio calórico y haga énfasis en el consumo de granos, frutas y verduras Actividad física regular Consumo adecuado de calcio Abuso de sustancias Evite el consumo de alcohol/consumo ilícito de drogas en menores de edad Evite el consumo de tabaco Conducta sexual Abstinencia/prevención de enfermedades venéreas (de transmisión sexual [STD, siglas en inglés]) Evite el comportamiento de alto riesgo Embarazo no deseado Prevención de lesiones Cascos de seguridad ATV para bicicleta/ motocicleta Cinturones de seguridad para el abdomen y el hombro Detectores de humo Manejo seguro de armas de fuego Gradúe la temperatura del calentador de agua a menos de 120 a 130 F Capacitación para administrar RCP (reanimación respiratoria y cardiopulmonar) para padres/cuidadores Salud dental Consultas dentales regulares Uso del hilo dental, cepillado de los dientes y fluorización Adultos de 25 a 64 años de edad Evaluaciones Altura/peso Periódicamente* Presión arterial Periódicamente* Nivel total de colesterol en la sangre Periódicamente* hombres entre las edades de 35 a 64 años, mujeres entre las edades de 45 a 64 años Examen de la sangre oculta en las heces Anualmente* a partir de 50 años de edad Sigmoidoscopia Cada 3 a 5 años, a partir de 50 años de edad Examen clínico del seno Anualmente Mujeres entre las edades de 50 a 69 años Mamografía Cada uno o dos años Mujeres entre las edades de 50 a 69 años* Examen de Papanicolaou Cada uno a tres años Mujeres sexualmente activas a las que no se les ha practicado una histerectomía Vacunas Historial de vacunación o serología de la rubéola Recomendada una vez para todas las mujeres en edad fértil Tétanos-difteria Refuerzos cada 10 años o como se recomiende* Otras prevenciones Converse acerca de la terapia de reemplazo de hormonas Periódicamente* Mujeres peri-menopáusicas y Posmenopáusicas Florida 19

20 Directivas de Prevención (cont.) Multivitaminas con ácido fólico Mujeres (embarazo planificado/capaces de quedar embarazadas) Temas de discusión con el proveedor Dieta y ejercicio Limite el consumo de grasa y colesterol, mantenga un equilibrio calórico y haga énfasis en el consumo de granos, frutas y verduras Actividad física regular Consumo adecuado de calcio Abuso de sustancias Evite el consumo de alcohol/consumo de drogas Evite el consumo de tabaco Conducta sexual Embarazo no deseado Prevención de enfermedades venéreas (de transmisión sexual [STD, siglas en inglés]) Evite el comportamiento de alto riesgo Prevención de lesiones Cascos de seguridad ATV para bicicleta/motocicleta Cinturones de seguridad para el abdomen y el hombro Detectores de humo Manejo seguro de armas de fuego Capacitación para administrar RCP (reanimación respiratoria y cardiopulmonar) para padres/cuidadores Salud dental Consultas dentales regulares Uso del hilo dental, cepillado de los dientes y fluorización * Converse sobre la frecuencia con su proveedor. Adultos mayores de 65 años de edad Evaluaciones Estatura/peso Periódicamente* Presión arterial Periódicamente* Examen de Papanicolaou Cada uno a tres años Para las mujeres sexualmente activas a las que no se les ha practicado una histerectomía. Considere descontinuarlo si las evaluaciones regulares previas resultaron normales* Examen de la sangre oculta en las heces Anualmente Sigmoidoscopia Cada 3 a 5 años Examen clínico del seno Anualmente Mujeres entre las edades de 65 a 69 años Mamografía Cada uno a dos años Mujeres entre las edades de 65 a 69 años* Examen de la vista Anualmente Evaluación del oído Periódicamente* 20 Manual para Miembros de Florida Medicaid

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