BENEFICIO CUENTA CONOCIDA. Condiciones

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1 BENEFICIO CUENTA CONOCIDA Beneficio válido desde el 01/06/2015 al 31/05/2016 Condiciones 1. DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO El presente beneficio rige desde el 1 de junio de 2015 al 31 de mayo de 2016, o hasta el término del convenio, cláusula o addendum asociado al beneficio. El Beneficio Cuenta Conocida es un método que le permite conocer el copago para un determinado evento hospitalario, en una red de prestadores definida previamente por la Isapre. Para obtener este beneficio, en forma previa a la hospitalización, se debe realizar una solicitud a Isapre Banmédica, la que se reserva el derecho de evaluar cada caso y autorizar o no la cobertura. La red de prestadores y copagos asociados a este beneficio podrán ser diferentes según el plan de salud de cada beneficiario. Asimismo, tanto la red como los copagos podrán ser modificados libremente por Isapre Banmédica, sin previo aviso, mientras el beneficio se encuentre vigente. La duración del presente beneficio se encuentra sujeta a la vigencia de este y a que el convenio entre Isapre Banmédica y el prestador de la red se mantenga vigente. Es deber del afiliado informarse acerca de la red de prestadores y los copagos asociados, al momento de solicitar el beneficio. Para conocer acerca de la red de prestadores y los copagos vigentes, el afiliado podrá llamar al Contact Center al , visitar cualquier sucursal de la Isapre a lo largo del país o a través de la sucursal virtual.

2 Los eventos hospitalarios asociados a este beneficio corresponden a los siguientes códigos de prestaciones: CÓDIGO PRESTACIÓN CÓDIGO PRESTACIÓN CÓDIGO PRESTACIÓN Programa Recién Nacido Menisectomía Hernia Inguinal Cesárea Amigdalectomía Hallux Valgus (Juanete) Parto Circucisión Hemorroidectomía Lasik Litiasis Renal Histerectomía Vía Vaginal Colecistectomía Histerectomía Vía Abdominal Mastectomía Parcial Facoéresis (Cataratas) Safenectomía (Várices) Conización Rinoplastia y/o Septoplastia Hernia Núcleo Pulposo Adenoma o Cáncer Polisomnografía a domicilio Respecto de cada una de las prestaciones señaladas, el Beneficio Cuenta Conocida comprende todas las prestaciones necesarias para una solución integral de la patología. 2. CONDICIONES GENERALES DE COBERTURA Requisitos para acceder al Beneficio: a) Ser beneficiario vigente del contrato de salud previsional con Isapre Banmédica a la fecha de otorgamiento de la prestación. b) Tener la carta Cuenta Conocida aprobada por la Isapre. En relación al Recién Nacido, se requiere haber cumplido previamente con las condiciones específicas indicadas para las prestaciones Parto y Cesárea (Ver Anexo N 1), además de haber inscrito al recién nacido como beneficiario en la Isapre antes de cumplir 30 días de vida. c) Debe tratarse de una cirugía programada (Se excluye el ingreso por urgencia).

3 d) No se aplica a las patologías preexistentes, hayan sido condicionadas o no por la Isapre, ni a las prestaciones con cobertura restringida indicadas en el plan de salud (para Cirugía Refractiva solo planes 2011). e) No se aplica a los planes de salud VidaIntegra, RED, ni a los planes de salud grupales o colectivos. f) El beneficio se aplica sólo a las prestaciones incluidas en el paquete. No incluye complicaciones de ningún tipo. Para el evento Programa del Recién Nacido, se considera sólo la atención inmediata y las visitas del médico. g) El copago comprende sólo prestaciones cubiertas por el plan de salud que se encuentren asociadas a la prestación del evento hospitalario, y que estén comprendidas en las prestaciones incluidas en el paquete. No incluye complicaciones ajenas al evento hospitalario. h) Opera sólo con médicos staff del establecimiento y que tengan convenio para el beneficio Cuenta Conocida. i) En cualquier caso, la procedencia de este beneficio queda sujeta a la evaluación de la Isapre, producto de eventuales preexistencias y cirugías cosméticas o con fines de embellecimiento. j) El solo uso de este beneficio involucra la aceptación de las condiciones por parte del beneficiario. k) Recuerde evaluar estas alternativas con su plan de Salud, Cobertura para Enfermedades Catastróficas (CAEC) y con las Garantías explicitas de Salud (GES). 3. PROCEDIMIENTO PARA OBTENER EL BENEFICIO El beneficiario debe dirigirse a cualquier sucursal de la Isapre, adjuntando la orden médica de la cirugía programada, y solicitar un presupuesto para el Beneficio Cuenta Conocida. Una vez aprobada la solicitud por parte de la Isapre, esta emitirá la carta Cuenta Conocida en un plazo máximo 48 horas hábiles a partir de la fecha de la solicitud. Con la carta Cuenta Conocida aprobada por la Isapre, el beneficiario deberá comunicarse directamente con el prestador para solicitar una hora de consulta con el médico staff del establecimiento adscrito al convenio Cuenta Conocida.

4 4. VIGENCIA DE LA CARTA CUENTA CONOCIDA La carta Cuenta Conocida y sus condiciones tendrán validez desde la fecha de su emisión y hasta el último día del mes siguiente, siempre y cuando a la fecha de otorgamiento de la prestación el afiliado se mantenga vigente en el mismo plan de salud que regía a la fecha de emisión de la carta. Para las prestaciones relacionadas con los eventos de Parto, Cesárea y Recién Nacido, la vigencia de la carta Cuenta Conocida se extenderá hasta la fecha en que se produzca la hospitalización asociada a dichos eventos, teniendo validez sólo en la medida que se cumplan las Condiciones señaladas en el Anexo N PRESTACIONES EXCLUIDAS Las siguientes prestaciones quedarán expresamente excluidas de cobertura del presente beneficio: a) Todas las prestaciones ambulatorias asociadas o no al evento hospitalario Cuenta Conocida. b) Toda complicación asociada al evento hospitalario. c) Las indicadas en el punto 2 letras c), d), e), f), g) y h). d) Prestaciones relacionadas con patologías preexistentes no declaradas por el afiliado excepto Cirugía Refractiva. 6. CAUSALES DE TÉRMINO DEL BENEFICIO El presente beneficio quedará sin efecto si concurre cualquiera de las siguientes circunstancias: a) Cumplimiento del plazo de la promoción asociada al beneficio. b) Término del convenio, cláusula o addendum asociado a este beneficio, por cualquier circunstancia.

5 ANEXO N 1: CONDICIONES ESPECÍFICAS DE COBERTURA DEL BENEFICIO CUENTA CONOCIDA PARA LOS SIGUIENTES EVENTOS ASOCIADOS 1. Solución Integral Hernia núcleo pulposo, trat.quir. (Pabellón 11, Adulto) Hernia lumbar recidivada. Hernia central que requiera abordaje bilateral, foraminal, o extraforaminal. Espondilolisis/listesis del segmento. Estenorraquis severa en segmento de HNP. Malformación espinal. Cirugía de urgencia como cauda equina, compromiso neurológico progresivo. En tratamiento Anticoagulante. Usuario de inmunosupresores. Vigencia de beneficios menor a 18 meses. 2. Solución Integral Amigdalectomía c/s adenoidectomía, uni o bilateral (Pabellón 5, Pediatría) Obesidad IMC >= 35. Enfermedad médica que aumente riesgo de sangrado. Enfermedad médica que aumente riesgo de hospitalización prolongada (mayor de 24 hrs). Asociación con otras patologías quirúrgicas en el mismo tiempo operatorio. Malformaciones craneofaciales genopatía. Mayores de 15 años. 3. Solución Integral Amigdalectomía c/s adenoidectomía, uni o bilateral (Pabellón 5, Adulto) Obesidad IMC >= 35. Enfermedad médica que aumente riesgo de sangrado. Enfermedad médica que aumente riesgo de hospitalización prolongada (mayor de 24 hrs). Asociación con otras patologías quirúrgicas en el mismo tiempo operatorio. Malformaciones craneofaciales genopatía. Menores de 15 años.

6 4. Solución Integral Rinoplastia y/o septoplastia, cualquier técnica (Pabellón 6, Adulto) Menores de 15 años. Trastorno estético asociado. Patología médica asociada que aumente riesgo de sangrado o sugiera hospitalización prolongada (mayor de 24 hrs). Asociación con otra patología nasosinusal (tumores, sinusitis crónica, etc) excepto hipertrofia de cornetes inferiores. 5. Solución Integral Safenectomía interna y/o externa, unilateral (Pabellón 6, Adulto) Obesos con IMC superior a 35. Ulcera venosa crónica. Pacientes con déficit intelectual o compromiso de conciencia que les impida seguir las indicaciones médicas. Inmuno suprimidos, tratamiento anticoagulante. 6. Solución Integral Hernia inguinal, crural, umbilical, de la línea blanca o similares, recidivada o no,simple o estrangulada s/resección intest.c/u (Pabellón 6, Adulto) Hernia recidivada. Obesos IMC >= 35. Diabetes Mellitus. Cardiopatía descompensada. Paciente en tratamiento anticoagulante. Cirugías con fines estéticos. 7. Solución Integral Hernia inguinal, crural, umbilical, de la línea blanca o similares, recidivada o no,simple o estrangulada s/resección intest.c/u (Pabellón 6, Pediatría) Hernia compleja.

7 Hernia recidivada. Hernia incisional. Hernia ubilical mayor a 4 cms. Hernia complicada.atascada, estrangulada. Obesos IMC >= 35. Paciente en tratamiento anticoagulante. Exámenes preoperatorios alterados: protombina, hemograma, ttpk. 8. Solución Integral Colecistectomía por videolaparoscopía, proc. Completo (Pabellón 10, Adulto) Obesos con IMC superior a 35. Colecistitis aguda, post-pancreatitis, post-colangiografía endoscópica, vesícula en porcelana, sospecha de cáncer. Pacientes con déficit intelectual o compromiso de conciencia que les impida seguir las indicaciones médicas. Inmuno suprimidos, tratamiento anticoagulante. 9. Solución Integral Hemorroidectomía (Pabellón 6, Adulto) Obesos con IMC superior a 35. Fluxión o trombosis hemorroidal, fístula o fisura anal concomitante Inmuno suprimidos, tratamiento anticoagulante. 10. Solución Integral Adenoma o cáncer prostático, resección endoscópica (Pabellón 8, Adulto) Cardiopatías asociadas. Indicación de UCI o UTI post quirúrgica. Anticoagulados o trastornos de la coagulación. Pacientes que no aceptan transfusiones. Pacientes con problemas traumatológicos que impidan posición de litotomía. Pacientes con cálculos vesicales grandes difíciles de tratar endoscópicamente. Enfermedades crónicas descompensadas.

8 11. Solución Integral Circuncisión (incluye sección de frenillo, y/o de sinequias bálano-prepuciales, y/o incisión dorsal c/s meatotomía) (Pabellón 5, Adulto) Pacientes con trastornos de coagulación. Pacientes con cualquier patología crónica descompensada. Pacientes con Infección urinaria activa. Menor de 15 años. 12. Solución Integral Circuncisión (incluye sección de frenillo, y/o de sinequias bálano-prepuciales, y/o incisión dorsal c/s meatotomía) (Pabellón 5, Pediatría) Exámenes preop. alterados: ttpk, protrombina < 70%. Hemograma: anemia (valores normales sg edad del paciente). Recuento plaquetas < /mm3. Obeso. Mayor de 15 años. 13. Solución Integral Litiasis renal trat. por onda de choque (litotripsia extracorpórea) (Pabellón 12, Adulto) Pacientes sépticos o con Falla Renal complicados en etapa 4 (en diálisis). Pacientes Coronarios, pacientes con marcapasos y con arritmias complejas. Pacientes con trastornos de ritmo cardíaco severo. Bloqueos Aurículo ventriculares (cualquier grado), Bifasciculares, Trifasciculare Bradiarritmias, Sincopes. Fibrilación y/o aleteo auricular con conducción A-V acelerada refractaria. Síndrome del Seno Enfermo o Enfermedad Del Nódulo Sinusal (Ens) o Disfunción del Nódulo Sinusal. Pacientes Embarazadas, cualquier momento del embarazo. Pacientes con trastornos de coagulación. Paciente con IMC>= 35. Vigencia de beneficios menor a 18 meses.

9 14. Solución Integral Mastectomía Parcial (cuadrantectomía o similar) o total s/vaciamiento ganglionar (Pabellón 6, Adulto) Pacientes con patologías cardiovasculares. Pacientes diabéticas. Pacientes con sospecha o confirmación de tumor maligno de la mama. 15. Solución Integral Histerectomía total o ampliada por vía abdominal: útero, trompas y ovarios (Pabellón 8, Adulto) Diagnóstico preoperatorio de: Mioma uterino mayor de 10 cm. Presencia de lesiones anexiales que tengan indicación de extirpación durante el acto quirúrgico. Sospecha de PIP crónico adherencial. 16. Solución Integral Conización y/o amputación del cuello, diagnóstica y/o terapéutica c/s biopsias (Pabellón 5, Adulto) Segunda intervención (segundo conización). 17. Solución Integral Histerectomía por vía vaginal (Pabellón 8, Adulto) Diagnóstico preoperatorio de: Mioma uterino mayor de 10 cm. Presencia de lesiones anexiales que tengan indicación de extirpación durante el acto quirúrgico. Sospecha de PIP crónico adherencial. 18. Solución Integral Parto Madre (Pabellón 6)

10 Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo. Patología ginecológica concomitante. Planes con cobertura reducida en Parto. Vigencia de beneficios menor a 9 meses en la Isapre o en el plan. Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple. Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación. 19. Solución Integral Cesárea Madre (Pabellón 7) Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo. Patología ginecológica concomitante. Planes con cobertura reducida en Parto. Vigencia de beneficios menor a 9 meses en la Isapre o en el plan. Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple. Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación. 20. Paquete Parto Hijo Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, Macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo. Patología ginecológica concomitante. Planes con cobertura reducida en Parto. Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple. Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación.

11 21. Paquete Cesárea Hijo Asa III y IV Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo. Patología ginecológica concomitante. Planes con cobertura reducida en Parto. Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple. Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación. 22. Solución Integral Menisectomia artroscópica (Pabellón 6, Adulto) Lesión meniscal recidivada. Artrosis asociada que requiera otros procedimientos. Requerimiento de ortales adicionales (posterolat., y posteromedial). Procedimientos artroscópicos adicionales o de otra complejidad (suturas meniscales, resección de plica, aseo articular asoc., o extracción de cuerpos libres, sinovectomias adicionales, o resección de quistes meniscales o poplíteos). 23. Solución Integral Hallux valgus o rígidus, tratamiento quirúrgico completo (cualquier tec.) (Pabellón 5, Adulto) Artrosis de la 1ª MTTF concomitante. Hallux valgus bilateral. Cirugía de revisión en la recidiva. Procedimientos adicionales quirúrgicos (osteotomía ortejos en garra y/o de los MTT, etc.). 24. Facoeresis Extracapsular con Implante de Lente Intraocular Paciente con Cirugía Ocular previa. Con patología sistémica que no califique para ambulatorio.

12 Pacte. con Cristalino Subluxado. Pcte. con patología de Cornea asociadas a bajo número de células. 25. Lasik El copago indicado en la carta corresponde al valor por ojo. No se aplica a los planes de salud con cobertura restringida en Cirugía Refractiva o Lasik, salvo algunos planes de Salud. Planes sin acceso en Anexo 2. ANEXO N 2: PLANES CON COBERTURA RESTRINGIDA EN CIRUGÍA REFRACTIVA Plan Código Plan Código Hombre Único Red 1 MHRED1 Total Oro 1 MAU1 Hombre Único Red 2 MHRED2 Total Oro 2 MAU2 Hombre Único Red 3 MHRED3 Total Oro 3 MAU3 Maternidad Básica 8 MMBPT8 Total Oro 4 MAU4 Maternidad Básica 9 MMBPT9 Total Oro 10 MTAU10 Maternidad Básica 10 MMBPT10 Total Oro 20 MTAU20 Maternidad Básica 11 MMBPT11 Total Oro 30 MTAU30 Maternidad Básica 12 MMBPT12 Total Oro 40 MTAU40 Maternidad Básica Pro 5 MMBPRPT5 Total Plata Plus 3 MPAG3 Maternidad Básica Pro 6 MMBPRPT6 Total Oro Plus 3 MPAU3 Maternidad Básica Pro 7 MMBPRPT7 Total Oro Plus 4 MPAU4 Maternidad Básica Pro 8 MMBPRPT8 Hombre Único Red 2A MHRED2A Regional Quinta 0 R5AG0 Hombre Único Red 2H MHRED2H Maternidad Básica Plata 1 MMBAG1 Hombre Único Red 3A MHRED3A Maternidad Básica Plata 2 MMBAG2 Hombre Único Red 3H MHRED3H Maternidad Básica Plata 3 MMBAG3 Maternidad Básica Oro 4A MMBAU4A Maternidad Básica Oro 4 MMBAU4 Maternidad Básica Oro 5A MMBAU5A Maternidad Básica Oro 5 MMBAU5 Maternidad Básica Oro 6A MMBAU6A Maternidad Básica Oro 6 MMBAU6 Regional Novena 1N NR9TAU1 Maternidad Básica Oro 7 MMBAU7 Regional Novena 2N NR9TAU2 Maternidad Básica Oro 8 MMBAU8 Regional Novena 3N NR9TAU3 Maternidad Básica Oro 9 MMBAU9 Regional Novena 4N NR9TAU4 Maternidad Básica Oro 10 MMBAU10 Regional Novena 5N NR9TAU5 Maternidad Básica Oro 11 MMBAU11 Regional Novena 6N NR9TAU6 Maternidad Básica Oro 12 MMBAU12 Total Plata Plus 3N NMPAG3 Maternidad Básica Oro 13 MMBAU13 Maternidad Básica Plata 1N NMMBAG1

13 Plan Código Plan Código Maternidad Básica Plata 2N NMMBAG2 Total Indisa 3 NTAUI3 Maternidad Básica Plata 3N NMMBAG3 Total Indisa 4 NTAUI4 Regional Novena 1N NR9TAU1 Hombre Único Premium 16H NMHPPT16H Regional Novena 2N NR9TAU2 Hombre Único Premium 18 NMHPPT18 Regional Novena 3N NR9TAU3 Hombre Único Premium 19 NMHPPT19 Regional Novena 4N NR9TAU4 Mujer Única Red 1 NFRED1 Regional Novena 5N NR9TAU5 Mujer Única Red 2 NFRED2 Regional Novena 6N NR9TAU6 Mujer Única Red 3 NFRED3 Familiar Red 1N NFRRED1 Mujer Única Red 4 NFRED4 Familiar Red 2N NFRRED2 Regional Quinta A R5AGA Familiar Red 3N NFRRED3 Regional Quinta B R5AGB Familiar Red 4N NFRRED4 Total Oro Plus 5N NPAU5 Familiar Red 5N NFRRED5 Total Oro Plus 6N NPAU6 Familiar Red 6N NFRRED6 Total Oro Plus 7N NPAU7 Familiar Red 7N NFRRED7 Total Oro Plus 8N NPAU8 Familiar Red 8N NFRRED8 Total Oro Plus 9N NPAU9 Mujer Total Plata 1 MCCAG1 Total Oro Plus 10N NPAU10 Mujer Total Plata 2 MCCAG2 Total Oro Plus 11N NPAU11 Mujer Total Plata 3 MCCAG3 Total Oro Plus 12N NPAU12 Mujer Total Plata 4 MCCAG4 Total Oro Plus 13N NPAU13 Mujer Total Oro 1 MCCAU1 Mujer Total Oro 2 MCCAU2 Mujer Total Oro 3 MCCAU3 Mujer Total Oro 4 MCCAU4 Total Indisa 1 NTAUI1 Total Indisa 2 NTAUI2