Estudio comparativo de la condición gingival de los pacientes portadores de brackets linguales y vestibulares

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1 original J. Nogeira Valente, LF. Eto Ortodoncia Clínica 2006;9(4): Estudio comparativo de la condición gingival de los pacientes portadores de brackets linguales y vestibulares Julia Nogeira Valente 1, Luiz Fernando Eto 2 1 Especialista en Ortodoncia por la Facultad de Odontología de Itaúna, Portugal. 2 Especialista y maestro en ortodoncia por la Puc-Minas; Prof. Del curso de ortodoncia de la universidad de Itaúna, Portugal Correspondencia: ortoeto@globo.com Resumen Abstract El propósito de este estudio es comparar la profundidad del sulcus gingival en pacientes ortodóncicos con brackets linguales (grupo 1) y con brackets vestibulares (grupo 2) para comprobar el estado periodontal en estos dos grupos durante el tratamiento ortodóncico. Se midió la profundidad de sulcus gingival en las superficies mesial, vestibular, lingual y distal de todos los dientes superiores de 20 pacientes. Diez pacientes fueron tratados con brackets linguales y otros 10 con brackets vestibulares. Todas las superficies dentales fueron analizadas para diferenciar el aumento de la profundidad del sulcus gingival causada por el cementado de brackets, del aumento causado por una mala higiene de los pacientes. No hubo diferencias significativas estadísticamente en la profundidad de las sulcus gingivales entre los pacientes con brackets linguales o con brackets vestibulares. De acuerdo con este estudio los brackets linguales son similares a los vestibulares desde el punto de vista de la salud periodontal durante el tratamiento ortodóncico. Palabras clave: Brackets vestibulares y linguales. Condición gingival. The purpose of this study was to compare the gingival sulcus depth in orthodontic patients wearing lingual brackets (group 1) and labial brackets (group 2) in order to verify the periodontal status in these two groups during orthodontic treatment. Measurements of the gingival sulcus depth on the mesial, labial, lingual and distal surfaces of all maxillary teeth of 20 patients were carried out. 10 patients were treated with lingual appliances and the other 10 with labial appliances. All tooth surfaces were analyzed in order to verify the likelihood of an increased gingival sulcus depth caused by the bonded bracket from that caused by the patients' poor oral hygiene. There was no statistically significant difference in gingival sulcus depth between orthodontic patients wearing lingual or labial brackets. According to our findings, lingual brackets are similar to labial ones as far as the health of the periodont during orthodontic treatment is concerned. Key words: Labial and lingual brackets. Gingival condition. Introducción La ortodoncia lingual aparece en la década de los setenta, motivada por la necesidad de aparatos más estéticos. Actualmente, debido a la evolución de los materiales de cementado de los brackets linguales más adecuado, y de un gran numero de las investigaciones en el área, la técnica lingual comenzó a crecer y conquistar su espacio. Uno de los grandes desafíos de la técnica lingual es el cementado indirecto de los brackets, debido a la dificultad de acceso y visibilidad de las superficies 192 Ortodoncia Clínica 2006;9(4):

2 Estudio comparativo de la condición gingival de los pacientes portadores de brackets linguales y vestibulares linguales. Teniendo en cuenta que los brackets linguales son más grandes que los vestibulares y por lo tanto cementados más cerca a la encía, y que el mantenimiento de higiene es difícil, la presencia de placa bacteriana que se acumula puede provocar alteraciones gingivales en las superficies dentales. Por estas razones, algunos ortodoncistas actualmente ven que los brackets linguales pueden causar más inflamación gingival que los vestibulares. Como no existe en la literatura ninguna evidencia sobre esta afirmación, vimos la necesidad de investigar este problema. El objetivo de este estudio fue comparar la profundidad del sulcus gingival en pacientes portadores de los brackets linguales y de los brackets vestibulares para comparar la condición periodontal de estos dos grupos durante el tratamiento ortodóncico. Sinclair, et al 4. en su estudio con los pacientes bajo tratamiento ortodóncico lingual, observaron que el índice de la placa en estos pacientes aumentó significativamente después de 48 horas del cementado de los brackets, y a continuación disminuyó lentamente durante el primer mes. Debido a este acumulo de placa, es necesario prestar especial atención a la higiene oral. Otro aspecto importante para evitar el acumulo de la placa y futuras gingivitis es la remoción de los excesos de resina alrededor de los brackets linguales. Según Echarri 5, antes de comenzar el tratamiento ortodóncico, se debe preparar el paciente gingival y periodontalmente, lo mejor posible. El paciente portador de los brackets linguales corre algunos riesgos adicionales como la posibilidad de inflamación gingival producida por la dificultad de higiene, por la proximidad de la encía a los brackets y a los excesos de resina remanentes después del cementado indirecto. También se observa inflamación gingival en los espacios de extracciones. El autor sugiere la siguientes precauciones: Revisión de la literatura Brackets linguales y alteraciones periodontales De acuerdo con Alexander, et al 1,2. la higiene de los pacientes con aparatos linguales es mejor que la esperada, por el hecho de que la lengua contribuye mucho a la "autolimpieza" de esta zona. Invariablemente, según los autores, los brackets linguales acumulan menos placa que los brackets vestibulares en un mismo paciente. Smith, et al 3. afirman que los brackets linguales deben estar cementados muy cerca a la encía, idealmente a 1,5mm, pero no todos los casos permiten esta distancia. De esta manera, la inflamación gingival se produce debido a la irritación local por el propio bracket, y/o a los excesos de resina que queda en contacto con la encía. La presencia de la placa bacteriana y cálculo pueden empeorar aún más la gravedad de la gingivitis. Los autores sugieren que los pacientes sometidos a tratamiento ortodóncico lingual deben recibir instrucciones minuciosas de higiene oral, restricciones dietéticas, profilaxis por los especialistas y fluorizaciones periódicas. Conformar los ganchos de los brackets para que no presionen los tejidos gingivales. Instruir a los pacientes en una correcta higiene. Indicar profilaxis periódicas. Usar el mínimo posible de resina para que no haya excesos. Según Echarri 6, las retracciones gingivales son mucho más frecuentes en la cara vestibular de los dientes y por lo tanto, la técnica lingual también está indicada para pacientes con esta predisposición. Con los brackets linguales, el riesgo de gingivitis se traslada a cara lingual, donde las resorciones óseas y migraciones gingivales son menos frecuentes. Según Horwitz 7, la hiperplasia gingival es un efecto colateral del tratamiento ortodóncico en pacientes con una higiene oral pobre combinada con una posición del bracket muy próxima a los tejidos gingivales. Como los brackets están cementados en áreas más escondidas y de difícil acceso, pueden dificultar la higiene y, consecuentemente, aumentar el riesgo de alteraciones periodontales, o acelerar la enfermedad periodontal que no fue debidamente tratada. Antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, al paciente se le deben eliminar los caries y tratar la gingivitis y periodontitis en el caso de estar presentes. De acuerdo con Geron y Davidovich 8, el riesgo de agravamiento de la enfermedad periodontal durante el tratamiento ortodóncico lingual es mayor porque durante la retracción o movimiento lingual de los incisivos hay una compresión de la encía contra los brackets 193 Ortodoncia Clínica 2006;9(4):

3 J. Nogeira Valente, LF. Eto causando hiperplasia gingival. Esto ocurre debido a que los brackets linguales son más largos en sentido ocluso-gingival que los brackets vestibulares convencionales, y que las caras linguales de las coronas clínicas son más cortas. Por lo tanto, es extremadamente importante controlar la condición periodontal lingual de estos pacientes antes y durante el tratamiento ortodóncico lingual. Según Beckmann, Rony y Geron 9, la posición del aparato no permite una buena visibilidad del paciente, dificultando su higiene oral. Es necesario utilizar una mayor cantidad de resina al cementar los brackets linguales debido a la morfología mucho más variada de las superficies linguales. Esto lleva a una mayor predisposición a la retención de la placa bacteriana, y consecuentemente, inflamación gingival. Para evitar la gingivitis, debe ser realizado un riguroso control de la higiene oral del paciente. Hasta ahora, ningún trabajo publicado demostró que los pacientes portadores de brackets linguales presenten una condición periodontal diferente de los pacientes portadores de brackets vestibulares. Por lo tanto, después de esta revisión de la literatura buscamos una metodología que pudiera comparar la condición periodontal de los pacientes portadores de aparatos ortodóncicos cementados a la cara lingual y los pacientes con brackets vestibulares para comprobar si existen diferencias entre ellos. Materiales y métodos Materiales La muestra de este trabajo consistió en un total de 20 pacientes que fueron divididos en dos grupos diferentes. El primer grupo, vestibular, estuvo compuesto por 10 pacientes portadores de brackets vestibulares, y le segundo grupo, lingual, por 10 pacientes portadores de brackets linguales. La edad media de estos pacientes fue de 29 años y 7 meses, siendo el más joven con 12 años y 7 meses y el mayor con 45 años y 2 meses de edad. En el grupo vestibular habían 5 pacientes de sexo femenino y 5 de sexo masculino, y en el grupo lingual, 7 pacientes de sexo femenino y 3 de sexo masculino. Metodología En todos los pacientes se ha evaluado la profundidad del sulcus gingival. La medición se realizó con una sonda periodontal milimetrada del tipo HuFriedy. Para esta investigación se utilizó la técnica de sondaje preconizada por Carranza y Newman 10, y Lascala y Moussalli 11. De esta forma la sonda, a pesar de ser firmemente dirigida hasta la posición más apical de sulcus, fue insertada delicadamente lo más paralelo posible al eje mayor del diente, hasta que una ligera persistencia fue percibida, teniendo cuidado de no pasar de este punto para no romper el epitelio ni provocar una sensación de dolor al paciente, ni realizar una medición equivocada (Figura 1). La profundidad del sondaje del sulcus gingival, de acuerdo con el método de los autores citados, fue realizada en todas la superficies dentales (vestibular, mesial, distal y lingual), independientemente de la superficie en la que fue cementado el bracket. Se utilizó una sonda periodontal de tipo HuFriedy con escala de 0,5mm. Los dientes seleccionados para esta investigación fueron los de la arcada superior de primer molar izquierdo a primer molar derecho (Tabla 1). Figura 1 Paralelismo entre la sonda milimetrada y la superficie dentaria (Lascala y Moussalli) El motivo de esta selección fue que muchos de los pacientes del grupo lingual tenían los brackets linguales en la arcada superior, y los brackets vestibulares en la arcada inferior. Fueron realizadas mediciones en las cuatro superficies de cada diente (vestibular, distal, mesial y palatina) independientemente de la cara en la que estaba cementado el bracket. La etapa del tratamiento ortodóncico en que se realizaron las mediciones fue escogida de una manera aleatoria, así que la muestra incluía pacientes al inicio del tratamiento, en fases intermedias o en fases de terminación. 194 Ortodoncia Clínica 2006;9(4):

4 Estudio comparativo de la condición gingival de los pacientes portadores de brackets linguales y vestibulares Tabla 1 Datos de los pacientes del grupo vestibular Paciente Vestibular Mesial Distal Palatina (Lingual) 1 1,750 2,167 1,833 1, ,500 1,875 2,000 1, ,375 2,208 2,583 1, ,833 2,208 2,083 1, ,417 2,000 1,917 1, ,000 1,458 1,625 1, ,333 2,375 2,500 1, ,417 1,625 1,875 0, ,417 2,042 1,958 2, ,542 2,208 2,417 1,208 Con este método se pudo evaluar la condición real gingival de los pacientes porque las mediciones se realizaron en varias etapas de tratamiento sin que los pacientes recibieran instrucciones extra de higiene previas a la toma de registros. De esta forma si algún paciente presentaba aumento de la profundidad de sulcus gingival en todas las superficies medidas de un mismo diente durante tratamiento ortodóncico, se podría decir que la causa de la alteración gingival no fue la presencia del bracket en sí, sino la condición precaria de higiene bucal. Por otro lado si un paciente presentaba alteraciones sólo en la superficie del diente donde se localizaba el bracket vestibular o lingual, y las demás superficies del mismo diente presentaban un sulcus gingival de profundidad normal, se puede atribuir la causa de alteración gingival a la presencia del bracket. Todas las medidas fueron tomadas por el mismo operador, y después de un intervalo de 30 min. se realizaron nuevamente las mediciones de los dientes 12, 22 y 16 y se compararon con los registros originales, a fin de evaluar la reproducibilidad de las mismas. El control de error de este trabajo fue realizado con el objetivo de evitar posibles errores en las mediciones y dar una mayor fiabilidad a las mediciones obtenidas. El análisis estadístico fue realizado comparando la media de las medidas de la arcada superior de los 10 pacientes de cada grupo. Fue aplicado el test "t", pues todas las medidas tenían un comportamiento normal. Para validar los análisis, fueron hechos además del test "t" que es paramétrico, usado para muestras independientes, los tests paramétricos de Wilcoxon y Mann- Whitney. En todos los tests, fue usado un nivel de 95% de confianza (alfa=0,05 o 5%). Estadísticamente, la muestra debe ser considerada piloto por el reducido número de los pacientes seleccionados, pero eso no significa que los resultados obtenidos no son validos debido a este hecho. Resultados Las mediciones realizadas en los pacientes de los grupos 1 y 2 se pueden ver en las Tablas 1 y 2. La media de las profundidades de sondaje de los pacientes de ambos grupos se puede ver en la Tabla 3. Discusión Como en la literatura no encontramos investigaciones sobre la comparación de las alteraciones gingivales de los pacientes portadores de los aparatos ortodóncicos cementados por lingual y cementados por vestibular, decidimos realizar la presente investigación. La mayoría de los artículos revisada en este trabajo sugieren que los aparatos ortodóncicos linguales pueden causar más inflamación gingival que los vestibulares. Pero no existen estudios científicos que fundamenten estas afirmaciones. Para estudiar mejor el problema y aclarar las dudas referentes a la relación entre los brackets linguales y la inflamación gingival, realizamos este estudio. Si fuera demostrado que los brackets linguales causan más alteraciones gingivales 195 Ortodoncia Clínica 2006;9(4):

5 J. Nogeira Valente, LF. Eto Tabla 2 Datos de los pacientes del grupo lingual Paciente Vestibular Mesial Distal Palatina (Lingual) 1 1,625 1,875 2,167 2, ,625 0,958 0,958 0, ,375 1,417 1,708 2, ,167 2,167 2,042 2, ,875 1,542 1,417 1, ,792 1,667 1,833 1, ,917 1,750 1,750 1, ,333 1,583 2,292 2, ,750 1,083 1,333 1, ,375 2,250 2,125 2,917 Tabla 3 Media de la profundidad de sondaje de los pacientes en los grupos vestibular y lingual Vestibular Mesial Distal Palatina Vestibular 1,358 2,017 2,079 1,463 Lingual 1,083 1,629 1,763 1,921 que los vestibulares, ésta podría ser una limitación o contraindicación de la ortodoncia lingual. La muestra seleccionada fue compuesta de 20 pacientes divididos en 2 grupos de 10, tratados por el mismo profesional. El número reducido de los pacientes de la muestra fue debido a la dificultad de encontrar pacientes con este tipo de aparatos que estuvieran dispuestos a participar en este tipo de investigación. En el futuro, se puede realizar un nuevo estudio en esta área con un número mayor de pacientes. La arcada dentaria seleccionada fue la arcada superior, porque la mayoría de los pacientes tratados había escogido el uso de brackets linguales superiores y brackets vestibulares inferiores. El método de registro que usamos para verificar la presencia de las alteraciones gingivales, fue la profundidad de sondaje, porque es un método muy empleado para este fin y de fácil reproducción. Otros métodos, como el índice de placa, el nivel de inserción gingival o el índice de inflamación gingival no fueron utilizados porque los objetivos de este trabajo eran constatar la presencia o ausencia de alteraciones gingivales. La profundidad de sondaje de un sulcus gingival clínicamente saludable raramente excede la medida de 2-3mm, siendo esta medida un parámetro de normalidad para todas las superficies dentales Es patológico cuando la profundidad de sondaje excede 3 mm. En este caso, el término empleado para el sulcus gingival pasa a ser bolsa periodontal. En varios artículos citados en la revisión de la literatura es común encontrar en pacientes tratados ortodóncicamente, alteraciones gingivales instauradas después del cementado de los brackets, como la gingivitis hiperplasica. Es frecuente observar clínicamente un pequeño aumento de la profundidad de sondaje durante el tratamiento ortodóncico. Como se observa en las Tablas 1 y 2, la media de las alteraciones del sulcus gingival en el grupo 1 (vestibular), en la superficie en que los brackets estaban cementados así como en las demás, presentaban la profundidad de sondaje dentro de los patrones de 196 Ortodoncia Clínica 2006;9(4):

6 Estudio comparativo de la condición gingival de los pacientes portadores de brackets linguales y vestibulares normalidad clínica. En el grupo 2 (lingual), la superficie lingual donde estaban cementados los brackets, presentó un pequeño aumento de la profundidad de sondaje, pero este aumento no excedió la medida normal de 2-3mm preconizada por los autores descritos en la revisión de la literatura. Cuando comparamos los resultados entre los dos grupos (Tabla 3), observamos que solamente las medias de profundidades del sulcus gingival de la superficie distal y mesial fueron estadísticamente diferentes. Las superficies en que los brackets están cementados, sea la técnica vestibular o la técnica lingual, no tuvieron diferencias estadísticas entre sí. Se puede verificar que la técnica lingual no causa más alteraciones gingivales que la técnica vestibular. Una explicación dada por Alexander, et al 1,2. puede ser la clave de esta afirmación: "La higiene de los pacientes con brackets linguales es mejor que la esperada por el hecho de que la lengua contribuye mucho a la "autolimpieza" de esta zona". Conclusión Clínicamente no existe una diferencia estadísticamente significativa en la profundidad del sulcus gingival entre los portadores de brackets linguales y portadores de brackets vestibulares. De acuerdo con nuestros resultados, ni los brackets linguales ni los vestibulares provocan alteraciones periodontales significativas a sus usuarios 14. Bibliografía 1. Alexander CM, et al. Lingual Orthodontics: A Status Report: Part 1. J Clin Orthod 1982;16(4): Alexander CM, et al. Lingual Orthodontics: A Status Report: Part 2 - Research and Development. J Clin Orthod 1982;16(4): Smith JR, Gorman JC, Kurz C, Dunn RM. Keys To Success In Lingual Therapy - Part 1. J Clin Orthod 1986;20(4): Sinclair PM, Cannito MF, Goates LJ, Solomos LF, Alexander CM. Patient responses to lingual appliances. J Clin Orthod 1986; 20(6): Echarri P. Ortodoncia lingual. Parte VIII-a. Ortodoncia Clínica 2001; 4(1): Echarri P. Tribuna de opinión: Ortodoncia estética invisible en adultos. Ortodoncia Clínica 2001; 4(3) Horwitz, J. Lingual orthodontics and periodontal treatment. Lingual News,2003;1(2). 8. Geron, S.; Davidovich, M. Lingual orthodontic treatment of advanced periodontal disease patients. Lingual News, 2003;1(3).www. lingualnews.com 9. Beckmann S, Rony H, Geron S. Multidisciplinary treatment with the lingual orthodontic technique - a case report. Lingual News, 2003;1(3); 10. Carranza FA, Newman MG. Periodontia clínica. 8 ed: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1997; Lascala NT, Moussalli NH. Compêndio terapêutico periodontal. 3 ed. São Paulo, Artes Médicas, 1999; Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW. Periodontia contemporânea. 3 ed. São Paulo: Santos, 1999; Lindhe, J. Tratado de periodontia clínica e implantodontia oral. 3 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1999; Valente JN. Estudo comparativo da condição gengival de pacientes portadores de aparelhos ortodônticos linguais e vestibulares Monografia (Especialização em Ortodontia) - Faculdade de Odontologia, Universidade de Itaúna, Minas Gerais, Brasil, Ortodoncia Clínica 2006;9(4):