AISD. Guía de beneficios para empleados. Plan de Beneficios Año 01/01/ /31/

Transcripción

1 AISD Guía de beneficios para empleados Plan de Beneficios Año 01/01/ /31/2015

2

3 Índice 1 Datos de contacto 2 Inscripción online en los beneficios 3-4 Guía del empleado para la inscripción Seguro Symetra de vida y por muerte accidental (AD&D Seguro de vida permanente Texas Life en los beneficios 5-6 cuadros tarifarios empleados (12 pagos & 9 pagos) 7-8 Servicio médico Aetna Seguro Aetna por discapacidadpara educadores Seguro MetLife por discapacidad temporal Eventos que Califican Matrix Documentación dependiente -6 COBRA Notificación Seguro American Public Life por cáncer 6 Aviso de Privacidad HIPAA ACS/BNY Cuentas de ahorro para salud Seguro American Public Life por 6 Aviso Universal de Disponibilidad Servicio dental Delta Dental Seguro Assurant por enfermedad grave b & 457 Plan de retiro Servicio de oftalmología Block Vision 5-5 Cuentas de gasto flexible NBS accidente Datos de contacto para los beneficios Consulte esta lista cuando necesite ponerse en contacto con alguno de sus prestadores de servicios. Para obtener información general, por favor póngase en contacto con el Departamento de Beneficios, con Servicios de Beneficios Financieros o ingrese en Programa Beneficios Austin ISD Oficina de Beneficios Austin ISD Médico # Teléfono Proveedor (800) Financial Benefit Services (512) Sitio web/ Aetna (888) Delta Dental (800) Dental Care (800) Oftalmológico # Block Vision (866) Discapacidad para educadores # Aetna File A Claim (888) Cáncer # GC13APL American Public Life (800) Accidente # American Public Life (800) Enfermedad grave #59926 Assurant (877) Seguro de vida permanente Texas Life (800) MetLife File a Claim (800) (800) (800) (800) Dental PPO Core Network #03595 PPO Plus Network #03595 DHMO Network #00951 Discapacidad temporal # Seguro de vida y por muerte accidental (AD&D) Cuentas de gasto flexible Symetra # National Benefit Services Cuentas de ahorro para salud ACS / BNY Mellon (877) COBRA Médico, dental y oftalmológico Planes 403(b)/457 Planes 403(b) Planes 457 National Benefit Services (800) National Benefit Services Anna Chitty Eric Hunter (800) (800) ext 125 (800) ext Page 1

4

5 Inscripción online en los beneficios Para inscribirse, visite por favor Haga clic en Login para comenzar su Inscripción Online Si tiene problemas para entrar, haga clic en Login Help Video para obtener ayuda. Su nombre de usuario son: las seis (6) primeras letras de su apellido*, seguidas de la primera letra de su nombre, seguida de las últimas cuatro (4) cifras de su Número de la Seguridad Social. (NO distingue entre mayúsculas y minúsculas) Su clave es: su apellido* (sin signos de puntuación) seguido de las últimas cuatro (4) cifras de su Número de la Seguridad Social. (NO distingue las mayúsculas) *Si su apellido tiene menos de 6 letras, utilice su apellido completo tanto para su nombre de usuario como para su clave. CLAVES: Todas las claves se han CONFIGURADO según lo que se describe arriba, por defecto. Las claves SÍ distinguen las mayúsculas. Por favor, ingrese la clave que le corresponde por defecto en minúsculas. Page 2 Haga clic en Enrollment Instructions para obtener más información sobre cómo inscribirse o vaya a la página de Instrucciones de Inscripción Online.

6 GUÍA DEL EMPLEADO PARA INSCRIBIRSE EN LAS PRESTACIONES SOCIALES CON Con THEbenefitsHUB, usted tiene acceso a los beneficios sociales 24 horas al día, 7 días a la semana, desde cualquier lugar en que tenga acceso a internet. Inscripción THEbenefitsHUB le guiará a través del sencillo proceso de inscripción página a página. Acuerdo de utilización del empleado: Este acuerdo se muestra cuando usted inicia sesión en el sistema como empleado. Por favor, lea esta sección para asegurarse de que comprende los términos de su "firma electrónica" en THEbenefitsHUB. Cuando usted acepte esta información, haga clic en el botón. Cambiar contraseña: Actualice su contraseña siguiendo la política de contraseñas de su organización. Una vez que haya establecido su nueva contraseña, haga clic en el botón. Información demográfica El proceso de Entrada de datos del empleado requiere que usted introduzca información demográfica. Por favor, repase la exactitud de la información actual. Introduzca cualquier información nueva o que falte y haga clic en el botón cuando usted esté preparado para continuar al siguiente paso. Por favor, tenga en cuenta: Todos los campos en negrita son obligatorios. Información personal: Por favor, introduzca una dirección de si tiene una. Si tiene que utilizar el enlace de " Ha olvidado su contraseña?" en la página de inicio de sesión, el sistema le proporcionará nuevas credenciales para iniciar sesión en esta dirección de . Información de emergencia: Introduzca un contacto de emergencia y el método de contacto. Información de dependiente: Para añadir un dependiente, haga clic en el icono. Para editar un dependiente existente, haga clic en el icono o el nombre del dependiente. Haga clic en el botón después de añadir información correcta para cada dependiente. Por favor, asegúrese de indicar si su hijo es un estudiante a tiempo completo y/o indicado en su devolución de impuestos, ya que esto podría afectar a su derecho a algunos planes de beneficios sociales. Para volver a consultar alguna de las secciones mencionadas, seleccione el botón para volver a la sección anterior. Inscripción en los beneficios Una vez que se hayan introducido todos los datos personales y de los dependientes, usted tendrá acceso a inscribirse online a los beneficios a los que tiene derecho. Cada tipo de plan de beneficios aparecerá individualmente para que usted lo repase. Seleccione el botón para dirigirse al siguiente tipo de plan de beneficios sociales. Ver las descripciones de los beneficios: Para verlas, haga clic en el enlace Ver esquema del plan de beneficios o en el al lado del nombre del plan que desea revisar. Esto muestra un resumen del plan y cualquier enlace disponible o documentación adicional relacionada con este plan. Ver el coste del plan: Haga clic en el cuadro al lado de cada miembro de la familia elegible o elija el nivel de cobertura que desea. El coste aparecerá automáticamente en el cuadro a la derecha de los nombres de los miembros. El cuadro "Resumen de la elección" se actualizará con los ajustes de su cobertura. Ver el coste total del plan: Mientras usted selecciona planes, el coste se ajustará en el cuadro "Resumen de la elección" bajo los planes. Formularios: Uno o más de sus planes de beneficios pueden requerir que entregue un formulario en papel al proveedor de seguros. Si este es el caso, THEbenefitsHUB le instará a imprimir los formularios necesarios durante su sesión de inscripción online. Ver información importante del plan: El administrador de sus beneficios sociales destacará la importancia de características específicas del plan o añadirá cualquier exención de responsabilidad que pueda ser necesario incluir en la sección de Información del plan. Usted puede expandir/plegar esta información haciendo clic en la sección "Información del plan". Vídeo resumen del producto: Los vídeos aparecen durante el proceso de elección de los beneficios. Usted puede acceder a vídeos de productos que explican el propósito, función e importancia del paquete de beneficios haciendo clic en el icono. Page 3

7 Información del beneficiario Los beneficiarios son obligatorios; por favor, elija su beneficiario para cada plan aplicable. Formulario de inscripción consolidada Formulario de inscripción consolidada: Este formulario mostrará todos los datos de cada una de las secciones enumeradas arriba, incluyendo la información personal y de inscripción. Usted puede hacer cambios a cualquier cosa que sea incorrecta haciendo clic en el nombre del Plan de beneficios. Una vez que haya terminado con el proceso de inscripción, pasará al "Menú del empleado" donde podrá realizar cambios. (Ver la sección Menú del empleado). Cuando haya completado las selecciones de sus beneficios, haga clic en el botón empleado. c y se le redirigirá a la pantalla de Menú del Menú del empleado Una vez que haya completado la inscripción en el sistema, verá los siguientes iconos en el Menú del empleado: Información personal: Acceda y edite información seleccionando los iconos del menú bajo Información personal. También puede cambiar su Contraseña en esta sección. Información de dependiente: Acceda y edite información de los dependientes en esta sección Asegúrese de que el Departamento de RRHH conoce cualquier cambio realizado, ya que esto podría cambiar su elegibilidad o dar la posibilidad de cambiar la inscripción en ciertos beneficios! Información del plan de beneficios: Acceda y vea los beneficios en esta sección. No podrá cambiar las elecciones de beneficios a menos que haya un periodo abierto de inscripción para su compañía. Vea un repaso rápido de toda la información en el Formulario de inscripción consolidada. Consejos de navegación y de entrada de datos... Debajo tiene consejos para ayudarle a familiarizarse con THEbenefitsHUB: AYUDA? Si necesita ayuda durante el proceso de inscripción, seleccione Ayuda, situado en la esquina superior derecha de la pantalla. ATRÁS Y ADELANTE: Por favor, no utilice las flechas "Atrás" o "Adelante" del navegador mientras esté en el sistema. En su lugar, utilice los botones de navegación en THEbenefitsHUB: DATOS REQUERIDOS: Como se apunta en cada pantalla, los elementos en NEGRITA son obligatorios para poder continuar a la página siguiente. Cuanta más información introduzca, mejor trabajará para usted el sistema; pero usted puede omitir los elementos que no estén en negrita si no se le aplican. AVANZAR: Cuando haya completado cada página de elección, vaya a la parte inferior de la página y seleccione el botón. NO PUEDE TERMINAR? Si por cualquier razón no puede completar el proceso de inscripción, usted puede CERRAR LA SESIÓN y volver a entrar más tarde. Cuando vuelva a iniciar sesión, podrá seguir en el mismo proceso. Se guardarán los datos introducidos anteriormente. QUÉ SON ESTOS SÍMBOLOS? Si usted "suspende" el cursor/flecha sobre los iconos, se desvelará la definición de los iconos. = Editar = Ver ENLACES... palabras, nombres o frases con el color principal de su organización que se subrayan cuando usted pone su cursor/flecha sobre ellos, estos son enlaces que le llevarán a una sección determinada. NAVEGADOR DE PANTALLA: Esta línea está en la parte superior de su pantalla. Puede hacer clic en los enlaces para volver rápidamente a esas pantallas anteriores. Page 4

8 Page 5 $8.86 $20.69 $21.97 $33.83 $25.82 $73.57 $71.48 $ $31.81 $88.09 $85.62 $ $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 Prima Mensual Contribución del Distrito $46.25 $ $ $ $ $ $ $ $0.00 $63.11 $ $ $0.00 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $1, Prima Mensual $ $ $ $ Contribución del Distrito $18.20 $ Hijos: $10,000 por Hartford Discapacidad de Largo Plazo **Prima por Beneficio de $100 Período de eliminación Prima 0/3 dias $ /14 dias $ /30 dias $ /60 dias $ /90 dias $ /180 dias $0.95 Texas Life-Seguro de Vida Aplicación requerida Prima $0.45 $0.45 $0.50 $0.65 $0.85 $1.20 $1.75 $2.70 $4.20 $6.40 $10.50 Edad menos de Prima por Empleado y Cónyugue Symetra Seguro de Vida/AD&D *Prima por beneficio de $10000 Gratis-Pagado por Distrito $10,000 Seguro de Vida Symetra Seguro de Vida/AD&D Block Visión Seguro E -- Empleado $7.42 EC -- Emp/Hijo(s) $15.40 ES -- Emp/Cónyugue $14.83 EF -- Emp/Familia $25.40 *Empleado de 12 meses - ejemplo: maestra, consejero, bibliotecaria, conserje, secretarias Delta Care - DHMO Plan E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Delta Premier - Core Plan E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Delta Premier - Plus Plan E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Delta Dental Plans E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Platinum Choice E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Gold Select (Seton Network) E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Gold Choice E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia HSAPlan (Seton Network) Seguro Médico $17.60 $17.60 Máximo de contribución individual: $3.350 Máximo de contribución Familiar: $6,650 Máximo de contribución individual: Edad 55+ Alcanza $4,350 Máximo de contribución familiar: Edad 55+ Alcanza $7,650 Cuentas de Ahorros para salud (Mellon Bank) $2,500 $2,500/soltero $5,000/matrimonio $23.00 $26.50 $49.94 $53.48 OptionOpción 2 2 NBS Cuentas de gastos flexibles $13.66 $15.70 $29.48 $31.52 OptionOpción 1 1 Prima Mensual - 12 Meses American Public Life - Cáncer Assurant Enfermedades Graves Edad Prima por Beneficio de $ $ $ $ $10.60 High Opción 1 Opción 2 $22.40 $24.20 $46.70 $49.70 $40.20 $42.80 $64.50 $68.30 Prima Mensual - 12 Meses Low Opción 1 Opción 2 $11.70 $13.50 $22.70 $25.70 $20.70 $23.30 $31.70 $35.50 Reembolso de gastos médicos máximo: Cuidado de Dependientes Reembolso máximo: Empleado: EE+Hijo(s): EE+Cónyugue: EE+ Familia: Empleado: EE+Hijo(s): EE+Cónyugue: EE+ Familia: Aplicación requerida en línea MetLife Seguro de Mascota American Public Life - Accidentes MetLife Discapacidad de Corto Plazo Empleado: $5.15 AISD 2015 TARIFA Mensual - Empleados de 12 meses

9 Page 6 $11.81 $27.59 $29.29 $45.11 $34.43 $98.09 $95.31 $ $42.41 $ $ $ $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 $7.65 Prima Mensual Contribución del Distrito $61.67 $ $ $1, $ $ $ $ $0.00 $84.15 $ $ $0.00 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $1, $1, Prima Mensual $ $ $ $ Contribución del Distrito Prima $0.60 $0.60 $0.67 $0.87 $1.13 $1.60 $2.33 $3.60 $5.60 $8.53 $14.00 $24.27 $1.20 Hartford Discapacidad de Largo Plazo **Prima por Beneficio de $100 Período de eliminación Prima 0/3 dias $ /14 dias $ /30 dias $ /60 dias $ /90 dias $ /180 dias $1.27 Texas Life-Seguro de Vida Aplicación requerida Edad menos de Hijos: $10,000 por Prima por Empleado y Cónyugue Symetra Seguro de Vida/AD&D *Prima por beneficio de $10000 Gratis-Pagado por Distrito $10,000 Seguro de Vida Symetra Seguro de Vida/AD&D Block Visión Seguro E -- Empleado $9.89 EC -- Emp/Hijo(s) $20.53 ES -- Emp/Cónyugue $19.77 EF -- Emp/Familia $33.87 **Empleado de 9 meses - ejemplo: transporte, servicios alimentarios Delta Care - DHMO Plan E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Delta Premier - Core Plan E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Delta Premier - Plus Plan E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Delta Dental Plans E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Platinum Choice E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Gold Select (Seton Network) E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia Gold Choice E -- Empleado EC -- Empleado y Hijo(s) ES -- Empleado y Cónyugue EF -- Empleado y Familia HSAPlan (Seton Network) Seguro Médico High Opción 1 Opción 2 $29.87 $32.27 $62.27 $66.27 $53.60 $57.07 $86.00 $91.07 Prima Mensual - 9 Meses Low Opción 1 Opción 2 $15.60 $18.00 $30.27 $34.27 $27.60 $31.07 $42.27 $47.33 Máximo de contribución individual: $3.350 Máximo de contribución Familiar: $6,650 Máximo de contribución individual: Edad 55+ Alcanza $4,350 Máximo de contribución familiar: Edad 55+ Alcanza $7,650 Cuentas de Ahorros para salud (Mellon Bank) $2,500 $2,500/soltero $5,000/matrimonio NBS Cuentas de gastos flexibles Option Opción 2 2 $30.67 $35.33 $66.59 $71.31 Prima Mensual - 9 Meses Option Opción 1 1 $18.21 $20.93 $39.31 $42.03 Reembolso de gastos médicos máximo: Cuidado de Dependientes Reembolso máximo: Empleado: EE+Hijo(s): EE+Cónyugue: EE+ Familia: $23.47 $23.47 American Public Life - Cáncer Assurant Enfermedades Graves Edad Prima por Beneficio de $ $ $ $ $14.13 Empleado: EE+Hijo(s): EE+Cónyugue: EE+ Familia: Aplicación requerida en línea MetLife Seguro de Mascota American Public Life - Accidentes MetLife Discapacidad de Corto Plazo Empleado: $6.87 AISD 2015 TARIFA Mensual - Empleados de 9 meses

10 Page 7 20% Servicios ambulatorios en hospital (incluida cirugía) Atención en centro para enfermos terminales Servicios de atención domiciliaria: limitado a 60 visitas por año calendario Centro de enfermería especializada: limitado a 60 días por miembro por año calendario Pacientes ambulatorios Pacientes internados Abuso de sustancias BENEFICIOS Pacientes ambulatorios Pacientes internados Ambulancia Radiografías/servicios de laboratorio Servicios de laboratorio/radiografías complejos Equipo médico duradero Salud mental Sala de emergencias 40 % después del deducible 40 % después del deducible 20% 20% Fuera de la red 30 % después del deducible 30 % después del deducible 30 % después del deducible 100% 100% 30 % después del deducible 40 % después de $500 por admisión; después del deducible Platinum Choice 30 % después del deducible 100% Copago de $20 20% Dentro de la red Copago de $20 40 % después de $500 por admisión; después del deducible 30 % después del deducible 100% 20% 20 %; deducible exonerado 20 % después de copago de $100; deducible exonerado 30 % después del deducible 40 % después del deducible 40 % después de $500 por admisión; después del deducible 30 % después del deducible 20% 20 % después de copago de $100 Copago de $45 20% Servicios de hospitalización e internación por maternidad (incluida cirugía) Copago de $20 Visitas al consultorio del especialista 30 % después del deducible 30 % después del deducible Sin límite Sin límite 100% Individual: $3.500; familiar: $ Copago de $20 Atención urgente 40% Fuera de la red Individual: $500; familiar: $1,500 Platinum Choice Individual: $1,000; familiar: $3,000 Individual: ninguno; familiar: ninguno 20% Dentro de la red Visitas al consultorio del médico de cuidado primario Atención preventiva Desembolso máximo anual Por miembro/por familia Máximo de por vida Deducible por año calendario Por miembro/por familia Coseguro BENEFICIOS 40% Fuera de la red Copago de $100; deducible exonerado Copago de $100; deducible exonerado Gold Seton Select Cobertura del 100 %; deducible exonerado Cobertura del 100 %; deducible exonerado Cobertura del 100 %; deducible exonerado Cobertura del 100 %; deducible exonerado 30 % después del deducible 30 % después del deducible 30 % después del deducible 30 % después del deducible Cobertura del 100 %; deducible exonerado Copago de $25; deducible exonerado Fuera de la red 40 % después de copago de $500, después del deducible Gold Choice 20 % después de copago de $500; después del deducible Cobertura del 100 %; deducible exonerado Copago de $25; deducible exonerado 20 % después de copago de $500; después del deducible Solo dentro de la red Dentro de la red 30 % después del deducible Copago de $25; deducible exonerado Copago de $25; deducible exonerado 40 % después de $500 por admisión; después del deducible 20 % después de copago de $500; después del deducible 20 % después de copago de $500; después del deducible 40 % después del deducible 40 % después del deducible 30 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 100 %; deducible exonerado 20 % después del deducible 30 % después del deducible Copago de $45; deducible exonerado 20 % después del deducible 40 % después del deducible 40 % después de $500 por admisión; después del deducible 30 % después del deducible 30 % después del deducible 30 % después del deducible Sin límite Individual: $2.500; familiar: $7.500 Individual: $500; familiar: $1,500 Gold Choice 20 % después del deducible 20 % después de copago de $500; después del deducible Copago de $25; deducible exonerado Copago de $25; deducible exonerado 100 %; deducible exonerado Sin límite Individual: $2.500; familiar: $7.500 Individual: $500; familiar: $1,500 20% Dentro de la red 20 % después del deducible 20 % después del deducible 100 %; deducible exonerado 20 % después del deducible Copago de $100; deducible exonerado Copago de $45; deducible exonerado 20 % después del deducible 20 % después de copago de $500; después del deducible Copago de $25; deducible exonerado Copago de $25; deducible exonerado 100 %; deducible exonerado Sin límite Individual: $2,300; familiar: $6,900 Individual: $300; familiar: $900 20% Solo dentro de la red Gold Seton Select Austin ISD Aetna Plans Comparison Grid 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible Dentro de la red HSA Seton Select 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 100 %; deducible exonerado Sin límite Individual: $4.500; familiar: $9.000 Individual: $1,500; familiar: $3,000 20% Dentro de la red HSA Seton Select

11 Page 8 30 % después del deducible $25 Medicamentos genéricos Sin cobertura Sin cobertura $62.50 $ Sin cobertura 20 % después del copago aplicable al por menor $40 Medicamentos de marca del formulario Medicamentos de marca fuera del formulario 20 % después del copago aplicable al por menor 20 % después del copago aplicable al por menor $25 $10 Medicamentos de marca del formulario Medicamentos de marca fuera del formulario Orden por correo (90 días de suministro) Medicamentos genéricos Al por menor (30 días de suministro) Medicamentos con receta Copago de $20 Terapia del habla (en consultorio) 30 % después del deducible Deducible de $50 por medicamentos con receta al por menor y por correo combinados, por año calendario; familiar: deducible de $150 por medicamentos con receta al por menor y por correo combinados por año calendario Copago de $20 Terapia física y ocupacional y de quiropráctico (rehabilitación a corto plazo): limitado a 35 visitas por año calendario (en consultorio) $ $62.50 $25 $45 $25 $10 Copago de $25; deducible exonerado Copago de $25; deducible exonerado 30 % después del deducible $ $62.50 $25 $45 $25 $10 Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura 20 % después del copago aplicable al por menor 20 % después del copago aplicable al por menor 20 % después del copago aplicable al por menor Copago de $25; deducible 30 % después del deducible exonerado Deducible de $50 por medicamentos con receta al por menor y por correo combinados, por año calendario; familiar: deducible de $150 por medicamentos con receta al por menor y por correo combinados por año calendario Copago de $25; deducible exonerado Austin ISD Aetna Plans Comparison Grid 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible 20 % después del deducible

12 1 Cuentas de ahorros para la salud (HSA): una inversión saludable Está listo para tomarse unos minutos y conocer sobre las Cuentas de ahorros para la salud (HSA)? Estas cuentas son una parte importante de una revolución en la atención médica, una revolución que le ofrece ahorros, control y sentido de propiedad. Con The ACS BNY Mellon HSA Solution ("The HSA Solution"), puede crear rápidamente una "alcancía" de atención médica para los gastos actuales y futuros de su atención médica con tremendas ventajas fiscales; al mismo tiempo que disfruta de la seguridad de la cobertura de atención médica que lo protege a usted y a su familia. Cómo funciona? Para ayudar a pagar y ahorrar en los gastos de atención médica, el gobierno permite que las personas cubiertas por planes con deducibles altos, abran sus HSA. Se le permite tanto al propietario de la HSA como a su empleador contribuir a la cuenta, pero el propietario puede controlar y guardar todos los fondos que queden cada año. La HSA ofrece ahorros valiosos sobre impuestos federales y estatales*: Las contribuciones están exentas de impuestos; Las acumulaciones de intereses de la cuenta están exentas de impuestos; y El dinero de los gastos médicos calificados está exento de impuestos. *Exento del impuesto estatal en la mayoría de estados Cualquier saldo que quede al final del año le queda a la persona, y está disponible a pesar de cualquier cambio de empleo o jubilación. Los saldos obtienen intereses y se pueden invertir, lo que ofrece a los propietarios de las HSA la capacidad de reservar miles de dólares para sus necesidades futuras de atención médica. Conozca más sobre las HSA: Visite hsamember.com para obtener la información completa sobre The HSA Solution y las herramientas. Visite el sitio web de HSA del Departamento del Tesoro de Estados Unidos en treas.gov (haga clic en "Cuentas de ahorros para la salud"), o bien, llame al Centro de contacto de The HSA Solution al HSA Page 9 Ejemplo: ahorros fiscales federales disponibles con una HSA Contribución del propietario de la HSA: $1,000 Tasa de impuesto: Ahorros potenciales: 35% $350 33% $330 28% $280 25% $250 15% $150 Además de las ventajas de los impuestos federales, la mayoría de estados proporciona rebajas o deducciones adicionales en los impuestos estatales. Ahorros de HSA con el tiempo Si una persona contribuyó con $1,500 a una HSA cada año, comenzando a los 35 años de edad, y gastó $500 de esos $1,500 cada año en gastos de atención médica, después de 30 años la cuenta podría incrementar a más de $185,000. Y a los 65 años de edad o después, los fondos de la cuenta están disponibles para gastos no médicos, sin penalizaciones fiscales! (Este ejemplo asume que el propietario aprovecha las opciones disponibles de inversión en una HSA y que recibe un rendimiento anual del 8%).

13 HSA: cómo funcionan La idea es simple: usted decide establecer una HSA cuando se inscribe en un plan médico compatible con la HSA. A medida que va acumulando un saldo en su cuenta, puede usar el dinero exento de impuestos de la HSA para pagar sus costos elegibles de atención médica, como consultas con el médico o visitas al hospital ("gastos médicos calificados"). Aún mejor, la mayoría de gastos médicos calificados que se pagan desde su HSA se acreditan para cubrir el deducible de su nuevo plan médico. Si sus gastos totales llegan al deducible de su plan médico, un máximo de desembolso directo entra en acción, poniéndole un tope a su costo y activando la cobertura del seguro médico para todos los gastos cubiertos adicionales para el año del plan. Más oportunidades para ahorrar Alguna vez ha comparado precios mientras compra un automóvil o planea un viaje? Con su HSA, usted decide en dónde gastar su dinero de atención médica y guarda sus ahorros a medida que toma decisiones inteligentes sobre la atención médica. Los pasos simples para mantener más dinero en su cuenta incluyen: Utilizar la red de proveedores de atención médica con descuento, Solicitar recetas médicas de medicamentos genéricos cuando estén disponibles, y Hacerle preguntas a su médico sobre los tratamientos y pruebas. Incluso si no cubre su deducible, puede usar el dinero de su HSA con ventaja fiscal para pagar por gastos médicos calificados cubiertos bajo su plan médico, como atención quiropráctica, anteojos u otros gastos de la vista; o bien, gastos médicos alternativos. Incremento de su HSA Cada año usted puede hacer contribuciones a su HSA hasta un límite anual especificado por el Servicio de Rentas Internas (IRS): Para el 2012, ese límite anual en las contribuciones es de $3,100 para la cobertura individual y $6,250 para la cobertura familiar. Para el 2013, ese límite anual en las contribuciones es de $3,250 para la cobertura individual y $6,450 para la cobertura familiar. Si es mayor de 55 años de edad, puede hacer contribuciones adicionales para "ponerse al día" hasta por $1,000 para el 2012 y (Aplican algunas reglas adicionales si se inscribe después del 1 de enero. Visite nuestro sitio web en hsamember.com para obtener más información). Si su empleador agrega dinero a su cuenta, esas contribuciones cuentan para su contribución máxima del año. Sin embargo, las buenas noticias son: que usted es el dueño de ese dinero, sin importar si va a dejar su empleo actu al o a jubilarse. Puede decidir financiar su HSA para cubrir sus costos esperados por atención médica para el próximo año; o bien, financiar hasta el límite de contribución para formar ahorros con ventajas fiscales para el futuro. Al final del año, cualquier fondo que no haya utilizado permanece en su cuenta, se "traslada" a gastos futuros. A medida que su cuenta incrementa, puede decidir transferir fondos a una cuenta de inversión. Suscripción: tan fácil como 1, 2, 3! 1. Después de que se inscriba en la cobertura del Plan médico con deducible alto (HDHP), recibirá un Kit de bienvenida por correo, el cual le brindará más información y le pedirá que nombre a un beneficiario de la cuenta. 2. Devuelva la papelería para recibir una tarjeta de débito y una chequera de la HSA (en correos separados, para su protección) para usarlas para pagar sus gastos de atención médica. 3. Tendrá acceso a toda la actividad de su cuenta en línea. Si tiene preguntas, puede llamar gratis al Centro de contacto de The HSA Solution. The HSA Solution ofrece una plataforma de inversión integrada con 22 opciones de inversión de una variedad de tipos de fondos. Puede abrir inversiones en línea una vez que el saldo de su chequera de la HSA llegue a $1,000. Si o cuando necesite ese dinero de inversión para los gastos de atención médica, este se puede regresar a su cuenta original sin penalización. Page 10

14 Información importante sobre beneficios del plan para: N. de grupo: Austin ISD Fecha de vigencia: 01 de enero de Elegibilidad El afiliado principal, su cónyuge y los hijos dependientes elegibles hasta los 26 años Deducibles* $50 por persona / $150 por familia cada año del calendario-plan CORE $50 por persona / $100 por familia cada año del calendario-plan PLUS Sí Exentos de deducibles para servicios de diagnóstico y prevención? Máximos* Los servicios de diagnóstico y prevención cuentan para el máximo? Períodos de espera $1,500 por persona cada año del calendario No Beneficios básicos 0 meses Beneficios mayores 0 meses Plan Core Beneficios y servicios cubiertos** Ortodoncia 0 meses Plan Plus Dentistas de Dentistas ajenos Dentistas de Dentistas ajenos Delta Dental PPO a Delta Dental Delta Dental PPO a Delta Dental Servicios de diagnóstico y prevención (D & P) 100 % 100 % 100 % 100 % 80 % 80 % 90 % 90 % 80 % 80 % 90 % 90 % 80 % 80 % 90 % 90 % 80 % 80 % 90 % 90 % 50 % 50 % 60 % 60 % No es un beneficio No es un beneficio 50 % 50 % No es un beneficio No es un beneficio $ 1,500 $ 1,500 Exámenes, limpiezas y rayos X Servicios básicos Empastes, extracciones simples, sellantes Endodoncia (tratamientos de conducto) Con cobertura en virtud de Servicios Básicos Periodoncia (tratamiento de las encías) Con cobertura en virtud de Servicios Básicos Cirugía oral Con cobertura en virtud de Servicios Básicos Servicios principales Coronas, obturaciones (inlays y onlays) y restauraciones de molde, puentes y dentaduras postizas Beneficios de ortodoncia adultos e hijos dependientes Máximos de los beneficios de ortodoncia De por vida Otros * Si cambia de plan durante el año calendario, es posible que su deducible y límite máximo anual ajusten según corresponda. ** Pueden aplicarse limitaciones o períodos de espera para algunos beneficios. Algunos servicios pueden estar excluidos de su plan. Los reembolsos están basados en los valores autorizados en el contrato de Delta Dental y no necesariamente en los honorarios reales de cada dentista. El rembolso se basa en los honorarios contratados de la red PPO para dentistas de la PPO, honorarios contratados de la red Premier para dentistas de la red Premier y la asignación del programa para dentistas ajenos a la red. Delta Dental Insurance Company Servicio al Cliente 1130 Sanctuary Parkway, Suite 600 Alpharetta, GA Dirección para presentar las reclamaciones P.O. Box 1809 Alpharetta, GA es.deltadentalins.com Esta información sobre los beneficios no reemplaza ni sirve como Evidencia de Cobertura ni Resumen Descriptivo del Plan. Si tiene preguntas específicas respecto de los beneficios, las limitaciones o exclusiones de su plan, consulte al representante de beneficios de su empresa. HLT_PPO_2COL_HILO_DDIC_SP (Rev. 2 6/11) Page 11

15 DeltaCare USA proporcionado por Alpha Dental Programs, Inc. Hacemos lo necesario y más. Bienvenido a DeltaCare USA calidad, conveniencia y costos predecibles Encuentre a un dentista de DeltaCare USA Elija de entre los muchos dentistas generales contratados de DeltaCare USA. Para encontrar el listado actual de dentistas de DeltaCare USA usted puede: Visitar nuestro sitio web a es.deltadentalins.com/ enrollees. Debajo de encontrar un dentista, seleccione DeltaCare USA como la red de su plan. O llame al Departamento de Servicio al Cliente al para encontrar un dentista de DeltaCare USA. Alpha Dental Programs es un servicio (dental) HMO que les brinda a usted y a su familia beneficios odontológicos de calidad a un costo razonable. El programa DeltaCare USA está diseñado para fomentar que usted y su familia asistan al dentista regularmente a fin de conservar su salud dental. Cuando se inscribe en nuestro programa, usted eligirá un odontólogo de cabecera, quien se ocupará de brindarle las prestaciones correspondientes. La red DeltaCare USA está conformada por centros privados de atención dental que han sido sometidos a rigurosos controles de calidad. Inscríbase en DeltaCare USA y disfrutará de estas ventajas: Calidad 9ehdagk Z]f]Ç[agk hyjy usted y su familia Kaf j]klja[[agf]k respecto a cuadros odontológicos preexistentes, excepto aquéllos que se encuentren bajo tratamiento en curso MfY YehdaY q ]klyzd] red de odontólogos para que usted pueda establecer una relación a largo plazo con su dentista Conveniencia Costos Predecibles 9[[]kg ^~[ad Yl]f[a f especializada 9ehdag `gjyjag \] atención al cliente sin cargo, de 7 a.m. a 8 p.m., hora central Kaf egflg e~paeg anual o vitalicio Sin necesidad de llenar formularios de reclamación Sin deducibles Dgk egflgk im] mkl]\ debe abonar están claramente definidos ;gz]jlmjy \] k]jna[agk de emergencias odontológicas Administrado por Delta Dental Insurance Company SCTX(2005 ) HL_DCU_TX14B_V13_ _SP Page 12

16 Aspectos de su Programa DeltaCare USA Elegibilidad de los miembros y su familia Si usted cumple con los requisitos de elegibilidad para la cobertura dental de su grupo, podra adherirse al programa DeltaCare USA. Tambien podra asociar a las personas elegibles que esten a su cargo. Para mayor informaci6n, comunlquese con su administrador de beneficios. (,Que debo hacer si tengo consultas sobre mi programa DeltaCare USA? As6ciese facilmente Simplemente debe completar el proceso de adhesi6n al programa, segun las instrucciones de su administrador de beneficios. Recuerde indicar el dentista (de acuerdo con la lista de establecimientos odontol6gicos de contrato) seleccionado para usted y cada una de las personas a su cargo. Especifique el nombre de su grupo. C6mo funciona su programa DeltaCare USA Usted selecciona un dentista de cabecera que se ocupara de atender sus necesidades odontol6gicas. Si usted necesita recibir tratamiento por parte de un especialista, su odont6logo de cabecera se ocupara de la remisi6n correspondiente. Una vez que se haya adherido al plan, recibira un paquete informativo para miembros que incluye una tarjeta de identificaci6n y una Evidencia de Cobertura que describe los beneficios de su plan odontol6gico de manera exhaustiva. Este paquete tambien contiene el nombre, el domicilio y el numero telef6nico de su odont6logo de cabecera. Usted solamente debera comunicarse telef6nicamente con el establecimiento odontol6gico que le corresponda para solicitar una cita. Bajo el programa DeltaCare USA, muchas prestaciones cuentan con cobertura gratuita, mientras que otras estan sujetas a copagos (monto que usted abona a su odont6logo de cabecera) en concepto de ciertos beneficios. Vease la "Descripci6n de Beneficios y Copagos" para obtener un listado completo de las prestaciones disponibles. Observaciones: Los servicios odontol6gicos que no fueran prestados por el odont6logo de cabecera que usted hubiera seleccionado, o no contaran con cobertura en caso de emergencia, deberan ser previamente autorizados por nosotros a fin de ser cubiertos por su programa DeltaCare USA. e Prestaciones en caso de emergencia A traves de su programa DeltaCare USA, usted recibe cobertura en caso de emergencias odontol6gicas, segun se indica en la "Descripci6n de Beneficios y Copagos." Mi dentista pertenece a la red Delta Dental pero no esta dentro de la lista de odont6logos de DeltaCare USA. (,Puedo recibir atenci6n de ese dentista de todos modos? Usted debe ser atendido por el odont6logo de contrato de DeltaCare USA que hubiera seleccionado. Recuerde que los profesionales de Delta Dental no necesariamente son odont6logos pertenecientes a la red DeltaCare USA. (,Los miembros de mi familia deben ser atendidos por el mismo odont6logo de cabecera de DeltaCare USA? Usted y las personas elegibles a su cargo pueden recibir atenci6n por parte de un mismo profesional de contrato o, si lo prefieren, pueden seleccionar los mismos establecimientos odontol6gicos. (,Puedo cambiar de odont6logo de cabecera? Usted puede cambiar de dentista contratado notificando previamente por telefono o por escrito, o bien a traves de nuestro sitio web (deltadentalins.com). Si se comunica con nosotros antes del dla 21 del mes, el cambio sera efectivo a partir del primer dla del mes entrante. (,Con cuanta anticipaci6n debo solicitar una cita con un odont6logo de DeltaCare USA? El plazo razonable para realizar una consulta general no urgente es de 3 semanas. Si usted necesita confirmar la cita en una fecha y hora determinadas, es probable que deba esperar mas tiempo. La mayorla de los odont6logos de DeltaCare USA atienden en consultorios privados; por lo tanto, ofrecen mayor disponibilidad horaria. Page 13

17 Aspectos de su Programa DeltaCare USA (,Mi programa DeltaCare USA cubre materiales dentales y coronas? Los materiales de porcelana y los materiales del color de los dientes estan incluidos como un beneficio bajo su programa. Sus gastos directos por este servicio se muestran en la "Descripci6n de Beneficios y Copagos" (,Puedo obtener un blanqueamiento dental a traves de mi programa DeltaCare USA? Su programa incluye tratamientos de blanqueamiento externo. Vease la secci6n referida a "Descripci6n de Beneficios y Copagos" y discuta las distintas opciones con su odont6logo. (,Mis cuadros odontol6gicos preexistentes y tratamientos en curso estan cubiertos? Los tratamientos de cuadros preexistentes como dientes extraldos estan cubiertos por su programa DeltaCare USA. Sin embargo, el programa no cubre ningun tratamiento odontol6gico iniciado antes de su adhesi6n al plan DeltaCare (es decir, tratamientos en curso tales como preparaci6n de coronas, conductos radiculares e impresi6n de dentaduras). Los miembros nuevos de DeltaCare USA podran recibir cobertura para tratamientos de ortodoncia ya iniciados. Vease la secci6n referida a Limitaciones y Exclusiones de Cobertura. (,C6mo promueve el cuidado preventivo el programa DeltaCare USA? Su programa DeltaCare USA esta disenado para que usted realice visitas peri6dicas a su dentista sin abonar ningun copago (honorarios pagados a los odont6logos de cabecera) para la mayorla de las prestaciones con fines de diagn6stico y prevenci6n. Vease la "Descripci6n de Beneficios y Copagos." (,Mi programa DeltaCare USA cubre los servicios de especialistas? Su odont6logo de cabecera se ocupara de coordinar cualquier tratamiento especial de cirugla oral, endodoncia, periodoncia u odontologla pediatrica que usted pueda necesitar con un especialista de contrato autorizado. No se aplican cargos adicionales por la atenci6n recibida por parte de un especialista. Si no hubiera un profesional especializado de contrato dentro de su area de cobertura, usted sera remitido a un especialista fuera de la red sin costo adicional alguno, excepto el copago correspondiente. (,Que debo hacer si tengo consultas sobre mi programa DeltaCare USA? e Comunlquese con el Centro de Atenci6n al Cliente llamando al Nuestros representantes multilingoes responderan a sus inquietudes de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. Nuestros representantes de Atenci6n al Cliente pueden responder cualquier consulta sobre prestaciones, asl como autorizar su traslado a otro establecimiento o asistirlo en caso de emergencia. 2 Page 14 Nuestros representantes de Atenci6n al Cliente cuentan con experiencia previa en centros odontol6gicos y pueden responder cualquier consulta sobre prestaciones, asi como autorizar su traslado a otro establecimiento o asistirlo en caso de emergencia.

18 Plan TX14B DeltaCare USA Descripci6n de Beneficios y Copagos ANEXO A Descripci6n de Beneficios y Copagos Las prestaciones que se describen a continuaci6n se otorgan segun las recomendaciones del dentista de cabecera. 0ichos beneficios estan sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Sirvase remitirse al Anexo B para obtener mayor informaci6n sobre estos beneficios. Los miembros asociados deberan discutir todas las opciones de tratamiento con su dentista de cabecera antes de recibir las prestaciones correspondientes. El texto en cursiva que aparece mas abajo tiene como objetivo aclarar los detalles de la prestaci6n de servicios dentro de este programa. No debera interpretarse como c6digos de procedimiento CDT-2013, descriptores o nomenclatura de ningun tipo, los cuales se encuentran protegidos por los derechos de propiedad intelectual de la Asociaci6n Dental Americana. Es posible que ADA modifique los c6digos CDT o definiciones peri6dicamente. Las versiones actualizadas de dichos c6digos, descriptores y nomenclatura pueden utilizarse para describir los procedimientos que se llevan a cabo de acuerdo con la legislaci6n federal. AFILIADO PAGA CODIGO DESCRIPCION D0100-D0999 I. DIAGNOSTICO Evaluaci6n oral peri6dica: paciente establecido... Sin Costo Examen oral limitado - problema especifico... Sin Costo Evaluaci6n oral para paciente menor a 3 alios de edad y orientaci6n a traves de un prestador primario de salud... Sin Costo Examen oral completo - paciente nuevo o regular... Sin Costo Examen oral detallado - problema especifico, por informe... Sin Costo Reevaluaci6n - limitado, problema especifico (paciente regular; no es consulta postoperatoria)... Sin Costo Examen periodontal completo - paciente nuevo o regular... Sin Costo Examen de un paciente... No Cost Evaluaci6n de un paciente... No Cost intraoral - serie completa de radiografias - limitado a 1 serie cada 24 meses 1... Sin Costo intraoral - primera radiografia periapical... Sin Costo intraoral - cada radiografia periapical adicional... Sin Costo intraoral - radiografia oclusal... Sin Costo extraoral - primera radiografia... Sin Costo extraoral - cada radiografia adicional... Sin Costo rayos-x de mordida - radiografia unica... Sin Costo rayos-x de mordida - dos radiografias... Sin Costo rayos-x de mordida - tres radiografias... Sin Costo rayos-x de mordida - cuatro radiografias - limitado a 1 serie cada 6 meses 1... Sin Costo rayos-x de mordida verticales - de 7 a 8 radiografias... Sin Costo radiografia panoramica... Sin Costo Toma de muestra de microorganismos para cultivo y prueba de sensibilidad... Sin Costo Pruebas de susceptibilidad a las caries... Sin Costo Pruebas de vitalidad de la pulpa... Sin Costo Moldes dentales para diagn6stico... Sin Costo Excisi6n de tejido, examen general, preparaci6n y presentaci6n de diagn6stico escrito... Sin Costo Excisi6n de tejido, examen general y microsc6pico, preparaci6n y presentaci6n de diagn6stico escrito... Sin Costo Excisi6n de tejido, examen general y microsc6pico, incluye la evaluaci6n de margenes quirurgicos para detecci6n de enfermedades y la preparaci6n y presentaci6n de diagn6stico escrito... Sin Costo Procedimiento de diagn6stico no especificado, por informe - incluye visita al consultorio, por consulta (ademas de otros servicios)... $5.00 D1000-D1999 II. PREVENCION Limpieza profilactica - adultos - 1 cada 6 meses 1... Sin Costo Limpieza profilactica adicional - adultos (dentro de un periodo de 6 meses) 1... $ Limpieza profilactica - nilios - 1 cada 6 meses 1... Sin Costo Limpieza profilactica adicional - niflos (dentro de un periodo de 6 meses) 1... $ aplicaci6n t6pica de fluoruro o barniz - niflos hasta los 19 aflos; 1 cada 6 meses 1... Sin Costo Aplicaci6n t6pica de fluoruro - niflos hasta los 19 aflos; 1 cada 6 meses... No Cost Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales... Sin Costo lnstrucciones para una correcta higiene oral... Sin Costo Sellador - por pieza dentaria - hasta 15 aflos... $ Page 15

19 Plan TX14B DeltaCare USA Descripci6n de Beneficios y Copagos Restauraci6n preventiva de una resina en un paciente con riesgo de caries medio a elevado - diente permanente - hasta 15 aflos Mantenedor de espacio - fijo - unilateral Mantenedor de espacio - fijo - bilateral Mantenedor de espacio - removible - unilateral Mantenedor de espacio - removible - bilateral Recementado de mantenedores de espacio Extracci6n de espaciador fijo... D2000-D2999 $10.00 $60.00 $60.00 $70.00 $70.00 $12.00 $12.00 III. RESTAURACION - lncluye pulido, adhesivos y demas agentes de enlace, pulpotomia indirecta, bases, recubrimientos y procedimientos de grabado acido. - Cuando el tratamiento incluya mas de 6 coronas, es posible que el miembro deba abonar un monto adicional de $ por cada pieza adicional a partir de la sexta unidad. - El reemplazo de coronas y de restauraciones rigidas (inlays y outlays) requiere que la restauraci6n actual tenga una antigoedad minima de 5 aflos Amalgama - 1 superficie, primaria o permanente... Amalgama - 2 superficies, primaria o permanente... Amalgama - 3 superficies, primaria o permanente... Amalgama - 4 superficies, primaria o permanente... Empaste a base de resina - 1 superficie, anterior... Empaste a base de resina - 2 superficies, anterior... Empaste a base de resina - 3 superficies, anterior... Empaste a base de resina - 4 superficies o mas, puede incluir angulo incisal (anterior)... Corona con a base de resina, anterior... Empaste a base de resina - 1 superficie, posterior... Empaste a base de resina - 2 superficies, posteriores... Empaste a base de resina - 3 o mas superficies, posteriores... Empaste a base de resina - 4 superficies o mas, posteriores... lnlay - metalico - 1 superficie... lnlay - metalico - 2 superficies... lnlay - metalico - 3 superficies o mas... Onlay - metalico - 2 superficies... Onlay - metalico - 3 superficies... Onlay - metalico - 4 superficies o mas... lnlay - porcelana/ceramica - 1 superficie... lnlay - porcelana/ceramica - 2 superficies... lnlay - porcelana/ceramica - 3 superficies o mas... Onlay - porcelana/ceramica - 2 superficies... Onlay - porcelana/ceramica - 3 superficies... Onlay - porcelana/ceramica - 4 superficies o mas... lnlay - a base de resina - 1 superficie... lnlay - a base de resina - 2 superficies... lnlay - a base de resina - 3 superficies o mas... Onlay - a base de resina - 2 superficies... Onlay - a base de resina - 3 superficies... Onlay - a base de resina - 4 superficies o mas... Corona - a base de resina (indirecto)... Corona - % a base de resina (indirecto)... Corona - resina con metal muy noble... Corona - resina con metal basico predominantemente... Corona - resina con metal noble... Corona - sustrato de porcelana/ceramica... Corona - porcelana fundido con metal muy noble... Corona - porcelana fundido con metal basico predominantemente... Corona - porcelana fundido con metal noble... Corona - % de recubrimiento con metal muy noble... Corona - % de recubrimiento con base principalmente de metal... Corona - % de recubrimiento con metal noble... 4 Page 16 Sin Costo Sin Costo Sin Costo Sin Costo $5.00 $10.00 $15.00 $50.00 $60.00 $55.00 $65.00 $75.00 $85.00 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $320.00

20 Plan TX14B DeltaCare USA Descripci6n de Beneficios y Copagos Corona - % porcelana/ceramica... Corona - recubrimiento completo con metal muy noble... Corona - recubrimiento completo con metal basico predominantemente... Corona - recubrimiento completo con metal noble... Corona - titanio... Recementado de inlay, onlay o reparaci6n parcial de la funda... Recementado de pernos y coronas provisorios... Recementado de corona... Corona prefabricada de porcelana/ceramica - diente primario - diente primario anterior... Corona preformada de acero inoxidable - diente primario... Corona preformada de acero inoxidable - diente permanente... Corona de resina prefabricada - diente primario anterior... Corona preformada de acero inoxidable con ventana de resina - diente primario anterior... Restauraci6n protectora... Restauraci6n con refuerzo de corona, incluyendo pines... Fijaci6n de pines - por diente, ademas de restauraci6n... Perno y nucleo preformados ademas de la corona, fabricados indirectamente - incluye preparaci6n de conducto... Cada perno preformado adicional, fabricado indirectamente - mismo diente - incluye preparaci6n de conducto... Perno y nucleo preformados ademas de la corona... Cada perno preformado adicional - mismo diente perno metalico; incluye preparaci6n de conducto... Corona temporal (diente fracturado) - tratamiento paliativo unicamente... Procedimientos adicionales para colocar una corona nueva debajo de una dentadura parcial existente... arreglo de la corona por causa de falla del material restaurador... Arreglo de los inlays por causa de falla del material restaurador... Arreglo de los onlays por causa de falla del material restaurador... lnfiltraci6n de resina de lesiones incipientes en la superficie lisa - hasta 15 aflos... $ $ $ $ $ $15.00 $15.00 $15.00 $75.00 $65.00 $65.00 $85.00 $75.00 $15.00 $65.00 $10.00 $95.00 $70.00 $80.00 $60.00 $15.00 $55.00 $25.00 $25.00 $25.00 $10.00 D3000-D3999 IV. ENDODONCIA Pulpotomia - directa (no incluye restauraci6n final)... Sin Costo Pulpotomia - indirecta (no incluye restauraci6n final)... Sin Costo Pulpotomia terapeutica (no incluye restauraci6n final) - extracci6n de la pulpa coronal en la uni6n dentinocemental y aplicaci6n de medicamento... $ Biopulpectomia total, dientes primarios y permanentes... $ Pulpotomia parcial para apexogenesis - diente permanente con desarrollo incompleto de la raiz... $ Terapia pulpar (empaste reabsorbible) - diente primario, anterior (no incluye restauraci6n final)... $ Terapia pulpar (empaste reabsorbible) - diente primario, posterior (no incluye restauraci6n final)... $ Endodoncia tratamiento de canal radicular, dientes anteriores (sin restauraci6n final)... $ Endodoncia tratamiento de canal radicular, dientes bicuspides (sin restauraci6n final)... $ Endodoncia tratamiento de canal radicular, muelas (sin restauraci6n final)... $ Tratamiento de obstrucci6n del conducto radicular; sin intervenci6n quirurgica... $ Terapia endod6ntica incompleta; diente no operable ni reparable o fracturado... $ Restauraci6n de perforaciones del piso de la camara pulpar... $ Repetici6n de una terapia anterior del conducto radicular - anterior... $ Repetici6n de una terapia anterior del conducto radicular - bicuspide... $ Repetici6n de una terapia anterior del conducto radicular - molar... $ Apexificaci6n/recalcificaci6n/regeneraci6n de pulpa - visita inicial (cierre apical/reparaci6n de perforaciones con calcio, reabsorci6n de la raiz, desinfecci6n del espacio de la pulpa, etc.)... $ Apexificaci6n/recalcificaci6n/regeneraci6n de pulpa - reemplazo provisional de medicamento (cierre apical/ reparaci6n de perforaciones con calcio, reabsorci6n de la raiz, desinfecci6n del espacio de la pulpa, etc.)... $ Apexificaci6n/recalcificaci6n - consulta final (incluye terapia completa del conducto radicular - cierre apical/ reparaci6n de perforaciones por calcificaci6n, reabsorci6n radicular, etc.)... $ Apicectomia/cirugia perirradicular - anterior... $ Apicectomia/cirugia perirradicular - bicuspide (primer tratamiento)... $ Apicectomia/cirugia perirradicular - molar (primer tratamiento)... $ Apicectomia/cirugia perirradicular (cada tratamiento adicional)... $ Retratamiento de conducto - por raiz... $ Page 17

21 Plan TX14B DeltaCare USA Descripci6n de Beneficios y Copagos Amputaci6n radicular, por raiz Radectomia (con extracci6n de raiz), sin incluir el tratamiento del conducto radicular... D4000-D4999 $80.00 $70.00 V. PERIODONCIA - lncluye examenes prequirurgicos y posquirurgicos y tratamiento con anestesia local Gingivectomia o gingivoplastia - 4 o mas dientes contiguos o espacios dentales vecinos por cuadrante... $ Gingivectomia o gingivoplastia - 1 a 3 dientes contiguos o espacios dentales vecinos por cuadrante... $85.00 Gingivectomia o gingivoplastia para hacer espacio para el procedimiento de restauraci6n, por diente... $85.00 Procedimiento de colgajo gingival, con alisado radicular - 4 o mas dientes contiguos o espacios dentales vecinos por cuadrante... $ Procedimiento de colgajo gingival, con alisado radicular - 1 a 3 dientes contiguos o mas o espacios dentales vecinos por cuadrante... $90.00 Colgajo en posici6n apical... $ Alargamiento clinico de corona - tejido duro... $ Cirugia 6sea (incluye inserci6n y cierre de colgajo) - 4 dientes contiguos o mas o espacios dentales vecinos $ por cuadrante... Cirugia 6sea (incluye inserci6n y cierre de colgajo) - 4 dientes contiguos o mas o espacios dentales vecinos $ por cuadrante... lnjerto de reemplazo 6seo - primero en cuadrante... $ lnjerto de reemplazo 6seo - cada adicional en cuadrante... $75.00 lnjerto tisular de pediculo blando... $ Procedimiento de aculiamiento distal o proximal (cuando no se realiza junto con intervenciones quirurgicas en una misma zona anat6mica)... $80.00 Procedimiento de injerto de tejido suave libre (incluida cirugia en el sitio del donador), primer diente o posici6n desdentada en el injerto... $ Procedimiento de injerto de tejido suave libre (incluida cirugia en el sitio del donador), cada diente contiguo o posici6n desdentada en el mismo sitio del injerto... $ Tartrectomia y alisado radicular - 4 dientes o mas por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes durante un periodo de 12 meses consecutivos... $55.00 Tartrectomia y alisado radicular - 1 a 3 dientes por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes durante un periodo de 12 meses consecutivos... $ esbridamiento bucal completo para un examen y diagn6stico detallados - limitado a un tratamiento en un periodo de 12 meses consecutivos... $55.00 Mantenimiento periodontal - limitado a 1 tratamiento cada 6 meses... $40.00 Mantenimiento periodontal adicional (dentro de un periodo de 6 meses)... $55.00 D5000-D5899 VI. PROSTODONCIA (removible) Para todas las dentaduras parciales y aquellas incluidas en la lista, el plan de copagos incluye tareas de ajuste y acondicionamiento tisular durante los 6 primeros meses posteriores a su colocaci6n, si asi fuera necesario. El miembro debe continuar siendo elegible y el servicio se debera prestar en la clinica dental bajo contrato donde se le coloc6 la dentadura originalmente - Cada miembro tendra derecho a un tratamiento de rebasado y acondicionamiento tisular por cada dentadura durante un periodo de 12 meses consecutivos. - El reemplazo de una dentadura completa o parcial exige que la dentadura actual tenga 5 aflos de antigoedad. 0entadura completa - maxilar... $ entadura completa - mandibular... $ entadura inmediata - maxilar... $ entadura inmediata - mandibular... $ Copago adicional para dientes y retenedors excedentes de 2, por unidad... $ entadura mandibular parcial - base de resina (incluye retenedores, apoyos y dientes convencionales)... $ entadura maxilar parcial - esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias (incluye retenedores, apoyos y dientes convencionales)... $ entadura mandibular parcial - esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias (incluye retenedores, apoyos y dientes convencionales)... $ entadura maxilar parcial - base flexible (incluye retenedores, apoyos y dientes)... $ entadura mandibular parcial - base flexible (incluye retenedores, apoyos y dientes)... $ Ajuste de dentadura completa - maxilar... $ Ajuste de dentadura completa - mandibular... $ Ajuste de dentadura parcial - maxilar... $ Ajuste de dentadura parcial - mandibular... $ Reparaci6n de fractura de base de dentadura completa... $ Page 18

22 Plan TX14B DeltaCare USA Descripci6n de Beneficios y Copagos Reemplazo de dientes fracturados o faltantes - dentadura completa (cada pieza dentaria)... $ Reparaci6n de base de dentadura de resina... $ Reparaci6n de esqueletos metalicos... $ Reparaci6n o reemplazo de retenedores fracturados... $ Reemplazo de dientes fracturados - por diente... $ Agregado de piezas dentarias a dentadura parcial existente... $ Colocaci6n de retenedores a dentadura parcial existente... $ Reemplazo de dentadura completa y acrilico en esqueleto metalico (maxilar)... $ Reemplazo de dentadura completa y acrilico en esqueleto metalico preformado (mandibular)... $ Acondicionamiento de base de dentadura maxilar completa... $ Acondicionamiento de base de dentadura mandibular completa... $ Acondicionamiento de base de dentadura maxilar parcial... $ Acondicionamiento de base de dentadura mandibular parcial... $ Rebasado de dentadura maxilar completa (flancos)... $ Rebasado de dentadura mandibular completa (flancos)... $ Rebasado de dentadura maxilar parcial (flancos)... $ Rebasado de dentadura mandibular parcial (flancos)... $ Rebasado de dentadura maxilar completa (laboratorio)... $ Rebasado de dentadura mandibular completa (laboratorio)... $ Rebasado de dentadura maxilar parcial (laboratorio)... $ Rebasado de dentadura mandibular parcial (laboratorio)... $ entadura parcial temporal (maxilar) - limitado a 1 mes dentro de un periodo de 12 meses consecutivos... $ entadura parcial temporal (mandibular) - limitado a 1 mes dentro de un periodo de 12 meses consecutivos... $ Acondicionamiento tisular, maxilar... $ Acondicionamiento tisular, mandibular... $25.00 D5900-D5999 VII. PROESTETICA MAXILOFACIAL - Sin Cobertura D6000-D6199 VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES - Sin cobertura D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y p6ntico constituyen una unidad en una dentadura parcial fija [puente]) - Cuando un tratamiento coronal o p6ntico incluya mas de 6 unidades, es posible que el miembro deba abonar un cargo adicional de $ por cada pieza adicional a partir de la sexta unidad. - El reemplazo de una corona, puente, inlay, onlay o placas de descanso requiere que el puente existente tenga una antigoedad de 5 aflos Puente - metal preformado muy noble Puente - base preformada con metal basico predominantemente Puente - metal preformado noble Puente - porcelana fundido con metal muy noble Puente - porcelana fundido con metal basico predominantemente Puente - porcelana fundido con metal noble Puente - porcelana/ceramica Puente - resina con metal muy noble Puente - resina con con metal basico predominantemente Puente - resina con metal noble lnlay - porcelana/ceramica, 2 superficies lnlay - porcelana/ceramica, 3 o mas superficies lnlay - metal preformado muy noble, 2 superficies lnlay - metal preformado muy noble, 3 o mas superficies lnlay - principalmente de metal basico preformado, 2 superficies lnlay - base con predominio de metal basico preformado, 3 o mas superficies lnlay - metal preformado noble, 2 superficies lnlay - metal preformado noble, 3 o mas superficies Onlay - porcelana/ceramica, 2 superficies Onlay - porcelana/ceramica, 3 o mas superficies Onlay - metal preformado muy noble, 2 superficies Onlay - metal preformado muy noble, 3 o mas superficies Onlay - metal preformado principalmente de metal, 2 superficies... 7 Page 19 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $185.00

23 Plan TX14B DeltaCare USA Descripci6n de Beneficios y Copagos Onlay - metal preformado principalmente de metal, 3 o mas superficies... Onlay - metal preformado noble, 2 superficies... Onlay - metal preformado noble, 3 o mas superficies... Corona - resina con metal muy noble... Corona - resina con metal basico predominantemente... Corona - resina con metal noble... Corona - porcelana/ceramica... Corona - porcelana fundido con metal muy noble... Corona - porcelana fundido con metal basico predominantemente... Corona - porcelana fundido con metal noble... Corona - % de recubrimiento con metal muy noble... Corona - % de recubrimiento con metal basico predominantemente... Corona - % de recubrimiento con metal noble... Corona - % porcelana/ceramica... Corona - recubrimiento total con metal muy noble... Corona - recubrimiento total con metal basico predominantemente... Corona - recubrimiento total con metal noble... Recementado de dentadura parcial fija... Placa de descanso... arreglo de dentadura fija parcial por causa de falla del material restaurador... D7000-D7999 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $20.00 $45.00 $60.00 X. CIRUGiA ORAL Y MAXILOFACIAL - lncluye examenes prequirurgicos y posquirurgicos y tratamiento con anestesia local Extracci6n de remanentes coronales y dientes de leche Extracci6n de diente avulsionado o raiz expuesta (extracci6n por elevaci6n y/o f6rceps) Remoci6n quirurgica de un diente brotado que requiere remoci6n de hueso y/o seccionamiento de un diente, incluyendo elevaci6n de colgajo mucoperi6steo si esta indicado Extracci6n de diente traumatizado - tejido blando Extracci6n de diente traumatizado - parcialmente 6seo Extracci6n de diente traumatizado - totalmente 6seo Extracci6n de diente traumatizado - totalmente 6seo con complicaciones quirurgicas inusuales Extracci6n quirurgica de restos radiculares (con incisi6n) Coronectomia - remoci6n parcial intencional de un diente Reimplantaci6n de diente y/o estabilizaci6n de diente avulsionado o desplazado accidentalmente Acceso quirurgico de diente retenido Movilizaci6n de diente avulsionado o en mala posici6n para permitir la erupci6n Colocaci6n de dispositivo para facilitar la erupci6n de diente traumatizado Biopsia de tejido oral - blando - no incluye ensayos patol6gicos de laboratorio Alveoloplastia con extracciones - 4 o mas dientes o espacios interdentales - por cuadrante Alveoloplastia con extracciones - 1 a 3 dientes o espacios interdentales, por cuadrante Alveoloplastia sin extracciones - 4 o mas dientes o espacios interdentales - por cuadrante Alveoloplastia sin extracciones - 1 a 3 dientes o espacios interdentales, por cuadrante Extracci6n de quiste odontogenico benigno o tumor - lesi6n hasta 1,25 cm de diametro Extracci6n de quiste odontogenico benigno o tumor - lesi6n con diametro superior a 1,25 cm Extracci6n de exostosis lateral (maxilar o mandibular) Eliminaci6n de torus palatinus Eliminaci6n de torus mandibularis lncisi6n y drenaje de abscesos - tejido intraoral blando Frenulectomia - tambien conocido como frenectomia o frenotomia - procedimiento separado no incidental a otro procedimiento Excisi6n de tejido hiperplasico - por arco Excisi6n de tejido gingival pericoronario... 8 Page 20 $5.00 $8.00 $50.00 $60.00 $80.00 $ $ $45.00 $ $ $90.00 $90.00 Sin Costo $30.00 $85.00 $85.00 $ $ Sin Costo Sin Costo $85.00 $85.00 $85.00 Sin Costo $15.00 $75.00 $75.00

24 Plan TX14B D8000-D8999 DeltaCare USA Descripci6n de Beneficios y Copagos XI. ORTODONCIA - Las prestaciones descriptas en el plan de copagos para cada etapa de un tratamiento de ortodoncia (limitado, interceptivo o integral) cubre hasta 24 meses de tratamiento activo. Superado el plazo de 24 meses, se aplicara un cargo mensual no superior a $ El plan de Copagos de Retenci6n incluye ajustes yio consultas durante un periodo de hasta 24 meses Los informes pre y post ortod6ncicos incluyen: El beneficio para informes y servicios diagn6sticos previos al tratamiento incluye:... intraoral - serie completa de radiografias Tomografia computada radiografia panoramica radiografia cefalometrica lmagenes fotograficas orales/faciales Moldes dentales para diagn6stico El beneficio para informes despues del tratamiento incluye: intraoral - serie completa de radiografias Moldes dentales para diagn6stico $ $70.00 Tratamiento ortod6ncico limitado del grupo de dientes primarios... $1, Tratamiento ortod6ncico limitado de los dientes de leche niflos o adolescentes hasta 19 aflos... $1, Tratamiento ortod6ncico limitado en dentadura de adolescentes - adolescentes hasta 19 aflos... $1, Tratamiento ortod6ncico limitado para adultos - adultos, incluye niflos a cargo de adultos con cobertura hasta 25 aflos... $1, Tratamiento ortod6ncico interceptivo del grupo de dientes primarios... $1, Tratamiento ortod6ncico interceptivo del grupo de dientes de leche... $1, Tratamiento ortod6ncico completo de dientes de leche niflos o adolescentes hasta 23 aflos... $1, Tratamiento ortod6ncico completo en dentadura de adolescentes adolescentes hasta 19 aflos... $1, Tratamiento ortod6ncico completo para adultos - adultos, incluye niflos a cargo de adultos con cobertura hasta 25 aflos... $2, Consulta para tratamiento pre-ortod6ncico... $ Retenci6n ortod6ntica (extracci6n de aparatos, armado y colocaci6n de retenedores removibles)... $ Procedimiemto ortod6ncico no especificado, por informe - incluye consulta para la planificaci6n del $ tratamiento D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS Tratamiento paliativo (emergencia) del dolor dental - procedimiento menor... $ Anestesia troncal regional... Sin Costo Anestesia infiltrativa terminal... Sin Costo Anestesia local en conjunto con procedimientos operativos o quirurgicos... Sin Costo Sedaci6n profunda/anestesia general - primeros 30 minutos... $ Sedaci6n profunda/anestesia general - por cada segmento adicional de 15 minutos... $ Sedaci6n/analgesia consciente intravenosa - primeros 30 minutos... $ Sedaci6n/analgesia consciente intravenosa - por cada segmento adicional de 15 minutos... $ Consulta - (diagn6stico por parte de un odont6logo o medico distinto al profesional a cargo del tratamiento)... $ Visita al consultorio para control (durante horas regulares de consulta) - sin otras prestaciones... $ Visita al consultorio - despues de las horas de atenci6n programada... $ Presentaci6n de casos, planificaci6n detallada y exhaustiva del tratamiento... Sin Costo Protecci6n oclusal, por informe - limitado a 1 en 3 aflos... $ Ajuste oclusal, limitado... $ Ajuste oclusal, completo... $ Blanqueamiento externo para aplicaci6n en casa, por arco; incluye materiales y fabricaci6n de moldes personalizados - limitado a una cubeta de blanqueamiento y gel para 2 semanas de tratamiento personal... $ Si alguno de los procedimientos indicados en esta lista es realizado por el 0entista de Contrato asignado, el Afiliado abonara el valor de Copago especificado. Los procedimientos indicados que requieren de los Servicios Especializados de un 0entista para cirugia oral, endodoncia, periodoncia u odontologia pediatrica, y al cual el paciente sea referido por su 0entista de Contrato, debera ser previamente autorizado por Alpha. El Afiliado abona el Copago especificado para tales prestaciones. Los procedimientos que no aparecen detallados en la lista anterior no tienen cobertura. No obstante, podran ser solicitados al dentista de cabecera conforme a los honorarios preestablecidos. Segun se utiliza en este Anexo, la expresi6n honorarios preestablecidos se refiere 9 Page 21

25 BLOCK VISION OF TEXAS ILUSTRACIÓN DE BENEFICIOS AUSTIN ISD Group # $130 PLAN DE VISIÓN DE PLATINO $10 Examinación Copago por Servicios Completos Servicio / Material Examinación de Visión: Proveedor Participando Liquidado1 Monturas: Hasta el precio de $130 Lentes: (Claro, Estándar, Vidrio o Plástico) Monofocal (por par) Liquidado Bifocal (por par) Liquidado Trifocal (por par) 2 Liquidado Policarbonatos Liquidado Lenticular (por par) Liquidado Lentes de Contacto: 3 Electivo Hasta $ Requerido Médico Liquidado Corrección de la visión de laser: Hasta $ Proveedor No Participando Hasta el precio de $351 Hasta el precio de $70 Hasta el precio de $25 Hasta el precio de $40 Hasta el precio de $45 Hasta el precio de $20 Hasta el precio de $80 Hasta el precio de $80 Hasta el precio de $150 Hasta el precio de $ (La corrección de la visión de laser está en lugar de ventaja, El beneficio de tipos de lentes, conforme a limaduras reguladoras rutinarias y las ciertas exclusiones y limitaciones) 1 2 Paga esto después de los copagos están realizado. Miembro paga la diferencia entre lentes estándar trifocal y lentes progresivos. 3 El beneficio de lentes de contacto (como prueba, evaluación y seguimiento) están cubierto en vez de anteojos. Cobertura incluye todos tipos de lentes de contacto (Ej. estándar para uso diario, uso continuado, desechables, tóricos, gas permeable, y bifocal). Frequencia: Examinación de Visión Monturas Lentes Lentes de Contacto Tipos: Participación Voluntario Empleado(a) Empleado(a) y Esposa(o) Empleado(a) y Niño(s) Familia Una Vez Cada 12 Meses Una Vez Cada 12 Meses Una Vez Cada 12 Meses Una Vez Cada 12 Meses 12 Pago para la Prima $ 7.42 $14.83 $15.40 $ Pago para la Prima $ 9.89 $19.77 $20.53 $33.87 Hay un descuento para tipos de lentes no incluyen en el plan: Miembros puede recibir un descuento de 20% para honorarios de compras de tipos de lentes que sobrepasar los beneficios del plan (excepto lentes de contacto desechables, para que no hay un descuento). Se incluyen monturas que sobrepasar los beneficios del plan, lentes especiales (Ej. progresivos) y opciones de lentes como tinte y revestimientos. Tipos de lentes comprado en Wal-Mart Vision Center no califican por este descuento porque Wal-Mart tiene una política de "Siempre Precios Bajos. CONCENTRAMOS EN USTED PARA QUE USTED SE PUEDE CONCENTRAR EN SU VIDA PARA MÁS INFORMACIÓN POR FAVOR LLAMA GRATUITO A (866) O VISITA A QBACTIVE\ Page 22

26 Page 23 Cual es la diferencia entre Optómetra y Oftalmólogo? Los dos son doctores de ojos y practican examinaciones de visión. Un optómetra es un especialista de ojos. Un Oftalmólogo es un cirujano de ojos. Algunos de nuestros Optómetras están autorizado a tratar infecciones de ojos, prescribir medicaciones y extraer cuerpos extraños de sus ojos. Puedo obtener anteoios y lentes de contacto en el mismo año? No. El plan de Block Vision incluye anteojos or lentes de contacto pero no los dos entre el período de beneficios. Lentes de contacto y servicios relacionado con un precio hasta $140 están incluyendo en vez de anteojos. Cobertura incluye el paquete completo de lentes de contacto (lentes de contacto y servicios relacionado especifico de prueba de lentes de contacto, evaluación y seguimiento). Miembro se recibe un ajuste de precio de lentes de contacto si el precio está más de $140. Se elija un proveedor que no está participando en el plan usted tendra que pagar anticipado por los servicios recibidos. Necesitará enviar el recibo original del proveedor que no está participando en el plan de Block Vision para recibir un reembolso. Block Vision revisara su elegibilidad y mandará un reembolso apropiado a usted. Como se usa este plan? Para su plan, elija un proveedor dentro de la lista de proveedores participantes. Presente su tarjeta de identificación por servicios al momento que le dan el servicio. NO PAGA A SU PROVEEDOR PARA SERVICIOS O MATERIALES QUE ESTÁN INCLUYENDO POR SU BENEFICIO DE BLOCK VISION OF TEXAS EXCEPTO EL COPAGO. Como se inscriba en este plan? Necesita completer la forma de inscripción. Como se inscriba marca su selección (Ej. empleado(a), empleado(a) + esposa(o), empleado(a) + nińo(s) o familia). Si se marca empleado(a) + esposa(o), empleado(a) + nińo(s) o familia, es importante incluir información de sus dependientes que están cubierto, como numeros de seguro social y fechas de nacimiento. Qué opciones del plan están disponible? Austin ISD empleados están ofrecido el plan de Platino $130. Plan de Platino $130 incluyen una examinación rutinaria/básica anual de los ojos. El beneficio de tipos de lentes incluyen lentes o lentes de contacto cada año y hasta $130 para monturas cada año. Si usted tiene otras preguntas? Llama gratuito a la oficina de Block Vision a (866) , Lunes a Viernes a las 8:00 a.m. hasta 5:00 p.m. (horario de la zona central) con cualquier pregunta. Si llama después de la 5:00 p.m. o durante el fin de semana, deje su mensaje en el buzón de voz a Block Vision. Su mensaje será regresado lo antes posible. Para que tipo de lentes estoy elegible? Todos los planes de Block Vision cubren, los lentes claros, de vidrio estandar o lentes plásticos, con vision sencilla, bifocal o trifocal con receta incluyendo policarbonatos. Usted puede escoger sus lentes, pagando la diferencia que queda, despues de lo que cubre el precio del lente. Por Ejemplo, si usted quiere un tratamiento anti-reflejo en sus lentes, el plan le pagara por el lente estandar y usted será responsable por el costo de la capa anti-reflejo. El tinte y otras adiciones a sus lentes son añadidas a su propio costo. Block Vision pagará por el lente claro, vidrio estandar o lentes plásticos con vision sencilla, bifocal o trifocal con receta incluyendo policarbonatos. Si llevo lentes de contacto desechables, debería usar todo el beneficio a un tiempo? No. Debe usar la suma restante de su beneficio de lentes de contacto durante el tiempo indicado en su plan. Por ejemplo, si necesita lentes de contacto deschables cada tres (3) meses, puede obtener lentes de contacto cada tres (3) meses por su plan de Block Vision hasta llegar a su beneficio máximo. Si no usa la suma restante por el fin de tiempo de beneficio la suma será perdida. Cómo decidirá el proveedor de Block Vision de los beneficios que estoy eligible a recibir? Empleados con cobertura soltero(a) recibirán una (1) tarjeta. Empleados con cobertura de empleado(a) + esposa(o), empleado(a) + niño(s), o familia recibirían dos (2) tarjetas. La tarjeta de Block Vision (seguro) permite el proveedor de Block Vision entrar en la sistema de computador de Block Vision para decider los beneficios que usted debe recibir. Es importante que entiende que su eligibilidad con Block Vision es calculado en la fecha de servicio, con metodo de servicio a la fecha, no todo el año del calendario. Por ejemplo, si usted está permitido a un examinación cada 12 meses y recibe su primer examinación en , usted será eligible otra vez a un Nuevo examinación en Vision Plan Preguntas & Respuestas

27 INFORMACIÓN DE CONTACTO Symetra Life Insurance Company th Avenue NE, Suite 1200 Bellevue, WA TTY/TDD RESUMEN DEL SEGURO DE VIDA DE GRUPO para los empleados del Distrito Escolar Independiente de Austin Para cobertura en vigor a partir del 1 de enero de La información en este resumen puede ser reemplazada por cualquier otro resumen o enmienda de póliza emitido posteriormente. SEGURO DE VIDA Y DE MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES (AD&D) BÁSICO DE GRUPO El seguro de vida de grupo proporciona cobertura de seguro de vida a plazo fijo y está disponible a través de su empleador. El seguro de vida a plazo fijo es el tipo más común de seguro de vida e, inicialmente, es por lo general el menos caro. En pocas palabras, este seguro paga un beneficio por fallecimiento si usted fallece mientras tiene cobertura. Descripción de AD&D Este beneficio paga un beneficio adicional en caso de pérdida de la vida o de una lesión definida contractualmente. La cobertura puede obtenerse por otras razones que no califiquen, como muerte o desmembramiento accidentales, aunque sí deben estar relacionadas. Para más información, consulte su certificado de empleado. Elegibilidad Todos los empleados elegibles de tiempo completo en activo que trabajen un mínimo de 20 horas cada semana. Descripción del seguro de vida a plazo fijo Beneficios Empleados elegibles $10,000 de cobertura de seguro de vida básico y AD&D sin costo para usted, ya que este beneficio lo paga su empleador. Beneficios adicionales de AD&D Los beneficios de pérdida de la vida, pérdida del habla y/o audición, pérdida de mano, pie u ojo, pérdida del dedo pulgar y del dedo índice de una mano, el beneficio de parálisis, el beneficio de cinturón de seguridad/bolsa de aire y el beneficio de repatriación se incluyen en el seguro de AD&D para empleados asegurados en activo. Los beneficios de educación de hijos, cuidado diurno, rehabilitación, educación del cónyuge y adaptación de vehículo y vivienda se incluyen en el seguro de AD&D al 2.5% de la cantidad principal, $2,500 o el costo real (de las tres, la cantidad que sea menor). Se aplican ciertas restricciones. Consulte su certificado de empleado. Beneficio adelantado por fallecimiento Si se diagnostica a un empleado una enfermedad terminal, Symetra Life Insurance Company podría pagar por adelantado al empleado una parte del beneficio por fallecimiento. Consulte su certificado de empleado. Conversión Se ofrece un beneficio de conversión, mediante el cual usted puede convertir su cobertura de grupo en una póliza individual si se satisfacen ciertas condiciones. Consulte su certificado de empleado. Reducción de beneficios Las cantidades de los beneficios se reducirán a los siguientes porcentajes de acuerdo con la categoría de edad: 65% a los 65 años de edad del empleado 50% a los 70 años de edad del empleado La reducción de beneficios se aplicará a la cantidad del beneficio original y se redondeará al incremento de $500 más cercano. SEGURO DE VIDA Y DE MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES (AD&D) SUPLEMENTARIO DE GRUPO Inscripción abierta Las fechas de la inscripción abierta son del 1 al 31 de octubre de La cobertura entrará en vigor el 1 de enero de Los empleados que no tengan cobertura actualmente o que ya estén inscritos podrán incrementar su cantidad de beneficio a 5 veces el salario o $500,000 (de las dos, la cantidad que sea menor), sin comprobante de asegurabilidad. Los cónyuges pueden inscribirse en beneficios de seguro de vida suplementario hasta el 50% de la cantidad del empleado hasta un máximo de $250,000. Se requerirá comprobante de asegurabilidad para toda aquella cantidad de cobertura mayor de $50,000. A las personas a las que se les denegó cobertura anteriormente conforme a la póliza de Symetra o que tenían que presentar comprobante de asegurabilidad pero no lo hicieron, no son elegibles durante esta inscripción abierta. Elegibilidad Todos los empleados elegibles de tiempo completo en activo que trabajen un mínimo de 20 horas cada semana. Symetra is a registered service mark of Symetra Life Insurance Company. [AUSTIN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT] LGP-2318/L&AD&D Page 24 9/14

28 Beneficios Empleados elegibles Incrementos de $10,000 hasta 5 veces su salario o $500,000 (de las dos, la cantidad que sea menor), de cobertura de seguro suplementario de vida y AD&D. Cónyuge Incrementos de $5,000 hasta un máximo de $250,000, de cobertura de seguro suplementario de vida y AD&D. Hijo(s) o Para hijo(s) de 15 días a 6 meses de edad, $250 de seguro de vida suplementario. o Para hijo(s) de 6 meses a 26 años de edad $10,000 de seguro de vida suplementario. Las coberturas de seguro de vida suplementario para hijos y cónyuges no están disponibles a menos de que el empleado esté asegurado con cobertura de seguro de vida suplementario para empleados. Beneficios adicionales de AD&D Los beneficios de pérdida de la vida, pérdida del habla y/o audición, pérdida de mano, pie u ojo, pérdida del dedo pulgar y del dedo índice de una mano, el beneficio de parálisis, el beneficio de cinturón de seguridad/bolsa de aire y el beneficio de repatriación se incluyen en el seguro de AD&D para empleados asegurados en activo. Los beneficios de educación de hijos, cuidado diurno, rehabilitación, educación del cónyuge y adaptación de vehículo y vivienda se incluyen en el seguro de AD&D al 2.5% de la cantidad principal, $2,500 o el costo real (de las tres cantidades, la que sea más baja). Se aplican ciertas restricciones. Consulte su certificado de empleado. Comprobante de asegurabilidad Se requiere comprobante de asegurabilidad para todas las cantidades de seguro seleccionadas después del período de elegibilidad inicial de 31 días. Se requiere comprobante de asegurabilidad para cantidades de seguro suplementario superiores a $50,000. Conversión Se ofrece un beneficio de conversión, mediante el cual usted puede convertir su cobertura de grupo en una póliza individual si se satisfacen ciertas condiciones. Consulte su certificado de empleado. Portabilidad Esta cobertura puede prolongarse a tarifas de grupo una vez terminado el empleo. Se aplican ciertas restricciones. Consulte su certificado de empleado. Si se diagnostica a un empleado una enfermedad terminal, Symetra Life Insurance Beneficio adelantado por fallecimiento Company podría pagar por adelantado al empleado una parte del beneficio por fallecimiento. Consulte su certificado de empleado. Reducción de beneficios Las cantidades de los beneficios se reducirán a los siguientes porcentajes de acuerdo con la categoría de edad: 65% a los 65 años de edad del empleado 50% a los 70 años de edad del empleado La reducción de beneficios se aplicará a la cantidad del beneficio original y se redondeará al siguiente incremento de $500. Tarifas de la cobertura de seguro de vida y de AD&D suplementario Tarifas del seguro de vida y de AD&D suplementario para empleados y cónyuges* (mensual) CANTIDAD < $10,000 $0.45 $0.45 $0.50 $0.65 $0.85 $1.20 $1.75 $2.70 $4.20 $6.40 $10.50 $18.20 $20,000 $0.90 $0.90 $1.00 $1.30 $1.70 $2.40 $3.50 $5.40 $8.40 $12.80 $21.00 $36.40 $30,000 $1.35 $1.35 $1.50 $1.95 $2.55 $3.60 $5.25 $8.10 $12.60 $19.20 $31.50 $54.60 $40,000 $1.80 $1.80 $2.00 $2.60 $3.40 $4.80 $7.00 $10.80 $16.80 $25.60 $42.00 $72.80 $50,000 $2.25 $2.25 $2.50 $3.25 $4.25 $6.00 $8.75 $13.50 $21.00 $32.00 $52.50 $91.00 $60,000 $2.70 $2.70 $3.00 $3.90 $5.10 $7.20 $10.50 $16.20 $25.20 $38.40 $63.00 $ $70,000 $3.15 $3.15 $3.50 $4.55 $5.95 $8.40 $12.25 $18.90 $29.40 $44.80 $73.50 $ $80,000 $3.60 $3.60 $4.00 $5.20 $6.80 $9.60 $14.00 $21.60 $33.60 $51.20 $84.00 $ $90,000 $4.05 $4.05 $4.50 $5.85 $7.65 $10.80 $15.75 $24.30 $37.80 $57.60 $94.50 $ $100,000 $4.50 $4.50 $5.00 $6.50 $8.50 $12.00 $17.50 $27.00 $42.00 $64.00 $ $ $110,000 $4.95 $4.95 $5.50 $7.15 $9.35 $13.20 $19.25 $29.70 $46.20 $70.40 $ $ $120,000 $5.40 $5.40 $6.00 $7.80 $10.20 $14.40 $21.00 $32.40 $50.40 $76.80 $ $ $130,000 $5.85 $5.85 $6.50 $8.45 $11.05 $15.60 $22.75 $35.10 $54.60 $83.20 $ $ $140,000 $6.30 $6.30 $7.00 $9.10 $11.90 $16.80 $24.50 $37.80 $58.80 $89.60 $ $ $150,000 $6.75 $6.75 $7.50 $9.75 $12.75 $18.00 $26.25 $40.50 $63.00 $96.00 $ $ $160,000 $7.20 $7.20 $8.00 $10.40 $13.60 $19.20 $28.00 $43.20 $67.20 $ $ $ $170,000 $7.65 $7.65 $8.50 $11.05 $14.45 $20.40 $29.75 $45.90 $71.40 $ $ $ Symetra is a registered service mark of Symetra Life Insurance Company. [AUSTIN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT] LGP-2318/L&AD&D/s 9/14 Page 25

29 Características destacadas del seguro de vida purelife-plus Para el empleado Seguro de vida con prima flexible hasta los 121 años de edad Formulario de póliza PRFNG-NI-10 El seguro de vida permanente voluntario puede ser un complemento ideal para el seguro de vida a término grupal y a término opcional que le puede proporcionar su empleador. Diseñado para entrar en vigencia luego de su fallecimiento, usted conserva este producto universal de por vida, incluso si cambia de empleo o se jubila, siempre y cuando pague la prima necesaria. Por otro lado, los seguros de vida a término grupales y voluntarios normalmente no poseen características de portabilidad si cambia de empleo e incluso si puede conservarlos luego de su jubilación; por lo general, tienen un costo mayor y rechazan el beneficio por fallecimiento. La póliza, purelife-plus, está suscrita por Texas Life Insurance Company y cuenta con estas características destacadas: Altos beneficios por fallecimiento. Con uno de los más altos beneficios por fallecimiento disponible en el lugar de trabajo1, purelife-plus les brinda tranquilidad a sus seres queridos al saber que habrá un seguro de vida significativo en vigencia en caso de que fallezca en forma prematura. Valor en efectivo mínimo. Diseñada para brindar el máximo beneficio por fallecimiento, la póliza purelife-plus no compite con la acumulación de efectivo de los planes de jubilación patrocinados por su empleador. Garantías de larga duración. Disfrute de la seguridad de una póliza con un beneficio por fallecimiento garantizado hasta los 121 años de edad y una prima de nivel que garantiza la cobertura por un periodo de tiempo significativo (luego del período de la garantía, las primas pueden bajar, permanecer iguales o subir). Reembolso de la prima. Única en el mercado,la póliza purelife-plus le ofrece un reembolso de una prima de 10 años, en caso de que proceda al rescate de la póliza si la prima que paga al comprar la póliza aumenta en algún momento. (Se aplican condiciones). Cláusula adicional de beneficio acelerado por fallecimiento. Si se le diagnostica una enfermedad terminal con una expectativa de fallecimiento dentro de 12 meses (24 meses en Illinois), tendrá la opción de recibir el 92 % (84 % en Illinois) del beneficio por fallecimiento, menos un cargo administrativo de $150 ($100 en Florida). Este valioso beneficio en vida le brinda tranquilidad, ya que tiene la seguridad de que, en caso de necesitarlo, puede obtener la mayor parte de su beneficio por fallecimiento mientras aún vive. (Se aplican condiciones). Usted puede solicitar esta cobertura permanente con características de portabilidad no solo para usted, sino también para su cónyuge, hijos y nietos menores.2 Al igual que la mayoría de las pólizas de seguro, las pólizas de Texas Life contienen ciertas exclusiones, limitaciones, excepciones, reducciones de beneficios, períodos de espera y términos para mantenerlas en vigencia. Comuníquese con un representante de Texas Life para conocer los costos y detalles completos. Productos de por vida voluntarios y universales, Eastbridge Consulting Group, octubre de Pólizas no disponibles para hijos y nietos en Washington. 1 Consulte el folleto de purelife-plus para obtener más detalles. 12M079-C-SP 1092 (exp0814) Page 26

30 monthly p r e m i u m s PureLife-plus Standard Risk Table Premiums Non-Tobacco Express/Simplified Issue GUARANTEED Issue Age $15,000 $20,000 $25, Age to Which Coverage is Guaranteed at $100,000 $150,000 $200,000 $250, n-t PERIOD $50,000 oba $10,000 No (ALB) 15D cco Monthly Premiums for Life Insurance Face Amounts Shown Includes Added Cost for Accidental Death Benefit (Ages 17-59) Table Premium PureLife-plus is permanent life insurance to Attained Age 121 that can never be cancelled as long as you pay the necessary premiums. After the Guaranteed Period, the premiums can be lower, the same, or higher than the Table Premium. See the brochure under Permanent Coverage. PureLife2010-C4AAD5ACD9CM Page 27

31 monthly p r e m i u m s PureLife-plus Standard Risk Table Premiums Tobacco Express & Simplified Issue GUARANTEED Monthly Premiums for Life Insurance Face Amounts Shown Includes Added Cost for Accidental Death Benefit (Ages 17-59) Issue PERIOD Age to Which Coverage is Age $20,000 $25,000 $50,000 $100,000 $150,000 $200,000 $250,000 Table Premium o $15,000 acc $10, Tob (ALB) 15D Guaranteed at PureLife-plus is permanent life insurance to Attained Age 121 that can never be cancelled as long as you pay the necessary premiums. After the Guaranteed Period, the premiums can be lower, the same, or higher than the Table Premium. See the brochure under Permanent Coverage. PureLife2010-C4AAD5ACD9CM Page 28

32 Página 1 de 7 Austin ISD (#737540) - Tiempo completo Su resumen de beneficios por incapacidad a largo plazo Sus beneficios por incapacidad a largo plazo Protección financiera durante una enfermedad o lesión Aspectos básicos de la cobertura Cuándo soy elegible para recibir cobertura? Cuánta cobertura por incapacidad a largo plazo ofrece mi empleador? Usted cumple con los requisitos si es un empleado activo de tiempo completo que trabaja un mínimo de 20 horas semanales. Debe formar parte de un grupo elegible, según lo establecido por su empleador. Usted puede elegir la cobertura con incrementos de $100, con un beneficio máximo mensual desde $200 hasta $8,000, que no debe superar Opciones Accidente Lesión el 66 2/3 % de las ganancias previas a la incapacidad*. Opción También puede elegir entre las siguientes opciones de Opción períodos de espera de beneficios: El período de espera de beneficios es un período Opción durante el cual el solicitante debe sufrir una Opción incapacidad continua antes de ser elegible para los beneficios. Opción Opción * Por lo general, las ganancias previas a la incapacidad incluyen su ingreso total antes de impuestos y cualquier deducción por contribuciones antes de impuestos. Para obtener una definición de ganancias previas a la inc apac idad u obt ener i nformación adicional, consulte el Folleto-certificado. Se ofrece cobertura para todos los tipos de enfermedades y lesiones? Cuándo comienza y termina mi beneficio? Se aplica alguna reducción, exclusión o limitación al seguro por incapacidad a largo plazo? El seguro por LTD (Long Term Disability, incapacidad a largo plazo) cubre lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo y aquellas que no lo están. Usted es elegible para los beneficios por LTD si sufre un cambio significativo en su condición mental o física, y no puede desempeñar las tareas materiales propias de su ocupación debido a la enfermedad, lesión o incapacidad relacionada con el embarazo. En consecuencia, sus ganancias por trabajo representan un 80 % o menos de sus ganancias previas a la incapacidad. Su beneficio se extenderá pasados los 24 meses solo si no puede desempeñar las tareas materiales de cualquier ocupación razonable, y si sus ganancias por trabajo representan un 60 % o menos de sus ganancias previas a la incapacidad. Si su ocupación requiere una licencia o certificación profesional, usted no será considerado incapacitado únicamente debido a la pérdida de la licencia o certificación. Una vez que se apruebe su reclamo, usted será elegible para recibir los beneficios por LTD a partir del día que coincida con las pautas de elección del período de espera de beneficios, después de la fecha en la que empezó su incapacidad. Por lo general, el pago del beneficio continuará mientras usted permanezca incapacitado y cumpla los requisitos de la póliza por LTD, o hasta que alcance la edad normal de jubilación del Seguro Social, lo que ocurra primero. Si su incapacidad surge cuando usted tiene 62 años de edad o más, es posible que haya una reducción de su beneficio en función de un programa predeterminado. Consulte su Folleto-certificado. Reducciones* Es posible que se reduzcan sus beneficios si tiene ingresos de otras fuentes, como por ejemplo: cualquier sistema jubilatorio gubernamental adquirido a través del trabajo para su empleador actual; cualquier beneficio por incapacidad o jubilación que se recibe mediante un plan de jubilación; indemnización a trabajadores; ganancias provenientes de cualquier forma de empleo. Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar seguro junto con sus otros documentos importantes. Page 29

33 Página 2 de 7 Austin ISD (#737540) - Tiempo completo Su resumen de beneficios por incapacidad a largo plazo * Las siguientes fuentes de ingresos de beneficios tienen un aplazamiento de 12 meses, plazo en el cual no se aplicará ninguna compensación: licencia por enfermedad o continuación salarial otorgados por el empleador; seguro de responsabilidad del automotor; seguridad social; seguro de responsabilidad de terceros; planes por incapacidad que establece la ley o planes por incapacidad de cualquier otro grupo u organización. Las otras compensaciones son inmediatas. Exclusiones No recibirá beneficios en determinadas circunstancias, como por ejemplo: Su incapacidad es el resultado de una lesión intencional autoinfligida; o si se lesiona al cometer un hecho delictivo o al conducir bajo los efectos de las drogas o del alcohol. No está recibiendo la atención periódica de un médico cuando solicita beneficios por incapacidad. Está recibiendo el pago conforme a un plan de continuación salarial o jubilatorio patrocinado por su empleador. Limitaciones Puede recibir el pago de beneficios por incapacidad a largo plazo debido a enfermedades mentales, alcoholismo y abuso de sustancias durante un total de 24 meses para todos los períodos de incapacidad de por vida. Es posible que se extienda este plazo si está internado en un hospital. Puede recibir el pago de beneficios por incapacidad a largo plazo debido a enfermedades que usted mismo haya informado durante un total de 24 meses. Enfermedades preexistentes Su póliza por LTD puede limitar los beneficios que reciba por enfermedades preexistentes. Una enfermedad preexistente es una enfermedad, lesión o afección relacionada con el embarazo por la que fue diagnosticado, tratado, recibió tratamiento médico o debió tomar medicamentos. Consulte su Folleto-certificado para obtener una lista completa de fuentes de ingresos que reducirán sus beneficios, además de una lista completa de las exclusiones y limitaciones. Debo saber algo más con respecto a mi plan? Incapacidades recurrentes Si vuelve a trabajar a tiempo completo luego de una incapacidad y queda incapacitado nuevamente por la misma enfermedad en menos de 6 meses, comenzará a recibir beneficios nuevamente de manera inmediata. Si vuelve a trabajar a tiempo completo durante 6 meses o más, una incapacidad recurrente se considerará una nueva incapacidad. Incapacidades parciales Se lo considera parcialmente incapacitado si no puede, debido a una lesión o enfermedad, desarrollar las principales tareas de su ocupación habitual a tiempo completo. Los beneficios por incapacidad parcial le permiten trabajar, obtener ingresos de parte de su empleador y continuar recibiendo beneficios. Es posible que esto le permita recibir el 100 % de su ingreso durante los primeros 12 meses de su incapacidad. Después de los primeros 12 meses, los beneficios por incapacidad parcial pueden continuar según lo que indique una fórmula que encontrará en su Folleto-certificado. Rehabilitación vocacional y reincorporación laboral Nuestro objetivo es ayudarlo a recuperar su empleo remunerado. Los asesores revisan cada reclamo y determinan si los servicios de rehabilitación serían apropiados y efectivos. Trabajaremos con su empleador para brindar los arreglos correspondientes a fin de ayudarlo en su reincorporación al trabajo. Es posible, incluso, que reúna los requisitos para obtener un aumento en sus beneficios mediante la participación en un programa de rehabilitación. Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar seguro junto con sus otros documentos importantes. Page 30

34 Página 3 de 7 Qué características adicionales debería conocer? Beneficio para sobrevivientes Si muere después de 180 días de incapacidad, su sobreviviente elegible recibirá una suma única que equivale a 3 meses de beneficio bruto por incapacidad. Beneficio por el primer día de hospitalización Con este beneficio, el período de espera se exonera si el solicitante es hospitalizado. Este beneficio está incluido en las siguientes opciones de períodos de espera: 0/3, 14/14 y 30/30. Beneficio por modificación del lugar de trabajo Esto le permite a Aetna pagar los gastos de la modificación del lugar de trabajo para la vuelta al trabajo del empleado incapacitado. Consulte su Folleto-certificado para obtener más información. Cómo presento un reclamo por incapacidad a largo plazo? Para presentar un reclamo por incapacidad a largo plazo Hable con su empleador para recibir formularios e información para la presentación de reclamos. Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar seguro junto con sus otros documentos importantes. Page 31

35 Página 4 de 7 Austin Independent School District Costo mensual del período de espera de beneficios por accidente/enfermedad Los ingresos anuales Ingresos mensuales Maximo beneficio mensual $3,600 $300 $ $8.76 $6.42 $5.56 $3.66 $2.60 $1.90 $5,400 $450 $ $13.14 $9.63 $8.34 $5.49 $3.90 $2.85 $7,200 $600 $ $17.52 $12.84 $11.12 $7.32 $5.20 $3.80 $9,000 $750 $ $21.90 $16.05 $13.90 $9.15 $6.50 $4.75 $10,800 $900 $ $26.28 $19.26 $16.68 $10.98 $7.80 $5.70 $12,600 $1,050 $ $30.66 $22.47 $19.46 $12.81 $9.10 $6.65 $14,400 $1,200 $ $35.04 $25.68 $22.24 $14.64 $10.40 $7.60 $16,200 $1,350 $ $39.42 $28.89 $25.02 $16.47 $11.70 $8.55 $18,000 $1,500 $1, $43.80 $32.10 $27.80 $18.30 $13.00 $9.50 $19,800 $1,650 $1, $48.18 $35.31 $30.58 $20.13 $14.30 $10.45 $21,600 $1,800 $1, $52.56 $38.52 $33.36 $21.96 $15.60 $11.40 $23,400 $1,950 $1, $56.94 $41.73 $36.14 $23.79 $16.90 $12.35 $25,200 $2,100 $1, $61.32 $44.94 $38.92 $25.62 $18.20 $13.30 $27,000 $2,250 $1, $65.70 $48.15 $41.70 $27.45 $19.50 $14.25 $28,800 $2,400 $1, $70.08 $51.36 $44.48 $29.28 $20.80 $15.20 $30,600 $2,550 $1, $74.46 $54.57 $47.26 $31.11 $22.10 $16.15 $32,400 $2,700 $1, $78.84 $57.78 $50.04 $32.94 $23.40 $17.10 $34,200 $2,850 $1, $83.22 $60.99 $52.82 $34.77 $24.70 $18.05 $36,000 $3,000 $2, $87.60 $64.20 $55.60 $36.60 $26.00 $19.00 $37,800 $3,150 $2, $91.98 $67.41 $58.38 $38.43 $27.30 $19.95 $39,600 $3,300 $2, $96.36 $70.62 $61.16 $40.26 $28.60 $20.90 $41,400 $3,450 $2, $ $73.83 $63.94 $42.09 $29.90 $21.85 $43,200 $3,600 $2, $ $77.04 $66.72 $43.92 $31.20 $22.80 $45,000 $3,750 $2, $ $80.25 $69.50 $45.75 $32.50 $23.75 $46,800 $3,900 $2, $ $83.46 $72.28 $47.58 $33.80 $24.70 $48,600 $4,050 $2, $ $86.67 $75.06 $49.41 $35.10 $25.65 $50,400 $4,200 $2, $ $89.88 $77.84 $51.24 $36.40 $26.60 $52,200 $4,350 $2, $ $93.09 $80.62 $53.07 $37.70 $27.55 $54,000 $4,500 $3, $ $96.30 $83.40 $54.90 $39.00 $28.50 $55,800 $4,650 $3, $ $99.51 $86.18 $56.73 $40.30 $29.45 $57,600 $4,800 $3, $ $ $88.96 $58.56 $41.60 $30.40 $59,400 $4,950 $3, $ $ $91.74 $60.39 $42.90 $31.35 $61,200 $5,100 $3, $ $ $94.52 $62.22 $44.20 $32.30 $63,000 $5,250 $3, $ $ $97.30 $64.05 $45.50 $33.25 $64,800 $5,400 $3, $ $ $ $65.88 $46.80 $34.20 $66,600 $5,550 $3, $ $ $ $67.71 $48.10 $35.15 $68,400 $5,700 $3, $ $ $ $69.54 $49.40 $36.10 $70,200 $5,850 $3, $ $ $ $71.37 $50.70 $37.05 $72,000 $6,000 $4, $ $ $ $73.20 $52.00 $38.00 $73,800 $6,150 $4, $ $ $ $75.03 $53.30 $ /3 14 /14 30/30 60/60 90/90 180/180 Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar seguro junto con sus otros documentos importantes. Page 32

36 Página 5 de 7 Austin Independent School District Los ingresos anuales Ingresos mensuales Maximo beneficio mensual $75,600 $6,300 $4, $77,400 $6,450 $79,200 Costo mensual del período de espera de beneficios por accidente/enfermedad 0/3 14 /14 30/30 60/60 90/90 180/180 $ $ $ $76.86 $54.60 $39.90 $4, $ $ $ $78.69 $55.90 $40.85 $6,600 $4, $ $ $ $80.52 $57.20 $41.80 $81,000 $6,750 $4, $ $ $ $82.35 $58.50 $42.75 $82,800 $6,900 $4, $ $ $ $84.18 $59.80 $43.70 $84,600 $7,050 $4, $ $ $ $86.01 $61.10 $44.65 $86,400 $7,200 $4, $ $ $ $87.84 $62.40 $45.60 $88,200 $7,350 $4, $ $ $ $89.67 $63.70 $46.55 $90,000 $7,500 $5, $ $ $ $91.50 $65.00 $47.50 $91,800 $7,650 $5, $ $ $ $93.33 $66.30 $48.45 $93,600 $7,800 $5, $ $ $ $95.16 $67.60 $49.40 $95,400 $7,950 $5, $ $ $ $96.99 $68.90 $50.35 $97,200 $8,100 $5, $ $ $ $98.82 $70.20 $51.30 $99,000 $8,250 $5, $ $ $ $ $71.50 $52.25 $100,800 $8,400 $5, $ $ $ $ $72.80 $53.20 $102,600 $8,550 $5, $ $ $ $ $74.10 $54.15 $104,400 $8,700 $5, $ $ $ $ $75.40 $55.10 $106,200 $8,850 $5, $ $ $ $ $76.70 $56.05 $108,000 $9,000 $6, $ $ $ $ $78.00 $57.00 $109,800 $9,150 $6, $ $ $ $ $79.30 $57.95 $111,600 $9,300 $6, $ $ $ $ $80.60 $58.90 $113,400 $9,450 $6, $ $ $ $ $81.90 $59.85 $115,200 $9,600 $6, $ $ $ $ $83.20 $60.80 $117,000 $9,750 $6, $ $ $ $ $84.50 $61.75 $118,800 $9,900 $6, $ $ $ $ $85.80 $62.70 $120,600 $1,050 $6, $ $ $ $ $87.10 $63.65 $122,400 $10,200 $6, $ $ $ $ $88.40 $64.60 $124,200 $10,350 $6, $ $ $ $ $89.70 $65.55 $126,000 $10,500 $7, $ $ $ $ $91.00 $66.50 $127,800 $10,650 $7, $ $ $ $ $92.30 $67.45 $129,600 $10,800 $7, $ $ $ $ $93.60 $68.40 $131,400 $10,950 $7, $ $ $ $ $94.90 $69.35 $133,200 $11,100 $7, $ $ $ $ $96.20 $70.30 $135,000 $11,250 $7, $ $ $ $ $97.50 $71.25 $136,800 $11,400 $7, $ $ $ $ $98.80 $72.20 $138,600 $11,550 $7, $ $ $ $ $ $73.15 $140,400 $11,700 $7, $ $ $ $ $ $74.10 $142,200 $11,850 $7, $ $ $ $ $ $75.05 $144,000 $12,000 $8, $ $ $ $ $ $76.00 Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar seguro junto con sus otros documentos importantes. Page 33

37 Página 6 de 7 Austin Independent School District Noveno costo del periodo de beneficios por accidente o enfermedad Los ingresos anuales Ingresos mensuales Maximo beneficio mensual $3,600 $300 $ $11.68 $8.56 $7.42 $4.88 $3.46 $2.54 $5,400 $450 $ $17.52 $12.84 $11.13 $7.32 $5.19 $3.81 $7,200 $600 $ $23.36 $17.12 $14.84 $9.76 $6.92 $5.08 $9,000 $750 $ $29.20 $21.40 $18.55 $12.20 $8.65 $6.35 $10,800 $900 $ $35.04 $25.68 $22.26 $14.64 $10.38 $7.62 $12,600 $1,050 $ $40.88 $29.96 $25.97 $17.08 $12.11 $8.89 $14,400 $1,200 $ $46.72 $34.24 $29.68 $19.52 $13.84 $10.16 $16,200 $1,350 $ $52.56 $38.52 $33.39 $21.96 $15.57 $11.43 $18,000 $1,500 $1, $58.40 $42.80 $37.10 $24.40 $17.30 $12.70 $19,800 $1,650 $1, $64.24 $47.08 $40.81 $26.84 $19.03 $13.97 $21,600 $1,800 $1, $70.08 $51.36 $44.52 $29.28 $20.76 $15.24 $23,400 $1,950 $1, $75.92 $55.64 $48.23 $31.72 $22.49 $16.51 $25,200 $2,100 $1, $81.76 $59.92 $51.94 $34.16 $24.22 $17.78 $27,000 $2,250 $1, $87.60 $64.20 $55.65 $36.60 $25.95 $19.05 $28,800 $2,400 $1, $93.44 $68.48 $59.36 $39.04 $27.68 $20.32 $30,600 $2,550 $1, $99.28 $72.76 $63.07 $41.48 $29.41 $21.59 $32,400 $2,700 $1, $ $77.04 $66.78 $43.92 $31.14 $22.86 $34,200 $2,850 $1, $ $81.32 $70.49 $46.36 $32.87 $24.13 $36,000 $3,000 $2, $ $85.60 $74.20 $48.80 $34.60 $25.40 $37,800 $3,150 $2, $ $89.88 $77.91 $51.24 $36.33 $26.67 $39,600 $3,300 $2, $ $94.16 $81.62 $53.68 $38.06 $27.94 $41,400 $3,450 $2, $ $98.44 $85.33 $56.12 $39.79 $29.21 $43,200 $3,600 $2, $ $ $89.04 $58.56 $41.52 $30.48 $45,000 $3,750 $2, $ $ $92.75 $61.00 $43.25 $31.75 $46,800 $3,900 $2, $ $ $96.46 $63.44 $44.98 $33.02 $48,600 $4,050 $2, $ $ $ $65.88 $46.71 $34.29 $50,400 $4,200 $2, $ $ $ $68.32 $48.44 $35.56 $52,200 $4,350 $2, $ $ $ $70.76 $50.17 $36.83 $54,000 $4,500 $3, $ $ $ $73.20 $51.90 $38.10 $55,800 $4,650 $3, $ $ $ $75.64 $53.63 $39.37 $57,600 $4,800 $3, $ $ $ $78.08 $55.36 $40.64 $59,400 $4,950 $3, $ $ $ $80.52 $57.09 $41.91 $61,200 $5,100 $3, $ $ $ $82.96 $58.82 $43.18 $63,000 $5,250 $3, $ $ $ $85.40 $60.55 $44.45 $64,800 $5,400 $3, $ $ $ $87.84 $62.28 $45.72 $66,600 $5,550 $3, $ $ $ $90.28 $64.01 $46.99 $68,400 $5,700 $3, $ $ $ $92.72 $65.74 $48.26 $70,200 $5,850 $3, $ $ $ $95.16 $67.47 $49.53 $72,000 $6,000 $4, $ $ $ $97.60 $69.20 $50.80 $73,800 $6,150 $4, $ $ $ $ $70.93 $ /3 14 /14 30/30 60/60 90/90 180/180 Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar seguro junto con sus otros documentos importantes. Page 34

38 Página 7 de 7 Austin Independent School District Los ingresos anuales Ingresos mensuales Maximo beneficio mensual $75,600 $6,300 $4, $77,400 $6,450 $79,200 Noveno costo del periodo de beneficios por accidente o enfermedad 0/3 14 /14 30/30 60/60 90/90 180/180 $ $ $ $ $72.66 $53.34 $4, $ $ $ $ $74.39 $54.61 $6,600 $4, $ $ $ $ $76.12 $55.88 $81,000 $6,750 $4, $ $ $ $ $77.85 $57.15 $82,800 $6,900 $4, $ $ $ $ $79.58 $58.42 $84,600 $7,050 $4, $ $ $ $ $81.31 $59.69 $86,400 $7,200 $4, $ $ $ $ $83.04 $60.96 $88,200 $7,350 $4, $ $ $ $ $84.77 $62.23 $90,000 $7,500 $5, $ $ $ $ $86.50 $63.50 $91,800 $7,650 $5, $ $ $ $ $88.23 $64.77 $93,600 $7,800 $5, $ $ $ $ $89.96 $66.04 $95,400 $7,950 $5, $ $ $ $ $91.69 $67.31 $97,200 $8,100 $5, $ $ $ $ $93.42 $68.58 $99,000 $8,250 $5, $ $ $ $ $95.15 $69.85 $100,800 $8,400 $5, $ $ $ $ $96.88 $71.12 $102,600 $8,550 $5, $ $ $ $ $98.61 $72.39 $104,400 $8,700 $5, $ $ $ $ $ $73.66 $106,200 $8,850 $5, $ $ $ $ $ $74.93 $108,000 $9,000 $6, $ $ $ $ $ $76.20 $109,800 $9,150 $6, $ $ $ $ $ $77.47 $111,600 $9,300 $6, $ $ $ $ $ $78.74 $113,400 $9,450 $6, $ $ $ $ $ $80.01 $115,200 $9,600 $6, $ $ $ $ $ $81.28 $117,000 $9,750 $6, $ $ $ $ $ $82.55 $118,800 $9,900 $6, $ $ $ $ $ $83.82 $120,600 $1,050 $6, $ $ $ $ $ $85.09 $122,400 $10,200 $6, $ $ $ $ $ $86.36 $124,200 $10,350 $6, $ $ $ $ $ $87.63 $126,000 $10,500 $7, $ $ $ $ $ $88.90 $127,800 $10,650 $7, $ $ $ $ $ $90.17 $129,600 $10,800 $7, $ $ $ $ $ $91.44 $131,400 $10,950 $7, $ $ $ $ $ $92.71 $133,200 $11,100 $7, $ $ $ $ $ $93.98 $135,000 $11,250 $7, $ $ $ $ $ $95.25 $136,800 $11,400 $7, $ $ $ $ $ $96.52 $138,600 $11,550 $7, $ $ $ $ $ $97.79 $140,400 $11,700 $7, $ $ $ $ $ $99.06 $142,200 $11,850 $7, $ $ $ $ $ $ $144,000 $12,000 $8, $ $ $ $ $ $ Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar seguro junto con sus otros documentos importantes. Page 35

39 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Informar un reclamo por incapacidad por teléfono Cuándo informar un reclamo Información necesaria para presentar un reclamo Le recomendamos que llame unos 30 días antes de la ausencia planificada del trabajo por motivos médicos, como por ejemplo una cirugía programada con anterioridad, una licencia por maternidad. Si su proveedor de atención de salud ha determinado que usted no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión o por motivos relacionados con un embarazo. Presentar un reclamo nuevo le tomará unos 15 minutos. Tenga esta información a mano cuando nos llame. Si alguien realiza la llamada en su nombre, esa persona tendrá que proporcionar la siguiente información. Cómo informar un reclamo Su nombre El nombre de su empleador Nombre, dirección y números de fax y de teléfono del proveedor de atención de salud Su número de Seguro Social Su número de identificación de empleado, si lo tiene Su dirección y número de teléfono completos Su fecha de nacimiento Su estado civil Su ocupación (nombre del cargo) Nombre y número de teléfono de su supervisor Una breve descripción de su problema de salud, incluida la causa del problema (enfermedad o lesión), fecha de la lesión o del comienzo de la enfermedad, y si el problema está relacionado con el trabajo Las fechas de su primera visita, de su última visita y de su siguiente visita programada con el proveedor de atención de salud por su enfermedad o lesión Su último día de trabajo y su primer día de ausencia del trabajo debido al problema de salud El día que espera volver al trabajo (si lo sabe) o la fecha en la que volvió al trabajo Restricciones o limitaciones relacionadas con el trabajo recomendadas por su proveedor de atención de salud, si las hubiera 1. N otifique a su gerente o supervisor y a un representante de Recursos Humanos que necesita ausentarse del trabajo. 2. R evise su cobertura de atención médica. Si Aetna es su compañía de seguros de atención de salud, le pediremos su consentimiento para corroborar toda la información médica y sobre su incapacidad con el fin de presentar el reclamo. De esta manera, la presentación del reclamo será más eficaz. 3. P resente su reclamo llamando al número gratuito que figura más abajo. 4. Una vez que haya creado el reclamo, le enviaremos un paquete de reclamo que contiene un formulario de autorización. Complete el formulario de autorización y envíelo por fax al número que figura más abajo. 5. Envíe una copia del formulario completo a su proveedor de atención de salud. Centro de Servicios por Incapacidad Reclamos: Fax: De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este Lista de verificación Se le solicitará la siguiente información cuando realice el reclamo: La información que usted y su médico proporcionen de manera completa e inmediata contribuirá a que se tome una decisión y se realice el pago en tiempo y forma, siempre y cuando sea elegible (2/13) Page 36

40 Declaraciones falsas/fraudulentas Atención, residentes de Nueva York: Toda persona que, a sabiendas y con intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto fraudulento de seguro, lo cual constituye un delito y está sujeta a sanciones civiles que no exceden los cinco mil dólares ($5,000) y el valor establecido del reclamo para cada una de dichas violaciones. Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo comete un acto de fraude al seguro. Esto constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles. Atención, residentes de Carolina del Norte: Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto fraudulento de seguro, lo cual puede constituir un delito; consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles. Atención, residentes de Alabama: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo de pago falso o fraudulento por una pérdida o beneficio, o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas de restitución o reclusión en una prisión, o cualquier combinación de estas. Atención, residentes de Arkansas, Distrito de Columbia, Rhode Island y Virginia Occidental: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una pérdida o beneficio o que, con conocimiento de causa, presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a la aplicación de multas y la reclusión en prisión. Atención, residentes de Ohio: Toda persona que, con intención de defraudar o consciente de que está facilitando un fraude contra una compañía de seguros, presenta una solicitud o reclamo que contenga declaraciones falsas o engañosas es culpable de fraude al seguro. Atención, residentes de California: Para su protección, la ley de California exige que esta solicitud contenga el aviso detallado a continuación. Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeta a la aplicación de multas y la reclusión en una prisión estatal. Atención, residentes de Oklahoma: ESTO ES UNA ADVERTENCIA. Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros, presente un reclamo por las recaudaciones de una póliza de seguro que contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito grave. Atención, residentes de Colorado: Es ilegal proporcionar, a sabiendas, información o hechos falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de defraudarla o intentar defraudarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas, negación de seguro y daños y perjuicios. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, a sabiendas, brinde información o hechos falsos, incompletos o engañosos al titular de una póliza o reclamante, con el propósito de defraudarlo o intentar defraudarlo en relación con una concesión o un acuerdo pagadero con las recaudaciones del seguro, será denunciado a la división de seguros de Colorado, dentro del departamento de agencias reguladoras. Atención, residentes de Florida: Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros, presente una declaración de reclamo o una solicitud que contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito grave de tercer grado. Atención, residentes de Kansas y Misuri: Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, puede haber violado la ley del estado. Atención, residentes de Kentucky: Toda persona que, a sabiendas y con intención de defraudar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto de fraude al seguro, lo cual constituye un delito. Atención, residentes de Luisiana: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una pérdida o beneficio o que, con conocimiento de causa, presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a la aplicación de multas y la reclusión en prisión. Atención, residentes de Maine y Tennessee: Es ilegal proporcionar, a sabiendas, información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de defraudarla. Las sanciones pueden consistir en arresto, multas o la denegación de los beneficios del seguro. Atención, residentes de Maryland: Toda persona que, a sabiendas o de manera deliberada, presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una pérdida u otro beneficio o que, con conocimiento de causa o de manera deliberada, presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a la aplicación de multas y la reclusión en prisión. Atención, residentes de Nueva Jersey: Toda persona que incluya información falsa o engañosa en una solicitud para una póliza de seguro o a sabiendas presente una declaración de reclamo que contenga información falsa o engañosa está sujeta a sanciones penales y civiles. Atención, residentes de Oregón: Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, puede haber violado la ley del estado. Atención, residentes de Pensilvania: Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo comete un acto de fraude al seguro. Esto constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles. Atención, residentes de Puerto Rico: Toda persona que, a sabiendas y con intención de defraudar, incluya información falsa en una solicitud de seguro o presente, ayude o aliente a presentar un reclamo fraudulento para obtener un pago por una pérdida u otro beneficio, o presente más de un reclamo por la misma pérdida o daño, comete un delito grave y, si es declarada culpable, será castigada por cada violación con una multa no inferior a cinco mil dólares ($5,000) y no superior a diez mil dólares ($10,000); o será encarcelada por un período fijo de tres (3) años, o ambos. Si existen circunstancias agravantes, el período fijo de encarcelamiento puede ascender a un máximo de cinco (5) años y, si existen circunstancias atenuantes, el período de encarcelamiento puede ser reducido a un mínimo de dos (2) años. Atención, residentes de Vermont: Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo comete un acto de fraude al seguro. Esto constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles. Atención, residentes de Virginia: Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto fraudulento, lo cual constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles. Atención, residentes de Washington: Es ilegal proporcionar, a sabiendas, información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de defraudarla. Las sanciones incluyen encarcelamiento, multas y negación de los beneficios del seguro. Las pólizas de seguro por incapacidad son ofrecidas, administradas o aseguradas por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material solo tiene fines informativos y no constituye una oferta o propuesta de contrato. Los planes de seguro por incapacidad tienen exclusiones y limitaciones. No todos los servicios por incapacidad están cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Las características del plan pueden variar según el lugar y están sujetas a cambios. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Si desea obtener más información sobre los planes de Aetna, ingrese en Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma incluyen los siguientes: GR-9/GR-9N o GR-29/GR-29N Aetna Inc (2/13) Page 37

41 Group # Beneficios del Plan de Seguro de Discapacidad de Austin Independent School District September 1, 2013 Explore la cobertura que le ayuda a proteger su ingreso y estilo de vida. Cuál es la diferencia entre los seguros de Discapacidad a Corto Plazo y a Largo Plazo? El Seguro de Discapacidad a Corto Plazo (STD) puede ayudarle a reemplazar una parte de su ingreso durante las semanas iniciales de una Discapacidad y pagar un beneficio semanal. Requisitos de Elegibilidad Discapacidad a Corto Plazo: Todos los empleados activos son elegibles para participar. Cómo se define Discapacidad según el Plan? Por lo general, se lo considera discapacitado y elegible para los beneficios a corto y a largo plazo si, debido a una enfermedad, embarazo o lesión accidental, está recibiendo atención y tratamiento adecuados, cumple con los requerimientos del tratamiento y, por su discapacidad a corto plazo, no puede ganar más del 80% de sus ingresos anteriores a la discapacidad mediante su propia ocupación. Para obtener una descripción completa de estos y otros requisitos que se deben cumplir, consulte el Certificado de Seguro/Breve Descripción del Plan proporcionados por su Empleador o comuníquese con su administrador de beneficios de MetLife si tiene alguna duda. Cuál es el monto del beneficio? Discapacidad a Corto Plazo: El beneficio por Discapacidad a Corto Plazo reemplaza una parte de sus ingresos anteriores a la discapacidad, menos otros ingresos que realmente recibió de otras fuentes1 por la misma Discapacidad (por ejemplo, beneficios por discapacidad otorgados por el estado, leyes de automóviles con responsabilidad civil, pagos por enfermedad, pago de vacaciones etc.). El monto de los Beneficios es de 70% de sus ingresos semanales anteriores a la discapacidad; sujetos al beneficio semanal máximo del plan de $2,000, o el promedio de los últimos 12 meses. Cuándo comienzan los beneficios y durante cuánto tiempo continúan? Discapacidad a Corto Plazo: Los beneficios comienzan luego de la finalización del período de eliminación. El período de eliminación comienza el día en que queda discapacitado y es el tiempo que debe esperar, mientras está discapacitado, antes de ser elegible para recibir un beneficio. Los períodos de eliminación son los siguientes: Por Lesión: el día que sus beneficios de compensación por enfermedad estén agotados. Por Enfermedad (incluye embarazo): después de 15 días de discapacidad o al agotamiento de días de pago por enfermedad; no hay espera, si está confinado a un hospital por la duración de una noche. Los beneficios continúan mientras esté discapacitado, hasta un período máximo de 260 semanas por lesión, y 104 semanas por enfermedad. El período máximo de beneficio de su plan y todas las limitaciones específicas se describen en el Certificado de Seguro/Breve Descripción del Plan proporcionados por su Empleador. MetLife GCERT2000 Highlights L [exp1013][xCA] Metropolitan Life Insurance Company NY, NY Page 38

42 Beneficios Adicionales del Plan de Seguro de Discapacidad: Una Cobertura que Cuida sus Intereses... Cuando está enfermo o lesionado durante un largo tiempo, MetLife cree que necesita algo más que un complemento para su ingreso. Es por eso que ofrecemos servicios para regreso al trabajo, e incentivos financieros y asistencia para obtener los Beneficios por Discapacidad del Seguro Social, ayudándole a conseguir el máximo beneficio de su cobertura. Los Servicios para Ayudarle a Volver al Trabajo Pueden Incluir: Servicios de Asesor de Enfermería o Administrador de Casos: Se trata de especialistas que se comunican personalmente con usted, su médico y su empleador para coordinar un plan de regreso al trabajo anticipado cuando resulta apropiado. Análisis Vocacional: Ayuda a identificar requisitos laborales y a determinar el modo en que sus destrezas pueden aplicarse a un trabajo nuevo o modificado con su empleador. Modificación/Acomodación Laboral: Ajustes (por ejemplo, el nuevo diseño de herramientas de su terminal de trabajo) que le permiten regresar al trabajo. Recapacitación: Se refiere a programas de desarrollo que le ayudan a regresar a su trabajo anterior o lo instruyen para uno nuevo. Incentivos Financieros: Le permite recibir beneficios por Discapacidad o beneficios parciales mientras intenta regresar al trabajo. Los Servicios de Especialistas en Seguro Social: Una vez que tenga la aprobación para recibir beneficios por Discapacidad, MetLife puede ayudarle a obtener los beneficios por Discapacidad del Seguro Social. Nuestros especialistas pueden guiarlo con la solicitud inicial y procesos de apelación. Asimismo, pueden ayudarle a tener acceso a la ayuda proporcionada por abogados o vendedores para buscar la obtención de los beneficios del Seguro Social. Respuestas a Algunas Preguntas Importantes... P: Puedo seguir recibiendo beneficios si regreso a trabajar a tiempo parcial? R: Sí. Siempre y cuando esté discapacitado y cumpla con los términos de su plan de seguro de Discapacidad, podría calificar para los beneficios por Discapacidad con ajustes. Su plan ofrece incentivos financieros y para Rehabilitación diseñados para ayudarlo a volver al trabajo cuando corresponda, inclusive en la modalidad de tiempo parcial cuando participa de un Programa de Rehabilitación aprobado. Mientras esté discapacitado, podrá recibir hasta el 100% de sus ingresos anteriores a la discapacidad combinando beneficios, Incentivos de Rehabilitación otras fuentes de ingresos tales como Beneficios por Discapacidad del Seguro Social] beneficios por discapacidad establecidos por el estado y ganancias de tiempo parcial. Con la cobertura de Discapacidad a Corto puede obtener un aumento del 10% en su beneficio semanal con el Incentivo para Rehabilitación. Si trabaja o participa en un programa de rehabilitación mientras está discapacitado, luego del pago del 4.º beneficio semanal, el Incentivo de Atención para la Familia proporciona un reembolso de hasta $100 por semana por gastos elegibles como, por ejemplo, el cuidado de los niños. Podrá ser elegible para recibir un Incentivo de Gastos de Traslado si incurre en gastos para trasladarse a una nueva residencia recomendada como parte del Programa de Rehabilitación. Los gastos deben ser aprobados con anticipación. MetLife GCERT2000 Highlights L [exp1013][xCA] Metropolitan Life Insurance Company NY, NY Page 39

43 P. Existen exclusiones por afecciones preexistentes? R. Sí. Puede que durante los primeros 12 meses su plan no cubra enfermedades o lesiones accidentales que hayan surgido en los 6 meses anteriores a su participación en el plan. Se incluye una descripción completa de la exclusión de afecciones preexistentes en el Certificado de Seguro/Breve Descripción del Plan proporcionados por su Empleador o comuníquese con su administrador de beneficios de MetLife si tiene alguna duda. P: Existen otras exclusiones sobre mi cobertura? R: Sí. Bajo la Discapacidad a Corto Plazo, su plan no cubre ninguna Discapacidad que resulte de, esté causada por o atribuida a: Tratamientos o procedimientos voluntarios como, por ejemplo, cirugía cosmética, cirugía de cambio de sexo, tratamiento para revertir la esterilización, liposucción, cirugía para la corrección de la vista, procedimiento de fertilización in vitro o transferencia de embriones, inseminación artificial u otros procedimientos específicos. No obstante, los embarazos y complicaciones de estos procedimientos se tratarán como una enfermedad. Bajo la cobertura por Discapacidad a Largo y Corto Plazo, su plan no cubre ninguna Discapacidad que resulte de, esté causada por o atribuida a: Una guerra, ya sea declarada o no, o acto de guerra, insurrección, rebelión o acto terrorista; La participación activa en un motín; Lesiones intencionales autoprovocadas o intento de suicidio; Delito grave o intento de delito grave. Asimismo, no se efectuarán pagos por una Discapacidad ocasionada por o atribuida a una lesión o enfermedad por la cual tenga derecho a los beneficios bajo el Seguro Obrero o ley similar. Es posible que se apliquen otras limitaciones o exclusiones sobre su cobertura. Revise el Certificado de Seguro/Breve Descripción del Plan proporcionado por su Empleador para conocer los detalles específicos, o comuníquese con su administrador de beneficios si tiene alguna duda. El Plan de Beneficios proporciona únicamente un breve compendio de los planes de seguro LTD y STD. En el Certificado de Seguro/Breve Descripción del Plan se incluirá una descripción más completa de las disposiciones, condiciones, limitaciones y exclusiones de los beneficios. En caso de discrepancias entre esta información y los documentos legales del plan, prevalecerán dichos documentos legales del plan. Las cobertura por Discapacidad a Corto Plazo ( STD ) se proporciona bajo una póliza de seguro de grupo (Formulario GPNP G) que MetLife emite a su empleador. Estas coberturas por discapacidad a largo plazo y a corto plazo finalizan cuando cesa su empleo, cuando deja de ser un empleado elegible, cuando cesan sus aportes al plan de seguro LTD y STD (si corresponde) o una vez que su empleador finaliza el contrato de grupo. Como la mayoría de las pólizas de seguro de grupo, las pólizas de grupo de MetLife tienen ciertas exclusiones, períodos de eliminación, reducciones, limitaciones y términos con los cuales se mantienen vigentes. Pueden aplicarse variaciones según el estado. * Su Plan ha sufrido cambios a partir de la Fecha de Entrada en Vigencia de la Enmienda, indicada arriba. Consulte su Certificado de Seguro/Certificado Anexo para conocer más detalles o comuníquese con su administrador de beneficios ante cualquier duda. 1 Bajo ciertas circunstancias, MetLife podrá estimar el monto de ingreso que usted puede recibir de otras fuentes. Austin Independent School District Discapacidad Formulario de Aportes al Plan de Discapacidad Seguros de Discapacidad a Corto Plazo Contribución de Empleado $5.15 al mes MetLife GCERT2000 Highlights L [exp1013][xCA] Metropolitan Life Insurance Company NY, NY Page 40

44 Seguro de grupo de indemnización por cáncer de beneficio limitado serie GC13APL LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES. DEBE CONSULTAR CON SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU EMPLEADOR ESTÁ SUSCRITO AL SISTEMA DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES Austin ISD (Decida hoy para proteger el mañana) APSB (TX)(SP) Page 41

45 APL Group Cancer Resumen de beneficios Beneficios de tratamiento para el cáncer Terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia Máximo por periodo de 12 meses Terapia hormonal Máximo de 12 tratamientos por año calendario Opción 1 Opción 2 $15,000 $20,000 $50 por tratamiento $50 por tratamiento Tratamiento experimental Se paga de la misma manera y bajo los mismos máximos que cualquier otro beneficio Desistimiento de la prima Se desiste la prima Beneficio de primera ocurrencia de cáncer interno Beneficio de suma única Máximo de 1 por persona cubierta de por vida Suma única para hijos dependientes elegibles Máximo de 1 por persona cubierta de por vida $5,000 $10,000 $7,500 $15,000 $5,000 $10,000 $7,500 $15,000 Beneficio de primera ocurrencia de ataque cardiaco/derrame cerebral Beneficio de suma única Máximo de 1 por persona cubierta de por vida Suma única para hijos dependientes elegibles Máximo de 1 por persona cubierta de por vida Primas* Primas mensuales para empleados de 12 meses Opción 1 $13.66 $29.48 $15.70 $31.52 Individual Individual y cónyuge Familia de 1 padre Familia de 2 padres Opción 2 $23.00 $49.94 $26.50 $53.48 Primas mensuales para empleados de 9 meses Opción 1 $18.21 $39.31 $20.93 $42.03 Individual Individual y cónyuge Familia de 1 padre Familia de 2 padres *La prima y el monto de los beneficios varían según el plan seleccionado al momento de la solicitud. Todos los beneficios son por persona cubierta por año calendario, a menos que se declare otra cosa. Page 42 Opción 2 $30.67 $66.59 $35.33 $71.31

46 Group Cancer Puntos destacados de los beneficiosapl del plan Periodo de espera Beneficios de tratamiento para el cáncer Terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia Paga cargos reales, hasta el beneficio máximo por periodo de 12 meses, cuando una persona cubierta recibe tratamiento e incurre en un cargo por la terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia cubierta. El periodo de 12 meses comienza el primer día en que la persona cubierta recibe terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia cubierta. La cobertura de quimioterapia o inmunoterapia estará limitada únicamente a fármacos. Este beneficio no cubre otros procedimientos relacionados con la terapia de radiaciones, quimioterapia, inmunoterapia, medicamentos contra la náusea u otros fármacos o medicamentos cubiertos según el beneficio de fármacos y medicamentos o el beneficio de terapia hormonal. Terapia hormonal Paga un monto de indemnización, hasta 12 tratamientos por año calendario, cuando un médico receta a una persona cubierta un tratamiento de terapia hormonal. Este beneficio cubre fármacos y medicinas solamente. Este beneficio no cubre procesos administrativos relacionados ni fármacos o medicamentos cubiertos según el beneficio de fármacos y medicamentos o el beneficio de terapia por radiación, quimioterapia o inmunoterapia. Tratamiento experimental Paga los beneficios del tratamiento experimental prescrito por un médico para el tratamiento del cáncer tal como cualquier otro tratamiento no experimental cubierto por esta póliza. Este beneficio no brinda cobertura por tratamientos recibidos fuera de los Estados Unidos o sus territorios. Desistimiento de la prima Cuando el certificado sea válido y el asegurado quede discapacitado, nos desistiremos de todas las primas pagaderas, incluyendo primas por cualquier cláusula anexa al Certificado. La discapacidad debe ser debida al cáncer y ocurrir mientras se recibe tratamiento para dicho cáncer, para el cual los beneficios sean pagaderos según la póliza. El asegurado debe seguir discapacitado durante 60 días consecutivos antes de que inicie este beneficio. El desistimiento de la prima comenzará en la siguiente fecha de vencimiento de la prima después de los 60 días consecutivos de la discapacidad. Este beneficio continuará mientras el asegurado se mantenga discapacitado, hasta que ocurra lo primero entre la fecha en que el asegurado ya no esté discapacitado o la fecha en que termine la cobertura de acuerdo con las disposiciones de terminación en el certificado. Se debe proporcionar un comprobante de discapacidad por cada nuevo periodo de discapacidad antes de que se pueda pagar un nuevo beneficio de desistimiento de prima. Disposiciones importantes de la póliza Elegibilidad Usted y sus dependientes elegibles son elegibles para estar asegurados por el certificado si usted y sus dependientes elegibles cumplen con las reglas de suscripción de APL y usted está activo en el trabajo y califica para la cobertura tal como se define en la solicitud maestra. Limitaciones y exclusiones No se pagarán beneficios para atención o tratamiento recibidos fuera de los límites territoriales de los Estados Unidos, tratamiento por programa alguno que se involucre en investigaciones que no cumplan con la definición de tratamiento experimental, o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de vigencia de la persona cubierta, sin importar cuándo se diagnosticó el cáncer. Solamente pérdida por cáncer La póliza/el certificado paga solamente por una pérdida que sea resultado de un tratamiento definitivo para el cáncer que incluya extensión directa, propagación metastásica o recurrencia. Se debe entregar un comprobante que apoye cada reclamación. La póliza/el certificado abarca también otras condiciones o enfermedades ocasionadas directamente por el cáncer o el tratamiento del cáncer. La póliza/el certificado no cubre ninguna otra enfermedad, padecimiento o incapacidad que existiera antes del diagnóstico del cáncer, aunque después de contraer el cáncer se pueda haber complicado, empeorado o afectado por el cáncer o el tratamiento del cáncer. Exclusión de problema preexistente No se pagarán beneficios por pérdida alguna incurrida durante el periodo de exclusión por condición preexistente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta, como resultado de un problema preexistente. Los problemas preexistentes nombrados o descritos específicamente como excluidos en alguna parte de la póliza/el certificado nunca están cubiertos. Si algún cambio a la cobertura después de la fecha de vigencia del certificado tuviera como resultado un aumento o un agregado a la cobertura, el límite de tiempo sobre ciertas defensas y la limitación de problema preexistente para dicho aumento se basarán en la fecha de vigencia de dicho aumento. La póliza/el certificado contiene un periodo de espera, durante el cual no se pagarán beneficios. Si alguna persona cubierta tiene una enfermedad específica diagnosticada antes de que termine el periodo de espera inmediatamente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta, la cobertura para esa persona se aplicará únicamente a la pérdida que se incurra después de un año de la fecha de vigencia de la persona cubierta. Si alguna persona cubierta es diagnosticada con una enfermedad específica durante el periodo de espera inmediatamente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta, el asegurado puede elegir que se anule el certificado desde el principio y recibir un reembolso completo de la prima. Si la póliza/el certificado reemplazó una cobertura de cáncer por enfermedad específica de otra compañía que terminó en un plazo de 30 días de la fecha de vigencia del certificado, se desistirá el periodo de espera para aquellas personas cubiertas que estaban cubiertas con la cobertura anterior. Sin embargo, todavía se aplicará la limitación de problema preexistente. Terminación del certificado La cobertura de seguro según el certificado y toda cláusula anexa terminará en la que termine primero de cualquiera de las fechas siguientes: n La fecha en que termine la póliza. n El final del periodo de gracia si la prima se mantiene sin pagar. n La fecha en que terminó el seguro para todas las personas cubiertas según este certificado. n El final del mes de certificado en el cual el titular de la póliza solicita que termine esta cobertura. n La fecha en que ya no califica como asegurado. n La fecha de su muerte. Terminación de la cobertura La cobertura de seguro para una persona cubierta según el certificado y cualquier cláusula anexa para una persona cubierta terminará como se indica a continuación: n La fecha en que termina la póliza. n La fecha en que termina el certificado. n El final del periodo de gracia si la prima se mantiene sin pagar. n El final del mes de certificado en el cual el titular de la póliza solicita terminar la cobertura para un dependiente elegible. n La fecha en que una persona cubierta ya no califica como asegurado o dependiente elegible. n La fecha de la muerte de la persona cubierta. Renovable opcionalmente La póliza se puede renovar opcionalmente. El titular de la póliza tiene el derecho de terminar la póliza en cualquier fecha de vencimiento de la prima después del primer aniversario que siga a la fecha de vigencia de la póliza. APL debe dar por lo menos un aviso por escrito de 60 días antes de cancelar. Portabilidad (únicamente los planes voluntarios) Cuando el asegurado ya no cumpla con la definición de asegurado, tendrá la opción de continuar con esta cobertura, incluidas cualesquiera cláusulas anexas. No se requerirá prueba alguna de capacidad de aseguramiento. La portabilidad debe cumplir con todas las condiciones siguientes: n El certificado ha sido válido continuamente por lo menos 12 meses. n APL recibe una solicitud y el pago de la primera prima para la cobertura de portabilidad a más tardar a 30 días de la fecha en que el asegurado ya no califique como asegurado elegible. Todas las primas futuras se facturarán directamente al asegurado. El asegurado es responsable del pago de todas las primas para la cobertura de portabilidad. n La póliza bajo la cual se emitió este certificado continúa válida a la fecha en que el asegurado deje de calificar para la cobertura. Los beneficios, términos y condiciones de la cobertura de portabilidad serán los mismos que los elegidos según el certificado inmediatamente antes de la fecha en que el asegurado ejerció la portabilidad. La cobertura de portabilidad puede incluir cualquier dependiente elegible que estaba cubierto por el certificado al momento en que el asegurado dejó de calificar como asegurado elegible. No se pueden agregar dependientes elegibles nuevos a la cobertura de portabilidad, excepto tal como se dispone en la disposición de hijos recién nacidos y adoptados. No se permitirán aumentos en la cobertura mientras el asegurado ejerza sus derechos según esta cláusula. Si la póliza ya no es válida, entonces no se tiene disponible la cobertura de portabilidad. Page 43

47 APL Group Cancer Cláusula de beneficio de primera ocurrencia de un Cláusula de beneficio de primera ocurrencia de un ataque cardiaco/derrame cerebral cáncer interno Paga una suma única cuando una persona cubierta recibe un primer diagnóstico de ataque cardiaco/derrame cerebral y la fecha de diagnóstico ocurre después del periodo de espera. El monto del beneficio de suma única para ataque cardiaco/derrame cerebral se reducirá 50% al cumplir 70 años. Paga un monto de beneficio de suma única cuando una persona cubierta recibe un primer diagnóstico de un cáncer interno cubierto y la fecha del diagnóstico ocurre después del periodo de espera. El monto del beneficio de suma única por cáncer interno se reducirá 50% al cumplir 70 años. Exclusiones y limitaciones Exclusiones y limitaciones No pagaremos beneficios por cualquier pérdida ocasionada por (o que sea resultado de) cualquiera de las siguientes opciones: n L esión corporal autoinfligida intencionalmente, suicidio o intento de suicido, ya sea en su juicio o fuera de su juicio. n Alcoholismo o drogadicción. n C ualquier acto de guerra, declarada o sin declarar, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas. n S ervicio militar para un país en guerra. Si se suspende la cobertura para cualquier persona cubierta durante un periodo de servicio militar, reembolsaremos la parte prorrateada de cualquier prima pagada para dicha persona cubierta previo recibo de la solicitud por escrito del titular de la póliza. n P articipación en toda actividad o evento al estar intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico, a menos que sea aplicado por un médico o que se tome de acuerdo con las instrucciones de un médico. n P articipar o tratar de participar en un disturbio, un delito grave o una insurrección (un delito grave está definido por la ley de la jurisdicción en la cual se realice la actividad). Exclusión de un problema preexistente No se pagan beneficios por cualquier pérdida incurrida durante el periodo de exclusión por un problema preexistente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta de esta cláusula como resultado de un problema preexistente. No pagaremos beneficios por un diagnóstico de cáncer interno recibido fuera de los límites territoriales de los Estados Unidos o una metástasis a un nuevo sitio de todo cáncer diagnosticado antes de la fecha de vigencia de la persona cubierta, pues esto no se considera un primer diagnóstico de un cáncer interno. Exclusión de un problema preexistente No se pagan beneficios por toda pérdida incurrida durante el periodo de exclusión de un problema preexistente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta de esta cláusula, como resultado de un problema preexistente. Periodo de espera Esta cláusula contiene un periodo de espera, durante el cual no se pagarán beneficios. Si se diagnostica algún cáncer interno antes de que termine el periodo de espera inmediatamente después de la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona cubierta, la cobertura se aplicará únicamente a la pérdida que se incurra después de un año a partir de la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona cubierta. Terminación Periodo de espera Esta cláusula terminará y la cobertura terminará para todas las personas cubiertas cuando ocurra la primera de las siguientes opciones: n El final del periodo de gracia si la prima para esta cláusula sigue sin pagarse. n La fecha en que termine la póliza o el certificado al cual está anexa esta cláusula. n E l final del mes del certificado en que recibamos una solicitud del titular de la póliza para terminar esta cláusula. n La fecha de su muerte. n L a fecha en que el monto del beneficio de suma única para el cáncer interno haya sido pagado para todas las personas cubiertas según esta cláusula. Terminación La cobertura de un dependiente elegible termina según esta cláusula cuando dicha persona deje de cumplir con la definición de dependiente elegible. Esta cláusula contiene un periodo de espera, durante el cual no se pagarán beneficios. Si se diagnostica algún ataque cardiaco o derrame cerebral antes de que termine el periodo de espera inmediatamente después de la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona cubierta, la cobertura se aplicará únicamente a la pérdida que se incurra después de un año de la fecha de vigencia de la persona cubierta. Esta cláusula terminará y la cobertura terminará para todas las personas cubiertas cuando ocurra la primera de las siguientes opciones: n El final del periodo de gracia si la prima para esta cláusula sigue sin pagarse. n La fecha en que termine esta póliza o certificado a la cual va anexa esta cláusula. n E l final del mes del certificado en el que recibamos una solicitud del titular de la póliza para terminar con esta cláusula. n La fecha de su muerte. n L a fecha en que el monto del beneficio para la suma única para el ataque cardiaco o derrame cerebral haya sido pagado para todas las personas cubiertas según esta cláusula. La cobertura de un dependiente elegible termina según esta cláusula cuando dicha persona deje de cumplir con la definición de dependiente elegible. Suscrito por: 2305 Lakeland Drive Flowood, MS (800) n Esta es una descripción breve de la cobertura. Para ver los beneficios reales y otras disposiciones, consulte su certificado. Esta cobertura no reemplaza el seguro de compensación de los trabajadores. Este producto es inadecuado para personas que son elegibles para la cobertura de Medicaid n Este producto contiene limitaciones y exclusiones Formulario de póliza Serie GC13APL, seguro de grupo de indemnización por cáncer de beneficio limitado n Texas n (05/13) n FBS. Page 44

48 Seguro complementario de gastos por accidentes de beneficio limitado A-3, con cláusula opcional para herida de bala Austin ISD Decida Hoy Proteger el Para Mañana APSB-22146(TX)(SP)-0513 Austin ISD Page 45

49 Resumen de beneficios Descripción del beneficio APL Accident Plan Opción 1 Opción 2 Opción 3 Opción 4 $5,000 $5,000 $15,000 $15,000 Cargos reales hasta por $500 Cargos reales hasta por $500 Cargos reales hasta por $1,500 Cargos reales hasta por $1,500 $75 por día $75 por día $225 por día $225 por día Cargos reales hasta por $1,250 Cargos reales hasta por $1,250 Cargos reales hasta por $3,750 Cargos reales hasta por $3,750 Beneficio de pérdida de extremidades por accidente - por unidad n Un dedo de la mano o del pie n Múltiples dedos de la mano o del pie n Una mano, un brazo, un pie o una pierna n Varias manos, brazos, pies o piernas $250 $500 $2,500 $5,000 $250 $500 $2,500 $5,000 $750 $1,500 $7,500 $15,000 $750 $1,500 $7,500 $15,000 Beneficio de pérdida de la vista por accidente - por unidad n Pérdida de la vista en un ojo n Pérdida de la vista en los dos ojos $2,500 $5,000 $2,500 $5,000 $7,500 $15,000 $7,500 $15,000 Beneficio de admisión en un hospital $100 por admisión $300 por admisión $100 por admisión $300 por admisión Solamente accidente - Beneficio de cuidados intensivos $150 por día $450 por día $150 por día $450 por día Una vez por 24 horas, beneficio de $1,000 Una vez por 24 horas, beneficio de $1,000 Una vez por 24 horas, beneficio de $1,000 Una vez por 24 horas, beneficio de $1,000 Muerte accidental - por unidad Beneficio de gastos médicos por lesión accidental - por unidad Beneficio de internamiento diario en un hospital Beneficio de ambulancia aérea y terrestre Cláusula opcional de beneficio por herida de bala (Solamente el asegurado primario/solamente el personal de seguridad pública) Primas mensuales para empleados de 12 meses * Opción 1 Opción 2 Opción 3 Opción 4 Individual $11.70 $13.50 $22.40 $24.20 Individual y cónyuge $20.70 $23.30 $40.20 $42.80 Familia de un solo padre $22.70 $25.70 $46.70 $49.70 Familia de 2 padres $31.70 $35.50 $64.50 $68.30 Primas mensuales para empleados de 9 meses* Opción 1 Opción 2 Opción 3 Opción 4 Individual $15.60 $18.00 $29.87 $32.27 Individual y cónyuge $27.60 $31.07 $53.60 $57.07 Familia de un solo padre $30.27 $34.27 $62.27 $66.27 Familia de 2 padres $42.27 $47.33 $86.00 $91.07 Cláusula opcional de beneficio por herida de bala (Solo el asegurado primario, solo el personal de seguridad pública) Primas mensuales para empleados de 12 meses Beneficio por periodo de 24 horas $1.00 $ Primas mensuales para empleados de 9 meses Beneficio por periodo de 24 horas $1.33 $ * La prima y el monto de los beneficios pueden variar dependiendo del plan seleccionado al momento de la solicitud. La cláusula de beneficio por herida de bala solamente está disponible a través de una deducción de nómina. Page 46

50 APL Accident Plan Puntos destacados de los beneficios de la póliza Beneficio de gastos médicos por lesión accidental Paga cargos reales hasta el beneficio seleccionado para una persona asegurada cuando se requiere tratamiento médico como resultado de una lesión corporal accidental. Para el tratamiento médico recibido como paciente externo, los gastos cubiertos incluyen cargos del médico, cirugía, radiografías, radiación de fracturas u otros gastos por primeros auxilios de emergencia incurridos en el consultorio del médico, clínica, centro hospitalario de pacientes ambulatorios o centro quirúrgico ambulatorio. Si se incurren gastos cubiertos en una sala de emergencias de un hospital, se aplicará un deducible de $50 por cada lesión accidental. Para el tratamiento médico recibido por la persona cubierta internada en un hospital como paciente residente en una cama, los gastos cubiertos incluyen cargos del médico, habitación del hospital y servicios y suministros facturados del hospital que sean necesarios médicamente. Beneficio de ambulancia aérea y terrestre Cláusula opcional de beneficio por herida de bala (Solamente el asegurado primario, solamente el personal de seguridad pública) Paga un beneficio de $1,000 por periodo de 24 horas si el asegurado está hospitalizado por una herida de bala que no sea fatal mientras esté en su puesto como empleado de personal de seguridad pública. El asegurado debe ser hospitalizado en menos de 24 horas de recibir la herida. Si el asegurado recibe dos o más heridas de bala no fatales en un periodo de 24 horas, solamente pagaremos una herida. Si pagamos posteriormente el beneficio de muerte accidental o el beneficio de pérdida de extremidades por accidente como resultado de la misma balacera, restaremos el monto pagado al asegurado por la herida de bala no fatal, de acuerdo con esta cláusula de beneficio por herida de bala. Paga cargos reales hasta el beneficio seleccionado para una persona asegurada que requiera transporte de emergencia en ambulancia aérea o terrestre, hacia o desde un hospital para el tratamiento cubierto como resultado de una lesión corporal accidental. Personal de seguridad pública significa: n Un empleado de un departamento de bomberos, o n Un empleado municipal, de condado, distrito, estatal o federal que sirva como oficial de policía certificado. Beneficio de internamiento diario en un hospital Limitaciones y exclusiones Paga un beneficio diario cada día que una persona asegurada esté internada en un hospital como resultado de una lesión corporal accidental. El periodo máximo para este beneficio es de 30 días por accidente cubierto. Muerte accidental Paga un beneficio de indemnización para una persona asegurada cuando una lesión corporal accidental resulte en la pérdida de la vida. Lesión o lesión accidental o lesión corporal accidental significa daño físico a una persona asegurada, sufrida en la fecha de vigencia o después, y mientras esta póliza sea válida, que sea una causa directa de la pérdida, independiente de la enfermedad, achaque corporal o alguna otra causa. Todas las lesiones sufridas en un accidente y todas las complicaciones que surjan del mismo y su recurrencia y complicaciones deberán considerarse como una sola lesión. Beneficio de pérdida de extremidades por accidente Paga un beneficio de indemnización, como se muestra a continuación, para una persona asegurada si una lesión corporal accidental resulta en la pérdida de un dedo de la mano, dedo del pie, mano, brazo, pie, pierna o la vista. Un solo dedo de la mano o del pie Múltiples dedos de la mano o del pie Una mano, un brazo, un pie o una pierna Múltiples manos, brazos, pies o piernas $250 por unidad $500 por unidad $2,500 por unidad $5,000 por unidad Póliza y beneficios base No se pagarán beneficios por un problema preexistente. Un problema preexistente significa una lesión que corresponda exclusivamente a una lesión corporal accidental que sea resultado de un accidente sufrido antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Los problemas preexistentes nombrados específicamente o descritos como excluidos permanentemente en alguna parte de este contrato nunca están cubiertos. Un hospital no es una institución que sea principalmente un lugar para alcohólicos o drogadictos; para ancianos; un asilo, casa de descanso o de convalecencia con enfermeras; un instituto o sanatorio mental; un centro contratado u operado por el gobierno de Estados Unidos para el tratamiento de los miembros o ex miembros de las fuerzas armadas (a menos que usted tenga el requisito legal de pagar por servicios prestados ante la falta de un seguro); o una unidad de enfermería de largo plazo o pabellón de geriatría. Beneficio de gastos médicos por lesión accidental Beneficio de pérdida de la vista por accidente Paga un beneficio de indemnización, como se muestra a continuación, para una persona asegurada si una lesión corporal accidental resulta en la pérdida de la vista en un ojo. Paga el doble del beneficio de indemnización, como se muestra a continuación, para una persona asegurada si una lesión corporal accidental resulta en la pérdida de la vista en los dos ojos. Pérdida de la vista en un ojo Pérdida de la vista en los dos ojos Elegibilidad Esta póliza se emitirá únicamente a aquellas personas que cumplan con los requisitos de capacidad de aseguramiento de American Public Life Insurance Company. Las personas que no cumplan con los requisitos de capacidad de aseguramiento de APL quedarán excluidas de la cobertura por un endoso anexo a la póliza. $2,500 por unidad $5,000 por unidad Los gastos deben iniciar a menos de 60 días del accidente cubierto. El monto de beneficio máximo pagadero por un accidente para la persona asegurada no excederá el beneficio del gasto médico. Beneficio de ambulancia aérea y terrestre El transporte de emergencia debe ocurrir a menos de 21 días calendario del accidente que ocasionó dicha lesión. Beneficio de internamiento diario en un hospital El periodo de beneficio máximo para este beneficio es de 30 días por accidente cubierto. Beneficio de admisión en un hospital Paga un beneficio de admisión por unidad para una persona asegurada previa admisión a un hospital debida a una lesión accidental cubierta. Muerte accidental La muerte accidental debe resultar a menos de 90 días del accidente cubierto que ocasionó la lesión. Solamente accidente - Beneficio de cuidados intensivos Beneficio por pérdida de extremidades por accidente Paga un beneficio diario para una persona asegurada cuando sea internada en una unidad de cuidados intensivos como resultado de una lesión corporal accidental. El monto total pagadero para todas las pérdidas que resulten del mismo accidente no excederá el beneficio máximo de pérdida de extremidades de $5,000 acumulable por accidente. La pérdida debe ocurrir a menos de 90 días del accidente que ocasionó dicha lesión. Todas las cláusulas están sujetas a todas las disposiciones, condiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza a la cual van anexas, que no estén en conflicto con las de la cláusula. Page 47

51 APL Accident Plan Limitaciones y exclusiones continuación Beneficio de admisión al hospital El beneficio máximo es de 4 unidades. Beneficio de cuidados intensivos - solo accidente El beneficio máximo es de 4 unidades. El periodo de beneficio máximo para este beneficio es hasta 30 días por un accidente. Cláusula opcional de beneficio de herida de bala solamente Esta cláusula no paga beneficios por: alguna herida de bala que no sea fatal recibida en un tiroteo relacionado con algo que no sea ocupacional; o heridas de bala no fatales recibidas al estar en servicio activo en los servicios armados (la compañía regresará cualquier prima pagada después del tiempo de ingreso en las fuerzas armadas cuando se reciba el aviso). Esta cláusula no paga beneficios por herida de bala autoinfligida. Esta cláusula está sujeta a todas las disposiciones, condiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza a la cual va anexa, que no esté en conflicto con las de la cláusula. La cláusula de beneficio por herida de bala solamente está disponible a través de deducciones de nómina. La cláusula de beneficio de herida de bala está garantizada como renovable a los 65 o 70 años de edad si está activo en el trabajo. Mientras esta cláusula sea vigente, las primas son pagaderas de acuerdo con los términos de la póliza. Nos reservamos el derecho de cambiar las tarifas de las primas según la clase. Exclusiones Los beneficios que de otra manera brindaría la póliza no serán pagaderos por servicios o gastos o cualquier dicha pérdida que resulte por, o que se relacione con: (1) Enfermedad, padecimiento o achaque corporal; (2) Lesión corporal autoinfligida intencionalmente, suicidio o intento de suicido, ya sea en su juicio o fuera de su juicio; (3) Cuidado o tratamiento dental, a menos que se deba a una lesión accidental a los dientes naturales; (4) Guerra o cualquier acto de guerra (declarada o sin declarar), o participar en un disturbio o un delito grave; (5) Alcoholismo o drogadicción; (6) Viajar o volar o descender de cualquier aeronave o dispositivo que pueda volar sobre la superficie de la tierra en cualquier capacidad que no sea como pasajero pagando tarifa en una línea aérea con horario regular; (7) Lesión que se origine antes de la fecha de vigencia de la póliza; (8) Lesión que ocurra al estar intoxicado (intoxicación significa lo que se determine y defina por las leyes y la jurisdicción del área geográfica en la cual la pérdida o causa de pérdida sea incurrida.); (9) Inhalación voluntaria de gas o vapores, o consumir veneno, o asfixia; (10) Ingestión voluntaria o inyección de cualquier droga, narcótico o sedante, a menos que se aplique previo consejo y que se tome en dichas dosis tal como las recete un médico; (11) Lesión sufrida o enfermedad que se manifieste primero al estar en servicio de tiempo completo en las fuerzas armadas. Previo aviso, reembolsaremos la proporción de la prima sin abonar mientras se esté en dichas fuerzas. (12) Lesión incurrida al participar en una ocupación ilegal; (13) Lesión incurrida al tratar de cometer un delito grave o una agresión; (14) (Trastornos mentales o emocionales; (15) Lesión a una persona cubierta al practicar o al ser parte de un evento organizado o competencia de rodeo, caída libre, vuelo en ala delta, paracaidismo o buceo con scuba; (16) Conducir en alguna carrera o prueba de velocidad o al probar un automóvil o cualquier vehículo en cualquier circuito o pista de carreras; (17) Cargos incurridos fuera de EE.UU. si un asegurado viajó al sitio para fines de recibir servicios médicos, fármacos o suministros; (18) Hernia, síndrome de túnel carpiano o alguna complicación de los mismos; (19) Toda infección bacteriana (excepto infecciones piogénicas que ocurrirán con y a través de una cortada o herida por accidente). Si usted tiene derecho a beneficios según esta póliza como resultado de una torcedura o una espalda endeble, o cualquier problema de disco intervertebral, dichos beneficios serán pagaderos por un periodo máximo de tiempo que no exceda de tres (3) meses en conjunto por cualquier lesión. Se garantiza que es renovable Usted tiene derecho de renovar esta póliza hasta la primera fecha de pago de la prima en su cumpleaños 69 o después, si paga la prima correcta al vencimiento o dentro del periodo de gracia. Cuando termina la cobertura de un asegurado a los 70 años, la cobertura por otras personas aseguradas, si la hubiera, continuará según esta póliza. Tenemos el derecho de cambiar las tarifas de las primas por clase. Suscrito por: 2305 Lakeland Drive Flowood, MS (800) n Esta es una descripción breve de la cobertura. Para ver los beneficios reales y otras disposiciones, consulte la póliza. Esta cobertura no reemplaza el seguro de compensación de los trabajadores. Este producto es inadecuado para personas que son elegibles para la cobertura de Medicaid n Formulario de póliza serie A-3 n Formulario de cláusula serie GW A-3 (1/2000) n TX n Seguro complementario de gastos por accidentes de beneficio limitado n Folleto para el empleado n (05/13) n FBS Page 48

52 Assurant Group # Seguro Colectivo Contra Enfermedades Graves (Group Critical Illness Insurance) Austin Independent School District anuncia la protección del Seguro Contra Enfermedades Graves Fecha de efectividad propuesta: 09/01/2013 Viva más preocúpese menos Quizás le ha sucedido a algún conocido. Una enfermedad imprevista, tal como un ataque al corazón o un derrame cerebral con devastadoras consecuencias físicas y financieras. Afortunadamente, con los avances de la medicina moderna, la probabilidad de sobrevivir una enfermedad grave es casi el doble si se compara con la muerte.1 La pregunta es, contará usted con la seguridad financiera que se necesita para subsistir? Para muchas personas, una enfermedad grave suele ocurrir imprevistamente y cuando no se cuenta con la protección apropiada. Mientras que los planes médicos pueden ayudarle a cubrir muchos de los gastos directos relacionados con una enfermedad grave, los gastos indirectos, como la pérdida de sueldo, el cuidado de niños, la transportación a los centros de tratamiento, los deducibles altos y los copagos, suelen agotar rápidamente sus ahorros. El seguro contra Enfermedades Graves, paga un beneficio fijo al momento en que una enfermedad grave cubierta sea diagnosticada. A diferencia de la mayoría de los planes de seguros de vida, el seguro contra enfermedades graves paga un beneficio mientras usted se encuentre en vida y en el momento en que más lo necesita. Enfermedades Graves datos 1.5 millones 1 de cada 3 Probabilidad de sobrevivir el doble El número de familias que anualmente pierden su hogar a causa de un juicio hipotecario, debido a los costos excesivos de tratamiento médico.2 El número de personas (hombres y mujeres) que sufre de algún tipo de enfermedad cardiovascular.3 La probabilidad de sobrevivir una enfermedad grave sufrida antes de los 65 años de edad es casi el doble si se compara con la muerte. 1 Comentario de David Himmelstein, autor principal del Harvard Study on Bankruptcies, Febrero 3, Robertson, C.T. et al. Get Sick, Get Out: The Medical Causes of Home Mortgage Foreclosures, Health Matrix Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update, American Heart Association Las Ventajas Significativas de este Plan Los beneficios son pagados directamente a usted; y los podrá utilizar como más le convenga Los beneficios serán pagados aunque usted tenga otra cobertura Flexibilidad de elegir la cobertura que mejor se adapte a sus necesidades particulares Servicio de reclamaciones puntual y preciso Cobertura completamente transferible (portátil) Usted podrá retener su cobertura si cambiara de trabajo. Esta póliza de seguro cubre únicamente enfermedades graves y los beneficios que ofrece son limitados. Esta póliza limitada solamente proporciona algunos beneficios específicos limitados. No constituye una póliza de seguro médico, una póliza Complementaria a Medicare o un plan médico con deducible alto. Por favor, refiérase a la póliza de seguro emitida, la cual detalla todos los requisitos aplicables a los beneficios, incluso todas sus limitaciones, exclusiones, Page 49 CI Level 2

53 Assurant - Critical Illness restricciones y reducciones. Nosotros nos reservamos el derecho de cancelar la póliza, siempre y cuando le hayamos enviado, por adelantado, una notificación escrita al titular de la póliza. Las pólizas de seguro y ciertos beneficios de la póliza están sujetos a los reglamentos estatales y es posible que no estén disponibles en algunos estados. Las disposiciones y beneficios son determinados de conformidad con lo estipulado en los contratos de seguro emitidos. Comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información detallada adicional. Assurant Employee Benefits es la marca privada de los productos de seguro suscritos y emitidos por Union Security Insurance Company. NOTICE This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly, it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are governed by the original English version of this document. Furthermore, we reserve the right to correct any errors in this document. Page 50 ADVERTENCIA Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés. Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de corregir cualquier error en este documento. CI Level 2

54 Assuranten Critical Illness Cuáles son los beneficios estipulados este plan? Rates Después de la fecha de efectividad de la cobertura, la primera vez que a usted se le diagnostique una de las enfermedades graves cubiertas o se someta a alguna de las intervenciones cubiertas, usted podrá recibir un máximo de $30,000, dependiendo de la cantidad de cobertura que usted haya elegido. Usted no podrá recibir más del 100% del beneficio que usted haya elegido bajo una de las categorías en particular, a menos que usted califique para un beneficio por recurrencia. Usted podrá recibir beneficios por concepto de una segunda categoría de intervenciones, si hubieran transcurrido, por lo menos, 6 meses consecutivos entre las fechas del diagnóstico y la intervención. Categoría 1 2 Enfermedades/Intervenciones Cubiertas Ataque al corazón, insuficiencia cardíaca, ictus (derrame cerebral) Cirugía coronaria bypass Ceguera, fallo de un órgano vital (salvo insuficiencia cardíaca), enfermedad renal en estadio final, parálisis (salvo parálisis atribuible a ictus (derrame cerebral)), coma Porcentaje de Beneficio Indemnizable 100% 25% 100% Beneficio por Recurrencia Si después de 18 meses de no haber recibido tratamiento por concepto de la enfermedad grave inicial, a usted se le hubiera diagnosticado la misma condición o se tuviera que volver a someter al mismo procedimiento, nosotros pagaremos un beneficio adicional, equivalente a un 25% del beneficio pagado previamente. El beneficio por recurrencia podrá ser pagado una sola vez por cada categoría. Totalidad del Beneficio Usted podrá recibir un máximo del 250% de la cantidad que usted hubiera elegido (el 100% de las cantidades elegidas bajo cada categoría y el 25% del Beneficio por Recurrencia por concepto de cada categoría). Beneficio Anual para Pruebas de Reconocimiento para Mantener el Buen Estado de Salud para usted y su cónyuge cubierto Si usted y su cónyuge se registraran para este plan, cada uno de ustedes calificará para recibir $50 por cada año de beneficio por cualquiera de las Pruebas de Reconocimiento para Mantener el Buen Estado de Salud que aparezca en la lista que detalla más de 20 pruebas cubiertas. Las pruebas cubiertas incluyen: Pruebas de sangre para lípidos, incluso colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos; ultrasonido de mamas o mamografía; radiografía del tórax; colonoscopia; prueba de Pap; prueba de sangre PSA (para cáncer de la próstata); electrocardiograma (EKG); ecocardiograma (Eco) y más. Para recibir este beneficio, usted tendrá que comprobar que el análisis de reconocimiento fue practicado, remitiendo la documentación de su médico o el médico de su dependiente. Cómo podré determinar si califico para este plan? Para elegir la cobertura para este plan, usted tendrá que encontrarse contratado por el titular de la póliza o una compañía afiliada como empleado activo de tiempo completo. Empleo de tiempo completo significa que usted se encuentra trabajando 20 horas o más por semana. Las personas que trabajen temporalmente o durante ciertas estaciones del año no califican. Podré cubrir a mi familia? Si eligiera la cobertura para sí mismo, usted podrá elegir cobertura para los miembros de su familia que califiquen. Los miembros de la familia que califican son su cónyuge legal y cualquier hijo soltero menor de 2s6 años de edad. Los miembros de la familia no podrán encontrarse hospitalizados en la fecha de efectividad de la cobertura. Existen ciertas variaciones dependiendo de los reglamentos de cada estado en particular. Por favor, comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información adicional acerca de los requisitos de asegurabilidad. Page 51 CI Level 2

55 Assurant Critical Illness Rates Qué cantidad de cobertura podré comprar? Usted podrá elegir cobertura para sí mismo en unidades de $5,000, hasta un máximo de $30,000. La cobertura para su cónyuge está disponible en unidades de $2,500 hasta un máximo de $15,000 y usted también podrá cubrir a sus hijos por una cantidad de $2,500 ó $5,000. La cantidad de la cobertura para su cónyuge e hijos no podrá exceder del 50% de la cantidad de su propia cobertura. La cobertura para hijos incluye a todos los hijos que reúnan los requisitos de asegurabilidad. Su beneficio está sujeto a una reducción del 50% cuando usted cumpla los 70 años de edad. Primas económicamente accesibles Refiérase a la tabla a continuación para elegir las cantidades de cobertura que se adapten a sus necesidades y a su presupuesto. Las primas para usted y su cónyuge dependen de su edad en la fecha de efectividad de la cobertura y no aumentarán con los años. MENSUAL Primas por Enfermedades Graves Empleado Edad del $5,000 $10,000 $15,000 $20,000 $25,000 Empleado Hasta 29 $2.10 $4.20 $6.30 $8.40 $ $3.45 $6.90 $10.35 $13.80 $ $6.20 $12.40 $18.60 $24.80 $ $10.60 $21.20 $31.80 $42.40 $ $17.60 $35.20 $52.80 $70.40 $ $17.60 $35.20 $52.80 $70.40 $88.00 $30,000 $12.60 $20.70 $37.20 $63.60 $ $ MENSUAL (9 Pay) Primas por Enfermedades Graves Empleado Edad del $5,000 $10,000 $15,000 $20,000 $25,000 $30,000 Empleado $2.80 $5.60 $8.40 $11.20 $14.00 $16.80 Hasta 29 $4.60 $9.20 $13.80 $18.40 $23.00 $ $8.27 $16.53 $24.80 $33.07 $41.33 $ $14.13 $28.27 $42.40 $56.53 $70.67 $ $23.47 $46.93 $70.40 $93.87 $ $ $23.47 $46.93 $70.40 $93.87 $ $ MENSUAL Primas por Enfermedades Graves Cónyuge Edad del $2,500 $5,000 $7,500 $10,000 $12,500 Empleado Hasta 29 $1.05 $2.10 $3.15 $4.20 $ $1.73 $3.45 $5.18 $6.90 $ $3.10 $6.20 $9.30 $12.40 $ $5.30 $10.60 $15.90 $21.20 $ $8.80 $17.60 $26.40 $35.20 $ $8.80 $17.60 $26.40 $35.20 $44.00 $15,000 $6.30 $10.35 $18.60 $31.80 $52.80 $52.80 MENSUAL (9 Pay) Primas por Enfermedades Graves Cónyuge Edad del $2,500 $5,000 $7,500 $10,000 $12,500 $15,000 Empleado $1.40 $2.80 $4.20 $5.60 $7.00 $8.40 Hasta 29 $2.31 $4.60 $6.91 $9.20 $11.51 $ $4.13 $8.27 $12.40 $16.53 $20.67 $ $7.07 $14.13 $21.20 $28.27 $35.33 $ $11.73 $23.47 $35.20 $46.93 $58.67 $ $11.73 $23.47 $35.20 $46.93 $58.67 $ MENSUAL Primas para hijos por todos los hijos, no por cada hijo $0.15 $2,500 $0.30 $5,000 Page 52 CI Level 2

56 Cuentas de Gastos Flexibles Maximice sus beneficios y dese un aumento. Distrito Escolar Austin Independent Atención al Cliente Conocimiento y Experiencia Excelencia Organizacional Page 53

57 Planes de gastos flexibles Un Plan de Cafetería le permite ahorrar dinero en seguro de grupo, gastos relativos a la salud y gastos de atención de dependientes. Sus contribuciones se deducen de su paga antes de la retención de impuestos. Debido a que es gravado sobre un monto inferior de paga, paga menos en impuestos y tiene más para gastar. Puede ahorrar tanto como un 35% en el costo de cada opción de beneficio! Ahorros FSA Comparación de Ahorros FSA Ingreso Anual Imponible Lista Parcial de Gastos Elegibles: FSA Copagos y deducibles médicos, No FSA $24,000 $24,000 Gastos de Atención Médica $1,500 $0 Gastos de atención diaria de dependientes Total Contribuciones Antes de Impuestos $1,500 $0 ($3,000) $0 Ingresos imponibles después de FSA $21,000 $24,000 Impuestos Federales, estatales & SS (30+%) Ingresos después de impuestos Dólares después de impuestos invertidos en gastos de cuidado de dependientes y salud Salario de bolsillo ($6,300) ($7,200) $14,700 $16,800 $0 $3,000 $14,700 $13,800 $900 $0 Gastos en efectivo Salario de neto aumentado Ahorros típicos FICA 7.65% Imp. estatal* 7.10% Imp. Fed.* 15.00% 30% de ahorros *Los ahorros federales y estatales pueden variar. Puede encontrar un calculador de ahorros en nuestro sitio en Internet: NBSbenefits.com para averiguar cuánto podría ahorrar. Opciones de Inscripción Cuenta de Gastos de Atención de la Salud Su cuenta de gastos de atención de la salud le permite ahorrar dinero al pagar gastos relativos a la salud del propio bolsillo con dólares antes de impuestos. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir. Cuenta de Cuidado de Dependiente (Gastos de Cuidado por día) Este plan opcional le permite usar los dólares antes de impuestos para pagar por los gastos de atención de dependientes mientras usted y su cónyuge (si está casado) están en el trabajo. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir. La cuenta de cuidado de dependiente no está financiada previamente. Usted es elegible para el reembolso una vez que haya incurrido en un reclamo y se haya deducido dinero de su nómina de pago. Page 54 dentales y de visión Medicamentos recetados Terapia Física Quiropráctico Suministros de Primeros Auxilios Tarifas de Laboratorio Psiquiatra/psicólogo Vacunas Trabajo dental, incluso ortodoncia Exámenes oculares Cirugía láser de ojos Anteojos, lentes de contacto soluciones para lentes Medicamentos recetados de venta libre Consulte la lista completa en

58 Cómo funciona el Plan FSA Usted nombra una elección anual de dólares antes de impuestos a ser depositados en sus cuentas de gasto de salud y atención de dependientes. Su elección total se divide por el número de períodos de pago en el año del Plan y se deduce de igual manera de cada nómina de pago antes de calcular los impuestos. Al final del año del Plan, su elección total se depositará por completo. No obstante, puede hacer un reclamo por gastos elegibles tan pronto como los incurra durante el año del Plan. Los reclamos elegibles se pagarán hasta su elección anual total, incluso si aún no ha contribuido esa cantidad a su cuenta. Obtenga su dinero 1. Complete y firme un formulario de reclamo (disponible en su sitio en Internet) o en un reclamo en Internet en línea. 2. Adjunte la documentación; como una factura desglosada o una Explicación de los Beneficios (EOB) declaración de un proveedor de seguro de salud. 3. Envíe por fax o por correo el formulario firmado y la documentación a NBS. 4. Reciba su reembolso no tributable después de que su reclamo se procesa, ya sea por cheque o depósito directo. NBS Flexcard FSA VISA prepaga Su empleador puede patrocinar el uso de la NBS Flexcard, al realizar el acceso a sus dólares fex más fácil que nunca. Puede usar esta tarjeta para pagar a comerciantes o proveedores de servicio que aceptan tarjetas de crédito VISA, por lo que no hay necesidad de pagar en efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso. Consideraciones de Inscripción Información de Cuenta Los participantes pueden llamar a NBS y hablar con un representante durante nuestros horas comerciales habituales, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Hora de la Montaña. Los participantes también pueden obtener la información de la cuenta al usar la Unidad de Respuesta de Voz Automática, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al (801) o en forma gratuita (888) Para el acceso inmediato a la información de su cuenta en cualquier momento, inicie sesión en nuestro sitio en Internet NBSbenefits.com. La información incluye: Historial de reclamo detallado y estado de procesamiento Saldos de la cuenta de Atención de Dependientes y Atención de Salud Formularios de reclamo, hojas de trabajo, etc. Preguntas frecuentes Después de finalizado el período de inscripción, puede aumentar, disminuir o detener su contribución solo cuando experimente un cambio de estado calificador (estado de matrimonio, cambio de empleo, cambio de dependiente). Sea conservador en la suma total que elija para evitar la confiscación de su dinero que pueda quedar en su cuenta al final del año. Su empleador puede permitir un breve período de gracia después de finalizar el año del Plan para que pueda presentar reclamos calificados por cualquier fondo no usado. NATIONAL BENEFIT SERVICES, LLC 8523 South Redwood Road West Jordan, UT Teléfono: Fax: Correo electrónico: Service@NBSbenefits.com NBSbenefits.com Page 55

59 Flexible Spending Accounts Tarjeta MasterCard NBS Prepaga La manera inteligente de pagar para las cosas que necesita 1 La Tarjeta NBS MasterCard prepaga Como parte de su programa de cafetería, puede recibir su propia tarjeta NBS que hace que el uso de sus dólares flexibles sea más simple que nunca. Siempre que el comerciante o proveedor de servicios acepte las tarjetas de crédito MasterCard, no hay necesidad de pagar efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso. 2Aquí le mostramos cómo funciona 1. Inscríbase en el programa de beneficios de cafetería y seleccione una suma de contribución anual. 2. Los fondos antes de impuestos se cargan en su cuenta mediante una deducción en la nómina de pagos. 3. Usted recibe su tarjeta NBS por correo y puede usarla de inmediato para gastos calificados. Los fondos se deducen directamente de su cuenta flexible. Las compras que superen los fondos disponibles se rechazan y deberá usar otra forma de pago y presentar un reclamo para reembolso. 4. La tarjeta NBS es una tarjeta de débito, pero es similar a una tarjeta de crédito pues siempre selecciona Crédito y firma por las compras. Su tarjeta no tiene un número de PIN y no puede retirar efectivo. Si el comerciante o proveedor de servicios no acepta las tarjetas de crédito MasterCard, necesitará utilizar otra forma de pago y presentar un reclamo para reembolso. Use su tarjeta en los consultorios de médicos, hospitales, consultorios de dentista, centros ópticos, farmacias y otros proveedores de salud. Solo deslice su tarjeta para pagar los artículos elegibles y luego provea otra licitación para las compras no elegibles. 5. 3Tiendas aprobadas Consulte para obtener una lista completa de las tiendas que aceptan la tarjeta. 4 Observe que Las tarjetas de débito se solicitarán después de recibir toda la configuración del plan y los materiales de inscripción por NBS. Debe guardar todos los recibos por las compras. Quizá deba presentar recibos por la adjudicación en las transacciones realizadas en la tarjeta. Todo uso de la tarjeta para compras inelegibles exigirá que reembolse dinero al plan. Firme hoy por un programa de gasto flexible, y guarde todos esos dólares ganados con sudor en su billetera. Comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para obtener más información. Página 1 de 1 - Welfare-528 Spanish (07/2014) 8523 S Redwood Rd, West Jordan, UT (855) Fax (844) Page 56