Cuál es el papel del médico en el proceso de morir en el momento actual?

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1 Reflexiones Bioéticas en torno al final de la vida Dra. Mariela Mautone Entre los fines de la Medicina universalmente reconocidos, están el alivio del sufrimiento y la asistencia a las personas durante el proceso de morir. Cuál es el papel del médico en el proceso de morir en el momento actual? Las reflexiones bioética pretenden ser un puente entre los avances tecnológicos y los problemas que enfrenta la medicina y el impacto que generan en la vida del hombre y la sociedad. Así, en esta charla pretendemos abordar algunos aspectos que se plantean cuando nos enfrentamos a personas en situación crítica o en fase irreversible de enfermedades crónicas. El reconocimiento de los derechos humanos en nuestra sociedad actual nos enfrenta al reconocimiento de la autonomía y la libertad y la igualdad de todos los seres humanos. El médico procurará respetar la voluntad de las personas pero tiene la obligación de considerar que esta persona está transitando la última etapa de su ciclo vital, que es vulnerable y que necesita del médico la información correcta, veraz y comprensible sobre su estado de salud. El médico necesita una sólida formación clínica para poder determinar el diagnóstico y las opciones de tratamiento del ser humano que ha depositado su confianza en él. Creemos que una sólida formación en medicina y una actualización constante en la disciplina, cumplen con los principios bioéticos de beneficencia y no maleficencia de un médico hacia sus pacientes. Actuar en forma responsable en la coordinación del equipo multidisciplinario que asistirá al paciente también es una tarea específica del médico. El médico además deberá desarrollar la capacidad de ponerse en el lugar del enfermo y la familia para entender la complejidad de los sentimientos por lo que atraviesa la persona en inminencia de morir. Debemos ser conscientes que la muerte como destino inevitable que nos atañe a todos, despierta conflictos en nuestra forma de sentir y pensar sobre los que debemos reflexionar, teniendo presente que nuestras ideas o creencias no pueden obstaculizar las decisiones de nuestros pacientes. El médico procurará aliviar el dolor físico y permitirá que el paciente exprese sus valores y conflictos frente a los tratamientos propuestos. Evitar la muerte en soledad es tarea del médico, por lo tanto es derecho de todos los ciudadanos el acceso a una asistencia universal y de calidad, entre ellos procurar que las unidades de cuidados paliativos apoyen a ciudadanos de los sectores públicos y privados, tanto en hospitales

2 como en domicilio. De esta forma estamos cumpliendo con otro de los principios básicos en bioética como es el de justicia.

3 Implementación de Límite de Tratamiento de Soporte Vital. Una visión desde la Medicina Intensiva Dr. Alberto Deicas Al médico le compete reconocer el momento en el habiendo alcanzado el máximo del tratamiento adecuado, no hay mejoría y no se conseguirá el restablecimiento del paciente. Limitar el tratamiento de soporte vital (LTSV) consiste en no iniciar o retirar tratamientos que sostienen la circulación, la respiración y el equilibrio del medio interno. El fundamento de limitar es la irreversibilidad de una enfermedad, asociada a desproporción entre el tratamiento realizado o posible y el beneficio conseguido o esperable. La decisión de limitar el tratamiento de soporte vital es médica. Pasa por un proceso previo, sin prisas, de fundamentación, discusión y acuerdo entre los médicos que dirigen el caso clínico, centrado en lo mejor para el paciente y la mejor evidencia científica. Irreversibilidad del caso, desproporción de las acciones terapéuticas o diagnósticas, y futilidad de las mismas, son los criterios centrales en el proceso de decisión e implementación del LTSV. No existen fórmulas que pronostiquen certeramente el desenlace de un caso. La solidez de una decisión de LTSV, la da el conocimiento del caso, la interpretación de la evolución y resultado obtenidos con los tratamientos realizados. En el proceso de decisión, el paciente o sus representantes estarán informados y su opinión tenida en consideración. La comunicación del LTSV a pacientes o familias exige especial cuidado en los términos usados y la consideración del impacto que causan y del tiempo necesario para entenderlos. La confianza entre paciente, familia y equipo médico, da transparencia, solidez y humanidad a las decisiones terapéuticas al final de la vida. La dimensión del tema y la angustia de decidir por otro, puede generar conflictos. Al equipo tratante le corresponde prevenir o enfrentar los conflictos derivados del proceso de LTSV. Una segunda opinión de médico de confianza de la familia puede ayudarla aceptar la irreversibilidad y LTSV planteados. En algunos casos puede ser necesario recurrir al Comité de Ética Asistencial de la Institución, y también dar participación a la Dirección de la institución y Comisión de Seguridad del Paciente.

4 El médico está obligado a conocer el fundamento y el alcance que tienen los tratamientos de soporte vital que aplica. Hacer todo lo que los recursos y tecnología hacen posible no equivale a hacer lo correcto. La muerte que sobreviene después del LTSV debería verse como la consecuencia de una enfermedad mortal y refractaria al tratamiento.

5 Relacionamiento con la Familia Dra. Silvia Mato El rol del Médico en su interactuar con el paciente que transita los últimos tiempos de su vida y con su familia, es dinámico, no hay fórmulas, requiere de contemplar múltiples facetas y estrategias comunicacionales y de comprensión, pero también pasan por enfrentar consigo mismo el tema de la finitud de su tarea de curar, y enfrentar sin frustración el cambio de táctica a la de acompañar, y hacerlo con el respeto de la autonomía y la espiritualidad del ser humano sufriente y de sus allegados. Dejamos aquí algunos aspectos a plantear y desarrollar en la Jornada, para generar reflexión -Optimización relacionamiento: tácticas a enseñar y aprender, tender a la excelencia profesional, desarrollar habilidades, empatía gestual y verbal, escuchar observar. -Mayor Vulnerabilidad percibida por el paciente y por la familia al llegar a situaciones irreversibles, miedo a pérdida de autonomía y dignidad. -Ayudar y acompañar a transitar la última etapa de la vida con dignidad y paz - Nuevo contrato social implica cambio de roles del Médico de actitud paternalista a favorecedor de la autonomía del paciente, lo que conlleva también a replanteos de actitudes frente al paciente terminal, en pos de preservar su integralidad psicológica y espiritual, y de generar esa postura en el grupo familiar o de cuidadores allegados -No perder de vista de cuidar al que cuida, mantener el apoyo y acompañamiento luego de la muerte del paciente. Reflexionar y tratar para que no queden temas pendientes o culpas ni en familiares ni en el médico ni en el equipo de salud. -Reflexiones sobre puntos a tratar en el mejor relacionamiento y comunicación Médico-Familia y viceversa -Reflexiones sobre cómo encarar al que no quiere saber o al familiar que induce a ocultar o mentirle al paciente -Reflexiones sobre nuevo marco legal, que será ampliado por Experto -Principios de beneficencia y no maleficencia como rectores en cada etapa de evolución del paciente. -Serenidad espiritual del médico con su paciente terminal, conflictos, angustias.

6 Limitación del tratamiento de soporte vital Dr. Raúl Lombardi Los cuidados que debemos dar a los pacientes al final de la vida plantean dilemas éticos, entre los cuales se destaca sin duda la limitación del soporte vital. Este dilema se da en aquellos pacientes que se mantiene en vida gracias al apoyo artificial a sus funciones vitales, como ocurre con los pacientes críticos o los que están de diálisis crónica. La disyuntiva se presenta tanto para el retiro como el no inicio de las medidas de soporte, y el momento en que se plantea es cuando se llega a la convicción que el tratamiento es inconducente, tanto en términos de cantidad como de calidad de vida. Está sustentado en los 4 principios básicos de la bioética. Beneficencia: respeto a la dignidad del paciente; no maleficencia: evitar la obstinación terapéutica; justicia: evitar la futilidad y autonomía, cuando existen las condiciones para la expresión de voluntad del paciente. Se opone al criterio de encarnizamiento, o ensañamiento u obstinación terapéutica. Al decir de Azucena Couceiro es un pacto honroso entre la ética de la indicación y la ética de la elección. Así como existe una antiética en la muerte por carencia de recursos, también existe una antiética en la muerte por exceso de recursos. La LTSV es un gesto de madurez, de exponer a la muerte y reconocer los límites de la profesión médica; es vencer el sentimiento de fracaso personal; es reconocer que no somos omnipotentes. Implica vencer las presiones internas: convicciones, emociones, autoestima, sensación de culpa, y externas: familiares del paciente, colegas, riesgo de consecuencias legales. Porqué es un dilema? porque frecuentemente hay diferencias culturales, religiosas, filosóficas y legales entre los protagonistas de la decisión: el paciente, su familia, los profesionales actuantes, las instituciones. El proceso de adecuación terapéutica comprende 5 condiciones necesarias e imprescindibles: 1) decisión médica fundada y registrada en la historia clínica del paciente, basada en la convicción demostrable de irreversibilidad y/o desproporción terapéutica; 2) registro claro de los objetivos que se buscan y los medios para conseguirlos; 3) comunicación con el paciente y la familia: quienes comunican, como y donde; 4) modalidad de retiro de las medidas de soporte vital, de manera de respetar la dignidad del paciente (ausencia de dolor físico y moral); 5) control y evaluación del procedimiento hasta la muerte del paciente.

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