TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RGICO DEL. Dr. Andrés s Salom

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1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RGICO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO Dr. Andrés s Salom

2 DEFINICIÓN: N: Neoplasias malignas primitivas o secundarias localizadas en el órgano Tumores primitivos: Epiteliales: carcinomas 95 % Epidermoide Adenocarcinomas Estromales: Sarcomas: leiomiosarcomas GIST Linfomas

3 A) ÓRGANO- crecimiento: longitudinal- vía a submucosa circunferencial profundidad EXTENSIÓN N LESIONAL B) REGIONAL: Compromiso extraesofágico por contigüidad idad a laringe, tráquea, pleura y pulmones, pericardio, corazón, lóbulol izq hígado h y diafragma. Linfático tico- plexos linfáticos submucosos y de la capa muscular. Ganglios paraesofágicos, periesofágicos y laterales C) DISTANCIA- metástasis en pulmón, hígado, h hueso y suprarrenales.

4 ESTADIFICACIÓN TNM (AJCC) T Tx To Tis T1, T2, T3,T4 N: Nx,, N0, N1 M: Mx,, M0, M1 ESTADIOS: E1- T1, N0, M0 EIIa- T2, N0, M0 T3, N0, M0 IIb- T1, N1 T2, N1 EIII- T3, N1, M0 o T4 EIV- M1

5 ANATOMÍA A PATOLÓGICA MICROSCOPÍA: Epidermoides Adenocarcinomas MACROSCOPÍA: A: Lesiones avanzadas: Vegetantes Infiltrantes Ulceradas Lesiones precoces o tempranas: Superficiales- no sobrepasan la submucosa

6 TOPOGRAFÍA 1/3 superior 15 a 20 % 1/3 medio- 50 % 1/3 inferior- 30 a 35 %

7 Tumor de tercio inferior esófago

8 DIAGNÓSTICOS POSITIVO- Cáncer de esófago DIFERENCIAL Cáncer gástricog Estenosis por cáusticos, c ERGE o por compresión n extrínseca TOPOGRÁFICO EXTENSIÓN N LESIONAL Local Regional General ESTADIFICACIÓN COMPLICACIONES Afagia Sangrado fístula ANATOMÍA A PATOLÓGICA ETIOPATOGÉNICO REPERCUSION ASOCIACIÓN N LESIONAL TERRENO

9 EXÁMENES PARACLÍNICOS EGD ENDOSCOPÍA A con BIOPSIA ECOENDOSCOPÍA TAC FBC LARINGOSCOPÍA Valoración n PP: Rx Tórax Funcional respiratorio Valoración n CV: ECG Ecocardiograma Valoración n nutricional PEF Valoración n general

10 ENDOSCOPÍA

11 EGD

12 EGD

13 EGD

14 ECOGRAFÍA A ENDOSCÓPICA

15 FIBROBRONCOSCOPÍA

16 TRATAMIENTO DIFERENTES MODALIDADES TERAPÉUTICAS: 1) CIRUGÍA: Procedimientos resectivos (esofagectomías) as) Procedimientos no resectivos (by pass) 2) PRODEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS: Resección n mucosa Dilatación Endoprótesis Laser 3) RADIOTERAPIA 4) QUIMIOTERAPIA

17 TRATAMIENTO Enfermedad de mal pronóstico 5% sobrevida global a 5 añosa 15 a 20 % sobrevida en pacientes resecados Diferentes modalidades terapéuticas: 1) Cirugía 2) Radioterapia 3) Quimioterapia 2) Procedimientos endoscópicos

18 TÁCTICA QUIRÚRICA: RICA: Estadío o tumoral- resecabilidad Estado general del paciente (operabilidad) Topografía a tumoral Órgano de sustitución Experiencia y preferencia del equipo quirúrgico. rgico.

19 CIRUGÍAS RESECTIVAS: ESOFAGECTOMÍAS AS POR ABORDAJE TORÁCICO Y ABDOMINAL: Operación n de Ivor Lewis-Tanner Operación n por vía v a toracoabdominal izq ESOFAGECTOMÍAS AS POR TRIPLE ABORDAJE: Operación n de Mc Keown Operación n de Akiyama Operación n de Isono (linfadenectomía a 3 campos) ESOFAGECTOMÍA A TRANSHIATAL POR ABORDAJE CERVICAL Y ABDOMINAL Operación n de Orringer ESOFAGECTOMÍAS AS RADICALES (Logan, Skinner) ESOFAGECTOMÍAS AS POR VIDEOCIRUGÍA

20 Esofagectomía a transtorácica (ETT) Triple abordaje Lesiones tercio medio y superior (supracarinales) Se comienza por el tóraxt Disección n mediastinal amplia periesofágica

21 Material y MétodosM Procedimiento Mesa con cambrado. Ligero anti Trendelemburg. 3 campos quirúrgicos: -tórax -cuello -abdomen

22 Material y MétodosM Preoperatorio Dieta liquída y preparación colónica con fosfosoda 48 hs. antes de la cirugía. Profilaxis tromboembólica con H.B.P.M. Vendaje elástico de MM.II. V.V.C. yugular derecha.

23 E T T

24 E T T

25 E T T

26 Material y MétodosM Procedimiento Mediana supraumbilical. Resección sistemática xifoides. Colocación de SNG. Retractor costal a izquierda.

27 Material y MétodosM Procedimiento Frenotomía a anterior amplia.

28 Material y MétodosM Procedimiento

29 Material y MétodosM Procedimiento Disección del ligamento gastrocólico. Preservando el pedículo gastroepiploico derecho

30 Material y MétodosM Procedimiento Disección de la curvatura mayor se extiende hasta el ángulo de Hiz. Realizando ligadura de los vasos cortos con Ligasure. Cargado del esófago.

31 Material y MétodosM Procedimiento Se reclina el estómago hacia la derecha. Ligadura de vasos coronarios en su origen.

32 Material y MétodosM Procedimiento Maniobra de Kocher- Vautrin amplia. Piloromiotomía extramucosa.

33 E T T

34 Material y MétodosM Procedimiento Confección n del tubo gástrico. Resecando curvatura menor. 3 disparos de GIA 80.

35 Material y MétodosM Procedimiento

36 Material y MétodosM Procedimiento

37 Material y MétodosM Procedimiento Cervicotomía lateral izquierda. Por delante del borde anterior E.C.M.

38 Material y MétodosM Procedimiento Disección digital. Sección omohioideo. Identificación del esófago con S.N.G. en su interior.

39 Material y MétodosM Procedimiento Cargado del esófago. Evitando lesionar los nervios recurrentes. Sección n del mismo (con electrocauterio).

40 Material y MétodosM Procedimiento

41

42 Esogagectomía a transhiatal (E T H) Doble abordaje Frenotomía a anterior amplia Disección n mediastinal transhiatal Vaciamiento ganglionar mediastinal bajo y supramesocólico

43 E T H Valvas de Saint Marks. Disección transhiatal roma. Disección con Hook.

44 E T H Se completa la disección n del sector posterior del esófago. Gasa montada.

45 E T H Descenso del esófago. Dejando cinta hilera para tracción del tubo gástrico. g

46 E T H Ascenso del tubo gástrico. Mediastino posterior. Tracción n con cinta hilera desde cuello.

47 Material y MétodosM Procedimiento

48 ANASTOMOSIS EN CUELLO Anastomosis T-L T L en cuello sobre cara anterior del tubo gástrico. g Puntos en U en cara posterior. Surget cara anterior.

49 Yeyunostomía a alimentación

50 RESULTADOS Mortalidad cirugía % (20 40%) Complicaciones respiratorias Complicaciones CV Falla sutura Sobrevia a 5 años: a 20% T1-70%

51 TRATAMIENTO DIFERENTES MODALIDADES TERAPÉUTICAS: 1) CIRUGÍA: Procedimientos resectivos (esofagectomías) as) Procedimientos no resectivos (by pass) 2) PRODEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS: Resección n mucosa Dilatación Endoprótesis Laser 3) RADIOTERAPIA 4) QUIMIOTERAPIA

52 Cirugías by-pass

53 TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS

54 TUMORES DE LA UNIÓN Definición: n: GASTROESOFÁGICA GICA Son los adenocarcinomas con un centro tumoral en un área 5 cm por encima y por debajo de la unión n gastroesofágica gica

55 Clasificación n SIEWERT Tipo I: adenocarcinoma esófago distal Tipo II: adenocarcinoma cardias Tipo III: adenocarcinoma gástrico subcardial

56 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RGICO Tipo I: Esofagectomía Resección n gástrica g proximal Linfadenectomía a mediastinal inferior y del tronco celíaco Confección n tubo gástricog

57 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RGICO Tipo III: Gastrectomía a total Esofagectomía a distal Linfadenectomía a grupos 1 a 8 y mediastinal inferior Esofagoyeyunostomía intramediastínica nica con sutura mecánica con asa en Y Roux.

58 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RGICO Tipo II: Gastrectomía a total extendida a esófago con anastomosis mecánica con asa en Y Roux Esofagectomía a transhiatal y gastrectomía a proximal con confección de tubo gástrico g y anastomosis en el cuello Esofagogastrectomía a total con coloplastia

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