Infección por Helicobacter pylori: Actualización.

Transcripción

1 Enf. digestivas Digestivas Infección por Helicobacter pylori: Actualización. Dr. Antonio Rollán R. Latin American Endoscopic Training Center Depto. De Enfermedades Digestivas Clínica Alemana - Santiago Robin Warren & Barry Marshall Premio Nobel de Medicina 2005 H. pylori (1983): Hito Medicina siglo XX 1

2 Tópicos H. pylori Epidemiología (Chile) Patología asociada Relación con CG Quiénes tratar? Cómo tratar? Helicobacter pylori 2

3 Infección por H.pylori : Prevalencia Poblacional Mundial Extensa Intensa Injusta! 90% 80% 90% 80% 80% Epidemiología H. pylori en Chile: Frecuencia Poblacional por Región % I II III IV V RM VI VII VIII IX X XI XII Ferreccio, % (IC 95%: 70-76%) Infección HP Región 3

4 H. pylori : Qué tan malo? El único Hp bueno es Hp muerto D. Graham Hp es un patógeno significativo. Tratar a todos los infectados El Hp es un anfibiótico M. Blaser Relación Hp-humano puede ser dañina o beneficiosa dependiendo del contexto. Tratar a los grupos que enfrentan riesgos Co-evolución H. Pylori - Humano años 200 años -Expectativa de vida < 40 años -Alimentos escasos (desnutrición) -Enfermedades Infecciosas frecuentes años -Expectativa de vida en aumento -Mejoría nutricional -Higiene ambiental y antibióticos - Protección contra infecciones entéricas - Respuesta inmune Th1 (citotóxica) H pylori: patógeno por incapacidad de adaptación a nuevo ecosistema - Ulcera péptica - Ca Gástrico - RGE -Enf. Alérgicas (respuesta Th2) (Hipótesis de la higiene) Lectura Sugerida: Blaser MJ: EMBO Rep Oct;7(10):

5 H. pylori : Qué tan malo? El único Hp bueno es Hp muerto D. Graham Hp es un patógeno significativo. Tratar a todos los infectados El Hp es un anfibiótico M. Blaser Relación Hp-humano puede ser dañina o beneficiosa dependiendo del contexto. Tratar a los grupos que enfrentan riesgos H. Pylori y Patología Extradigestiva Anemia ferropriva (sin causa) Enf. Autoinmunes Púrpura tromobocitopénica Enf. Vascular Oclusiva Coronaria Cerebral Demencia Migraña Rosácea - Urticaria Prurito Idiopático Blefaritis - Corioretinopatía Evidencia débil 5

6 Consecuencias Digestivas de la Infección H. pylori Gastritis 100% Ulcera Péptica <10-15% Cáncer Gástrico < 1% Linfoma MALT < 0.1% Consecuencias Clínicamente Significativas Infección H. pylori Ninguna ~ 80% Dispepsia? < 20% (??) Ulcera Péptica <10-15% Cáncer Gástrico < 1% Linfoma MALT < 0.1% Hp CG: Asociación o relación causal? 6

7 Infección por H. pylori Gastritis predominio antral (fenotipo UD) Ulcera Duodenal Gastritis Superficial Asintomáticos Gastritis predominio corporal (fenotipo CG) Ulcera Gástrica Cáncer Gástrico CG-HP: Estudio Prospectivo (Japón) H. pylori explica 70-90% riesgo de CG en una población Uemura. N Engl J Med

8 Etiopatogenia CG: Multicausalidad % <2 Infección Hp Gastritis CG Intestinal < 5-15 a Genética (IL-1β, etc) Nitrosaminas Vit. C Autoinmunidad Sal Acidez Otras bacterias Atrofia M. Intestinal años Dieta CG Difuso Displasia Cáncer gástrico CG-HP: Estudio Poblacional Suecia, 2 regiones (1.3 millones), a Casos: CG dx entre (968/567) Controles: aleat. (2:1), pareados (1534/1165) Suero: 298 casos; 244 controles (n=542) ELISA Ag superficie HP (S >98%; E 96%) Inmunoblot ac-caga Ekström. Gastroenterology 2001;121:

9 Estudio Poblacional, Suecia: Muestra y test adecuados Ekström. Gastroenterology 2001;121: Relación entre HP y CG Proporción Riesgo CG atribuible a HP (Suecia): 71% Asociación entre infección por HP y CG, subestimada: Estudios retrospectivos Dx infección antigua: difícil Pérdida de infección HP: > en CG que control Perfil temporal: HP años...cg interacción otros factores de riesgo Ekström. Gastroenterology 2001;121:

10 Relación HP-CG H. pylori: Carcinógeno tipo I (OMS, 1994) Riesgo CG atribuible a HP: 70-90% (!) Continuamos tratando CG igual que hace 50 años! Hitos de la carcinogénesis gástrica: Puntos de Intervención No disponible aún Infección por H. pylori Gastritis predominio corporal Atrofia gástrica Vacuna! Erradicación HP Eficacia? Seguimiento endoscópico Reversibilidad? Factibilidad? Metaplasia Intestinal Sobrevida 10% a 5 años Cáncer Gástrico Llegamos tarde! 10

11 Erradicación HP y Prevencion CG: Meta-analisis: Resultados Ann Int Med 2009; 151:121 Erradicación HP y Prevencion CG: Meta-analisis: Pacientes Incluidos Ann Int Med 2009; 151:121 11

12 Tópicos H. pylori Epidemiología (Chile) Patología asociada Relación con CG Quiénes tratar? Cómo tratar? H. pylori y Actividad UD Erradicación HP=curación UGD Siempre que... No HP(+) reinfección HP(-) Ingreso 111/ 111 (100%) - Control errad. 5/ 27 (19%) 3/ 84 (3.6%) # 4 meses 1/ 5 (20%) 1/ 87 (1.1%) 8 meses 1/ 2 (50%) 1/ 78 (1.3%) 12 meses 0/ 2 (0%) 1/ 72 (1.4%) # p=0.04 UD activa/ n total (%) No AINE El no buscar y tratar infección por H. pylori en un paciente con UGD es un error médico grave! Rollan,

13 To treat or not to treat Controversias en la práctica clínica Hp y RGE Hp y Dispepsia Funcional Hp y AINEs Hp en lesiones gástricas pre-malignas Hp en la población general H. Pylori y Esofagitis Erosiva EE/n total (%) HP(+) Ingreso 12/ 111 (11%) - HP(-) Control errad. 3/ 27 (11%) 2/ 84 (2.4%) 4 meses 0/ 5 9/ 87 (10%) 8 meses 0/ 3 8/ 77 (12%) 12 meses 0/ 2 4/ 72 (6%) Erradicación Hp no modifica RGE Rollan,

14 Erradicación Hp y DF: Respuesta Sintomática n=297 n=306 van Zanten, 2002 Erradicación H. pylori en D. Funcional: Metanalisis Mejoría sintomática: 36% errad. Hpylori 28% placebo RRR 9% (4-14%) NNT = 15 (10-31) Beneficio modesto: 50-70% sin alivio SS Calidad de vida ND Costo-beneficio (?) Reinfeccion Hp? Largo plazo? Moayyeddi. BMJ 2000;321:569 14

15 Anamnesis Ex. Físico Yo creo que sí... Hágase una endoscopia... EDA Tengo gastritis, Dr... (Sigo con gastritis, Dr...)? Gastritis Difusa Bx Gastritis Crónica Activa con H. pylori Reaparecen los síntomas Muy bien Sra... Tome estos antibióticos Consulta Gastritis vs. Dispepsia Gastritis = Infección por H. pylori 60-90% población general adulta (100% de los infectados) Relación con Dispepsia? Existe, pero probablemente escasa (ni necesaria ni suficiente) Si hay síntomas inespecíficos. Dispepsia Si hay alt. EDA inespecificas. Gastropatía Gastritis solo dg histológico Doctor, tengo gastritis...dispepsia 15

16 Gastritis debiera eliminarse del vocabulario clínico y endoscópico! Rollan No se nos habrá puesto un poquito obsesivo el Dr.? Gastritis o Dispepsia da lo mismo! 16

17 Dispepsia Funcional: Fisiopatología Gastritis por H. pylori Disritmias Gástricas Vaciamiento Gástrico retardado Hipomotilidad Antral Sensibilidad al Acido Hipersensibilidad Gástrica o Duodenal Dispepsia Funcional Dismotilidad Intest. Delgado Relajación fúndica alterada Neuropatía Vagal Distress psicológico Alteraciones SNC Gastritis: Fisiopatología Infección por H. pylori Gastritis 17

18 Hp y Dispepsia: qué hacer? Paciente joven (<40), alarma (-) Probabilidad de respuesta clinica <50% (Dispepsia en estudio; Dispepsia No Investigada) Tratar HP (sin EDA ni Test): recomendable. Costo efectivo T&T (sin EDA) : Serología, UBT, Ag en deposiciones EDA: probablemente innecesaria (hambre + ganas de comer ) Beneficio clinico dudoso Beneficio epidemiológico claro (prevención CG) D. Funcional (EDA normal) con Hp (+) Erradicar HP Dispepsia ulcer-like EDA con erosiones EDA (Bx) con atrofia o MI Postergar erradicacion Hp (?): Dispepsia dismotility-like Alteración del ánimo H. pylori y AINEs (crónico) AINEs crónicos s/evid. complic. GI: Erradicación Hp sin beneficio demostrable No buscar Hp Suspender AINEs cada vez que se pueda! Y generalmente se puede Complicación GI AINEs HDA por UGD: Erradicar Hp (+) y Susp. AINEs o IBP permanente Antes de empezar AINEs crónicos: Buscar y erradicar Hp AINEs > riesgo UGD, independiente de Hp 18

19 Regresión AG/MI post erradicación Hp Largo plazo (años) Metodología OK Foco en AG Corto plazo (meses) Foco en MI Ohkusa, 2001 Mera, 2005 Rokkas, 2007 SI NO Sung, 2000 Ley, 2004 Erradicación poblacional H. pylori con antibióticos? Exposición masiva a antibióticos Riesgo vs beneficio (?) Tratar grupos de riesgo! Familiares directos CG Poblaciones con > RR? Terapia poblacional Infección HP Desarrollo SE 19

20 Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) Quiénes Tratar? Toda UGD H. pylori (+) Linfoma MALT / CG (gastrectomía parcial) Familiar directo con Ca gástrico Pacientes con AG/MI en estómago. Dispepsia no investigada ( ulcer-like ) Dispepsia Funcional (EDA con erosiones) Antes de iniciar AINEs crónicos Cualquier paciente Hp (+) Discutir con el paciente 20

21 Cómo tratar? Efectividad Meta: > 90% erradicación ( 85%?) Costo $ $ (14 días) Efectos Colaterales 30-60% (leves: diarrea, náuseas, dolor) Cómo tratar? : Key points Al menos dos antibióticos + IBP ATB claves: Amoxicilina: no resistencia (casi) Claritromicima: resistencia ~ 10-20% = fracaso 70%* Metro / Tinidazol: resistencia 30-50% = fracaso 50%* Coadyuvantes: Bismuto Tetraciclina Furazolidona Levofloxacino* * no hay datos locales 21

22 Efectividad: No H 2 ni nitroimidazolicos (%) Erradicación 100 p< FAM (n=67) OAT (n=48) LAC1 (n=28) LAC2 (n=25) (n=14) Rollan, 1997 Terapia H. pylori Primera línea: Terapia triple: IBP + claritro 500mg + amoxi 1g (c/12h x 7-14 días) Terapia secuencial (10 días): IBP + amoxi días 1-5 y IBP + claritro + tinidazol días 5-10 Terapia cuádruple Bi + IBP + tetraciclina + metronidazol (10-14 días) Segunda línea: Reemplazar ATB: metro >> claritro >> amoxi T. cuádruple o secuencial T. triple sustituída : levofloxacino, furazolidona No hay buenos estudios de resistencia ATB 22

23 Erradicación HP: 1 o 2 semanas? OAC 7 (n=69) OAC 14 (n=62) Erradic. global 54 (78%) 56 (86%) 0.37 Tabaquismo Fumador 8 (57%) 17 (81%) 0.15 No fumador 46 (84%) 36 (88%) 0.88 Dx. Endoscópico UGD 12 (86%) 21 (88%) 1.0 No UGD 35 (80%) 25 (83%) 0.77 Normal 7 (64%) 7 (88%) 0.34 P Riquelme, 2007 Erradicación HP: 1 o 2 semanas? Calvet X. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:603 23

24 Para la casa H. pylori: patógeno especialmente relevante en Chile Indicación de erradicación creciente: Clínicas: UGD, Dispepsia, AINEs Epidemiológicas (riesgo CG): todo el resto Todo paciente sometido a EDA: test HP Todo paciente HP (+): discutir erradicación Explicar beneficio esperable (clínico vs epidemiológico) Usar esquema 1ª línea: OAC o secuencial Controlar erradicación (eficacia Tx en disminución) 24