Información importante sobre sus beneficios médicos Delaware Para el plan HMO de Aetna.

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1 Información importante sobre sus beneficios médicos Delaware Para el plan HMO de Aetna. Entienda su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de los tipos de atención médica brindada por un médico u hospital. Pero no cubren todo. El plan cubre la atención preventiva recomendada y la atención que el paciente necesita por razones médicas. No cubre los servicios que al paciente le gustaría que cubriera, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no están ampliamente aceptados. También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan podría permitir solamente un examen de la vista por año. No toda la información de este folleto se aplica a su plan específico La mayoría de la información de este folleto se aplica a todos los planes. Pero no toda. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La información sobre estos temas solo será aplicable si el plan incluye esas disposiciones. Dónde encontrar información sobre su plan específico Los documentos de su plan enumeran todos los detalles del plan que ha elegido. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un Programa de Beneficios, Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo, Certificado de Seguro de Grupo, Póliza de Seguro de Grupo o cualquier cláusula y enmienda que acompañe a esos documentos. Si no puede encontrar los documentos de su plan, comuníquese con Servicios al Miembro y solicite una copia. Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Cómo obtener ayuda Comuníquese con nosotros Servicios al Miembro puede brindarle ayuda. Para comunicarse con Servicios al Miembro llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. También Índice Entienda su plan de beneficios...1 Cómo obtener ayuda...1 Comuníquese con nosotros...1 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos...2 Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red...2 Costos y reglas para usar su plan...2 Lo que usted paga...2 Seleccione un médico de familia (PCP)...3 Referencias médicas: Su PCP lo referirá a un especialista cuando sea necesario...3 PCP y reglas de referencia médica para obstetras/ginecólogos Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para recibir servicios...4 Información sobre beneficios específicos...4 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable...4 Beneficio de la prótesis capilar...5 Beneficios de farmacia...5 Beneficios para la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas...6 Beneficios para la reconstrucción de senos...7 Trasplantes y otras condiciones complejas...7 Qué incluye la cobertura...7 Verificamos si es médicamente necesario...7 Estudiamos la tecnología médica más reciente...8 Publicamos nuestros hallazgos en Podemos brindarle ayuda cuando se necesita atención médica más delicada...8 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...9 Quejas, apelaciones y revisión externa...9 Cómo presentar una queja...9 Cómo presentar una apelación...9 Apelación de Nivel uno...9 Apelación de Nivel dos...10 Revisón externa para reclamos denegados basados en que el servicio o suministro es experimental o no es médicamente necesario...10 Derechos y responsabilidades del miembro...10 Conozca sus derechos como miembro...10 Tome decisiones médicas antes de su procedimiento...11 Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad...12 Protegemos su privacidad...12 Cualquier persona puede recibir atención médica...13 Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla...13 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...13 Resumen del Programa de calidad de Aetna...13 * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes de beneficios médicos son proporcionados por Aetna Health Inc DE. (1/11) 1

2 puede comunicarse enviando un correo electrónico a Servicios al Miembro. Simplemente ingrese a el sitio de Internet seguro de Aetna Navigator para miembros. Haga clic en Contact us (Comuníquese con nosotros) luego de iniciar sesión. Servicios al Miembro puede ayudarle a: entender cómo funciona su plan y lo que usted pagará. obtener información sobre cómo presentar un reclamo de reembolso. obtener una referencia médica encontrar atención médica fuera de su área de servicio. presentar una queja o una apelación. obtener copias de los documentos de su plan. comunicarse con los servicios de salud del comportamiento (si están incluidos en el plan). encontrar información médica específica. obtener más información sobre nuestro Programa de gestión de la calidad. y más. Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa: (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (sólo para personas con impedimentos auditivos) Busque médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red. Eso se debe a que este plan médico solamente le permite visitar médicos, hospitales y otros proveedores médicos, como laboratorios, si pertenecen a nuestra red. Para averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red: Ingrese a el sitio de Internet seguro de Aetna Navigator para miembros. Siga el enlace para encontrar un médico e ingrese el nombre de su médico en el campo de búsqueda. Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no tiene su tarjeta, puede llamarnos al AETNA ( ). Para obtener información actualizada sobre cómo encontrar servicios de atención médica hospitalaria y ambulatoria, hospitalizaciones parciales y otros servicios médicos para la salud del comportamiento, siga las instrucciones antes mencionadas. Si no tiene acceso a Internet y desea obtener un listado de proveedores, comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna y solicite una copia. El listado que aparece en Internet es más que un simple listado de nombres de médicos y direcciones. También incluye información sobre la Facultad de Medicina de la que se graduó el médico, si está certificado por el Consejo, idiomas que habla, sexo y más. Incluso puede obtener indicaciones sobre cómo llegar al consultorio médico. Si no tiene acceso a Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar esta información. Costos y reglas para usar su plan Lo que usted paga Usted compartirá el costo de su atención médica. Estos costos se conocen como gastos de bolsillo. Los documentos de su plan muestran los montos que se aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir: Copago: un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Normalmente usted paga este monto cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, el copago para una visita al consultorio de su médico de familia puede ser diferente del de una visita al consultorio de un especialista. Copago por hospitalización: este copago es aplicable cuando usted es un paciente en un hospital. Copago por sala de emergencias: este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencias. Si se lo hospitaliza dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo. 2

3 Coseguro: la parte de los costos que le corresponde pagar por un servicio cubierto. El coseguro se calcula como un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio del médico es de $100 y ya ha alcanzado el deducible, el pago del coseguro del 20% sería $20. El plan paga el resto del monto permitido. Deducible: algunos planes incluyen un deducible. Este es el monto que debe pagar por los servicios médicos antes de que el plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $1000, el plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1000 por cualquier servicio médico cubierto que esté sujeto al deducible. El deducible posiblemente no se aplique a todos los servicios. Otros deducibles pueden ser aplicables al mismo tiempo: Sus costos cuando recibe atención médica fuera de la red Los planes HMO son planes de la red únicamente. Esto significa que el plan cubre los servicios médicos sólo cuando los provee un médico que pertenece en la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico fuera de la red o de otro proveedor médico, tendrá que pagar todos los costos por los servicios. Consulte la sección Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable si desea obtener más información. Recibir atención médica dentro la red simplemente tiene sentido! Hemos negociado tarifas con descuento para usted. Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán los costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos. Usted se encuentra en buenas manos y tiene acceso a atención médica de calidad provista dentro de nuestra red nacional. Seleccione un médico de familia (PCP) Debe escoger un médico de familia, o PCP, que pueda entender sus necesidades de atención médica y que le ayude a manejar mejor el cuidado de su salud. Puede designar cualquier proveedor médico primario que pertenezca a la red de Aetna y que esté disponible para aceptarlo a usted o a los miembros de su familia. Si no escoge un PCP, puede que sus beneficios sean limitados o que seleccionemos un PCP para usted. Un PCP es un médico al que usted acude cuando necesita atención médica. En caso de emergencia, no es necesario que llame primero al PCP. Este médico puede coordinar toda su atención médica. El PCP le realizará exámenes físicos, otros exámenes y pruebas de detección y lo ayudará cuando esté enfermo. También lo derivará a un especialista cuando sea necesario. Las mujeres que son miembros del plan pueden elegir a un obstetra/ginecólogo como su PCP. También puede seleccionar a un pediatra como PCP de su(s) hijo(s). El obstetra/ginecólogo que actúa como PCP le proporcionará los mismos servicios y seguirá las mismas pautas que cualquier otro PCP. Le dará referencias médicas para atenderse con otros médicos (si el plan incluye referencias médicas) y obtendrá todas las aprobaciones requeridas y cumplirá con cualquier plan de tratamiento aprobado con anterioridad. Consulte las secciones sobre referencias médicas y precertificación para obtener más información sobre esos requisitos. Díganos quién es su PCP Puede escoger un PCP diferente para cada miembro de su familia. En la solicitud de inscripción, escriba el nombre del PCP que haya elegido. O bien, llame a Servicios al Miembro luego de inscribirse para informarnos sobre su selección. El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación de Aetna. Puede cambiar el PCP que seleccionó en cualquier momento. Si cambia de PCP, recibirá una nueva tarjeta de identificación. Referencias médicas: Su PCP lo referirá a un especialista cuando sea necesario Si necesita atención médica de especialista, su PCP lo referirá a un especialista que pertenezca a la red de Aetna. Una referencia médica es una solicitud por escrito para que usted se atienda con otro médico. Algunos médicos pueden enviarle la referencia médica al especialista por vía electrónica. No hay papeles de por medio. Hable con su médico para que le explique por qué necesita una consulta con un especialista. Y recuerde obtener siempre la referencia médica antes de recibir atención médica. Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias médicas: No necesita una referencia médica para recibir atención médica de emergencia. Si no obtiene una referencia médica cuando sea necesario, posiblemente tenga que pagar por el servicio. Si su plan le permite recibir atención médica fuera de la red, el plan pagará dicha atención como un beneficio fuera de la red. El especialista puede recomendar un tratamiento o pruebas que no se consideraron en la referencia médica original. En tal caso, posiblemente tenga que obtener otra referencia médica de su PCP para esos servicios. 3

4 Las mujeres pueden atenderse con un obstetra/ginecólogo sin una referencia médica. Consulte la sección PCP y reglas de referencia médica para obstetras/ginecólogos a continuación. Las referencias médicas son válidas durante un año, siempre y cuando usted sea miembro del plan. La primera visita debe hacerse dentro de los 90 días de la fecha de emisión de la referencia médica. Puede recibir una referencia médica especial para hacerse atender fuera de la red, si un especialista de la red no está disponible para sus necesidades de atención médica. Referencias médicas dentro de grupos de médicos Algunos PCP son parte de un grupo de médicos más grande. Estos PCP normalmente lo derivarán a otros médicos del mismo grupo. Si este grupo no puede satisfacer sus necesidades médicas, puede solicitar una excepción de cobertura para retirarse de este grupo. Es posible que también necesite precertificar estos servicios. Y quizás también necesite un permiso del grupo de médicos. PCP y reglas de referencia médica para obstetras/ginecólogos Las mujeres que son miembros del plan pueden elegir a un obstetra/ginecólogo como su (PCP). También pueden atenderse con cualquier obstetra o ginecólogo que pertenezca a la red de Aetna, sin necesidad de una referencia médica o autorización previa. Las visitas al consultorio del médico pueden ser para chequeos médicos, como exámenes mamarios, mamografías y Papanicolaou, y para problemas obstétricos o ginecológicos. Además, un obstetra/ginecólogo, al igual que un PCP, le puede proporcionar referencias médicas para recibir servicios obstétricos o ginecológicos que estén incluidos en la cobertura. Simplemente siga las reglas normales del plan. Su obstetra/ginecólogo puede ser parte de un grupo de médicos más grande. De ser así, a usted se lo derivará a un especialista que pertenezca a ese grupo más grande. Consulte con el obstetra/ginecólogo si el grupo tiene diferentes políticas de referencias médicas. Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para recibir servicios A veces pagaremos por la atención médica solamente si antes hemos aprobado que usted reciba dicha atención médica. Esto se conoce como precertificación. La precertificación normalmente se limita a la atención médica de mayor complejidad, como cirugías o internaciones en hospitales o establecimientos de enfermería especializada. Cuando usted recibe atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, este se ocupa de la precertificación. Pero si recibe atención médica fuera de la red, tendrá que comunicarse con nosotros para obtener cualquier precertificación que sea necesaria. Los documentos de su plan enumeran todos los servicios que requieren precertificación. Si no obtiene dicha precertificación, tendrá que pagar el costo total o una parte mayor del costo del servicio. Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor fuera de la red, por lo general, pagará más. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar con el proceso. Debe obtener la aprobación antes de recibir los servicios. No se requiere precertificación para los servicios de emergencia. Qué buscamos al revisar una solicitud de precertificación Primero, verificamos que usted aún sea miembro del plan. Luego nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y el centro en el que se prestaría el servicio sean económicos. Si conocemos un tratamiento o centro de servicio que es igual de eficaz pero cuesta menos, posiblemente hablemos con su médico al respecto. También verificamos si usted califica para alguno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, es posible que alguien de nuestro personal de enfermería se comunique con usted para contarle sobre dicho programa y ayudarlo a entender el procedimiento. La precertificación, sin embargo, no verifica si usted ha alcanzado el límite en dólares del plan o el máximo de visitas para el servicio solicitado. Esto significa que la precertificación no constituye una garantía de que el servicio será cubierto. Información sobre beneficios específicos Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable Una condición médica de emergencia significa que los síntomas son repentinos y graves. Si no obtiene ayuda de inmediato, cualquier persona promedio con conocimiento médico promedio consideraría que usted podría morir o poner en riesgo su salud. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye a su bebé por nacer. La atención médica de emergencia está cubierta en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas: Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Si una demora no perjudicaría su salud, llame a su médico o PCP. 4

5 Comuníquese con su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en nombre suyo. Los servicios de atención médica de emergencia no requieren precertificación. Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se recibe fuera de la red Usted tiene cobertura en casos de emergencia y urgencia. Tiene esta cobertura mientras se encuentre de viaje o si está cerca de su casa. Esto incluye a los estudiantes que se encuentran estudiando en otro lugar. Cuando necesite atención médica de inmediato, diríjase a cualquier médico, clínica de acceso libre, centro de atención médica de urgencia o sala de emergencias. Revisaremos la información cuando recibamos el reclamo de reembolso. Si consideramos que la situación no fue urgente, posiblemente le pidamos más información y le enviemos un formulario que tendrá que completar. Le solicitamos que complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para brindarnos la información por teléfono. Cuando usted tenga una emergencia (por ejemplo: una visita a la sala de emergencias después de un accidente automovilístico), pagaremos la factura como si se hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos, coseguros y deducibles de su plan. Bajo la reforma federal de salud (Ley de Asistencia Asequible), el gobierno permite una excepción a esta regla para algunos planes. Comuníquese con Aetna si su proveedor le solicita que pague más. Le ayudaremos a determinar si es necesario que pague esa factura. Seguimiento médico Es posible que necesite un seguimiento médico luego de su emergencia. Por ejemplo, podría necesitar un médico para que le quite los puntos de una sutura o le retire un yeso, o le tome otra serie de radiografías para verificar si se ha curado. Su PCP debería coordinar todo el seguimiento médico que usted debe recibir. Usted necesitará una referencia médica para el seguimiento médico que no sea realizado por su PCP. Es posible que también necesite precertificar los servicios si recibe atención médica fuera de la red. Atención después del horario laborable las 24 horas del día, los 7 días de la semana Llame a su médico en cualquier momento si tiene preguntas o inquietudes médicas. Su médico debe de tener un contestador de llamadas si usted se comunica luego de que cierre el consultorio médico. También puede ir a un centro de atención médica de urgencia, que puede tener determinados horarios de atención. Para encontrar el centro más cercano, ingrese a y consulte nuestro listado de médicos y otros proveedores médicos. Verifique los documentos de su plan para saber cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia. Beneficio de la prótesis capilar Los planes de Aetna proporcionan cobertura para los gastos de una prótesis capilar que se usa debido a la pérdida de cabello por alopecia areata, la cual se produce como resultado de una enfermedad autoinmune. Se aplicarán las mismas limitaciones y pautas que se aplican a otras prótesis, según se detalla en los documentos de su plan. Sin embargo, la cobertura de la prótesis capilar como resultado de alopecia areata no excederá los $500 por año. Beneficios de farmacia Algunos planes fomentan el uso de medicamentos genéricos en lugar de los medicamentos de marca Un medicamento genérico es igual que un medicamento de marca en cuanto a dosis, uso y formulación. Están aprobados por la FDA y su uso es seguro. Los medicamentos genéricos normalmente son más económicos, por lo que muchos planes dan incentivos para que usted los utilice. Eso no significa que no puede usar un medicamento de marca, pero deberá pagar más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo, sino que también pagará la diferencia entre los dos precios. También podemos incentivarlo a que utilice ciertos medicamentos Algunos planes fomentan la compra de determinados medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte de esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la Guía de Medicamentos Preferidos de Aetna (también llamada listado de medicamentos ). Este listado muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos para incluirlos en el listado. Cuando obtiene un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, la parte del costo que le corresponde pagar, por lo general, será mayor. Revise los documentos de su plan para saber cuánto tendrá que pagar. Si su plan incluye un listado abierto, eso significa que puede usar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el copago más alto del plan. Si el plan tiene un listado cerrado esos medicamentos no están cubiertos. Descuentos de los fabricantes de medicamentos Los fabricantes de medicamentos pueden ofrecernos descuentos cuando nuestros miembros compran determinados medicamentos. Mientras esos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos que aparecen en el listado de medicamentos preferidos, también se pueden aplicar a los medicamentos que no se encuentran en él. Pero, en todo caso, en los planes en los que usted paga un porcentaje del costo, la parte del costo que le corresponde 5

6 pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. En los planes en los que usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, es posible que usted pague más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté incluido en el listado. Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados son de farmacias que pertenecen a Aetna Aetna Rx Home Delivery (Servicio de entrega de medicamentos a domicilio) y Aetna Specialty Pharmacy son farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias son entidades con fines lucrativos. Posiblemente no tenga que atenerse al listado Si es médicamente necesario usar un medicamento que no está incluido en el listado de medicamentos preferidos de su plan, usted o su médico (o farmacéutico en el caso de antibióticos y analgésicos) pueden solicitar que se haga una excepción. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles. Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro La terapia escalonada significa que quizás tenga que probar uno o más medicamentos como requisito previo antes de obtener la cobertura de un medicamento de terapia escalonada. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. Su médico podría pedirle que no tome uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted o su médico (o farmacéutico en el caso de antibióticos y analgésicos) pueden solicitar que se haga una excepción médica. Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto Los planes de medicamentos bajo receta no cubren los medicamentos que no necesitan receta médica. Es posible que los documentos de su plan también enumeren medicamentos específicos que no están cubiertos. No es posible obtener una excepción médica para estos medicamentos. Los medicamentos nuevos posiblemente no estén cubiertos Es posible que su plan no cubra los medicamentos que aún no hemos revisado. Puede que usted o su médico necesiten nuestra aprobación para usar uno de estos medicamentos nuevos. Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos La Guía de Medicamentos Preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet en Si no utiliza Internet, puede pedir una copia impresa. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos al listado. Búsquelos en línea o llame a Servicios al Miembro para enterarse de las últimas actualizaciones. Tiene preguntas? Le brindaremos respuestas! Pregúntele a su médico sobre los medicamentos específicos. Llame a Servicios al Miembro (al número que aparece en su tarjeta de identificación) para informarse sobre cómo su plan paga estos medicamentos. Los documentos de su plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto. Beneficios para la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas Debe recurrir a los profesionales de la salud del comportamiento que pertenezcan a la red de Aetna. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento: Llame al 911 para servicios de emergencia. Llame al número de teléfono sin cargo de Salud del Comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no aparece ningún número, llame a Servicios al Miembro. Si está usando el Programa de asistencia al empleado (EAP) de su empleador o establecimiento educativo, el profesional del EAP puede ayudarlo a encontrar un especialista en la salud del comportamiento. Infórmese sobre la seguridad del proveedor de salud del comportamiento Queremos que se sienta a gusto al usar la red de Aetna para los servicios de salud del comportamiento. Visite sitio de Internet y haga clic en el enlace Get info on Patient Safety and Quality (Obtener información sobre la seguridad del paciente y la calidad). No tiene acceso a Internet? Entonces llame a Servicios al Miembro. Utilice el número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para solicitar una copia impresa. 6

7 Programas de salud del comportamiento para ayudar a prevenir la depresión El servicio de salud del comportamiento de Aetna ofrece dos programas de prevención para nuestros miembros: Programa contra la Depresión Beginning Right (Buen inicio): educación sobre la depresión perinatal, referencia médica para la detección y el tratamiento, y SASDA: identificación y referencia médica para pruebas de detección de abuso de sustancias tóxicas en adolescentes con depresión o prevención de la ansiedad. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención y sobre cómo inscribirse en los programas, llame a Servicios al Miembro para solicitar el número de teléfono del Centro local de Administración del Cuidado de la Salud. Beneficios para la reconstrucción de senos Aviso sobre la Ley de Derechos de la Mujer relativos a la Salud y al Cáncer Bajo este plan médico, según lo dispuesto por la Women s Health and Cancer Rights Act of 1998 (Ley de Derechos de la Mujer relativos a la Salud y al Cáncer promulgada en el año 1998), se proporcionará cobertura a una persona que esté recibiendo beneficios médicos por una mastectomía y que opte por una reconstrucción de senos (posterior a la mastectomía) que incluya: (1) todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se realizó la mastectomía; (2) cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; (3) prótesis y (4) tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluidos los linfedemas. Esta cobertura se proporcionará en consulta con el médico a cargo y la paciente y de acuerdo con el diseño del plan, las limitaciones, los copagos, deducibles y requisitos de la referencia médica, si los hubiese, como se detalla en los documentos de su plan. Si tiene preguntas sobre nuestra cobertura de mastectomías y cirugía reconstructiva, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. Para obtener más información, visite el sitio de Internet del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. en TheWomen shealthandcancerrightsact.asp y el sitio de Internet del Departamento de Trabajo de EE. UU. en Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro Programa National Medical Excellence Program (NME, Programa nacional de excelencia médica) es para los miembros que necesitan un trasplante o que tienen una condición que solo puede tratarse en un hospital determinado. Por lo general, es necesario realizar los tratamientos en un hospital de los Aetna Institutes of Excellence TM (Institutos de Excelencia de Aetna) para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no los utiliza. Seleccionamos hospitales para el programa NME según los conocimientos y la experiencia que tengan en relación con estos servicios. También seguimos las reglas estatales al seleccionar estos hospitales. Qué incluye la cobertura Puede evitar recibir una factura inesperada con una simple llamada a Servicios al Miembro. Antes de recibir atención médica, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para averiguar si el servicio de atención médica preventiva, la prueba de diagnóstico u otro tratamiento es un beneficio cubierto. Estas son algunas de las maneras de determinar qué incluye la cobertura: Verificamos si es médicamente necesario La necesidad médica es más que una simple indicación del médico. Médicamente necesario significa que el médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para verificar si padece alguna. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad. El producto o servicio: debe cumplir con un estándar habitual de los médicos. debe ser del tipo apropiado, en la cantidad apropiada, por la extensión de tiempo apropiada y para la parte del cuerpo apropiada. También se debe saber si es beneficioso para ese síntoma particular. no puede recetarse por conveniencia del miembro o del médico. no puede costar más que otro servicio o producto que es igualmente efectivo. Solamente los profesionales de la salud pueden denegar la cobertura si la razón es necesidad médica. No damos incentivos financieros ni de cualquier otro tipo a los empleados de Aetna por denegarles la cobertura.

8 A veces la revisión de la necesidad médica la maneja un grupo de médicos. Esos grupos pueden usar recursos diferentes de los que utilizamos nosotros. Si denegamos la cobertura le enviaremos una carta a usted y a su médico. Esta explicará cómo apelar la denegación. Usted tiene el mismo derecho de apelar si un grupo de médicos denegó la cobertura por necesidad médica. Comuníquese con Servicios al Miembro para pedir una copia sin cargo de los criterios que usamos para tomar decisiones relacionadas con la cobertura. O ingrese a para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Supervisión del Paciente si tienen preguntas. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y el número de teléfono correspondientes. Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, podemos revisar la evidencia científica publicada en revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté en consonancia con la manera en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, lo utilizan. Nuestros médicos pueden usar recursos reconocidos nacionalmente como las pautas The Milliman Care Guidelines. También revisamos la tecnología médica más reciente, incluidos los medicamentos, equipos e incluso los tratamientos de salud mental. Además, buscamos nuevas maneras de usar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos: leer revistas médicas para informarnos sobre la investigación. Queremos saber qué tan segura y efectiva es. ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica. consultar a los expertos. verificar con qué frecuencia se ha utilizado y cuán exitosa ha sido. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de la política clínica. Publicamos nuestros hallazgos en Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, escribimos un informe al respecto. Este informe se llama Boletín de la política clínica (CPB). Los CPB indican si consideramos un producto o servicio como médicamente necesario. También nos ayudan a decidir si aprobar una solicitud de cobertura. Pero su plan posiblemente no cubra todo lo que nuestros CPB consideran médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan. Los CPB no están destinados a aconsejarlo a usted o a su médico sobre su atención médica. Solamente su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Hable con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición. Usted y su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet bajo el título Individuals & Families (Personas y familias). No tiene acceso a Internet? Llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB de cualquier producto o servicio en particular. Podemos brindarle ayuda cuando se necesita atención médica más delicada En algunos casos, revisamos una solicitud de cobertura para asegurarnos de que el servicio o suministro cumpla con las pautas establecidas. Luego hacemos un seguimiento. Esto se conoce como revisión para el manejo del uso del plan. Es un proceso que consta de tres pasos: En primer lugar, comenzamos este proceso si su hospitalización se prolonga más tiempo del que fue aprobado. Evaluamos si es necesario que aún permanezca en el hospital. Observamos el nivel y la calidad de la atención que está recibiendo. En segundo lugar, comenzamos a planificar su alta. Este proceso puede iniciarse en cualquier momento. Tratamos de determinar si usted puede beneficiarse con cualquiera de nuestros programas. Podemos designar a un(a) enfermero(a) encargado(a) de casos para que le haga un seguimiento. O podemos recomendarle que pruebe un programa de bienestar luego de regresar a su hogar. En tercer lugar, es posible que revisemos su caso después de que haya regresado a su hogar. Podemos revisar sus registros médicos y los reclamos que hagan sus médicos y el hospital. Evaluamos que usted haya recibido la atención médica apropiada. También observamos si hubo derroches o gastos innecesarios. 8

9 Seguimos reglas específicas con el fin de darle prioridad a su salud: Los empleados de Aetna no reciben compensación por las denegaciones de cobertura. No fomentamos las denegaciones de cobertura. De hecho, nuestro personal de revisión de la utilización está capacitado para centrarse en los riesgos que corren los miembros que no utilizan ciertos servicios de forma adecuada. Donde tal uso sea apropiado, nuestro personal de Revisión de la utilización/supervisión del paciente utiliza pautas y recursos reconocidos a nivel nacional, tales como las pautas The Milliman Care Guidelines, como guía para estos procesos. Cuando los grupos proveedores, como las asociaciones de práctica independiente, son responsables de estos pasos, pueden utilizar otros criterios que consideren adecuados. Las políticas de Revisión de la utilización/supervisión del paciente pueden variar como resultado de las leyes estatales. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Cómo presentar una queja Estamos comprometidos a tratar las cuestiones de su cobertura, los problemas y las quejas. Si tiene un problema con la cobertura o algún otro problema, llame a Servicio al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o envíenos un correo electrónico desde el sitio de Internet seguro de Aetna Navigator para miembros. Haga clic en Contact us (Comuníquese con nosotros) después de iniciar sesión. También se puede comunicar con Servicios al Miembro en Revisaremos y tomaremos una decisión dentro de los 30 días calendario de recibida la queja y le responderemos por escrito, a menos que se necesite información adicional que no se pueda obtener dentro de este período. El aviso sobre la decisión le informará lo que necesita hacer para solicitar una revisión adicional. Cómo presentar una apelación Si le enviamos un aviso de una decisión desfavorable de beneficios, puede presentar una apelación. Las solicitudes verbales o escritas para una apelación se deben comunicar, enviar por correo o entregar dentro de los 180 días luego de la recepción del aviso de la decisión desfavorable. Una decisión desfavorable de beneficios es una denegación, reducción, terminación o incumplimiento o falta de pago (total o parcial) de un servicio o suministro. Se decidirá su apelación de acuerdo con los procedimientos definidos a continuación. Su apelación debe incluir: Su nombre; El nombre de su empleador; Una copia de nuestro aviso de una decisión desfavorable de beneficios; Las razones por las que inicia la apelación; y Cualquier otra información que le gustaría que consideremos. Envíe su apelación a Servicios al Miembro a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación o presente su apelación llamando a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que también aparece en dicha tarjeta. Es posible que usted elija a otra persona (un representante autorizado) para hacer la apelación en su nombre. Para ello, debe enviar un consentimiento por escrito a Aetna. Puede solicitar la ayuda de un empleado de Aetna para comprender el proceso de apelación. Dicho empleado no deberá tener participación directa previa en su apelación. Apelación de Nivel uno Una apelación de nivel uno de una decisión desfavorable de beneficios será proporcionada por el personal de Aetna que no haya participado en la toma de esta decisión desfavorable. Se proporcionará una resolución por escrito dentro de los cinco (5) días después de haberse tomado una decisión sobre la apelación. Reclamos por atención médica de urgencia (pueden incluir la reducción o la terminación de un reclamo por atención médica concurrente) Emitiremos una decisión dentro de las 36 horas de recibida la solicitud de apelación. Reclamos previos al servicio (pueden incluir la reducción o la terminación de un reclamo por atención médica concurrente) y reclamos posteriores al servicio Emitiremos una decisión dentro de los 15 días calendario de recibida la solicitud de apelación. Si no está de acuerdo con dicha decisión, tiene el derecho de presentar una segunda solicitud para una revisión dentro de los 60 días de recibida la carta de resolución. El aviso de la decisión le indicará lo que necesita hacer para solicitar una revisión adicional. Tiene el derecho de buscar una revisión de denegación de un reclamo mediante el Departamento de Seguros de Delaware. El Departamento de Seguros de Delaware también proporciona servicios gratuitos de mediación informal que se suman a su derecho a una revisión de la 9

10 decisión, pero no lo reemplazan. Puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Delaware para obtener información sobre la revisión de un reclamo denegado o la mediación llamando a la División de Servicios al Consumidor al o Puede dirigirse al Departamento de Seguros de Delaware en The Rodney Building, 841 Silver Lake Blvd., Dover, DE entre las 8:30 a. m. y las 4 p. m. para discutir personalmente el proceso de mediación o de revisión. Todas las solicitudes de revisión que siguen los procedimientos establecidos por el Departamento de Seguros de Delaware deben presentarse dentro de los 60 días desde la fecha en que usted recibió el aviso de decisión; de lo contrario, la decisión será final. Apelación de Nivel dos Si sostenemos una decisión desfavorable de beneficios en el nivel uno de apelación, usted o su representante autorizado tienen el derecho de presentar una apelación de nivel dos. Una apelación de nivel dos de una decisión desfavorable de beneficios, basada en que el servicio es experimental, estético o no médicamente necesario, debe ser proporcionada al menos por dos médicos u otros profesionales de la salud que no estén involucrados en la toma de la decisión desfavorable. Una apelación de nivel dos de una decisión desfavorable de un reclamo urgente, que no esté basada en que el servicio o suministro es experimental, estético o no médicamente necesario, debe ser proporcionada por el personal de Aetna que no haya estado involucrado en la toma de la decisión desfavorable. Una apelación de nivel dos de una decisión desfavorable de beneficios relativa a un reclamo previo al servicio o a un reclamo posterior al servicio será revisada por el Comité de Apelaciones de Aetna. Reclamos por atención médica de urgencia (pueden incluir la reducción o terminación de un reclamo por atención médica concurrente) Emitiremos una decisión dentro de las 36 horas de recibida la solicitud de una apelación de nivel dos. Reclamos previos al servicio (pueden incluir la reducción o la terminación de un reclamo por atención médica concurrente) Emitiremos una decisión dentro de los 15 días calendario de recibida la solicitud de una apelación de nivel dos. Reclamos posteriores al servicio Emitiremos una decisión dentro de los 30 días calendario de recibida la solicitud de una apelación de nivel dos. Revisión externa por reclamos denegados basados en que el servicio o suministro es experimental o no es médicamente necesario Puede solicitar una revisión externa si usted o su proveedor médico no están de acuerdo con nuestra decisión final. Una revisión externa es una revisión realizada por una Organización independiente de revisión de la utilización (IURO). Luego de que se hayan agotado todas las posibilidades del proceso interno de apelaciones, los miembros elegibles pueden solicitar una revisión externa de la decisión si la denegación de la cobertura, por la cual el miembro sería económicamente responsable, está basada en la falta de necesidad médica. La carta de denegación del reclamo que usted recibe de Aetna describirá el proceso a seguir si desea obtener una revisión externa. Debe solicitar una revisión externa dentro de los 60 días calendario desde la fecha en que recibió la carta de denegación definitiva del reclamo. También debe incluir una copia de la carta de denegación definitiva del reclamo y toda otra información pertinente que respalde su solicitud. Le enviaremos por fax un formulario de Solicitud de Revisión Externa del Departamento de Seguros de Delaware dentro de los 3 días hábiles de recibida su solicitud y también le enviaremos por correo una copia del formulario. El Departamento designará a la IURO que realizará la revisión externa. Dentro de los cinco días calendario, la IURO le notificará el resultado de la revisión. Posiblemente deba enviar información de respaldo que la IURO considerará dentro de los siete días calendario. En el plazo de siete días hábiles, le proporcionaremos a la IURO toda la información utilizada al tomar la decisión de apelación interna. Dentro de los 45 días calendario, la IURO le proporcionará a usted, a Aetna y al departamento un aviso por escrito de la decisión. Puede solicitar una revisión acelerada. Acataremos la decisión de la IURO, excepto si podemos demostrar un conflicto de intereses, parcialidad o fraude. Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Tiene derecho a: recibir servicios médicos cuando sea médicamente necesario, lo que incluye la disponibilidad de atención médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana en el caso de urgencias o emergencias. ser tratado con cortesía y consideración y con respeto por su dignidad y necesidad de privacidad. 10

11 recibir información con respecto a nuestras políticas y procedimientos en lo que se refiere a productos, servicios, proveedores y procedimientos de apelación y cualquier otra información sobre la organización y la atención que recibe. elegir un proveedor médico primario (donde corresponda) dentro de los límites de los beneficios cubiertos y la red del plan, incluido el derecho a rechazar la atención de profesionales de la salud específicos. recibir de su médico, en términos que usted entienda, una explicación de su condición médica completa, tratamiento recomendado, riesgos del tratamiento, resultados esperados y alternativas médicas razonables. Si no comprende la información, tiene derecho a solicitar que esta información sea proporcionada a su familiar más cercano o a su apoderado o documentada en su historia clínica. formular una última voluntad médica. todos los derechos establecidos por ley o reglamento como paciente de un centro médico habilitado, incluido el derecho a rehusarse a tomar medicamentos y a recibir tratamientos después de que le hayan explicado, en un lenguaje que usted comprenda, las posibles consecuencias. ser notificado de manera oportuna, como lo requiere por ley, sobre cambios en los beneficios, en los servicios o en la red de proveedores, o sobre la terminación de estos. presentar una queja o una apelación y recibir una respuesta dentro de un período razonable. presentar una solicitud de arbitraje o una apelación de revisión por parte de una Organización independiente de revisión de la utilización, según corresponda. Tiene la responsabilidad de: Ejercer sus derechos Elegir un médico de familia dentro la red del plan y establecer una relación continua entre paciente y médico. Ayudar a su profesional de la salud a tomar decisiones sobre su atención médica. Seguir instrucciones Leer y comprender su plan y sus beneficios. Saber cuáles son sus copagos y qué servicios están cubiertos y cuáles no. Seguir las indicaciones y los consejos que han acordado usted y sus profesionales de la salud. Atenderse con los especialistas a los que su médico de familia lo refiera. Asegurarse de que tiene la autorización apropiada para ciertos servicios, lo que incluye la hospitalización y el tratamiento fuera de la red. Mostrar su tarjeta de identificación de miembro a su profesional de la salud antes de ser atendido. Pagar los copagos requeridos por su plan. Seguir oportunamente los procedimientos de queja de su plan si cree que necesita presentar una queja. Tratar con respeto a los médicos y a todos los proveedores, como así también al personal a su cargo y al personal del plan. No participar en actividades deshonestas contra el plan o cualquier proveedor médico. Comunicarse Informar a sus profesionales de la salud si no comprende el tratamiento que recibe y hacer preguntas si no entiende cómo manejar su enfermedad. Informar oportunamente a su profesional de la salud si tiene problemas o síntomas inesperados. Consultar con su médico de familia para pedir referencias a especialistas u hospitales para recibir los servicios cubiertos que no son de emergencia. Comprender que los médicos que pertenecen a la red y otros profesionales de la salud que lo atienden no son empleados de Aetna y que Aetna no los controla. Llamar a Servicios al Miembro para hacer preguntas sobre su plan si no comprende cómo usar sus beneficios. Proporcionar información correcta y completa a los médicos y a otros profesionales de la salud que lo atienden. Informarnos sobre otras coberturas de seguro médico que usted o los miembros de su familia puedan tener. Tratar con respeto a los médicos y a todos los proveedores, como así también al personal a su cargo y al personal del plan. Preguntarle al médico que lo atiende sobre todas las opciones de tratamiento y sobre el acuerdo de compensación del médico con Aetna. Tome decisiones médicas antes de su procedimiento Una última voluntad médica le indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted no se puede expresar. No necesita una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero tiene el derecho de crear una. Los hospitales pueden preguntarle si posee una última voluntad médica al hospitalizarlo. 11

12 Existen tres tipos de última voluntad médica: Poder durable: nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas en su nombre. Testamento en vida: detalla el tipo y grado de atención médica que desea recibir. Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni que se le coloque un tubo de respiración si deja de respirar. Puede crear una última voluntad médica de varias maneras: Pídale al médico un formulario de última voluntad médica. Obtenga un formulario en las oficinas estatales o locales de la tercera edad, en los colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Contrate a un abogado para escribir una última voluntad médica. Cree una última voluntad médica con algún programa informático diseñado para este propósito. Fuente: American Academy of Family Physicians (Academia Americana de Médicos de Familia). Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders (Últimas voluntades médicas y órdenes de no resucitar). Septiembre de Disponible en pat-advocacy/endoflife/003.html. Consultada el 6 de diciembre de Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad Queremos asegurarnos de que su médico le brinde atención médica de calidad a usted y a su familia. Para obtener más información sobre estos programas, ingrese a nuestro sitio de Internet en También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Consulte la sección Comuníquese con nosotros en la página 1. Protegemos su privacidad Consideramos que su información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad. Consideramos información personal toda aquella información sobre su condición física, la atención médica que recibe y los costos de dicha atención. La información personal no incluye la información que está disponible al público. Por ejemplo, cualquier persona puede averiguar lo que cubre su plan médico o cómo funciona. Tampoco incluye informes resumidos que no lo identifican. A continuación incluimos un resumen de nuestra política de privacidad. Para obtener una copia de nuestra política vigente, ingrese a Encontrará el enlace Privacy Notices (Avisos de privacidad) en la parte inferior de la página. También puede escribir a: Aetna Legal Support Services Department 151 Farmington Avenue, W121 Hartford, CT Resumen de la política de privacidad de Aetna Contamos con políticas y procedimientos para proteger su información personal del uso o divulgación ilegal. Podemos compartir su información para ayudarlo con su atención o tratamiento, y administrar nuestros planes y programas médicos. Usamos su información internamente, la compartimos con nuestras empresas afiliadas y podemos revelarla a: sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otras personas encargadas de su atención médica. quienes pagan por sus servicios médicos. Pueden ser organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes de salud o que comparten los costos. otros aseguradores administradores externos proveedores de suministros consultores autoridades gubernamentales y sus respectivos organismos. Estas partes también deben mantener la privacidad de su información. Los médicos que pertenecen a la red de Aetna deben permitirle ver sus registros médicos dentro de un plazo razonable después de que los solicita. Estas son algunas de las formas en que utilizamos su información personal: Pago de reclamos de reembolso Toma de decisiones sobre qué incluirá la cobertura Coordinación de pagos con otros aseguradores Salud preventiva, detección temprana y administración de enfermedades y casos Consideramos que estas actividades son fundamentales para el funcionamiento de nuestros planes médicos. Por lo general no preguntaremos si está bien compartir su información personal a menos que la ley nos lo exija. Le pediremos permiso para divulgar su información personal si es para fines comerciales. Nuestras políticas explican cómo abordar las solicitudes de su información si usted es incapaz de prestar consentimiento. 12

13 Cualquier persona puede recibir atención médica Brindamos atención médica indistintamente de su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo. Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes: Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 Ley de Discriminación por Edad de 1975 Ley de Americanos con Discapacidades Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir atención médica Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted es quien decide si desea decirnos su raza, origen étnico y el idioma que habla. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para brindarle un mejor servicio. Consulte la sección Protegemos su privacidad para informarse más sobre cómo utilizamos y protegemos su información personal. También consulte la sección Cualquier persona puede recibir atención médica. Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora Cuando usted pierde su otra cobertura Puede optar por no inscribirse ahora porque ya posee un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse más adelante si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir con el costo. Esto incluye la inscripción de su cónyuge o de sus hijos y otros dependientes. En tal caso, deberá solicitar cobertura dentro de los 31 días después de la finalización de la cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Cuando tiene un nuevo dependiente Se va a casar? Va a tener un bebé? Un dependiente nuevo cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse dentro de los 31 días posteriores a un evento de vida. Esto incluye matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción. Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial. Cómo comprobar que tuvo una cobertura previa A veces, cuando solicita cobertura de salud, el asegurador puede pedir una prueba de que usted tuvo una cobertura previa. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. Es posible que el patrocinador del plan nos haya contratado para emitir un certificado. Pídanos un Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdió la cobertura, tiene 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Resumen del programa de calidad de Aetna Aetna se ha comprometido a obtener la acreditación externa del National Committee for Quality Assurance, (NCQA, Comité Nacional para el Control de la Calidad) como una forma de alcanzar la validación de los programas de mejora de la calidad. Varios de nuestros planes médicos están acreditados. Encontrará un listado completo de los planes médicos y el estado de acreditaciones en el sitio de Internet del NCQA en HEDIS (Conjunto de Información y Datos del Empleador del Plan Médico) es un conjunto de medidas de desempeño desarrolladas por el NCQA, que evalúa el rendimiento de los planes médicos para fomentar la salud y el bienestar de los miembros. Como parte de nuestro programa de mejora de la calidad, participamos en la recopilación de esta información sobre nuestros miembros. Algunas de las medidas recopiladas incluyen: Acceso a los servicios médicos preventivos Acceso de los niños a los proveedores médicos primarios Vacunación infantil Vacunación para los adolescentes Exámenes para la detección del cáncer de seno Exámenes para la detección del cáncer cervical Atención médica prenatal en el primer trimestre Comienzo de la atención médica prenatal Exámenes médicos después del parto Tratamiento con beta bloqueadores después de un infarto Seguimiento después de una hospitalización por una enfermedad mental 13

14 Los resultados HEDIS de Aetna se encuentran disponibles en informes de fácil comprensión. Las fichas de informes se pueden encontrar en el sitio de Internet del NCQA en Contamos con un programa integral de acreditación establecido para la verificación de las habilitaciones, la educación y los diplomas de todos nuestros proveedores. Nuestra Organización de Verificación de Certificaciones ha sido acreditada por el NCQA para una verificación primaria con un puntaje de 10 sobre 10 elementos evaluados. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación. Para obtener información específica sobre el programa de calidad, comuníquese con el gerente de calidad del plan. Aetna se compromete a la acreditación del National Committee for Quality Assurance, (NCQA, Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y alcanzar las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes de salud y del estado de sus acreditaciones del NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org. Para ajustar la búsqueda, le sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (Organizaciones de Servicios Médicos para el Manejo de la Salud del Comportamiento), para las acreditaciones en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (Organizaciones de Verificación de Certificaciones), para la acreditación de certificaciones; Health Insurance Plans (Planes de Seguro Médico), para los planes de salud HMO y PPO; Physician and Physician Practices (Médicos y Prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos domiciliarios. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento del NCQA están incluidos en la sección del listado de proveedores de este directorio. Los proveedores, en todos los ámbitos, logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas claves que se definieron y examinaron cuidadosamente en relación con una mejor atención médica; por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por el NCQA está sujeto a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede cambiar sin previo aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, ingrese a nuestro directorio DocFind en o, si corresponde, consulte el nuevo listado de reconocimientos de alto nivel del NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org. 14

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