El ph vaginal y su importancia clínica

Transcripción

1 Tema de revisión A. Fernández-Cid, M. Fernández-Cid El ph vaginal y su importancia clínica Alfonso Fernández-Cid 1 María Fernández-Cid 2 1 Ex Jefe de los Servicios de Ginecología 2 Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria del Cuerpo Facultativo Instituto Universitario Dexeus Barcelona Correspondencia: Alfonso Fernández-Cid Ganduxer, Barcelona Resumen Se revisan los valores del ph vaginal normal, en los distintos momentos y épocas de la vida de la mujer, y en las vaginitis más frecuentes. También el mecanismo de depuración biológica de la vagina. Se destaca el beneficio que supone que el ginecólogo determine el valor del ph vaginal en sus exploraciones, para corregirlo, aumentando o disminuyendo la acidez, si fuese necesario, pues su alteración favorece las infecciones vaginales y sus recidivas. La corrección del ph vaginal resulta beneficiosa, tanto en la prevención como coadyuvante en el tratamiento de las vaginitis. Palabras clave: ph vaginal. Vaginitis. Infecciones vaginales. Summary The values of the normal vaginal ph are revised in the different moments and times of a woman's life, and in the most common vaginitis. Moreover, the mechanism of the biological purification of the vagina. The gynecologist determines the value of the vaginal ph in clinical examinations, to correct it, increasing or diminishing the acidity, if it is necessary, because its alteration helps to present vaginal infection and recurrences. The correction of the vaginal ph has beneficial effects in terms of prevention and in treatment of the vaginitis. Key words: Vaginal ph. Vaginitis. Vaginal infections. Sabido es que el ph representa el logaritmo negativo de la concentración de iones hidronio, H (iones H + libres o hidrogeniones), presentes en una disolución, y que se expresa con la fórmula: 1 ph = log = -log [H ], simplificando: H ph = - log [H]. Fue establecido por Sorensen en el año El ph, por tanto, es el símbolo con el que se expresa el grado de acidez de una disolución, sabiendo que el valor neutro es ph=log 10 7 =7.0, que los valores ácidos están en los ph<7.0, y que los valores alcalinos están en los ph>7.0. La medición del ph se puede realizar con tiras de papel de tornasol o con electrodos de medida de ph, sistemas más sofisticados, pero muy precisos, pues aportan datos decimales. La escala del ph puede representarse como aparece en la Figura 1, en ella 7.0 es el punto neutro y, progresivamente, de 7.0 para arriba va aumentando la alcalinidad y de 7.0 para abajo va aumentando la acidez. Hay datos bibliográficos que indican que existe una relación entre el ph vaginal y el estado microbiológico de la vagina 1,2. Depuración biológica de la vagina La vagina, además de otras, tiene la función depuradora o de defensa 2. Es la llamada barrera microbiológica, que actúa frente a una serie de agresiones (Tabla 1). Esta función se cumple merced a la descamación celular del epitelio de la mucosa vaginal y a la producción de glucógeno por parte de las células epiteliales de dicha mucosa que, por acción de los Bacilos de Döderlein, Lactobacillus vaginalis o Lactobacillus acidophilus (que son lactobacilos gramposotivos), se metaboliza hasta llegar a ácido láctico por fermentación láctica, lo que producirá la acidificación del medio, que resulta de acción bactericida salvo para los Bacilos de Döderlein, que son resistentes a la acidez. Esta es la barrera microbiológica que impedirá el desarrollo intravaginal de gérmenes patógenos (Figura 2). La concentración de hidrogeniones en la vagina de la mujer sana produce un ph variable en los distintos 74 75

2 A. Fernández-Cid, M. Fernández-Cid Figura 1. Escala de ph ph Neutro (7) > acidez > alcalinidad < > Tabla 1. Funciones del canal vaginal Figura 2. Mecanismo de acidificación vaginal Conducto excretor del útero Órgano femenino del coito Viaducto del parto Depuración o defensa (barrera microbiológica) Permeabilidad de su pared Hipotálamo Hipófisis Ovarios Estrógenos - progesterona Acumulación de glucógeno en células intermedias vaginales Descamación celular Citólisis de las células intermedias Liberación de glucógeno Fermentos celulares (diastasa) Maltosa Fermentos celulares (maltasa) Glucosa Bacilos de Döderlein Ciclo de Krebs Acido láctico ph entre 3.8 y 4.5 momentos del ciclo, y de la vida de la mujer, y así vemos que la función depuradora de la vagina está disminuida en la infancia y en la vejez, por innecesaria y, en cambio, estará en pleno auge en la mujer con actividad hormonal cíclica, como más adelante detallaremos. El ph vaginal que se consigue es ácido y esta acidez irá descendiendo a medida que la flora patógena se vaya instaurando, ocurriendo entonces la desaparición de la citolisis y la presencia de leucocitos 2,3. Naturalmente que la riqueza de células epiteliales en la mucosa vaginal, la producción de glucógeno y su liberación por la citolisis se debe a un buen equilibrio estrógeno-gestágeno (Tabla 2). Con bajo tono hormonal habrá poco desarrollo epitelial, poco glucógeno, ausencia de citolisis, no presencia de Bacilos de Döderlein, ph que se eleva disminuyendo la acidez idónea para la defensa o depuración biológica de la vagina, con lo que quedará expuesta frente a las agresiones que puedan surgir. Por otra parte, también se conoce la importancia de la normalización del ph vaginal en la prevención de las vaginitis, especialmente en las recidivantes 4. Ello lleva a la necesidad de conocer y valorar el ph vaginal normal en cada momento de la vida de la mujer y sus alteraciones e implicaciones clínicas, con lo cual estaremos en condiciones, no sólo de coadyuvar en los tratamientos médicos específicos, sino en la muy importante labor de prevención, uniendo este concepto a unas adecuadas normas de higiene personal y especialmente genital, como posteriormente apuntaremos. Debemos tener siempre presente que la disminución de la acidez favorece la aparición o continuidad de las infecciones 5. ph vaginal El ph vaginal es normalmente distinto en cada momento y etapa de la vida de la mujer, y así podemos puntualizar que si no conocemos época de la vida, momento del ciclo, o si la mujer está embarazada, de poco podrá valer la determinación del ph vaginal. Pero si, contrariamente, unimos su valor al momento y circunstancia concretos, el interés clínico será muy importante. El ph vaginal alterado, por exceso o por defecto, puede favorecer la infestación y la colonización vaginal 2. También es necesario conocer que el ph vaginal es distinto del endocervical y del semen, por lo que ya 76

3 El ph vaginal y su importancia clínica apuntamos aquí la importancia que tendrá el realizar la medición en el flujo vaginal, lejos del moco endocervical 6 y también conociendo si hay presencia de semen en la vagina (cosa fácil de determinar con un simple examen en fresco, si el interrogatorio no fuese explícito). En la niña, hasta la pubertad, el ph vaginal es de 7.0 (varía entre 6.8 y 7.2) por tanto, podemos decir que es neutro. Desde la pubertad y hasta la menopausia, es decir durante la época reproductora de la mujer, con ciclos menstruales, hemos de distinguir las siguientes situaciones: En la fase menstrual el ph es de 7.0 (entre 6.8 y 7.2), como en la niña prepuber. Es un ph neutro o muy ligeramente ácido o muy ligeramente alcalino. En la fase premenstrual el ph vaginal es de 4.0 (entre 3.8 y 4.2), claramente ácido, recuérdese que es la fase de mayor trofismo de la mucosa vaginal, con gran riqueza de glicógeno, con gran presencia de Lactobacillus acidophilus, con notable producción de ácido láctico y, por tanto, del mayor grado de acidez vaginal, como índices de expresión de mayor pureza o depuración natural o biológica de la vagina (lo que crea un indudable ambiente hostil contra los gérmenes patógenos). Durante el resto del ciclo el ph vaginal varía entre 4.0 y 5.0, siendo también ácido, aunque algo menos que en la fase premenstrual. Otra situación que debemos tener en cuenta es la surgida en época gestacional. Durante el embarazo la vagina mostrará un ph ácido, semejante al de la fase premenstrual. Suele ser Durante la época de la menopausia el ph vaginal vuelve a ser como en los comienzos de la vida de la mujer, pues como en la niña estará en valores próximos a 7.0 (entre 6.8 y 7.2). Es interesante conocer los valores del ph de la secreción endocervical, del moco cervical, que está entre 6.3 y 6.9, es decir, muy poco ácido, casi neutro, pero no alcalino. Pensemos que en casos de ectropion por antiguos desgarros del cuello uterino en el curso de un parto y de ectopias extensas se van a producir cuadros de hipersecreción mucoide endocervical, lo que hará que disminuya el grado de acidez vaginal, por ello en estas situaciones tendremos que favorecerla acidificando el medio. Por último, en cuanto a valores normales del ph vaginal, también debemos tener en cuenta que el Citólisis bacteriana Bacilos de Döderlein Células con bordes borrosos Destrucción total del citoplasma. Aparecen núcleos desnudos Detritos celulares Alguna célula bien conservada Especialmente en frotis ricos en células intermedias, ricas en glucógeno En fase luteínica En el embarazo En proliferaciones medianas de la menopausia Bajo la acción de los andrógenos No en frotis atróficos No en frotis hiperestrogénicos No cuando el ph es demasiado ácido o alcalino, o cuando existen otros gérmenes que perturben el crecimiento de los bacilos de Döderlein (No con Trichomonas, ni con Leptothrix, ni en las infecciones bacterianas mixtas) ph del semen es de 7.1 (entre 6.9 y 7.3) por lo que la determinación del ph vaginal tras el coito, y hasta unas diez horas después, será prácticamente neutro, o con muy ligera alcalinidad o acidez. Si no se pregunta este dato o si no se realiza un examen en fresco que revele la presencia o no de espermatozoides, el resultado de la determinación del ph vaginal podría ser engañoso. Protocolo del ph vaginal El protocolo del ph vaginal incluye su medición y su corrección si fuese necesaria. Medición del ph vaginal De forma ideal debe practicarse en toda exploración ginecológica, y, obligadamente, en toda mujer con molestias perineo-vulvo-vaginales, como son: escozor, prurito, sensación de sequedad, dispareunia, disuria, molestias anales, vulvodinia, etc. Corrección del ph vaginal Aumentando el grado de acidez (disminuyendo el ph) con productos de ph 3,5-4,0. Antiguamente se empleaba ácido acético al 0,5%. Disminuyendo el grado de acidez (aumentando el ph) con productos de ph 6,0-8,5. Antiguamente se empleaba el bicarbonato o borato sódico al 10%. Tabla 2. Características de los frotis citológicos 77

4 A. Fernández-Cid, M. Fernández-Cid Es importante tener en cuenta que el 10% de mujeres que tienen leucorrea, lo es fisiológicamente si el ph vaginal es 4,5, si no hay olor a aminas, sin leucocitos en cantidad excesiva, sin presencia de hongos ni de trichomonas, con presencia de Bacilos de Döderlein 7 y, por tanto, no hay que modificar el ph del medio. Situaciones clínicas que requieren modificar el ph vaginal En general elevan el ph vaginal por encima de 5.0 y, con ello, disminuyen el grado de acidez las siguientes circunstancias: las infecciones, los lavados vaginales (duchas), el semen y el exceso de moco cervical. El ectropion y la ectopia extensa, con su excesiva producción de moco cervical elevan el ph del canal vaginal por encima de 5.0 (6.0 a 6.5) habitualmente, por ello conviene acidificar el medio con productos de ph La presencia de excesivos Lactobacillus acidophilus llevará a un ph vaginal excesivamente ácido (<4,0), produciendo síntomas molestos (irritación, escozor, prurito, etc.) que se debe combatir disminuyendo la acidez del medio y elevando el ph con productos de ph Recordemos, no obstante, que en la 2ª fase del ciclo menstrual y durante la gestación es cuando aumenta su presencia. Para valorar estas situaciones adecuadamente, hemos de valorar cuidadosamente si estamos ante un desequilibrio hormonal endógeno o si la mujer está bajo los efectos de una terapia hormonal. Infecciones vaginales bacterianas Ya hemos apuntado que las infecciones tienden a elevar el ph, disminuyendo el grado de acidez y, en el caso de las vaginitis bacterianas naturalmente se mantiene el aserto, pues el ph vaginal siempre será >4.7. Por ello, la conducta adecuada en estos casos será acidificar el medio con productos de ph Vaginosis bacteriana (VB) La vaginosis bacteriana está producida por Gardnerella vaginalis, bacilo gramnegativo que suele acompañarse de bacterias anaerobias, causantes del mal olor característico del flujo vaginal que se produce en estas pacientes. Se presenta siempre con valores de ph 4.5 y muchas veces >4.7, habitualmente con ph , lo que lleva a la conveniencia de aumentar el grado de acidez del medio con productos de ph Infecciones vaginales por hongos Habitualmente están producidas por Candida albicans, con un aumento del grado de acidez, con ph Recordemos que los síntomas aparecen cuando el ph vaginal está por debajo de 4.0 9,10, por lo que en esos casos la recomendación sería la de disminuir la acidez con productos de ph 6.0 a 8.5. Debemos tener en cuenta que si el ph vaginal es >4.7 en presencia de hongos, debe pensarse en la coexistencia de otras bacterias (infecciones bacterianas mixtas), en un cuadro de vaginosis sobreañadida e incluso en la presencia de Trichomonas vaginalis 6. Se plantea en estos casos la conveniencia de aumentar la acidez del medio con productos de ph Se admite hoy en día que cada vez tiene mayor importancia el papel del ph vaginal en la normalización y en la prevención de las vaginitis por hongos 11. Infección vaginal por protozoos La más habitual es por Trichomonas vaginalis. Su presencia en el 90% de los casos cursa con un ph vaginal >4.5 o 4.7, no infrecuente entre 5.0 y Por ello conviene disminuir el ph, acidificando el medio con productos de ph Vaginitis atrófica Situación de efecto hormonal carencial, con ph vaginal que tiende a elevarse, disminuyendo la acidez hasta 6.0 e incluso hasta hacerse neutro (7.0) y que sin duda mejorará disminuyendo el valor del ph, acidificando el medio con productos de ph En estos casos es muy recomendable instaurar un tratamiento hormonal con el fin de mejorar el trofismo, empleando estrógenos, locales o por vía general a la vez que procurando una correcta hidratación loco-regional 2. Resumiendo, en la actualidad frente a las distintas entidades que cursan con alteración del ph vaginal (Figura 3), podríamos decir que debe disminuirse la acidez del medio en casos de presencia exagerada 78

5 El ph vaginal y su importancia clínica Figura 3. Variaciones del ph vaginal en los procesos inflamatorios más frecuentes de Bacilos de Döderlein y de vaginitis por hongos con productos de ph 6.0 a 8.5. Todas las demás situaciones hasta aquí mencionadas requieren aumentar la acidez, disminuyendo el ph vaginal con productos de ph , pero quizá más importante que todo esto es preocuparse por la prevención, que veremos seguidamente. Prevención en la alteración del ph vaginal La prevención de las alteraciones del ph vaginal, de las molestias perineovulvovaginales y de las infecciones del tracto genital inferior se puede conseguir poniendo en marcha los siguientes medios: Buena higiene personal 12,13, que incluye las técnicas de limpieza, por ejemplo, la región perineal debe limpiarse de delante hacia atrás y no al revés; la región vulvar separando los labios, para que no se queden sin limpiar las zonas de los pliegues; retirando los tampones vaginales por las noches por el peligro del olvido, cosa no infrecuente; evitando las duchas vaginales, que arrastran la flora vaginal normal quedando la mucosa vaginal con su mecanismo de depuración biológica disminuido; usando ropa interior permeable y pantalones no excesivamente ajustados, especialmente si son de gruesas costuras (se conoce hace tiempo la vulvitis de los pantalones vaqueros); evitando practicas sexuales orogenitales (todas las bocas están contaminadas); y, finalmente, acudiendo al ginecólogo en caso de notar flujo, prurito, escozor, sequedad, disuria, dispareunia, etc. El ginecólogo debe incluir en sus exploraciones rutinarias la determinación del ph vaginal, corrigiéndolo si fuese necesario y procurando un buen trofismo de la mucosa vaginal, así como una correcta hidratación vulvo-perineal. No olvidemos que un ph vaginal mayor de 5.0 equivale a inicio de infección vaginal 2. Algunos apuntan que el ph vaginal >4.5 se asocia con infecciones mixtas de hongos y bacterias. El ginecólogo también debe tener en cuenta, si en la paciente existen factores predisponentes para las vaginitis (diabetes, obesidad, embarazo, dispositivo intrauterino, tratamientos antibióticos recientes o reiterados, micosis anteriores, etc.) 3, cosa que se consigue con una meticulosa anamnesis, para eliminarlos o controlarlos en la medida de lo posible. Resumen y conclusiones Bueno será poder disponer de productos adecuados pata la corrección del ph vaginal, que consideramos de utilidad en la prevención y como coadyuvante en el tratamiento de los procesos inflamatorios de la vagina que se presentan con alteraciones del ph normal. El ph vaginal equilibrado (entre 3.8 y 4.5 durante el ciclo y 6.8 a 7.2 en la niñez y la menopausia) mejora la depuración biológica de la vagina y con ello sus defensas. El desequilibrio del ph vaginal lleva a la infestación y a la colonización patógena de la vagina. La disminución de la acidez (ph elevado) en la vagina favorece la aparición de las recidivas de los procesos inflamatorios. El ginecólogo debe conocer los valores normales del ph vaginal de cada momento y época de la vida de la mujer, para poder corregirlo si fuese necesario. 79

6 A. Fernández-Cid, M. Fernández-Cid El reajuste del ph vaginal resultará beneficioso, tanto en la prevención como coadyuvante en el tratamiento de las vaginitis. Es muy recomendable que, en sus exploraciones rutinarias, el ginecológico determine el valor del ph vaginal y, si estuviese alterado, proceda a su normalización, con las siguientes medidas: Aplicación intravaginal de un producto de ph adecuado. Estrogenoterapia general o local, para favorecer el trofismo del epitelio vaginal, si fuese necesario. Procurar una buena hidratación vulvo-perineal. Orientar a la paciente a una correcta higiene personal y a un vestido adecuado. Valorar si existe algún factor predisponente para las infecciones vaginales, corrigiéndolo o paliándolo en lo posible. Bibliografía 1. Hanna NF, Taylor-Robinson D, Kalodiki-Karamanoli M, Harris JRW, McFadyen IR. The relation Between vaginal ph and the microbiological status in vaginitis. Br J Obstet Gynecol 1985;92: Fernández-Cid A. Tratado y atlas de viginitis. 2ª Edición. Barcelona: Salvat, Fernández-Cid A, Callol MT, Riba M, López L. Factores predisponentes en las vaginitis. Acta Ginecológica 1977;30: Blasi N, Zurlo A, Maggipinto MK, Casseta R, D'Aquino TM, Raimondi D, et al. Ruolo del ph vaginale. Importanza della sua normalizzazione nella prevenzione delle vaginiti recidivanti. Minerva Ginecologica 1998; 50(6): Giné L, García P, Balagueró L. Estrategias actuales en las terapias coadyuvantes de las micosis vulvovaginales. Barcelona: Synea Laboratorios. 6. Coll C, Ramirez A, Sánchez R. Vulvovaginitis en la Práctica Clínica. MCS: Fari A. Vaginites et endocervicites. Encycl Méd Chir Gynécologie 1996;379-A-10,8p. 8. Bratos MA, Rodríguez A. Concepto y diagnóstico de la vaginosis bacteriana. Revisiones de conjunto. Microbiología 14, 1998 Abril. 9. Fernández-Cid A. Candidiasis vulvovaginal. Madrid- Barcelona: Masson News letter de CVV, 1999;1/ Fernández-Cid A. Sertoconazol. En: Introducción Diagnóstica de la Candidiasis vulvovaginal. Symposio Internacional. La Toja: Ferrer-Pharma Internacional SA, 2003; Cailloutte JC, Sharp CF, Zimmerman GJ. Vaginal ph as a marker for bacterial pathogens and menopausal status. Am J Obstet Gynecol 1997;176: Hare MJ. Infektiöse Vaginitis. En: Black MM, Mc Kay M, Braude PR. Dermatologie in Gynäcologie und Geburtshilfe. Berlín: Ulltein Mosby, Petersen EE. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. Stuttgart: Thieme,