1er Congreso Latinoamericano Jurídico sobre Derechos Reproductivos Arequipa 5, 6 y 7 de Noviembre de 2009 Dr. Miguel Gutiérrez Ramos

Transcripción

1 1er Congreso Latinoamericano Jurídico sobre Derechos Reproductivos Arequipa 5, 6 y 7 de Noviembre de 2009 SPOG Anticoncepción Oral de Emergencia Pathfinder International Dr. Miguel Gutiérrez Ramos Presidente de la Comisión de Alto Nivel de Salud Sexual y Reproductiva del Colegio Médico del Perú Representante de Pathfinder International para Perú y Ecuador Fundación de Educación para la Salud Reproductiva (ESAR)

2 Términos frecuentemente utilizados ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE TERMINOLOGÍA ACTUAL ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA (PAE AOE) 2

3 Boletín Informativo Marzo 2005 UNDP UNFPA WHO WORLD BANK Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction La anticoncepción de emergencia se refiere a métodos que las mujeres pueden usar como respaldo y en caso de emergencia, dentro de los primeros días posteriores a una relación sexual sin protección, con el objetivo de prevenir un embarazo no deseado. Los métodos anticonceptivos de emergencia no son adecuados para uso regular. El régimen de anticoncepción de emergencia recomendado por la OMS es:. 1,5 mg de levonorgestrel administrado en una sola dosis. 3

4 ALGUNAS CONSIDERACIONES DE LA REPRODUCCION HUMANA 4

5 En el varón 5

6 Pene en erección Eyaculación Salida de espermatozoides hacia el epidídimo 6

7 Características de los Espermatozoides Célula sexual masculina Viabilidad y Capacidad Fecundante hasta por 5 días 7

8 Morfología de los Espermatozoides Morfología normal Morfología anormal 8

9 En la mujer 9

10 Anatomía reproductiva de la mujer Ovocito Trompa uterine ovario ovario utero Cuello vagina

11 Gonadotropinas Hipofisiarias FSH y LH CICLO REPRODUCTIVO FEMENINO LH FSH Ciclo Ovárico Ciclo de Hormonas Ováricas Crecimiento Folicular Estrógenos menstruación Ovulación Degeneración Cuerpo Lúteo Progesterona Ciclo Menstrual úterino Fase de Flujo Fase Menstrual proliferativa Fase Secretoria Días

12 4. ovulación Folículo Pre ovulatorio 5. Cuerpo Lúteo (Cuerpo amarillo) 3. Folículos Secundarios Células Foliculares ovocito 1. Folículo Primordial 2. Fólículos primarios

13 Ciclo Menstrual Se produce la ruptura del folículo dominante: Ovulación 13

14 Fecundación 14

15 TROMPA OVARIO UTERO VAGINA 15

16 ADQUISICIÓN DE CAPACIDAD FECUNDANTE DEL ESPERMATOZOIDE EN EL EPITELIO DE LA AMPOLLA DE LA TROMPA DE FALOPIO

17 CAPACITACIÓN DE LOS ESPERMATOZOIDES Y REACCIÓN ACROSOMICA Capacitación: 1) Se realiza en el útero y las trompas 2) Aumenta la actividad y motilidad espermática 3) Se requiere previo a la reacción acrosomica Reacción acrosómica: 1) Se inicia solo después de la capacitación. 2) Debe iniciarse en contacto con la corona radiada del ovocito. 3) La RA debe estar completa para que el el espermatozoide se una al ovocito.

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19 El ascenso de espermatozoides a través del útero y la trompa depende principalmente de la contracción muscular de estos órganos Trompa Uterina 2. Fertilización Función Captación del ovocito-cúmulo Ascenso de espermatozoides Capacitación espermática Ambiente de fecundación Desnuda al huevo Nutrición y transporte del huevo 1. ovulación fimbria ovario útero 4. implantación en pared úterina 19

20 Por qué se cree que la AOE es abortiva? Los Falsos Supuestos 1) No es un Anticonceptivo: La AOE no es un método anticonceptivo, porque se toma después de que ha ocurrido la relación sexual. 2) Todo ocurre en el mismo Momento: La fecundación y la nidación ocurre en el mismo momento de relación sexual. 3) Hay un efecto sobre el endometrio: La AOE actúa después que ha ocurrido la unión del óvulo con el espermatozoide.

21 1) No es un anticonceptivo Todos previenen la unión del óvulo y el espermatozoide 1) Antes de la relación sexual: Píldoras anticonceptivas, inyectables, implantes, dispositivos intrauterinos, abstinencia periódica, etc. 2) Durante la relación sexual: condones, espermicidas, jaleas o espumas, coito interruptus. 3) Después de la relación sexual: La AOE.

22 2) Todo en el mismo momento?: Relaciones sexuales, ciclo menstrual y embarazo M * ** *** O F I M * ** *** Rel.sex. Ovulación = días Rel.sex. Fertilización = días Ovulación Implantación = 8 10 días (fijo) Rel.sex. Implantación = días Wilcox, NEJM 1995,333 & 1999,340

23 Día de la Ovulación en 200 ciclos de mujeres fértiles ICMER Día del ciclo menstrual 23

24 Todo en el mismo momento? :RIESGO DE EMBARAZO por día del ciclo

25 40 35 Todo en el mismo momento? : FRECUENCIA DE EMBARAZO DE ACUERDO AL MOMENTO DE LA RELACIÓN SEXUAL EN EL CICLO MENSTRUAL o WILCOX AJ, WEINBERG CR, BAIRD DD. NEJM 1995; 333: WILCOX AJ y COL. CONTRACEPTION 2001;63:211 o OVULACIÓN 25 % % 17 % 15 % o LH 10 o 5 0 o o

26 El mecanismo de acción de las AOE? 26

27 MÉTODO DE YUZPE Píldoras combinadas 1 TOMA EE 50 µg + LVNG 0,25 mg 2 TOMA EE 50 µg + LVNG 0,25 mg 1 toma dentro de las 72 hs siguientes al coito desprotegido 27

28 PROGESTÁGENOS LEVONORGESTREL 1 TOMA LVNG 0,75 mg 2 TOMA LVNG 0,75 mg LVNG 1,50 mg 28 Johansson y col. Human Reproduction 2002;17:1472

29 Cómo actúa la AOE sobre el moco cervical? 29

30 Modificación del Moco Cervical 30 Kesseru et al. Contraception 10(1974);

31 Los espermatozoides tienen que esperar entre 1 y 5 días en el tracto genital de la mujer hasta que ocurra la ovulación 31

32 TROMPA OVARIO UTERO VAGINA 32

33 LNG 33

34 Cómo actúa la AOE sobre la ovulación? 34

35 4. ovulación Folículo Pre ovulatorio 5. Cuerpo Lúteo (Cuerpo amarillo) 3. Folículos Secundarios Células Foliculares ovocito 1. Folículo Primordial 2. Fólículos primarios

36 Régimen de Yuzpe (6 días post-tx) 80 Porcentaje /10 5/10 0/10 Placebo Diámetro folicular al momento del tratamiento (mm) Croxatto y col. Contraception 65: , 2002

37 Inhibición de la ovulación Lng sólo ( 5 días post-tx) Diámetro folicular Anovulación Disfunción ovulatoria mm. 83 % 11 % mm. 36 % 55 % mm. 12 % 35 % TOTAL 44 % 35% Croxatto et al, Contraception 2004;70:442-50

38 Hay efecto sobre el Endometrio? 38

39 Existen mecanismos de acción post-fertilización? Es posible que la AOE actúe también sobre los eventos post-fertilización? Como se pueden estudiar estos mecanismos? No existen marcadores de fertilización in vivo; solo puede estudiarse de forma indirecta, a través de: a) eventos que la preceden: ovulación b) eventos que la siguen: implantación

40 Cómo estudiar los mecanismos de acción post-ovulación y post-fertilización? Se ha estudiado el endometrio de mujeres que han tomado AOE (microscopía óptica, electrónica, marcadores bioquímico) Se ha analizado la probabilidad de embarazo con diseños experimentales en modelos animales (ratas, primates).

41 Universidad Católica de Chile Modelo animal: mona Cebus apella Levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia Características del ciclo menstrual de la mona Cebus apella Días del ciclo Diámetro del folículo y del cuerpo lúteo (mm) ovulación E2 P 4

42 Efecto post-fertilización: estudios en modelos animales Efecto de levonorgestrel post-ovulatorio en la mona Cebus apella La AE se administra después del coito y de la ovulación. Se comparan animales Tx vs. no Tx. fase folicular período periovulatorio Fases del Ciclo fase lútea

43 Resultados Preñadas/Apareadas % Preñadas Control 13/24 54 % AE 13/24 54 % La administración post-ovulatoria de AE no afecta la probabilidad de embarazo. Ortiz ME. Hum Reprod. 2004

44 Eficacia de la píldora anticonceptiva de emergencia con LNG administrada antes o después de la ovulación Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS. Contraception 75:112-8, 2007

45 Día de la relación sexual n=34 n=17 LNG LNG Esperados sin LNG Embarazos n=4.15 Observado s con LNG n=0 n=3.45 n=3 Novikova et al Contraception 75:112-8, 2007

46 Evidencias estadísticas indirectas que descartan efectos posfecundación 46

47 La eficacia es mayor si se toma la AOE más cerca del coito y falla más cuando más demoramos en tomar la AOE 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Combinadas Progestágeno 30% 20% 10% 0% < 24 horas horas horas Fuente: 1. Grupo especial de la OMS, Lancet, 1998; 352: Marta Durand, MD,(1) Fernando Larrea, MD,(1) Raffaela Schiavon, MD.(2) Mecanismos de acción de la AOE Revista de Salud Pública de México vol,51nº3, mayo-junio

48 Otras evidencias indirectas de no efecto sobre el endometrio, se derivan del análisis de las fallas anticonceptivas en casos de coitos únicos y repetidos. A este respecto, la eficacia resultó ser significativamente menor en los casos de coitos repetidos. De lo contrario la eficacia anticonceptiva se mantendría elevada a lo largo de toda la fase posovulatoria al margen del número de coitos. Marta Durand, MD,(1) Fernando Larrea, MD,(1) Raffaela Schiavon, MD.(2) Mecanismos de acción de la AOE. Revista de Salud Pública de México vol,51nº3, mayo-junio

49 Boletín Informativo Marzo 2005 UNDP UNFPA WHO WORLD BANK Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction Mecanismo de acción Se ha demostrado que las píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) que contienen levonorgestrel previenen la ovulación y que no tienen un efecto detectable sobre el endometrio (revestimiento interno del útero) o en los niveles de progesterona, cuando son administradas después de la ovulación. Las PAE no son eficaces una vez que el proceso de implantación se ha iniciado y no provocarán un aborto. 49

50 Píldoras combinadas: Cálculo de la Eficacia 100 mujeres tienen un sólo acto sexual sin protección Si no se usa la anticoncepción de emergencia: 8 mujeres quedarían embarazadas Si se usa la anticoncepción de emergencia: aprox. 2 mujeres quedarían embarazadas Previene 6 de 8, o sea el 75% de los embarazos estimados Fuente: Grupo especial de la OMS, Lancet, 1998; 352:

51 Píldoras de LNG: Eficacia 100 mujeres tienen un sólo acto sexual sin protección Si no se usa la anticoncepción de emergencia: 8 mujeres quedarían embarazadas Si se usa la anticoncepción de emergencia: aprox. 1 mujer quedaría embarazada Previene 7 de 8, o sea el 87% de los embarazos estimados Fuente: Grupo especial de la OMS, Lancet, 1998; 352:

52 Muchas Gracias 52