Curso Tratamiento neuropsicológico en niños y adultos Las lesiones cerebrales infantiles, su recuperación

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1 Módulo 1 Parte C Curso Tratamiento neuropsicológico en niños y adultos Las lesiones cerebrales infantiles, su recuperación 1.1 La recuperación en las lesiones cerebrales infantiles Introducción: En plasticidad cerebral infantil siempre se afirma que, cuanto menor sea la edad del niño, mayores posibilidades hay de que éste recupere una función afectada o abolida como consecuencia de daño cerebral. La transferencia de funciones al hemisferio preservado o bien a áreas adyacentes al lugar de la lesión que no hayan resultado afectadas justificaría la recuperación. La neuropsicología del desarrollo nos ofrece múltiples casos al respecto, siendo un ejemplo la hemisferectomía cerebral izquierda. Este tipo de intervención quirúrgica exige la ablación completa o incompleta de dicho hemisferio cerebral cuando existen lesiones previas que pueden afectar gravemente a la supervivencia del niño. La mayoría de las personas tiene los centros del lenguaje en el hemisferio izquierdo, por lo que es probable que presente un cuadro afásico si sufre una lesión en dichos centros durante la edad adulta. Sin embargo, los niños que han sufrido hemisferectomía izquierda logran recuperar el lenguaje de manera espontánea gracias a su mayor plasticidad cerebral, ya que el hemisferio derecho puede asumir competencias lingüísticas aprovechando entre otros factores la excepcional fluidez metabólica del cerebro infantil. Un ejemplo menos dramático de plasticidad cerebral se expresa a través del Principio de Cotard. En 1861, Cotard, tras observar a numerosos niños con lesiones en la corteza frontal izquierda, comprobó que tenían un desarrollo lingüístico normal al llegar a la edad adulta. Demostró de esta manera, que las lesiones cerebrales tienen efectos más leves y de menor duración si se presentan en la infancia. Por su parte, Kennard, enunció el llamado Principio de Kennard en la década de los años treinta del pasado siglo. Comparó los efectos de lesiones unilaterales producidas en la corteza motora en crías de monos y en ejemplares adultos, 1

2 comprobando que la recuperación del daño cerebral siempre era mayor en los monos más jóvenes. De esta manera, la plasticidad cerebral no sólo se refiere a la mayor capacidad para recuperarse que tiene el cerebro humano, sino que es un principio extensible a otras especies animales. Entre los seis años y la pubertad, se mantiene la regla de la plasticidad inversa, ya que el cerebro sigue presentando una amplia capacidad de recuperación, aunque la de funciones, y especialmente la del lenguaje, se hace en el hemisferio izquierdo, desde las zonas próximas a la lesión que no han resultado afectadas. A partir de los seis años, es poco habitual que se produzca una transferencia del lenguaje hacia el hemisferio derecho. Finalmente, a partir de la pubertad, la recuperación es progresivamente menor y en general las consecuencias del daño cerebral son de mayor gravedad. Sin embargo, la regla de la plasticidad cerebral infantil tiene excepciones, ya que determinadas lesiones muy precoces pueden afectar de modo irreversible al desarrollo cerebral y por tanto al funcionamiento cognitivo (Dobbing y Smart, 1974; Scheff, 1984). Durante el primer año las lesiones graves del sistema nervioso suelen producir un deterioro extremadamente profundo, que impide una reorganización. Las secuelas serán mayores que en otras fases de la vida, ya que se ven alterados de modo irreversible los mecanismos de recuperación, al destruirse neuronas y conexiones neuronales básicas para desarrollar las funciones mentales. Cuanto menor sea la edad del niño, mayores posibilidades existen de recuperar las funciones perceptivo-motoras y cognitivas, siempre que la gravedad del daño no afecte de manera dramática a la maquinaria funcional. Además, la posibilidad de que las funciones abolidas en un hemisferio cerebral sean asumidas por el hemisferio preservado no siempre es completa, por lo que el concepto de transferencia de funciones no es sinónimo de equipotencialidad hemisférica. En caso de corticotomía precoz unilateral izquierda se produce la recuperación del lenguaje a costa del hemisferio derecho, si bien la recuperación del lenguaje no es completa, ya que determinadas funciones lingüísticas de mayor complejidad, como la comprensión de la voz pasiva, no llegan a ser asumidas por el hemisferio derecho. Las lesiones causadas durante los primeros cinco o seis primeros años de vida que afectan al lenguaje producen reorganización en el hemisferio derecho, para facilitar la permanencia de la función lingüística, que habitualmente depende del hemisferio izquierdo. Sin embargo la preservación del lenguaje se hace a propósito de un declive en la inteligencia general. Por el contrario, tras sufrir lesión en el hemisferio derecho, en el niño no se produce 2

3 una reorganización complementaria en el hemisferio izquierdo, ya que se siguen presentando alteraciones características de las lesiones en dicho hemisferio: trastornos perceptivos, espaciales o dificultades de orientación espacial. Parece ser, entonces, que la preservación del lenguaje tiene prioridad sobre las funciones mediadas por el hemisferio derecho. 1.2 Rehabilitación cognitiva infantil La recuperación espontánea del daño cerebral en los niños es más rápida, más completa y de mayor duración que la del adulto. Con el paso del tiempo, las posibilidades de recuperación espontánea del daño cerebral tienden a disminuir. La precocidad en la utilización de un programa de rehabilitación mejora el pronóstico en los niños con discapacidades ligadas a daño o disfunción cerebral, ya que la plasticidad de su cerebro siempre es un factor que facilita dicha evolución. No sólo en el daño traumático cerebral infantil, sino en diversas patologías como los trastornos del lenguaje o las dificultades de aprendizaje, siempre se obtienen mejores resultados terapéuticos cuando se inicia el proceso de rehabilitación de modo más precoz. Por desgracia en las patologías infantiles relacionadas con el daño o la disfunción cerebral no siempre se actúa con premura, por lo que se pierden posibilidades terapéuticas. En las últimos años han empezado a proliferar los programas de rehabilitación cognitiva, especialmente los que utilizan soporte informático. La ventaja de dichos programas es la posibilidad de adaptarse a los niveles madurativos de cada niño, de un modo lúdico e interactivo. Sin embargo, a pesar de la creciente generalización de la informática, no hay que pensar que la rehabilitación cognitiva deba orbitar exclusivamente en torno a programas de software, ya que no siempre se pueden realizar generalizaciones terapéuticas a partir de este tipo de metodología. La utilización de la informática siempre será un buen recurso terapéutico, pero en ningún caso debe sustituir a otro tipo de metodologías. Muchas veces la rehabilitación cognitiva del daño cerebral infantil es un proceso estático y repetitivo, que abusa de programas que no tienen en cuenta la motivación ni los intereses del niño, o siguen de manera inflexible los postulados teóricos en los que se inspiran. Por esta razón, los métodos de rehabilitación cognitiva deben ser personalizados, flexibles y adaptados a las características de cada niño. 3

4 1.3 La validez ecológica de los tratamientos La neuropsicología asume que el procesamiento cognitivo se realiza de modo similar en todos los individuos, existiendo una universalidad neurológica, según ha puesto de relieve la neuropsicología cognitiva al referirse al principio de la uniformidad funcional. Sin embargo, existe una gran variabilidad entre los niños con alteraciones neuropsicológicas, que no sólo se refiere a la intensidad del daño cerebral, sino a otros factores como edad, lateralidad, personalidad y características de su entorno familiar y escolar. El principio de la validez ecológica afirma que cada tratamiento debe estar adaptado a las características del niño, por lo que hay que personalizar al máximo los programas de actuación. Es importante aplicar este principio diseñando programas de rehabilitación neuropsicológica específicamente adaptados a la idiosincrasia de cada caso: edad del niño, gravedad de la lesión, características familiares, medicación utilizada, etc. El paradigma de cualquier programa de rehabilitación cognitiva debe ser de caso único, tratando de alcanzar el máximo de personalización, para obtener así una mayor eficacia. Respetando las directrices que guían el programa de rehabilitación desde unas premisas validadas científicamente, siempre es preferible que el entorno de la rehabilitación sea flexible, partiendo de la experiencia de cada niño. Esta idea se inspira en el llamado Principio de la Validez Ecológica postulado hace más de 50 años por Brunswick. Este principio afirma la necesidad de tener en cuenta el entorno natural del sujeto que ha sufrido daño, a la hora de establecer generalizaciones a partir del programa de rehabilitación cognitiva. 1.4 Lograr modificar la conducta del paciente En la rehabilitación del daño cerebral infantil adquieren una gran importancia las técnicas de tipo cognitivo-conductual (economía de fichas, contrato, manejo de contingencias, técnicas de biofeedback, etc.), ya que sin duda optimizan los resultados obtenidos. Una de las consecuencias del daño cerebral sobrevenido es la falta de conciencia del déficit, especialmente en las lesiones de áreas prefrontales. En estos casos el niño puede no ser consciente de sus limitaciones, lo que resta eficacia a los programas de rehabilitación cognitiva. En estos casos, las técnicas cognitivo-conductuales tienen que aplicarse con especial énfasis. 4

5 En rehabilitación cognitiva en niños con daño o disfunción cerebral es más fluida y eficaz cuando se utilizan técnicas de tipo psicomotor, en las que éstos participan de un modo más activo. El origen de la psicomotricidad está muy vinculado a la apraxia y su rehabilitación, aunque desde hace mucho tiempo se ha desarrollado como una disciplina autónoma que se utiliza asiduamente en diversos campos como educación infantil, rehabilitación cognitiva, neuropsicología o fisioterapia. La utilización de la psicomotricidad como recurso terapéutico en el daño cerebral infantil no es novedosa, pero aún no está todavía lo suficientemente generalizada en el campo de la rehabilitación del daño cerebral en la infancia. Aunque coexisten diversas orientaciones, tendencias y escuelas dentro de la práctica de la psicomotricidad, todas ellas tienen como objetivo común la mejoría de los problemas perceptivomotores, cognitivos y comportamentales del niño o del adulto. La psicomotricidad es una complemento terapéutico muy útil en el ámbito de la neuropsicología infantil, por lo que su utilización se debe considerar como un elemento importante para la rehabilitación del daño cerebral infantil, ya que permite mejorar de un modo vivenciado y ameno tanto los trastornos de equilibrio, coordinación y fluidez motora como el rendimiento en diferentes dominios: orientación espacial, esquema corporal, ritmo, etc. Bibliografía: Tirapu Ustárroz, J. (2004) Rehabilitación Neuropsicológica. Editorial Síntesis. España. Prigatano, G. (2002) Principios en rehabilitación neuropsicológica. Oxford University Press. USA Von Cramon, D. (2004) Rehabilitación Neuropsicológica. Springer Verlang. Alemania. Luria, A. (1999) El cerebro en acción. Fontanella. España 5

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