INDICE: INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA LA MICCION 1. Núcleos medulares de la micción. 2. Coordinación de la micción

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1 INDICE: INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA LA MICCION 1. Núcleos medulares de la micción 2. Coordinación de la micción 3. Neurorreceptores y neurotransmisores del tracto urinario INCONTINENCIA URINARIA 1. Mecanismos de continencia 2. Causas de la Incontinencia Urinaria TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA 1. Incontinencia Urinaria de esfuerzo (I.U. de estrés) 2. Incontinencia Urinaria de urgencia (vejiga inestable) 3. Incontinencia Urinaria mixta 4. Incontinencia Urinaria de causa psicógena 5. Incontinencia Urinaria neurológica (vejiga neurógena) A. Incontinencia por lesiones cerebrales B. Incontinencia por lesiones medulares B.1. Lesiones medulares altas B.2. Lesiones medulares bajas (1 de 3) [15/10/ :57:45]

2 6. Incontinencia Urinaria por rebosamiento 7. Incontinencia Urinaria por inestabilidad vesical en varones (detrusor inestable en la H.B.P.) 8. Enuresis 9. Incontinencia en personas mayores DIAGNOSTICO CLINICO 1. Anamnesis general 2. Anamnesis dirigida 3. Exploración 4. Analítica 5. Exploraciones complementarias Estudios urodinámicos QUÉ HACER ANTE LA INCONTINENCIA? TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA 1. Medidas higiénico dietéticas 2. Tratamiento farmacológico Fármacos que disminuyen la actividad del detrusor Anticolinérgicos Fármacos que aumentan la resistencia uretral 3. Cirugía La cirugía en Incontinencia Urinaria de esfuerzo Cirugía en vejigas pequeñas El esfínter artificial. (2 de 3) [15/10/ :57:45]

3 4. Autocateterismo limpio e intermitente Técnica Realización práctica. Conceptos Peligros del autosondaje Problemas prácticos del autosondaje intermitente 5. Tratamiento funcional 6. Tratamientos paliativos Sondas permanentes Colectores de orina Bolsas de orina Absorbentes (3 de 3) [15/10/ :57:45]

4 INTRODUCCIÓN La Incontinencia Urinaria (I.U.) es un síntoma común que se presenta en diferentes enfermedades, afectando a todos los grupos de población, edades y a ambos sexos, aunque es más frecuente en la mujer que en el hombre. Por su frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y económicas, es una de las patologías más importantes de nuestra sociedad. En España, el número de personas incontinentes se aproxima a los dos millones, debiéndose remarcar las grandes diferencias existentes entre los distintos grupos. Estos colectivos, en muchos casos, corresponden a sectores sociales, que por sí mismos y por las consecuencias de su afección, tienden al aislamiento social. Así, mujeres, ancianos, niños y pacientes neurológicos presentan ante la incontinencia, no sólo un problema médico y social objetivo, sino también un daño importante subjetivo a nivel psicológico, suponiendo para la persona que la padece una limitación severa que afecta de forma permanente sus actividades. La nueva concepción de la salud implica una mayor comprensión de los aspectos sociales, entre los que tiene especial importancia la información, pilar fundamental para la prevención de enfermedades y la promoción de estilos de vida sanos. Dentro de esta concepción la Incontinencia Urinaria ha de pasar de ser considerada como sólo un trastorno del estado de salud a ser considerada como enfermedad en la que su causa puede deberse a etiologías diferentes. Actualmente podemos ofrecer solución a la Incontinencia?. Indudablemente la respuesta es afirmativa, podemos dar soluciones definitivas en muchas ocasiones bien por los excelentes resultados de los nuevos fármacos, bien a través de soluciones quirúrgicas y tratamientos paliativos que saquen a los sujetos afectos del aislamiento social. La consecución de este objetivo pasará por la información / formación respecto a la Incontinencia Urinaria del propio afectado, y de todos los responsables de su estado de salud, partiendo de la inclusión en los programas de las licenciaturas universitarias de: asistentes sociales, auxiliares, enfermería, farmacéuticos, médicos y todos los que estén involucrados en los cuidados del incontinente. Volver al Indice [15/10/ :57:48]

5 EPIDEMIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA En abril de 1995, INDAS decidió encargar un estudio epidemiológico a una empresa especializada, para obtener datos fidedignos sobre la población incontinente que pudieran ser extrapolados a la población total española con un alto grado de veracidad. El estudio fue realizado sobre una muestra representativa de 600 mujeres de edades comprendidas entre 35 y 65 años, y tuvo una fiabilidad del 95%, lo que nos permite asegurar que los datos que se indican a continuación pueden ser extrapolados a la población general. Los resultados del estudio indican que en España existen más de personas, con edades comprendidas entre 35 y 65 años, que han padecido algún episodio de incontinencia en su vida. Según estos datos, podemos diferenciar tres grupos de población de mujeres afectadas por incontinencia entre ligera y moderada, activas, no enfermas y que precisan realizar una vida normal (Figuras 1 y 2, Tabla 1). Figura 1 (1 de 6) [15/10/ :57:50]

6 Tabla 1 Una vez conocida la frecuencia de pérdidas de los tres grupos de edad, era importante saber cuál era la calidad de vida de estas pacientes y cómo trataban de solucionar su problema para conseguir realizar una vida normal. (2 de 6) [15/10/ :57:50]

7 Figura 2 Los resultados indicaron que la mayoría de incontinentes utilizan compresas higiénicas, siendo ésta una protección que no satisface sus necesidades por no ser un producto específico para absorber orina, con lo que se ven expuestas permanentemente a sufrir escapes. Esta situación les produce sensación de inseguridad y les obliga a permanecer en sus casas aislándose de su entorno social. La cantidad de compresas utilizadas depende, lógicamente, de la frecuencia de las pérdidas. Las mujeres con edades comprendidas entre 45 y 55 años utilizan entre 2 y 4 compresas higiénicas por día, mientras que las mujeres entre 55 y 65 años utilizan entre 4 y 8 diarias. Es importante remarcar que la probabilidad de padecer incontinencia urinaria aumenta a medida que se incrementa la edad. La incontinencia urinaria se puede curar o corregir. Con los avances actuales es fácil llegar al diagnóstico debiéndose consultar al especialista que, tras estudiar su caso, le recomendará el tratamiento adecuado. MADAUS CERAFARM patrocinó, a través de la Universidad Carlos III de Madrid, un estudio dirigido por el Profesor Félix Lobo y el Dr. D. José Mª Martín Moreno, director de la Escuela Nacional de Sanidad, cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de la incontinencia urinaria en la población no institucionalizada de ambos sexos, mayores de 65 años. Para ello se diseñó un cuestionario que fue cumplimentado, a través de entrevistas, por encuestadores profesionales correctamente entrenados. Las principales dificultades que se encontraron fueron: La dificultad de categorización metodológica al tratarse de un síntoma y no de una enfermedad. La tendencia a ocultar la Incontinencia Urinaria. Los incontinentes eluden abordar el tema "Problema escondido". Las tasas de respuesta de las personas mayores son bajas y la fiabilidad es menor. Se intentó superar estas dificultades informando previamente a los sujetos seleccionados para el estudio, solicitando su consentimiento y asegurando el secreto profesional. El 15,5 % de los individuos encuestados afirman padecer incontinencia. Ello supone que de una población de mayores de 65 años, estimada por el Instituto Nacional de Estadística (1995) en personas, son incontinentes. (Figura 3) (3 de 6) [15/10/ :57:50]

8 Figura 3 La población de mayores de 65 años supone el 14,7 % de la totalidad de la población (datos de 1995). El Instituto de Demografía prevee que antes de una década esta población supondrá el 17 % aproximadamente, es decir, siete millones de personas, con lo que la I.U. en mayores de 65 años no institucionalizados en España superaría el millón de afectados. La incidencia de la I.U. por grupos de edad evidencia el paralelismo existente entre el incremento de la I.U. con el incremento de edad. Así en el sector comprendido entre 65 y 74 años sería de 13,3 %, en el de 75 a 84 años del 16 % y en el de mayores de 84 años del 26 %. (Figura 4) Figura 4 Debemos subrayar que estos porcentajes serían mucho mayores en la población institucionalizada en la que alcanza hasta el 50 %. (4 de 6) [15/10/ :57:50]

9 El 55 % de los incontinentes refieren deseo previo de orinar antes del escape involuntario de orina, ello confirma que es la Hiperactividad del Detrusor la principal causa de I.U., tanto en hombres como en mujeres. Como desencadenantes en la I.U. de Esfuerzo, la tos supone el 40 % y el ponerse de pie el 28,4 %; mientras que los estímulos como el agua suele ser el desencadenante en el 45 % de los casos. El tiempo insuficiente, debido a barreras físicas o distancia excesiva vendría explicado por la multipatología que tiene la población mayor: alteraciones del aparato locomotor, neurológicas, etc. (es la causa reconocida como la más frecuente (el 50% de los incontinentes). Por definición, tan incontinente es el paciente que moja 10 ml al día como el que moja ml, sin embargo, sus realidades no son comparables. La incidencia / prevalencia de la I.U. no nos informa sobre el grado y frecuencia de las mismas; por ello, y a nivel de aproximación, tiene interés hacer referencia a las siguientes respuestas del Estudio Madaus: El 47,5 % tenía escapes diarios. El 54,4 % referían una "Salud percibida" muy mala. (5 de 6) [15/10/ :57:50]

10 Se aprecia también que la incidencia negativa de la I.U. es confirmada por menos del 10% de los incontinentes; esto es, probablemente, porque hacen responsables de sus dolencias a la presencia de múltiples enfermedades coincidentes en ocasiones en un mismo sujeto cuyo organismo tiene, además, las limitaciones propias de la edad respecto a movilidad, destreza y psique. Volver al Indice (6 de 6) [15/10/ :57:50]

11 LA MICCIÓN La micción es una función del tracto urinario inferior mediante la cual se consigue el vaciado de la orina, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológica y las circunstancias sociales y el lugar son adecuados. En la micción hay dos fases claramente diferenciadas: la fase de llenado y la fase de vaciado vesical. La perfecta coordinación del detrusor (músculo de la vejiga) y la uretra y de sus respectivas "fuerzas" serán los responsables de la continencia. (Figura 5) Figura 5 En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda su tono al aumento continuo y paulatino de orina que le está llegando a través de los uréteres, actuando como una esfera hueca, de calidad elástica, de conducta pasiva y no consciente. La uretra mantendrá cerrados sus mecanismos de cierre: cuello vesical, esfínter estriado de la uretra (esfínter externo) y músculo liso de la uretra funcional. (Figura 6) (1 de 12) [15/10/ :57:53]

12 Figura 6 En la fase de llenado vesical, el individuo se libera de verter su orina durante un tiempo, que es dependiente de su ritmo de formación (diuresis) y de circunstancias sociales. El ritmo de formación de la orina (la diuresis) depende de factores individuales, como son los hábitos de ingesta de líquidos y alimentos, el calor ambiental, el ritmo respiratorio y el ejercicio físico. Igualmente, la capacidad vesical varía según los individuos, considerándose normal entre 350 y 500 ml. Esta capacidad es menor en los niños y va a estar en relación con su edad. El cuello vesical y el esfínter externo de la uretra permanecen cerrados durante la fase de llenado vesical, mientras que el detrusor se acomoda a su contenido sin que haya un incremento de presión significativo dentro de la vejiga por el llenado. Cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiológica y el sujeto no tiene ningún impedimento social, el momento es el adecuado para producirse la fase de vaciado vesical, el esfínter externo se relaja voluntariamente, se abre la uretra y se contrae el detrusor al tiempo que se relaja el cuello vesical. (Figura 7) (2 de 12) [15/10/ :57:53]

13 Figura 7 La micción es un acto voluntario, fisiológico, en el que se necesita la coordinación entre sus protagonistas: detrusor, cuello vesical y esfínter externo. La uretra relajada permite/conduce el paso de la orina a través de ella hasta su meato, vertiéndola al exterior gracias a la presión que le imprime la contracción del detrusor. (3 de 12) [15/10/ :57:53]

14 1. Núcleos medulares de la micción La base de toda la dinámica orgánica se apoya en el mecanismo reflejo de estímulo-respuesta transportado por los nervios y controlado por los núcleos nerviosos, localizados a diferente nivel medular (metámeras). Los núcleos que controlan la micción son (Figura 8): Núcleo Simpático: Metámeras D 10-L1: Nervio Hipogástrico Núcleo Parasimpático: Metámeras S2-S3-S4: Nervio Erector o Pélvico Núcleo Somático: Metámeras S3-S4: Nervio Pudendo (4 de 12) [15/10/ :57:53]

15 Figura 8 El detrusor, gracias a sus fibras elásticas, se acomoda durante la fase de llenado al incremento progresivo de orina en la vejiga, sin que exista un aumento significativo de la presión, motivo por el cual el sujeto no nota ninguna sensación, hasta alcanzar su capacidad fisiológica de distensión, momento en que la sensación de repleción vesical (deseo de orinar) viaja por las vías sensitivas del Nervio Erector o Pélvico hasta las metámeras S2-S3-S4 de la médula, penetra por las astas posteriores y se dirige al núcleo parasimpático (situado en el asta intermedio lateral) donde el estímulo produce una respuesta motora, que sale por las astas anteriores, y por el Nervio Pélvico se dirige a la vejiga para contraer al detrusor durante la fase de vaciado. (Figura 9) Figura 9 (5 de 12) [15/10/ :57:53]

16 El cuello vesical por la disposición anatómica de sus fibras y su inervación simpática (nervio hipogástrico) hacen que se abra simultáneamente a la contracción del detrusor. El esfínter externo de la uretra posee fibras de músculo estriado, estando controlado por el sistema nervioso central a través del núcleo y nervio pudendo. La actividad del esfínter externo es voluntaria. Cuando se introduce una pequeña cantidad de orina en la uretra posterior, las fibras sensitivas del nervio pudendo informan a su núcleo situado en el asta anterior, de la que saldrán las órdenes de contracción del esfínter, para evitar el escape no deseado de orina. Estos tres núcleos y nervios medulares han de actuar con sincronía y coordinación, a fin de que sean capaces de mantener una correcta actividad en la que cada uno de ellos tenga un orden preciso de actuación. Durante la continencia, el simpático será activado, consiguiendo así el cierre del cuello vesical; el parasimpático estará inactivo, permitiendo la acomodación del detrusor al llenado. El pudendo sólo se activará en el momento en que la continencia esté amenazada. Se puede decir que el responsable de la continencia pasiva es el simpático, por su acción no consciente a nivel del cuello vesical; el responsable de la continencia activa es el pudendo, por acción voluntaria y consciente sobre el esfínter externo, cuando se tiene la sensación de micción inminente. 1. Coordinación de la micción Durante la fase de llenado vesical, el cuello vesical y el esfínter externo permanecerán cerrados para evitar la salida de orina por la uretra. Cuando la vejiga ha alcanzado su capacidad antes de que se contraiga el detrusor, se relaja el esfínter externo y el cuello se abre simultáneamente a la contracción del detrusor. La coordinación de los núcleos medulares la realiza un centro superior, denominado Núcleo Pontino, auténtico núcleo de la micción. (Figura 10) (6 de 12) [15/10/ :57:53]

17 Figura 10 Esta coordinación va a impedir que los núcleos medulares de la micción actúen como centros independientes. Si esto ocurriera, se produciría la contracción del detrusor estando los esfínteres cerrados impidiendo la micción durante la fase de vaciado o, por el contrario, se podrían relajar los esfínteres durante la fase de llenado sin que hubiera contracción del detrusor, produciendo la incontinencia. Para que exista esta coordinación es preciso que todas las estructuras nerviosas responsables de la dinámica miccional estén integradas. Se evidencia un claro predominio del sistema nervioso simpático durante el llenado vesical y del parasimpático en el vaciado. La sincronía se consigue gracias a la regulación que sobre los núcleos simpático, parasimpático y pudendo ejerce el núcleo Pontino situado en el mesencéfalo, protagonista de la modulación y coordinación de la dinámica miccional. El núcleo Pontino informa a la corteza cerebral del llenado vesical y la necesidad de micción se controla por inhibición del reflejo miccional hasta que el acto miccional se pueda realizar socialmente. Así, cuando las circunstancias sociales lo impiden, ante el deseo de orinar, nosotros podemos voluntariamente, por control cerebral consciente, impedir que el detrusor se contraiga, no permitiendo que se produzca el reflejo de la micción. Esto se consigue por órdenes cerebrales que llegan al núcleo Pontino, el cual neutraliza los núcleos medulares. (Tabla 2) (7 de 12) [15/10/ :57:53]

18 Tabla 2 3. Nurorreceptores y neurotransmisores del tracto urinario La transmisión sináptica del sistema nervioso central, periférico y autónomo está mediada por los neurotransmisores. Tiene especial relevancia el conocer cuáles son los neuroreceptores y neurotransmisores de toda la actividad del tracto urinario inferior con el fin de poder actuar a través de fármacos sobre sus disfunciones. La transmisión sináptica entre las fibras preganglionares y postganglionares, tanto en el simpático como en el parasimpático, se realiza por medio de la acetilcolina (efecto nicotínico). La neurotransmisión entre los axones terminales y el músculo liso se vehiculiza por la acetilcolina sólo en el parasimpático (efecto (8 de 12) [15/10/ :57:53]

19 muscarínico) y por la noradrenalina en el simpático. Para distinguir entre la acción de la acetilcolina a nivel ganglionar y a nivel muscular, se han creado los términos de efecto nicotínico (ganglionar) y efecto muscarínico (muscular). A su vez, la respuesta motivada por la noradrenalina no es siempre la misma, variando en distintos territorios, siendo en unos casos estimuladora y constrictiva y en otros inhibidora y relajante, achacándose esta diferencia a la existencia de receptores de distinto signo. (Tabla 3, Figura 11) Tabla 3 Los receptores, situados en vejiga, cuello y esfínter externo (estriado), son unas estructuras celulares específicas que se unen a los neurotransmisores e interactúan con ellos produciendo la respuesta. En la vejiga urinaria se han descrito multitud de receptores farmacológicos, no obstante, los que nos van a interesar desde el punto de vista de la micción y la incontinencia urinaria van a ser los receptores adrenérgicos y los colinérgicos. Figura 11 La distribución de los receptores sigue el siguiente esquema: (9 de 12) [15/10/ :57:53]

20 Los receptores parasimpáticos colinérgicos y los beta-adrenérgicos predominan en el cuerpo vesical donde los alfa-receptores tienen escasa o nula presencia. Los alfa-receptores predominan en la base, cuello vesical y uretra funcional donde también existen, en menor proporción, receptores betaadrenérgicos y colinérgicos. Los receptores colinérgicos están presentes en toda la vejiga y la uretra, pero son especialmente numerosos en el cuerpo vesical. (Figura 12, Tabla 4) Figura 12 (10 de 12) [15/10/ :57:53]

21 Tabla 4 Inervación y vías de transmisión de los estímulos y receptores implicados en el mecanismo de la micción a nivel del aparato urinario inferior (11 de 12) [15/10/ :57:53]

22 Figura 13 Volver al Indice (12 de 12) [15/10/ :57:53]

23 INCONTINENCIA URINARIA La incontinencia es la pérdida involuntaria de orina producida en un momento y lugar no adecuados. Este hecho supone para la persona que lo sufre un problema higiénico, social y psíquico y una importante limitación de su actividad laboral, educacional, familiar e individual. Este problema, presente en todas las edades y en ambos sexos, tiene una incidencia similar entre niños y niñas, pasando en la madurez a ser mucho más frecuente en mujeres que en hombres. A partir de los sesenta y cinco años la incidencia y prevalencia de la I.U. en la población se incrementa de forma paralela y acelerada con los años, tendiendo a igualarse las diferencias existentes entre ambos sexos. La incontinencia en sí no es una enfermedad sino una consecuencia de la alteración de la fase de llenado vesical, que se presenta en diversas enfermedades, en la que el paciente refiere - como síntoma - la pérdida de orina, que a su vez, el médico o la enfermera pueden verificar y objetivarla como signo. La incontinencia urinaria puede ser: Un síntoma: el síntoma implica, como refiere el paciente, la pérdida de orina. Un signo: es la demostración objetiva de la pérdida de orina. Una condición: es la demostración urodinámica de la causa. (1 de 8) [15/10/ :58:05]

24 (2 de 8) [15/10/ :58:05]

25 La Incontinencia es la consecuencia de una enfermedad y no una enfermedad en ella misma, este hecho resulta directa e indirectamente negativo para su conocimiento y solución, ya que la I.U. no es constatada en ningún registro y, por lo tanto, imposible de individualizar como proceso patógeno. En la actualidad se está trabajando para que la Organización Mundial de la Salud reconozca a la incontinencia como enfermedad y no como una alteración del estado de salud que es la circunstancia actual. Ello conllevaría un mejor conocimiento por su difusión, inclusión en programas de docencia universitaria, campañas de información, etc. La mujer incontinente, el niño que se orina en la cama y el anciano que no puede retener su orina tienen mucho en común - a pesar de pertenecer a grupos muy diferenciados -, todos ellos viven con vergüenza esta afección que "esconden" y tratan de ocultar y por ello alteran su mundo de relación y de actividad; es por lo que nosotros también defendemos, desde esta publicación, que la I.U. sea considerada como una enfermedad que tiene diferentes causas. 1. Mecanismos de continencia (3 de 8) [15/10/ :58:05]

26 Para mantener la continencia, la musculatura lisa del detrusor tiene la facultad de adaptarse a un gran volumen de orina. El esfínter interno evita que salga la orina. Si se ejerce una presión adicional sobre la vejiga, el esfínter externo y la musculatura estriada del suelo pélvico ayudan a mantener la continencia. Durante la fase de llenado, la presión en uretra es muy superior a la de la vejiga, por lo que la orina permanece dentro de ella. La Presión de Cierre Uretral positiva (presión uretral menos presión vesical) permite la continencia durante la fase de llenado. (Figura 14) Figura 14 Durante la fase de vaciado la presión en la uretra disminuye por relajación de los mecanismos esfinterianos. Se contrae el detrusor y se inicia la micción, ya que la presión de cierre negativa (presión uretral menos presión vesical) está a favor de la presión vesical. (Figura 15) (4 de 8) [15/10/ :58:05]

27 Figura Causas de la Incontinencia Urinaria FALLO DEL DETRUSOR (DETRUSOR HIPERACTIVO): (5 de 8) [15/10/ :58:05]

28 Figura 16 Causas: Hiperactividad del detrusor (contracción involuntaria del detrusor) (Figura 16) Hablamos de INESTABILIDAD DEL DETRUSOR si no hay causa neurológica demostrable Hablamos de HIPERREFLEXIA si la causa es neurológica. FALLO DE LA URETRA: Figura 17 Causas: (Figura 17) Alteración del esfínter externo y de los músculos del suelo pélvico (pérdida de tono y elasticidad). (6 de 8) [15/10/ :58:05]

29 Daño neurológico Fallo del esfínter interno por relajación inapropiada o lesión orgánica. POR COMBINACIÓN DE LOS MECANISMOS ANTERIORES: (Figura 18) Figura 18 Para tener una visión global de las causas de incontinencia, desde el punto de vista fisiopatológico, podemos hacer las siguientes combinaciones, en dependencia del estado en que se encuentre, por un lado el detrusor y por otro la uretra: (Tabla 5) (7 de 8) [15/10/ :58:05]

30 Tabla 5 Volver al Indice (8 de 8) [15/10/ :58:05]

31 TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Los distintos tipos de incontinencia urinaria los podemos agrupar en las siguientes entidades, según sus características clínicas y el grupo de población al que pertenecen: Incontinencia urinaria de esfuerzo (Incontinencia de estrés) Incontinencia urinaria de urgencia (Vejiga inestable) Incontinencia urinaria mixta Incontinencia de urgencia de causa psicógena Incontinencia urinaria de causa neurológica (Vejiga neurógena) Incontinencia urinaria por rebosamiento Inestabilidad vesical en varones (Detrusor inestable en la HBP) Enuresis Incontinencia urinaria en personas mayores 1. Incontinencia urinaria de esfuerzo (I.U. de estrés) Se caracteriza por estar la pérdida de orina asociada a cualquier actividad física o movimiento de la persona que la sufre. Este tipo de incontinencia lo padecen más de un millón de mujeres en España. No está asociada al deseo miccional. La paciente no nota ninguna sensación previa y, al estar realizando una actividad normal o hacer un esfuerzo, se produce el escape de orina que puede oscilar desde unas gotas a un chorro, dependiendo del grado de alteración y de la intensidad del esfuerzo. La risa, el estornudo, la marcha, el deporte y - en ocasiones - el sólo hecho de ponerse en pie, agacharse a coger algo o llevar peso son causa desencadenante de la incontinencia. La causa de la incontinencia urinaria de esfuerzo está siempre en la uretra. La vejiga no sufre ninguna alteración y se acomoda al llenado sin problemas. La uretra es incapaz de mantener los mecanismos de cierre, es incompetente. Como ya sabemos, la uretra en la mujer es corta y está situada entre la vejiga y los genitales externos. Con el embarazo y los años las estructuras del suelo pélvico sufren importantes modificaciones, pierden su tensión propia, produciéndose una caída de los órganos que soporta como son la vejiga y la uretra. La pérdida de elasticidad y tensión en el suelo pélvico aparece y se incrementa también con los años. La caída de vejiga y uretra, al disminuir el tono de la musculatura perineal, altera sus estructuras y mecanismos que siguen siendo efectivos para mantener la continencia en reposo, pero no lo son cuando hay que realizar un esfuerzo. Con la actividad, la tos, la risa y el mismo hecho de levantarse, se produce un aumento de presión en el abdomen que será transmitido a la vejiga por ser ésta un órgano intraabdominal. Este incremento de presión no es transmitido a la uretra por su nueva posición (fuera de la cavidad abdominal) ello será el factor que desencadene la aparición de la I.U. (Figura 19) (1 de 15) [15/10/ :58:12]

32 Figura 19 En estas pacientes, la uretra suele descender con el incremento de presión abdominal producido por los esfuerzos, y es muy frecuente que se presenten, además, prolapsos (descensos) de uretra, vejiga, útero y recto, objetivables a la exploración clínica como rectocele, cistocele,... Hoy es incomprensible que, para muchas personas, la incontinencia urinaria de esfuerzo sea considerada normal. Consideran normal que una mujer sea incontinente y esté obligada a convivir con su incontinencia, tratando de evitar que este hecho se manifieste en su ropa, con los medios y luces propios sin ninguna orientación, ayuda y tratamiento. Aún es más grave cuando en casos severos de incontinencia la mujer no puede intregrarse socialmente y el miedo a estar mojada la obliga a recluirse en casa. Cómo pueden tantas mujeres españolas incontinentes sufrir este problema sin buscar solución? Sólo podría explicarlo la fuerza de la costumbre y el hecho de ser un "síntoma escondido". Todas las mujeres son conscientes de la frecuencia de la incontinencia en su sexo, tienen otros casos en su familia o han oído hablar del problema de amigas y conocidas, llegando a la opinión equívoca de que es un problema normal en las mujeres o que no tiene solución. Efectivamente, en otras épocas y hoy en día en sociedades más atrasadas, no hay solución para la incontinencia. Sin embargo, para una sociedad desarrollada como la nuestra es inadmisible asumir la incontinencia sin buscar una solución. La solución a la incontinencia femenina estará condicionada por las características personales de la incontinente - como son la edad, salud mental y limitaciones físicas-, que pueden hacer imposible una curación absoluta, pero en ningún caso deben limitar el planteamiento de otros tratamientos que aunque no eliminan el problema, sí lo hagan tolerable. (2 de 15) [15/10/ :58:12]

33 2. Incontinencia Urinaria de urgencia (vejiga inestable) Según la International Continence Society (ICS), el término urgencia viene definido por el dolor que tiene el paciente al aguantarse y/o el miedo de orinarse encima. La incontinencia de urgencia se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte y repentino deseo de orinar (necesidad imperiosa), el paciente generalmente tiene consciencia previa y sabe que va a tener una pérdida de orina. La causa es la existencia de la contracción involuntaria del detrusor (vejiga inestable). Al contrario de la incontinencia de esfuerzo, la causa está en el detrusor ya que el esfínter es absolutamente normal. La incontinencia de urgencia puede ser de dos tipos: INCONTINENCIA DE URGENCIA SENSITIVA Está originada por impulsos sensitivos muy potentes enviados desde los receptores de tensión/presión situados en las paredes de la vejiga (sobre oferta de impulsos aferentes de necesidad de orinar). INCONTINENCIA DE URGENCIA MOTORA Originada por un fallo en la inhibición motora del reflejo de la micción (falta de impulsos de inhibición). En la incontinencia de urgencia motora, la pérdida involuntaria de orina es consecuencia de una inestabilidad del detrusor, es decir, presencia de hiperactividad del detrusor. Por otro lado, la urgencia por causa sensitiva se demuestra por sensación temprana de plenitud y urgencia para la micción en ausencia de un aumento de la presión del detrusor. La inestabilidad motora se objetiva por la hiperactividad del detrusor durante la fase de llenado en la cistomanometría. La incontinencia de urgencia motora está principalmente causada por: Mecanismos psíquicos Asociadas a la IU de esfuerzo Asociada a la obstrucción La incontinencia de urgencia puede ser secundaria a patología urológica: (3 de 15) [15/10/ :58:13]

34 Infecciones Irritaciones (químicas o mecánicas) Cistitis intersticial Carcinoma (de vejiga o próstata) Radiaciones Irritación de la vejiga por enfermedad de los órganos vecinos 3. Incontinencia Urinaria mixta La incontinencia urinaria mixta en la mujer puede ser definida como aquella en la que la pérdida de orina se produce por un doble mecanismo: hiperactividad del detrusor e incompetencia de los mecanismos esfinterianos. Según autores está presente en el 30% de las incontinencias urinarias de esfuerzo. El mecanismo fisiopatológico de este tipo de incontinencia, entre otros, consiste en que la incompetencia del cuello vesical permite la entrada de orina en la uretra proximal, la cual informa al detrusor que interpreta que se ha iniciado la micción y libera el reflejo que produce su contracción. No existen síntomas específicos o propios de la incontinencia mixta femenina aunque la urgencia, la frecuencia y la incontinencia de urgencia pueden estar exacerbados. Por ello, la única forma de identificar esta entidad es mediante el estudio urodinámico. 4. Incontinencia Urinaria de causa psicógena Es muy frecuente la existencia de inestabilidad vesical (contracción involuntaria del detrusor) de causa psicógena. Se presenta tanto en mujeres como en hombres, siendo más frecuente en la mujer madura que en el hombre, e igualándose la diferencia de incidencia por sexos en mayores de 75 años. Podemos distinguir tres mecanismos psicógenos: SENSORIAL La contracción involuntaria del detrusor (inestabilidad vesical) está desencadenada por estímulos externos que activan los sentidos: tacto: frío, agua vista: agua oído: ruido del grifo EMOCIONAL El individuo, ante emociones fuertes y súbitas como la angustia, el miedo, el placer, libera el reflejo miccional desde el sistema límbico. Así ocurre en circunstancias extremas de placer, terror, etc. GENUINO Tiene relación con fobias y manías personales, y muy generalizadas, desencadenadas por situaciones embarazosas inconscientemente asociadas con el deseo miccional. Por ejemplo, el poner la llave en la cerradura de la puerta para entrar en casa, el sentir la proximidad de la vivienda, el subir en el ascensor, abrir con el mando a distancia la puerta del garaje, etc. (4 de 15) [15/10/ :58:13]

35 5. Incontinencia Urinaria de causa neurológica (vejiga neurógena) Las disfunciones del tracto urinario inferior de causa neurológica constituyen una de las patologías urológicas más frecuentes, sin embargo, la visión organicista estática clásica del aparato urinario - evidente aún hoy en los programas de las Facultades de Medicina -, fue la causa de que hasta hace dos décadas no se les prestara la importancia que merecen. En este cambio de actitud son básicos los avances en el conocimiento de la neurofisiología de la micción, los aportes de la urofarmacología y, muy especialmente, el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas a partir del gran impulso de la física y la informática; así, con los estudios urodinámicos se establece cuáles son las características de la disfunción, el pronóstico, qué actitud terapéutica es la adecuada y sus resultados. Durante muchos años el urólogo ha unido el concepto vejiga neurógena al de lesión medular. Este hecho ha constituido un importante equívoco en cuanto a la incidencia de vejiga neurógena en la población afecta de daño neurológico y la importancia que para esta población con déficits, discapacidades, minusvalías tiene la sintomatología miccional, al relegarles a una marginación social. Muchos de estos pacientes subsidiarios de ser tratados por otros especialistas médicos (rehabilitadores, neurólogos, ortopedas, etc.), no demandan la asistencia del urólogo por desconocer que su problema miccional tiene solución a pesar de que su daño neurológico sea irreversible. Las personas afectas en España de accidentes vasculocerebrales, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, mielomeningocele, lesionados medulares, superan el número de doscientas mil, a las que habría que añadir un número muy superior de pacientes seniles con hiperreflexia del detrusor, diabéticos con vejiga neurógena, amputados de recto, etc. Es el médico consciente de esta demanda asistencial (problema urológico) y del protagonismo que éste tiene en la salud de estos enfermos?. La respuesta sería obviamente negativa. El diagnóstico de vejiga neurógena comporta la evidencia de la etiología neurológica causante de la disfunción, que en muchas ocasiones es difícil de precisar, pues a pesar de las importantes aportaciones de la tomografía axial computorizada (TAC) y la resonancia magnética (RNM) en este campo, aún se nos escapan displasias neuronales difusas o localizadas y que, sin duda, son causa de vejiga neurógena. Son relativamente frecuentes los casos de patología medular que hasta la segunda década de vida, o incluso en adultos, no debutan con sintomatología urinaria: incontinencia, enuresis, retención, urgencia. Tras el inicio de los síntomas, en especial la enuresis, estos pacientes son tratados por psicólogos u otros especialistas y profesionales, y hasta que ha transcurrido un tiempo variable, no acuden a un Servicio de Urología. El diagnóstico precoz, por falta de sistematización, no es frecuente que se haga, lo que lleva a hipotecar los resultados terapéuticos en situaciones como atrapamiento medular en niños, o de tumores en adultos. La razón fundamental de ello estriba en la escasa sintomatología extraurológica acompañante de los trastornos urinarios (hipoestesia de miembros inferiores, alteraciones cutáneas lumbosacras). Ello impone sistematizar la búsqueda de un diagnóstico etiológico ante cualquier disfunción vesicoesfinteriana sin antecedentes o hallazgos que la justifiquen. Las disfunciones vesicoesfinterianas por su alta incidencia, posible repercusión sobre el tracto urinario superior y alto grado de marginación social, han centrado en ellas, a partir de su mejor conocimiento, el interés de los profesionales que han desarrollado nuevas orientaciones terapéuticas entre las que destacan las quirúrgicas, capaces de prestar soluciones - impensables hasta hace solo pocos años - a estos pacientes y la gran aportación que, para el futuro de estos pacientes, suponen los anticolinérgicos. (5 de 15) [15/10/ :58:13]

36 Por su frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y económicas la vejiga neurógena es una de las patologías más importantes. Vamos a dedicarnos a su estudio con más detalle, puesto que estos pacientes van a ser uno de los grupos que más se van a beneficiar de diagnóstico correcto y tratamiento adecuado. La incidencia de vejiga neurógena en nuestra población es difícil de conocer, incluso de dar valores aproximados con margen de fiabilidad. La vejiga neurógena tiene una alta incidencia en gran número de enfermedades neurológicas. Sin embargo, y a pesar de su impacto sanitario y social, hay escasos estudios epidemiológicos y, de éstos, la mayoría son hospitalarios en los que sólo se han codificado a los enfermos que han sido ingresados en el hospital, escapándose toda la población ambulatoria afecta de vejiga neurógena. Las alteraciones neurológicas que más frecuentemente aparecen y pueden cursar con anomalías vesico-esfinterianas son: accidentes vasculocerebrales, enfermedad de Parkinson, lesiones medulares, esclerosis múltiple y mielomeningocele. Se han realizado múltiples clasificaciones sobre la etiología de la vejiga neurógena, posiblemente desde un punto de vista urodinámico la más práctica sea la descrita a continuación, debido a que se tiene en cuenta la localización del daño neurológico con un patrón de alteración miccional bastante común. A. Incontinencia por lesiones cerebrales En todas ellas se produce el daño sobre los centros y vías nerviosas responsables del control voluntario y consciente de la micción. (Figura 20) Figura 20 El paciente es, casi siempre, consciente del deseo miccional y de la micción pero no puede evitarla ya que las vías nerviosas responsables de inhibir la micción están interrumpidas. El arco reflejo estará íntegro en los tres núcleos medulares (pudendo, simpático y parasimpático). Cuando la vejiga esté llena, los estímulos que llegan por el nervio pélvico a su núcleo parasimpático, harán que éste se "dispare", dé la orden de contracción del detrusor, que el paciente no puede evitar. Esta hiperactividad del detrusor recibe el nombre de hiperreflexia. Como el centro Pontino coordinador de los tres núcleos medulares no está dañado, habrá una coordinación perfecta por lo que cuando el detrusor se contrae, los esfínteres están abiertos. La micción es normal en todos los aspectos a excepción de que no es controlada por la voluntad. La incontinencia es de urgencia, estando presente un fuerte deseo de orinar que el paciente no es capaz de controlar. Este tipo de incontinencia con micción coordinada no suele acompañarse de complicaciones renales, ya que la dinámica de la vejiga y uretra es normal y coordinada. B. Incontinencia por lesiones medulares Las características de la incontinencia por lesión medular van a depender de que ésta sea completa o incompleta y, fundamentalmente, del nivel en que se produzca el daño medular. (6 de 15) [15/10/ :58:13]

37 B.1. Lesiones medulares altas (suprasacras) Se localizan entre el núcleo Pontino y los tres núcleos medulares de la micción. Van a afectar a la médula cervical y torácica. Los núcleos medulares de la micción quedan indemnes, conservando, por tanto, sus arcos reflejos. El daño afecta a las vías nerviosas que, procedentes del núcleo pontino, son las responsables de coordinar a los núcleos de la micción y, por lo tanto, lograr la acción sincrónica de la vejiga y de la uretra. (Figura 21) Figura 21 Las vías nerviosas moduladoras están interrumpidas y los arcos reflejos medulares están liberados de su control. Si la lesión es completa, la vejiga se comporta de forma automática cuando se llena, se vacía, sin que el sujeto sea consciente de ello, a diferencia de lo que ocurría en las lesiones neurológicas cerebrales. Otra importante diferencia es que al no estar modulada la coordinación Parasimpático - Simpático - Pudendo por el núcleo Pontino, los arcos reflejos liberados producirán acciones en vejiga y uretra no coordinadas; esta alteración recibe el nombre de disinergia. Esta falta de coordinación de los núcleos medulares de la micción va a suponer que la vejiga inicie la fase de vaciado por contracción del detrusor estando el cuello vesical y el esfínter externo de la uretra cerrados, impidiendo o dificultando la salida de orina. Por el contrario, durante la fase de llenado se pueden relajar los esfínteres dándose la incontinencia sin contracción del detrusor. En las lesiones medulares altas la incontinencia se va a producir por contracciones del detrusor no controladas por la corteza cerebral ni por el núcleo pontino. El arco reflejo parasimpático se disparará sin control, por lo que el detrusor recibe el nombre de detrusor hiperrefléxico. Esta hiperreflexia sumada a la disinergia va a tener importantes consecuencias: Incontinencia Orina residual, por impedir el vaciado completo de la vejiga, debido al cierre de la uretra durante la contracción del detrusor. La presencia de orina residual por mal vaciado facilitará la infección urinaria ya que los gérmenes encuentran en ella un excelente medio de cultivo. Altas presiones en la vejiga para vencer la disinergia de esfínteres. Estas presiones elevadas van a dificultar el vaciado de la orina que llega por los uréteres o va a forzar el mecanismo valvular de éstos, enviando la orina acumulada en la vejiga hacia los riñones. Esta alteración recibe el nombre de reflujo vesico-ureteral. Tanto la dificultad de eliminación de orina de los riñones, como el reflujo, puede dañar seriamente a estos órganos que se verán abocados, de no solucionarse el problema, a una insuficiencia renal. B.2. Lesiones medulares bajas (Sacras) (7 de 15) [15/10/ :58:13]

38 Se localizan sobre los núcleos medulares de la micción, por lo que el arco reflejo estará interrumpido. Si la lesión es completa, tanto la vejiga como la uretra, quedarán completamente desconectadas del sistema nervioso, comportándose de forma autónoma. El detrusor es arrefléxico y la uretra hipoactiva. La vejiga se vacía cuando está llena sin contracciones del detrusor, al no haber ninguna resistencia uretral que se oponga a la salida de la orina. La incontinencia urinaria en las lesiones medulares bajas sucede por falta de actividad de los mecanismos uretrales. (Figura 22) Figura 22 En las lesiones bajas de la médula es frecuente que no haya afectación del núcleo simpático y del nervio hipogástrico, por estar situados en las últimas metámeras torácicas y primeras lumbares. Al no estar presentes las contracciones del detrusor, la existencia de orina residual es la norma. Si el paciente consigue un buen vaciado vesical por medidas alternativas, el riesgo de tener complicaciones renales es menor que en las lesiones altas. Como resumen práctico podemos utilizar los siguientes esquemas: Tabla 5 (8 de 15) [15/10/ :58:13]

39 Tabla 5 (9 de 15) [15/10/ :58:13]

40 Tabla 5 (10 de 15) [15/10/ :58:13]

41 Figura Incontinencia Urinaria por rebosamiento La incontinencia por rebosamiento se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a una vejiga que se encuentra distendida por obstrucción e imposibilidad de vaciado. La pérdida de orina, gota a gota o a chorro fino, sin fuerza y breve se produce por repleción de la vejiga al vencer la presión intravesical a la uretral debido al volumen creciente de llenado, que finalmente sobrepasa la presión de la uretra, pasando a ser negativa la Presión Uretral de Cierre. Las causas de este tipo de incontinencia son: Orgánicas La más frecuente son los tumores prostáticos, hipertrofia benigna de próstata (HBP), que cierran la uretra por compresión impidiendo el paso de la orina. Si este proceso es lento, el chorro miccional se irá alterando poco a poco, y el paciente se acomoda a esta circunstancia hasta el punto de distender su vejiga que es incapaz de poder vaciarse, produciéndose al final, el rebosamiento de orina porque "materialmente" ya no cabe, siendo su presión mayor que la que existe en la uretra. Neurológicas Se presenta en los pacientes cuyo detrusor es arrefléxico (carece de fuerza) por daño neurológico del núcleo parasimpático medular o del nervio pélvico, teniendo preservada la inervación del cuello vesical y/o del esfínter externo uretral. La causa más frecuente son las lesiones medulares bajas, la esclerosis múltiple, y las secundarias a intervenciones quirúrgicas en que se afecta el nervio pélvico como ocurre en la cirugía del recto o en la ginecológica. Estaríamos ante una Vejiga Neurógena en el que el escape se produce por rebosamiento. (11 de 15) [15/10/ :58:13]

42 7. Incontinencia Urinaria por inestabilidad vesical en varones (detrusor inestable en la HBP) El síndrome de prostatismo engloba una serie de síntomas miccionales vinculado a la existencia de hipertrofia benigna de próstata (HBP). En el origen de estos síntomas miccionales obstructivos e irritativos influyen factores diversos como las modificaciones de la micción vinculadas a la edad, alteraciones neurológicas por el proceso del envejecimiento y fenómenos locales que afectan la contractilidad del detrusor y el reflejo miccional en sí por modificaciones de los impulsos aferentes sensitivos. El 45-63% de los pacientes con HBP, tienen un detrusor inestable. El origen de esta inestabilidad del detrusor puede ser explicado, entre otros mecanismos, por los cambios producidos en el mapa de los neurreceptores vesicales, secundario a la obstrucción, dándose un incremento de los alfa-receptores en detrimento de los beta. Al tener los alfa una acción estimuladora de la actividad del detrusor, configuran de esta manera, una inestabilidad adrenérgica. El origen de la frecuencia y urgencia en la sintomatología del prostatismo también está relacionado con aumento de los impulsos sensoriales aferentes, a partir de los estímulos producidos por la ocupación de la H.B.P. en la uretra funcional y base vesical. Otros factores que pueden influir en el comportamiento del detrusor en la HBP son las variaciones en el ritmo circadiano de diuresis por el uso de diuréticos, tan frecuentes en personas mayores. En resumen, podemos decir que, el origen del síndrome irritativo miccional en el prostatismo es multifactorial, y su base es la inestabilidad del detrusor. Los anticolinérgicos son el tipo de fármaco de elección en el tratamiento de la inestabilidad vesical secundaria a HBP, pero hay que tener muy en cuenta antes de iniciarlo, que el paciente no esté obstruido (sin orina residual o muy baja). 8. Enuresis Una de las causas más frecuentes de pérdida involuntaria de orina es la Enuresis, palabra que significa incontinencia de orina, sin embargo, su uso se ha generalizado para definir la incontinencia nocturna durante el sueño. La enuresis es muy frecuente en los niños y menos en los adultos, dándose más en niñas que en niños, en una proporción de tres a dos hasta los siete años, después de esta edad, la frecuencia se iguala en ambos sexos. El control de la micción es un acto voluntario y complejo que se establece en el niño cuando está adquiriendo todos los mecanismos de aprendizaje y, por lo tanto, en pleno proceso de maduración cerebral. Este control se ha de ejercer, además, durante el sueño. Todo ello, implica que los factores causantes de la enuresis van a ser múltiples. Entre ellos podemos citar: Hereditario: Se ha demostrado que la enuresis es más frecuente en niños cuyos padres también eran enuréticos. No existe base científica que apoye una herencia genética de la enuresis. La mayoría de las teorías se inclinan hacia una influencia educativa y familiar, que son transmitidas de padres a hijos, dentro de un mismo tronco familiar. Inmadurez cerebral: Podría ser un soporte válido para los niños menores de 5 años, aunque es difícil de demostrar. Ansiedad: (12 de 15) [15/10/ :58:13]