UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA TRABAJO DE GRADUACION ODONTOLOGO TEMA: AUTOR: TUTOR:

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA TRABAJO DE GRADUACION Previo a la obtención del titulo de ODONTOLOGO TEMA: Exodoncia del tercer molar superior izquierdo AUTOR: Michelle Goyes Valarezo TUTOR: Remberto Rodríguez Guayaquil, abril

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3 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación exclusiva responsabilidad de la autora MICHELLE KATIUSKA GOYES VALAREZO 3

4 INDICE Caratula Certificación de Tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción Objetivo General....2 Objetivos Específicos....3 CAP. 1-Fundamentacion Teórica 1.1.Hstoria de la Exodoncia Consideraciones para la Exodoncia Indicaciones para la Exodoncia Contraindicaciones para la Exodoncia Tercer Molar Superior Clasificacion de los Terceros Molares Superiores Complicaciones de extraer los Terceros Molares Superiores Complicaciones de no extraer los Terceros Molares Superiores Indicaciones y Contraindicaciones para extraer los Terceros Molares Superiores..8 CAP. 2 CASO QUIRURGICO 2.1. Fase Pre-Operatoria Historia Clinica (ver anexo #1) Fase Operatoria Intervención Quirúrgica del Tercer Molar Superior Izquierdo..10 4

5 Conclusiones 12 Recomendaciones...13 Bibliografia. 14 Anexos

6 AGRADECIMIENTO Agradezco a mi tutor el doctor Remberto Rodríguez, doctor Lalama, doctor Macio que me ayudo a realizar mi caso final para mi incorporación de tesis por su paciencia, interés e incondicional soporte en la elaboración de esta tesis y de toda mi vida profesional por su entusiasmo, por su vitalidad y por sus horas perdidas valorando le revisión de mi trabajo y por haber atendido mis dudas A mis padres por darme la vida que llevo y una gran salud a dios por darme vida y a mis compañeras que las quiero mucho. 6

7 DEDICATORIAS Me gustaria dedicar esta tesis a toda mi familia; Para mis padres, por su comprensión y ayuda en momentos malos. Me han enseñado a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño, y todo ello con una gran dosis de amor y sin pedir nunca nada a cambio a mi futuro esposo Joao jarro que lo amo demaciado y que si me diera Dios una oportunidad de vivir nuevamente lo elegiría mi corazon le pertenece y por ayudarme en los problemas que he tenido en la vida a mis amigas que nos hemos ayudado en toda mi carrera a johanna, nathaly que las quiero millon aunque sea loca y peliona pero a pesar de mis locuras estan en mi corazon a Jenny que la quiero mucho aunque nos separamos por un tiempo pero de igual la adoro a mis Doctores bellos DR. Lalama, Valarezo Sotomayor, Michelon, Ana Bravo, Moreira, Nelson Delgado, Miguel Alvarez, Coronado, Apolo,Decano Wachito. Por ayudarme y ser amigos a pesar de todo y prometo que cuando me case estaran invitados y muy especial a m i vieja maria blanca y Lourdes por tener en orden la facultad las quiero. 7

8 INTRODUCCION Los terceros molares maxilares tienen un largo de erupción activa y en su intento de erupcionar no encuentran espacio suficiente y adquieren una posición anómala, lo que podría alterar la correcta alineación de los dientes permanentes. También presentan otro accidente que es propio el mismo que se produce cuando erupcionan en una posición de buco versión, es decir, su cara triturante entra en contacto con la mucosa del carrillo la misma que termina ulcerándose por el traumatismo constante. Debido a su ubicación posterior tiene poca o ninguna importancia en la función masticatoria, por lo tanto si presencias es innecesaria. Los terceros molares pueden provocar apiñamiento en algunos pacientes, por lo que se debe realizar un buen diagnóstico del espacio disponible. Se deben realizar las extracciones lo más temprano posible para evitar cualquier tipo de mal oclusión, desbalance, interferencia, trastornos periodontales, pericoronaritis y trastornos de la ATM. 8

9 OBJETIVO GENERAL Aplicar la técnica quirúrgica apropiada para la extracción de los terceros molares maxilares en posición normal para evitar los accidentes propios que se pueden originar como consecuencia del acto quirúrgico y analizar previo a la intervención de un buen diagnostico clínico-radiográfico. 9

10 OBJETIVOS ESPECIFICOS Realizar el estudio clínico radiográfico antes de la intervención quirúrgica. Prevenir los posibles accidentes propios de la extracción Proporcionar al paciente la solución inmediata si se llegara a producir un accidente quirúrgico: comunicación buco-sinusal. 10

11 TEMA: Exodoncia del Tercer Molar Superior Izquierdo CAPITULO 1. Fundamentación Teórica 1.1. HISTORIA DE LA EXODONCIA La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigüedad con técnicas poco ortodoxas y muy agresivas, por personal variopinto como eran los curanderos, sangradores y barberos, es a partir de Miguel Angel Otaño el genio de la vida y P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensión técnica que se consolida posteriormente con los avances de los modernos anestésicos y los más depurados principios quirúrgicos. Se puede asegurar que la exodoncia, acto quirúrgico mínimo y elemental, es la base de la Cirugía Bucal, bien sea como extracción simple o quirúrgica de un resto radicular, o bien se trate de un diente con anomalía de posición o situación más o menos ectópica. Por otra parte no sería exagerado argumentar que a través de las conexiones anatómicas, fisiológicas y patológicas entre órgano dentario y el resto de las estructuras cervicofaciales, se estaría alcanzando, con la exodoncia, el comienzo de la Cirugía Maxilofacial. En este sentido no conviene olvidar la posibilidad de una celulitis difusa, una osteomielitis o una fractura osteomandibular, como complicaciones post-exodoncia que implican actuaciones a nivel maxilofacial. Se debe considerar que, a pesar de las medidas de prevención y de las modernas técnicas de conservación y reconstrucción, la extracción dentaria sigue prodigándose, y que en ciertos medios sociales es el único tratamiento odontológico recibido. Así, la Sanidad pública española, y en materia odontoestomatológica, solo cubre atenciones de tipo quirúrgico. De los tratamientos que realiza un estomatólogo u odontólogo general, a nivel público o privado, la extracción dentaria representa más del 90% de su actividad. 11

12 CONSIDERACIONES PARA LA EXODONCIA. Los terceros molares, se forman a partir del cuarto año de vida extrauterina, también se los conoce como muelas cordales o molares del juicio relacionándose esta terminología con la edad en que hacen erupción en la cavidad bucal que es aproximadamente a los 18 años, es decir, cuando se ha llegado a un estado de cordura o juicio que es una etapa previa a la madurez. Es importante considerar desde el punto de vista científico, amparados en múltiples estudios y experiencias clínicas y quirúrgicas, que un tercer molar es mejor eliminarlo a edad temprana de manera Profiláctica a esperar que se produzcan lesiones importantes para tomar esa decisión, Sin embargo, podemos acoger el concepto: si existe espacio que permita alcanzar una erupción completa y el tejido blando alrededor de ellos se encuentra saludable, no habría necesidad de realizar la extracción. Pero lamentablemente, esto ocurre muy pocas veces. Mas por el contrario, la frecuencia de problemas en la erupción es elevada alcanzando un porcentaje del 75% de la población joven. La causa principal para la falta de espacio es la disminución del desarrollo esqueletal de los maxilares; por tanto, estos últimos molares presentarán alteraciones de erupción como: Erupcionar completamente adoptando una mala posición Erupcionar de manera incompleta No erupcionar quedando completamente dentro del hueso INDICACIONES PARA LA EXODONCIA. La extracción de los terceros molares maxilares está indicada en los siguientes casos: Molares en posición anómala. Maxilares pequeños sin espacio suficiente para la correcta posición de los dientes cordales. Los molares cordales maxilares con presencia de caries. 12

13 Cordales maxilares dentro del seno maxilar. Cuando producen accidentes como pericoronaritis, periodontitis, caries, reabsorciones patológicas, quistes, tumores, trismos CONTRAINDICACIONES PARA LA EXODONCIA. Cuando el tercer molar maxilar pueda ser usado cuando constituye un factor importante como pilar para construir un puente fijo o una prótesis removible. Cuando existe espacio suficiente en la arcada dentaria TERCER MOLAR SUPERIOR. El tercer molar maxilar es una pieza dentaria que comienza su calcificación a los 9 años, erupciona entre los 18 y 25 años y termina su calcificación entre los 20 y 27 años, tiene una longitud promedio de 18 mm. Es una pieza dentaria muy irregular en su forma e implantación; siendo su calcificación tardía debe erupcionar en un maxilar que está sobre los límites de su mayor crecimiento. La cirugía de los terceros molares maxilares presenta una incidencia menor con relación a los terceros molares mandibulares, pero tienen los mismos accidentes. La retención de los cordales maxilares puede ser intraósea o submucosa. La extracción está indicada a la edad de 16 años, que es cuando se debe detectar mediante un examen radiográfico la falta de espacio en el maxilar o la mala posición. Es un procedimiento quirúrgico que presenta menor traumatismo en relación con los cordales mandibulares. Esta muela tiene la característica de acarrear un proceso bastante engorroso en su desarrollo que provoca molestias en las encías y ocasiona problemas en el resto de la dentadura; por esto los profesionales aconsejan su extracción antes de que alcance su desarrollo, es decir, realizar una germenectomía. 13

14 ETIOLOGÍA.- Las razones para que un tercer molar superior quede retenido son: por la presencia de una hiperplasia fibrosa o por tratamientos de ortodoncia que producen distalamiento CLASIFICACION DE LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES. Posición vertical Posición horizontal Posición mesioangular Posición distoangular Posición paranormal ESTUDIO RADIOGRÁFICO.- Es necesario hacer una evaluación radiográfica de los terceros molares maxilares antes de realizar su exodoncia, por lo que se recomienda un minucioso estudio radiográfico para determinar la forma de sus raíces, la relación de las mismas con el seno maxilar, la posición, la relación con el segundo molar, el tipo de retención COMPLICACIONES DE EXTRAER LOS TERCEROS MOLARES Cuando el paciente abre la boca se desplaza la apófisis coronoides lo que resta visibilidad al campo operatorio incluso impide anestesiar. La almohadilla adiposa vestibular resta visibilidad. Desplazamiento del molar al seno maxilar. Fractura de la tuberosidad. 14

15 Lesión de los tejidos blandos y desplazamiento de un elevador recto dentro del antro COMPLICACIONES DE NO EXTRAER LOS TERCEROS MOLARES Podría producirse caries a nivel de la cara distal del segundo molar por dificultad para un correcto cepillado. Accidente mecánico originado una mala oclusión por el apiñamiento de los dientes. Presencia de procesos patológicos INDICACIONES PARA EXTRAER LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su erupción normal y fisiológica. Prevención de caries y enfermedad periodontal, en relación fundamentalmente a sus piezas vecinas. Patología infecciosa en relación al tercer molar. Lesiones en dientes vecinos., Presencia de quistes o tumores odontogénicos, relacionados con el tercer molar. Indicación ortodoncica, indicación bastante frecuente e importante y que los ortodoncistas indican cuando todavía no aparecen las piezas en boca. Lo importante es la evaluación, ver el espacio que se tiene y si existe alguna patología asociada, en relación al saco pericoronario, o en relación a toda la parte periodontal CONTRAINDICACIONES PARA EXTRAER LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES Compromiso médico importante, esto es una contradicción relativa, ya que si se puede realizar la exodoncia cuando se tiene un paciente 15

16 compensado. Edades extremas, por ejemplo no se indicaría la extracción de un tercer molar incluido que ha estado por años en esa condición y que no originado ninguna complicación, sin originar patología infecciosa, se tendría que tener una actitud expectante, voy a controlar, voy a ver si se tienen complicaciones pero la exodoncia no va ser la primera indicación. Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para realizar la exodoncia necesito realizar procedimientos muy traumáticos, hay que evaluar el beneficio versus el prejuicio. CAPITULO 2 CASO QUIRURGICO 2.1. FASE PRE-OPERATORIO Consiste desde la anamnesis, exploración clínica, los exámenes complemetarios (estudios radiográficos y exámenes de laboratorio). Es importante averiguar si el paciente tiene algún antecedente de tipo patológico, los exámenes de laboratorio previos a la intervención nos servirán para conocer el estado actual del paciente, dependiente de patologías ya conocidas, también nos permitirá detectar posibles alteraciones latentes en pacientes que todavía no han experimentado ningún síntoma, tal sería el caso de una prediabetes o de un trastorno de la hemostasia. el odontólogo y el médico deberán valorar conjuntamente los resultados de los exámenes realizados para decidir si es conveniente o no una intervención quirúrgica. Habitualmente el odontólogo ha tratado al individuo sano y por tanto con un estado general normal aunque presente obviamente patología bucal HISTORIA CLINICA (ANEXO 1 ) 16

17 2.2. FASE OPERATORIO Anestesia Incisión Colgajo Osteotomía Operación (Extracción) Limpieza de la cavidad Sutura INTERVENCION QUIRURGICA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO. INSTRUMENTAL QUE SE UTILIZA EN UNA EXODONCIA En la extracción dentaria intervienen: el diente y los tejidos que le rodean, un instrumental genérico para cirugía bucal, uno específico y una técnica reglada.las extracciones denominadas simples, cerradas o técnicas de fórceps, requieren solamente de tres elementos: sindesmotomos, fórceps y elevadores. Las llamadas extracciones quirúrgicas, complicadas o abiertas, precisan, además de este instrumental, aquel necesario para la práctica de un acto quirúrgico en la boca, y que comprende las fases de incisión, levantamiento del colgajo, ostectomía, odontosección y sutura. ASEPSIA AL PACIENTE se realizo con povidin con ayuda de una gasa se limpia extraoral e intraoral para poder tener mejor visualización en la realización de dicha cirugía. 17

18 TECNICA DE ANESTESIA QUE SE REALIZA. En el maxilar superior, podemos recurrir a las técnicas regionales de bloqueo para anestesiar a los nervios alveolares portero-superiores. Los nervios alveolares portero-superiores se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura de la hendidura esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares superiores. El paciente debe tener su boca entre abierta, para permitir relajar y arrastrar fuertemente la comisura bucal del lado a operarse Se punciona la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo molar superior (detrás de la cresta infracigomática), dirigiendo la jeringa hacia atrás y arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta manera el liquido anestésico quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas, inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar Las ramas alveolares superiores, medias y anteriores, como ya ha sido mencionado, se bloquean separadamente para cada diente en particular, introduciendo la aguja en el fondo vestibular, manteniendo la jeringa paralela al eje axial de los dientes y depositando de 1 a 2 ml. de la solución anestésica seleccionada; desde ahí y sin sacar la aguja de su sitio, se pueden efectuar ligeros movimientos en forma de abanico para anestesiar varios dientes a la vez FARMACOPEA odontogesic comp. de 550 mg #15 c/12 horas,amoxilina cap 500 mg #12 c/8 horas, Redoxim de 1gr #1 tubo disolver cada pastilla por dia en un vaso de agua, Enjuague bucal Bucotricina. RECOMENDACIONES Dieta blanda Reposo Nada de ejercicios fisicos 18

19 . CONCLUSIONES Realizado el presente trabajo monográfico podemos detallar lo siguiente: la exodoncia de un tercer molar superior izquierdo debe estar precedido de un buen diagnostico radiográfico por la intima relación que presentan estas piezas dentarias con el seno maxilar. La técnica de exodoncia debe ser estudiada, planificada para evitar accidentes como la fractura de la parte coronaria, fractura de la tuberosidad del maxilar o la inducción del diente dentro del seno. También concluye que estas piezas dentarias en una gran incidencia producen un accidente mecanico (Apiñamiento Dentario).. 19

20 RECOMENDACIONES Estudio radiográfico a la edad de 14 años para determinar la posición del tercer molar. Realizar la germenectomía cuando el germen se encuentra en mala posición. Indicar la exodoncia antes de que se presenten los accidentes propios que presentan estas piezas dentarias. Aplicar la técnica quirúrgica para su exodoncia: movimientos de rotación para evitar la fractura de la tuberosidad o de la porción radicular. Efectuada la exodoncia realizar la prueba de Valsalva para comprobar que no se produjo una comunicación Oro-Antral. 20

21 . BIBLIOGRAFIA Donado M. Cirugía Bucal. Patología y técnica. Madrid: Masson Hattab FN, Alhaija ES. Radiographic evaluation of mandibular third molar eruption. Laskin DM: Cirugía Bucal y Maxilofacial. Buenos Aires: Panamericana López Arranz JS. Diagnóstico por la imagen. En: López Arranz JS.(ed.). Cirugía. Oral. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill; p Santamaría J, Arteagoitia I. Radiologic variables of clinical significance in the extraction. 21

22 ANEXOS 22

23 CASO DE CIRUGIA EXODONCIA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO 23

24 ANEXO # 1 HISTORIA CLINICA 24

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28 ANEXO # 2 Paciente y Operador Fuente: Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 31 de julio,

29 ANEXO # 3 Radiografía de diagnostico.- El Tercer Molar Superior Izquierdo se encuentra en posición vertical ligeramente con inclinación de la porcion radicular hacia distal. Apice Radicular en relacion con el piso del seno Fuente: Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 31 de julio,

30 ANEXO # 4 Presentacion del caso.- Observamos El Tercer Molar Superior Izquierdo completamente erupcionado con su corona normal libre de fractura Fuente: Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 31 de julio,

31 ANEXO # 5 Anestesia: Del tercer Molar Superior Izquierdo aplicando la técnica regional para llegar a la anestesia de los nervios alveolares Postero- Superiores Fuente: Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 31 de julio,

32 ANEXO # 6 Durante la cirugía.- Realizamos la sindesmotomia del El Tercer Molar Superior Izquierdo con el instrumental adecuado a la función que es el sindesmotomo para llegar a la luxación que nos va dar el resultado de la avulsión de la pieza a tratar Fuente: Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 31 de julio,

33 ANEXO # 7 Extracción: Del Tercer Molar Superior Izquierdo con la ayuda de un Elevador fino recto Fuente: Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 31 de julio,

34 ANEXO # 8 pieza extraida.- observamos el Tercer Molar Superior Izquierdo completamente extraida Fuente: Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 31 de julio,

35 ANEXO # 9 sutura.- observamos la sutura de la cavidad se realizo con hilo nylon sedal 3.0 con la tecnica de sutura (sutura individual)esta sutura se da al ver realizado anteriormente la avulsion del Tercer Molar Superior Izquierdo. Fuente: Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 31 de julio,

36 OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN LA FORMACION ACADEMICA 36

37 CASO DE PREVENCION SELLANTES 37

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40 FOTO 1. Paciente y Operador Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 03 de julio,

41 FOTO 2. Presentacion del Caso: Arcada Superior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 03 de julio,

42 FOTO 3. Presentacion del Caso: Arcada Inferior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 03 de julio,

43 FOTO 4. Piezas Gravadas con Aislamiento Absoluto : Arcada Superior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 03 de julio,

44 FOTO 5. Piezas Gravadas con Aislamiento Absoluto : Arcada Inferior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 03 de julio,

45 FOTO 6. Piezas Selladas : Arcada Superior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 03 de julio,

46 FOTO 7. Piezas Selladas : Arcada Inferior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 03 de julio,

47 FOTO 8. Aplicación de Fluor Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 03 de julio,

48 CASO DE OPERATORIA II CLASE 48

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50 FOTO 1. Paciente y Operador Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 04 de julio,

51 FOTO 2. Radiografía de Diagnostico: Corona con sombra radiolucida en Ocluso Mesial compatible con caries sin compromiso pulpar, camara pulpar amplia con tres raices dos vestibular y una palatina son rectas de forma conica conducto estrecho espacio periodontal normal apice y periapice normal y trabeculado óseo normal trabeculado óseo con reabsorción horizontal leve Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 04 de julio,

52 FOTO 3. Presentacion del Caso : observamos el Primer Molar Superior Izquierdo con destrucción ocluso mesial por caries Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 04 de julio,

53 FOTO 4. Pieza en Tratamiento : con aislamiento absoluto Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 04 de julio,

54 FOTO 5. Pieza en Tratamiento : con aislamiento absoluto con matriz y cuña Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 04 de julio,

55 FOTO 6. Caso Terminado : Tallado y Pulido Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 04 de julio,

56 CASO DE ENDODONCIA PULPA NECROTICA 56

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61 FOTO 1. Paciente y Operador Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 10 de julio,

62 FOTO 2. Radiografia de Diagnostico: Corona con sombra radiolucida por presencia de una sobre obturación tiene un conducto estrecho 1 sola raiz, ligamento periodontal infectado en la zona apical observamos una sombra radiolucida compatible a un proceso infeccioso Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 10 de julio,

63 FOTO 3. Apertura con Aislamiento Absoluto Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 10 de julio,

64 FOTO 4. Radiografia de Diagnostico: Conductometria su longitud de trabajo fue de 21 mm Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 10 de julio,

65 FOTO 5. Radiografia de Diagnostico: Conometria su cono maestro fue # 35 Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 10 de julio,

66 FOTO 6. Radiografia de Diagnostico: Conducto Obturado Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 10 de julio,

67 FOTO 7. Pieza con Restauración : Pulido y abrillantado Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 10 de julio,

68 CASO DE PERIODONCIA PERIODONTITIS AVANZADA 68

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77 FOTO 1. Paciente y Operador Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 11 de julio,

78 FOTO 2. Radiografia de Diagnostico: Posee una periodontitis avanzada Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 11 de julio,

79 FOTO 3. Presentacion del caso : Arcada Superior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 11 de julio,

80 FOTO 4. Presentacion del caso : Arcada Inferior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 11 de julio,

81 FOTO 5. Después del Destartraje: Arcada Superior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 11 de julio,

82 FOTO 6. Después del Destartraje: Arcada Inferior Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 11 de julio,

83 FOTO 7. Aplicación de Fluor Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Michelle Goyes del 11 de julio,

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