Criterios de Cantidad Límite 2011

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1 Criterios de Cantidad Límite 2011 PMC - MediMax Elite Criterios QLL

2 ABILIFY DISCMELT ABILIFY DISCMELT 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ABILIFY DISCMELT 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ABILIFY ABILIFY 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 30 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ACTONEL ACTONEL 5MG TABLET - Limitado a una cantidad de 1 por 30 días. ACTONEL 30MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ACTONEL 35MG TABLET - Limitado a una cantidad de 5 por 30 días. ACTONEL 150MG TABLET - Limitado a una cantidad de 1 por 30 días. ACTOPLUS MET ACTOPLUS MET 15 MG-500 MG TAB - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. ACTOPLUS MET 15 MG-850 MG TAB - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. ACTOS ACTOS 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ACTOS 30 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ACTOS 45 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ADCIRCA ADCIRCA 20MG TABLET Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ADVAIR DISKUS ADVAIR DISKUS - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ADVAIR DISKUS - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ADVAIR DISKUS - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ADVAIR HFA ADVAIR HFA MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 24 por 30 días. ADVAIR HFA MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 24 por 30 días. ADVAIR HFA MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 24 por 30 días. ADVICOR ADVICOR 1,000MG-20MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ADVICOR 1,000MG-40MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ADVICOR 500MG-20MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ADVICOR 750MG-20MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 2

3 AEROBID-M AEROBID-M AEROSOL WITH ADAPTER Limitado a una cantidad de 21 por 30 dias. ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWABS Limitado a una cantidad de 100 por 30 dias. ALENDRONATE SODIUM ALENDRONATE SODIUM 10 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALENDRONATE SODIUM 35 MG TAB - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ALENDRONATE SODIUM 40 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALENDRONATE SODIUM 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ALLEGRA ALLEGRA 180MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALLEGRA 60MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ALLEGRA-D ALLEGRA-D 12 HORAS TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ALLEGRA-D 24 HORAS TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALORA PATCH ALORA 0.025MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ALORA 0.05 PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ALORA 0.025MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ALORA 0.075MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ALORA 0.1MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ALTOPREV ALTOPREV 20MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALTOPREV 40MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALTOPREV 60MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ALVESCO ALVESCO 160MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 18 por 30 días. ALVESCO 80MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 12 por 30 días. AMBIEN AMBIEN 10MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AMBIEN 5MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AMBIEN CR AMBIEN CR 12.5MG TAB- Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AMBIEN CR 6.25MG TAB- Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 3

4 AMERGE AMERGE 1MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. AMERGE 2.5MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. ANZEMET ANZEMET 100MG TABLET-Limitado a una cantidad de 1 por 1 días. ANZEMET 50MG TABLET-Limitado a una cantidad de 1 por 1 días. APIDRA APIDRA 100 UNITS/ML VIAL-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. APIDRA SOLASTAR 100 UNITS/ML-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. APLENZIN APLENZIN ER 174MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. APLENZIN ER 348MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. APLENZIN ER 522MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ARAVA ARAVA 10MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ARAVA 20MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ASMANEX ASMANEX TWISTHALER 220 MCG#14-Limitado a una cantidad de 14 por 14 días. ASMANEX TWISTHALER 220 MCG#30-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ASMANEX TWISTHALER 220 MCG#60-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ASMANEX TWISTHALER 220 MCG#120-Limitado a una cantidad de 240 por 30 días. ASTELIN ASTELIN 137 MCG NASAL SPRAY - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ASTEPRO ASTEPRO 0.15% NASAL SPRAY Limitado a una cantidad de 60 por 30 días ATACAND ATACAND 4MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND 8MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND 16MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND 32MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND HCT ATACAND HCT MGTAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND HCT MGTAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATACAND HCT 32-25MGTAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 4

5 ATROVENT ATROVENT 0.03% SPRAY - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ATROVENT 0.06% SPRAY - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ATROVENT HFA ATROVENT HFA INHALER - Limitado a una cantidad de 26 por 30 días. AVALIDE AVALIDE MG TAB Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVALIDE MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVALIDE MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVANDAMET AVANDAMET 2 MG-1,000 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDAMET 2 MG-500 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDAMET 4 MG-1,000 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDAMET 4 MG-500 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDARYL AVANDARYL 4 MG-1 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDARYL 4 MG-2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDARYL 4 MG-4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVANDARYL 8 MG-2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVANDARYL 8 MG-4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVANDIA AVANDIA 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDIA 4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVANDIA 8 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVAPRO AVAPRO 75MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVAPRO 150MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVAPRO 300MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. AVELOX AVELOX 400MG TABLET - Limitado a una cantidad de 10 por 10 días. AVINZA AVINZA 120MG CAPSULE- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVINZA 30MG CAPSULE- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVINZA 45MG CAPSULE- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVINZA 60MG CAPSULE- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVINZA 75MG CAPSULE- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AVINZA 90MG CAPSULE- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 5

6 AVONEX ADMINISTRATION PACK AVONEX ADMIN PACK 30 MCG VL - Limitado a una cantidad de 4 por 28 días. AVONEX AVONEX PREFILLED SYR 30 MCG - Limitado a una cantidad de 4 por 28 días. AXERT AXERT 12.5MG TABLETA - Limitado a una cantidad de 24 por 28 días. AXERT 6.25MG TABLETA - Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. AZELASTINE AZELASTINE HCL 137MG SPRAY - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN 100 MG/5 ML SUSP - Limitado a una cantidad de 30 por 5 días. AZITHROMYCIN 200 MG/5 ML SUSP - Limitado a una cantidad de 68 por 5 días. AZITHROMYCIN 250 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 8 por 7 días. AZITHROMYCIN 500 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 4 por 4 días. AZOPT AZOPT 1% EYE DROPS - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. BD INSULIN SYR BD INSULIN SYR 0.3ML 31GX5/16 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BD INSULIN SYR 0.5ML 30GX1/2 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BD INSULIN SYR 1 ML 29GX1/2 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BD INSULIN SYR 1ML 31GX5/16 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BD PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE ORIG 29 GX1/2 - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. BECONASE BECONASE AQ 0.042% SPRAY - Limitado a una cantidad de 50 por 30 días. BENICAR TAB BENICAR 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR HCT MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR HCT MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BENICAR HCT MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BETASERON BETASERON 0.3 MG KIT - Limitado a una cantidad de 15 por 30 días. 6

7 BONIVA BONIVA 150 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 1 por 30 días. BUDEPRION SR BUDEPRION SR 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. BUDEPRION SR 150 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. BUDEPRION XL BUDEPRION XL 150 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BUDEPRION XL 300 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. BUPROPION HCL SR BUPROPION HCL SR 100 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. BUPROPION HCL SR 200 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL 10 MG/ML SPRAY - Limitado a una cantidad de 5 por 3 días. BYETTA BYETTA 5 MCG DOSE PEN INJ - Limitado a una cantidad de 2 por 30 días. BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ - Limitado a una cantidad de 5 por 30 días. CABERGOLINE CABERGOLINE 0.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 20 por 30 días. CADUET CADUET 10MG-10MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CADUET 10MG-20MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CADUET 10MG-40MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CADUET 10MG-80MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CADUET 2.5MG-10MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CADUET 2.5MG-40MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CADUET 5MG -10MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CADUET 5MG -20MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CADUET 5MG -40MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CADUET 5MG -80MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CARDURA CARDURA 1 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CARDURA 2 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CARDURA 4 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CARDURA 8 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CARDURA XL 4MG TAB- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CARDURA XL 8MG TAB- Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 7

8 CATAPRES-TTS CATAPRES-TTS 1 PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. CATAPRES-TTS 2 PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. CATAPRES-TTS 3 PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. CELEBREX CELEBREX 100MG - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CELEBREX 200MG - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CELEBREX 400MG - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CELEBREX 50MG - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CELEXA CELEXA 10MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CELEXA 20MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CELEXA 40MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CITALOPRAM HBR CITALOPRAM HBR 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CITALOPRAM HBR 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CLARINEX REDITAB CLARINEX 2.5MG REDITAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CLARINEX 5MG REDITAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CLARINEX TAB CLARINEX 5MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CLARINEX-D TAB CLARINEX-D 12 HORAS TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CLARINEX-D 24 HORAS TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CLIMARA PATCH CLIMARA MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. CLIMARA MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. CLIMARA 0.05 MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. CLIMARA 0.06 MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. CLIMARA MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. CLIMARA 0.1 MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. CLIMARA PRO PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. COMBIVENT COMBIVENT INHALER - Limitado a una cantidad de 44 por 30 días. COPAXONE COPAXONE 20 MG INJECTION KIT - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 8

9 CORDRAN CORDRAN 4MCG/SQ CM TAPE - Limitado a una cantidad de 900 por 30 días. COZAAR COZAAR 25MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. COZAAR 50MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. COZAAR 100MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CRESTOR CRESTOR 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CRESTOR 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CRESTOR 40 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CRESTOR 5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CYMBALTA CYMBALTA 20 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. CYMBALTA 30 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. CYMBALTA 60 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIFLUCAN DIFLUCAN 150MG TAB - Limitado a una cantidad de 2 por 7 días. DIOVAN DIOVAN 40MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN 80MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN 160MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN 320MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN HCT MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN HCT MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN HCT MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN HCT MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIOVAN HCT MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DITROPAN XL DITROPAN XL 5 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DIGIVEL DIGIVEL 1 MG GEL PACKET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DOXAZOSIN MESYLATE DOXAZOSIN MESYLATE 1 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DOXAZOSIN MESYLATE 2 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DOXAZOSIN MESYLATE 4 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DOXAZOSIN MESYLATE 8 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 9

10 DUETACT DUETACT 30-2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. DUETACT 30-4 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. EDLUAR EDLUAR 10MG SL TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. EDLUAR 5MG SL TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. EFFEXOR EFFEXOR 50MG TAB - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. EFFEXOR XR 150MG CAP - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. EFFEXOR XR 37.5MG CAP - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. EFFEXOR XR 75MG CAP - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. ELESTRIN ELESTRIN 0.06% GEL - Limitado a una cantidad de 144 por 30 días. EMBEDA EMBEDA MG CAP - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. EMBEDA MG CAP - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. EMBEDA 50-2MG CAP - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. EMEND EMEND 125 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 1 por 1 días. EMEND 40 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 1 por 1 días. EMEND 80 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 2 por 2 días. EMEND TRIFOLD PACK - Limitado a una cantidad de 3 por 3 días. EPIPEN JR EPIPEN JR 0.15 MG AUTO-INJCT - Limitado a una cantidad de 4 por 2 días. EPIPEN EPIPEN 0.3 MG AUTO-INJECTOR - Limitado a una cantidad de 4 por 2 días. ESTRADERM PATCH ESTRADERM 0.5MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ESTRADERM 0.1MG PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. ESTRADIOL ESTRADIOL 0.05 MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL 0.1 MG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL TDS MG/DAY - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL TDS MG/DAY - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL TDS 0.06 MG/DAY - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. ESTRADIOL TDS MG/DAY - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. 10

11 ESTRASORB ESTRASRB PACKET - Limitado a una cantidad de 118 por 30 días. ESTROGEL EVAMIST 1.53 MG/SPRAY - Limitado a una cantidad de 16 por 30 días. EVAMIST ESTROGEL 0.06% GEL - Limitado a una cantidad de 100 por 30 días. FACTIVE FACTIVE 320MG TABLET - Limitado a una cantidad de 7 por 7 días. FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR 125 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 21 por 7 días. FAMCICLOVIR 250 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FAMCICLOVIR 500 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 21 por 7 días. FAMVIR FAMVIR 125 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 21 por 7 días. FAMVIR 250 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FAMVIR 500 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 21 por 7 días. FANAPT FANAPT 1MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 2MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 4MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 6MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 8MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT10MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT 12MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FANAPT TITRATION PACK - Limitado a una cantidad de 1 por 30 días. FENTANYL FENTANYL CIT OTFC 1,200 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FENTANYL CITRATE OTFC 200 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FENTANYL CITRATE OTFC 400 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FENTANYL CITRATE OTFC 600 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FENTANYL CITRATE OTFC 800 MCG - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FENTANYL 100MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. FENTANYL 12MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. FENTANYL 25MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. FENTANYL 50MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. FENTANYL 75MCG/HR PATCH - Limitado a una cantidad de 10 por 30 días. 11

12 FEXOFENADINE HCL FEXOFENADINE HCL 180 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. FEXOFENADINE HCL 30 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FEXOFENADINE HCL 60 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE 150 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 2 por 7 días. FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE 0.025% SPRAY - Limitado a una cantidad de 25 por 30 días. FLECTOR FLECTOR 1.3% PATCH - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FLONASE FLONASE 0.05% NASAL SPRAY - Limitado a una cantidad de 32 por 30 días. FLOVENT FLOVENT 100MG MCG DISKUS - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FLOVENT 250MG MCG DISKUS - Limitado a una cantidad de 300 por 30 días. FLOVENT 50MG MCG DISKUS - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FLOVENT HFA 110 MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 12 por 30 días. FLOVENT HFA 220 MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 36 por 30 días. FLOVENT HFA 44 MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE 150MG TAB - Limitado a una cantidad de 2 por 7 días. FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE 0.025% SPRAY - Limitado a una cantidad de 25 por 30 días. FLUOXETINE FLUOXETINE DR 90MG CAP - Limitado a una cantidad de 4 por 30 días. FLUOXETINE HCL 10 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. FLUOXETINE HCL 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. FLUOXETINE HCL 40 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROP 50 MCG SPRAY - Limitado a una cantidad de 16 por 30 días. FLUVOXAMINE MALEATE FLUVOXAMINE MALEATE 100 MG TAB - Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. FLUVOXAMINE MALEATE 25 MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. FLUVOXAMINE MALEATE 50 MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 12

13 FORADIL FORADIL AEROLIZER 12 MCG CAP - Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. FOSAMAX FOSAMAX 10MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. FOSAMAX 35MG - Limitado a una cantidad de 5 por 35. FOSAMAX 40MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30. FOSAMAX 70MG ORAL SOLUTION - Limitado a una cantidad de 375 por 35. FOSAMAX 70MG MG TAB - Limitado a una cantidad de 5 por 35. FOSAMAX PLUS D 70MG -2,800IU - Limitado a una cantidad de 5 por 35. FOSAMAX PLUS D 70MG -5,600IU - Limitado a una cantidad de 5 por 35. FROVA FROVA 2.5MG TAB - Limitado a una cantidad de 27 por 28 días. GELNIQUE GELNIQUE 10% GEL SACHETS - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. GEODON GEODON 20 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. GEODON 40 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. GEODON 60 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. GEODON 80 MG CAPSULE - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. GRANISETRON GRANISETRON HCL 1 MG TAB - Limitado a una cantidad de 2 por 1 días. HUMALOG HUMALOG 100 UNITS/ML PEN - Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. HUMALOG 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMALOG MIX PEN - Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. HUMALOG MIX VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMALOG MIX PEN - Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. HUMALOG MIX VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMULIN HUMULIN PEN - Limitado a una cantidad de 9 por 30 días HUMULIN VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMULIN N 100 UNITS/ML PEN - Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. HUMULIN N 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMULIN R 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HUMULIN R 500 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 40 por 30 días. 13

14 HYZAAR HYZAAR TAB MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HYZAAR TAB MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. HYZAAR TAB MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. IMITREX IMITREX 100MG TAB - Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. IMITREX 20MG NASAL SPRAY - Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. IMITREX 25MG TAB - Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. IMITREX 5MG NASAL SPRAY - Limitado a una cantidad de 36 por 28 días. IMITREX 50MG TAB - Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. INVEGA INVEGA ER 1.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. INVEGA ER 3 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. INVEGA ER 6 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. INVEGA ER 9 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. IPRATROPIUM BROMIDE IPRATROPIUM 0.03% SPRAY - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. IPRATROPIUM 0.06% SPRAY - Limitado a una cantidad de 15 por 30 días. JANUMET JANUMET 50-1,000 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. JANUMET MG TABLET - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. JANUVIA JANUVIA 100 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. JANUVIA 25 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. JANUVIA 50 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. KADIAN KADIAN ER 10MG CAP- Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. KADIAN ER 100MG CAP- Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. KADIAN ER 20MG CAP- Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. KADIAN ER 200MG CAP- Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. KADIAN ER 30MG CAP- Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. KADIAN ER 50MG CAP- Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. KADIAN ER 60MG CAP- Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. KADIAN ER 80MG CAP- Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE 15 MG CAP - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LANSOPRAZOLE 15 MG CAP - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 14

15 LANTUS LANTUS 100MG UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LANTUS SOLOSTAR 100 UNITS/ML - Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. LEFLUNOMIDE LEFLUNOMIDE 10 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LEFLUNOMIDE 20 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LESCOL LESCOL 20MG CAP - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LESCOL 40MG CAP - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LESCOL XL 80MG TAB - Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LEVEMIR LEVEMIR 100 UNITS/ML VIAL - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LEVEMIR FLEXPEN 100 UNITS/ML - Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. LEXAPRO LEXAPRO 10MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LEXAPRO 20MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LEXAPRO 5MG TAB - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LIPITOR LIPITOR 10MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LIPITOR 20MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LIPITOR 40MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LIPITOR 80MG - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOSARTAN LOSARTAN POTASSIUM 25 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOSARTAN POTASSIUM 50 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOSARTAN-HCTZ MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOSARTAN-HCTZ MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOSARTAN-HCTZ MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOVASTATIN LOVASTATIN 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. LOVASTATIN 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LOVASTATIN 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. LUMIGAN LUMIGAN 0.3% EYE DROPS - Limitado a una cantidad de 2.5 por 30 días. MAXALT MAXALT 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 27 por 28 días. MAXALT 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 27 por 28 días. 15

16 MAXALT MLT MAXALT MLT 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 27 por 28 días. MAXALT MLT 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 27 por 28 días. MEDROXYPROGESTERONE ACETATE MEDROXYPROGESTERONE 150 MG/ML - Limitado a una cantidad de 1 por 90 días. MELOXICAM MELOXICAM 15 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MELOXICAM 7.5 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MENOSTAR MENOSTAR 14 MCG/DAY PATCH - Limitado a una cantidad de 5 por 35 días. MEVACOR MEVACOR 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. MEVACOR 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. MICARDIS MICARDIS 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS 80 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS HCT MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS HCT MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICARDIS HCT MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MICONAZOLE 3 MICONAZOLE MG VAG SUPP-Limitado a una cantidad de 3 por 3 días. MIGRANAL MIGRANAL NASAL SPRAY-Limitado a una cantidad de 16 por 28 días. MOBIC MOBIC 7.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. MS CONTIN MS CONTIN 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. MS CONTIN 15 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. MS CONTIN 200 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. MS CONTIN 60 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. MS CONTIN CR 30 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. NASACORT NASACORT AQ NASAL SPRAY-Limitado a una cantidad de 33 por 30 días. NASONEX NASONEX 50 MCG NASAL SPRAY-Limitado a una cantidad de 51 por 30 días. 16

17 NEUMEGA NEUMEGA 5 MG VIAL-Limitado a una cantidad de 21 por 21 días. NEXIUM NEXIUM 10 MG PACKET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NEXIUM 20 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NEXIUM 20 MG PACKET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NEXIUM 40 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NEXIUM 40 MG PACKET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLIN NOVOLIN UNIT/ML VIAL-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLIN INNOLET-Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. NOVOLIN N 100 UNIT/ML INNOLET-Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. NOVOLIN N 100 UNITS/ML VIAL-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLIN R 100 UNITS/ML VIAL-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLOG NOVOLOG 100 UNIT/ML VIAL-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NOVOLOG FLEXPEN SYRINGE-Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. NOVOLOG MIX FLEXPEN SYRN-Limitado a una cantidad de 9 por 30 días. NOVOLOG MIX VIAL-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. NUCYNTA NUCYNTA 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 180 por 30 días. NUCYNTA 50 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 180 por 30 días. NUCYNTA 75 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 180 por 30 días. OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE DR 10 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. OMEPRAZOLE DR 20 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. OMEPRAZOLE DR 40 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. OMNARIS OMNARIS 50 MCG NASAL SPRAY-Limitado a una cantidad de 25 por 30 días. ONDANSETRON ONDANSETRON 4 MG/5 ML SOLUTION-Limitado a una cantidad de 150 por 5 días. ONDANSETRON HCL 24 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 1 por 1 días. ONDANSETRON HCL 4 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ONDANSETRON HCL 8 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ONDANSETRON ODT 4 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ONDANSETRON ODT 8 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. 17

18 ONGLYZA ONGLYZA 2.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ONGLYZA 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. OPANA ER OPANA ER 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OPANA ER 15 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OPANA ER 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OPANA ER 30 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OPANA ER 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OPANA ER 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OPANA ER 7.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. ORAMORPH ORAMORPH SR 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ORAMORPH SR 15 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ORAMORPH SR 30 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. ORAMORPH SR 60 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. OXYBUTYNIN CHLORIDE ER OXYBUTYNIN CL ER 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. OXYCONTIN OXYCONTIN 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OXYCONTIN 15 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OXYCONTIN 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OXYCONTIN 30 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OXYCONTIN 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OXYCONTIN 60 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OXYCONTIN 80 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. OXYTROL OXYTROL 3.9 MG/24HR PATCH-Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. PANTOPRAZOLE SODIUM PANTOPRAZOLE SOD DR 20 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PAROXETINE HCL PAROXETINE CR 12.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 180 por 30 días. PAROXETINE CR 25 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. PAROXETINE HCL 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PAROXETINE HCL 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PAROXETINE HCL 30 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PAROXETINE HCL 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 18

19 PATANASE PATANASE 0.6% NASAL SPRAY-Limitado a una cantidad de 61 por 30 días. PAXIL PAXIL 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PAXIL 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PAXIL 30 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PAXIL 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PAXIL CR 12.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PAXIL CR 25 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PAXIL CR 37.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PEGASYS PEGASYS 180 MCG/0.5 ML CONV.PK-Limitado a una cantidad de 4 por 28 días. PEXEVA PEXEVA 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PEXEVA 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PEXEVA 30 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PEXEVA 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRANDIMET PRANDIMET 1 MG-500 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 150 por 30 días. PRANDIMET 2 MG-500 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 150 por 30 días. PRAVACHOL PRAVACHOL 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVACHOL 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVACHOL 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVACHOL 80 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVASTATIN SODIUM PRAVASTATIN SODIUM 10 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVASTATIN SODIUM 20 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVASTATIN SODIUM 40 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRAVASTATIN SODIUM 80 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PREVACID PREVACID 15 MG SOLUTAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PREVACID 30 MG SOLUTAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PREVACID DR 15 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PREVACID DR 30 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PREVPAC PREVPAC PATIENT PACK-Limitado a una cantidad de 14 por 14 días. 19

20 PRILOSEC PRILOSEC DR 10 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PRILOSEC DR 20 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PROTONIX PROTONIX DR 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PROAIR HFA PROAIR HFA 90 MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 26 por 30 días. PROVENTIL HFA PROVENTIL HFA 90 MCG INHALER - Limitado a una cantidad de 20 por 30 días. PROZAC PROZAC 10 MG PULVULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. PROZAC 40 MG PULVULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. PROZAC WEEKLY 90 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 5 por 30 días. PULMICORT PULMICORT 180 MCG FLEXHALER-Limitado a una cantidad de 3 por 30 días. PULMICORT 90 MCG FLEXHALER-Limitado a una cantidad de 2 por 30 días. QVAR QVAR 40 MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 22 por 30 días. QVAR 80 MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 22 por 30 días. REBIF REBIF 22 MCG/0.5 ML SYRINGE-Limitado a una cantidad de 8 por 30 días. REBIF 44 MCG/0.5 ML SYRINGE-Limitado a una cantidad de 8 por 30 días. REBIF TITRATION PACK-Limitado a una cantidad de 12 por 28 días. REGRANEX REGRANEX 0.01% GEL-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. RELENZA RELENZA 5 MG DISKHALER-Limitado a una cantidad de 60 por 180 días. RELPAX RELPAX 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. RELPAX 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. RESTASIS RESTASIS 0.05% EYE EMULSION-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. REVATIO REVATIO 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. 20

21 RHINOCORT RHINOCORT AQUA NASAL SPRAY-Limitado a una cantidad de 26 por 30 días. RISPERDAL RISPERDAL 0.25 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL 0.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL 1 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL 1 MG/ML SOLUTION-Limitado a una cantidad de 544 por 30 días. RISPERDAL 2 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL 3 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL 4 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL M-TAB 0.5 MG ODT-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL M-TAB 1 MG ODT-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL M-TAB 2 MG ODT-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL M-TAB 3 MG ODT-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERDAL M-TAB 4 MG ODT-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE RISPERIDONE 0.25 MG ODT-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 0.25 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 0.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 1 MG ODT-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 1 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 1 MG/ML SOLUTION-Limitado a una cantidad de 480 por 30 días. RISPERIDONE 2 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 3 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. RISPERIDONE 4 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ROZEREM ROZEREM 8 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. RYZOLT RYZOLT ER 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. RYZOLT ER 200 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. RYZOLT ER 300 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SANDOSTATIN SANDOSTATIN LAR 10 MG KIT-Limitado a una cantidad de 1 por 28 días. SANDOSTATIN LAR 20 MG KIT-Limitado a una cantidad de 2 por 28 días. SANDOSTATIN LAR 30 MG KIT-Limitado a una cantidad de 1 por 28 días. SARAFEM SARAFEM 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 35 por 14 días. SARAFEM 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 140 por 14 días. SAPHRIS SAPHRIS 10 MG TAB SUBLINGUAL-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAPHRIS 5 MG TABLET SUBLINGUAL-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 21

22 SAVELLA SAVELLA 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAVELLA 12.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAVELLA 25 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAVELLA 50 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SAVELLA TITRATION PACK-Limitado a una cantidad de 1 por 30 días. SEREVENT SEREVENT DISKUS 50 MCG-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. SEROQUEL SEROQUEL 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SEROQUEL 200 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SEROQUEL 25 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SEROQUEL 300 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SEROQUEL 400 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SEROQUEL 50 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SEROQUEL XR 150 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SEROQUEL XR 200 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SEROQUEL XR 300 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SEROQUEL XR 400 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SEROQUEL XR 50 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SERTRALINE HCL SERTRALINE HCL 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SERTRALINE HCL 25 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SERTRALINE HCL 50 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SIMCOR SIMCOR 1, MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SIMCOR MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SIMCOR MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SIMVASTATIN SIMVASTATIN 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SIMVASTATIN 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SIMVASTATIN 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SIMVASTATIN 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SIMVASTATIN 80 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SONATA SONATA 10 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SONATA 5 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. SPIRIVA SPIRIVA 18 MCG CP-HANDIHALER-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. 22

23 STRATTERA STRATTERA 10 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 100 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 18 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 25 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 40 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 60 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. STRATTERA 80 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. SUBOXONE SUBOXONE 2 MG-0.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SUBOXONE 8 MG-2 MG TABLET SL-Limitado a una cantidad de 90 por 30 días. SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML VIAL-Limitado a una cantidad de 8 por 28 días. SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML VIAL-Limitado a una cantidad de 8 por 28 días. SUMATRIPTAN SUCC 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. SUMATRIPTAN SUCC 25 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. SUMATRIPTAN SUCC 50 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. SYMBICORT SYMBICORT MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 20 por 30 días. SYMBICORT MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 20 por 30 días. SYMLIN SYMLIN 0.6 MG/ML VIAL-Limitado a una cantidad de 35 por 30 días. TAMIFLU TAMIFLU 30 MG GELCAP-Limitado a una cantidad de 84 por 180 días. TAMIFLU 45 MG GELCAP-Limitado a una cantidad de 42 por 180 días. TAMIFLU 75 MG GELCAP-Limitado a una cantidad de 56 por 365 días. TERAZOL TERAZOL 3 80 MG SUPPOSITORY-Limitado a una cantidad de 3 por 3 días. TERAZOL 3 CREAM-Limitado a una cantidad de 20 por 3 días. TERAZOL 7 CREAM-Limitado a una cantidad de 45 por 7 días. TERAZOSIN HCL TERAZOSIN 1 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TERAZOSIN 10 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. TERAZOSIN 2 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TERAZOSIN 5 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TERCONAZOLE TERCONAZOLE 0.4% CREAM-Limitado a una cantidad de 45 por 7 días. TERCONAZOLE 0.8% CREAM-Limitado a una cantidad de 20 por 3 días. TERCONAZOLE 80 MG SUPPOSITORY-Limitado a una cantidad de 3 por 3 días. 23

24 TEVETEN TEVETEN 400 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TEVETEN 600 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TEVETEN HCT MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TEVETEN HCT MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. TRAVATAN TRAVATAN Z 0.004% EYE DROP-Limitado a una cantidad de 2.5 por 30 días. TREXIMET TREXIMET MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. TWINJECT TWINJECT 0.15 MG AUTO-INJECTOR-Limitado a una cantidad de 4 por 2 días. TWINJECT 0.3 MG AUTO-INJECTOR-Limitado a una cantidad de 4 por 2 días. ULTRACET ULTRACET TABLET-Limitado a una cantidad de 240 por 30 días. ULTRAM ER ULTRAM ER 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ULTRAM ER 200 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ULTRAM ER 300 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VALTREX VALTREX 1 GM CAPLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VALTREX 500 MG CAPLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL ER 150 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VENLAFAXINE HCL ER 225 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VENLAFAXINE HCL ER 75 MG TAB-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VENTOLIN VENTOLIN HFA 90 MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 54 por 30 días. VERAMYST VERAMYST 27.5 MCG NASAL SPRAY-Limitado a una cantidad de 20 por 30 días. VIVELLE-DOT VIVELLE-DOT MG PATCH-Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. VIVELLE-DOT MG PATCH-Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. VIVELLE-DOT 0.05 MG PATCH-Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. VIVELLE-DOT MG PATCH-Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. VIVELLE-DOT 0.1 MG PATCH-Limitado a una cantidad de 10 por 35 días. 24

25 VOTRIENT VOTRIENT 200 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 120 por 30 días. VYTORIN VYTORIN MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VYTORIN MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VYTORIN MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. VYTORIN MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. WELLBUTRIN WELLBUTRIN SR 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. WELLBUTRIN SR 150 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. WELLBUTRIN SR 200 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. WELLBUTRIN XL 150 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. WELLBUTRIN XL 300 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. XALATAN XALATAN 0.005% EYE DROPS-Limitado a una cantidad de 2.5 por 30 días. XOPENEX XOPENEX HFA 45 MCG INHALER-Limitado a una cantidad de 45 por 30 días. XYZAL XYZAL 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZALEPLON ZALEPLON 10 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. ZALEPLON 5 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. ZAZOLE ZAZOLE 0.8% VAGINAL CREAM-Limitado a una cantidad de 20 por 3 días. ZAZOLE 80 MG VAGINAL SUPP-Limitado a una cantidad de 3 por 3 días. ZAZOLE VAGINAL 0.4% CREAM-Limitado a una cantidad de 45 por 7 días. ZEGERID ZEGERID 20 MG CAPSULE-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZEGERID 20 MG PACKET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZITHROMAX ZITHROMAX 100 MG/5 ML SUSP-Limitado a una cantidad de 30 por 5 días. ZITHROMAX 200 MG/5 ML SUSP-Limitado a una cantidad de 68 por 5 días. ZITHROMAX 250 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 8 por 7 días. ZITHROMAX 250 MG Z-PAK TABLET-Limitado a una cantidad de 8 por 7 días. ZITHROMAX 500 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 4 por 4 días. ZITHROMAX TRI-PAK 500 MG TAB-Limitado a una cantidad de 4 por 4 días. 25

26 ZMAX ZMAX 2 G/60 ML SUSP SR-Limitado a una cantidad de 60 por 1 días. ZOCOR ZOCOR 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZOCOR 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZOCOR 40 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZOCOR 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZOCOR 80 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZOFRAN ZOFRAN 4 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ZOFRAN 4 MG/5 ML ORAL SOLN-Limitado a una cantidad de 150 por 5 días. ZOFRAN 8 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ZOFRAN ODT 4 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ZOFRAN ODT 8 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 12 por 5 días. ZOLOFT ZOLOFT 100 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ZOLOFT 25 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZOLOFT 50 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 60 por 30 días. ZOMIG ZOMIG 2.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. ZOMIG 5 MG NASAL SPRAY-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. ZOMIG 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. ZOMIG ZMT 2.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. ZOMIG ZMT 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 18 por 28 días. ZOLPIDEM TARTRATE ZOLPIDEM TARTRATE 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. ZOLPIDEM TARTRATE 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 21 por 30 días. ZYPREXA ZYDIS ZYPREXA ZYDIS 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA ZYDIS 15 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA ZYDIS 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA ZYDIS 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA ZYPREXA 10 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 15 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 2.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 20 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ZYPREXA 7.5 MG TABLET-Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. 26

27 ĺndice: ABILIFY 10 MG TABLET, 2 ABILIFY 15 MG TABLET, 2 ABILIFY 2 MG TABLET, 2 ABILIFY 20 MG TABLET, 2 ABILIFY 30 MG TABLET, 2 ABILIFY 5 MG TABLET, 2 ABILIFY DISCMELT 10 MG TABLET, 2 ABILIFY DISCMELT 15 MG TABLET, 2 ABILIFY DISCMELT, 2 ABILIFY, 2 ACTONEL 150MG TABLET, 2 ACTONEL 30MG TABLET, 2 ACTONEL 35MG TABLET, 2 ACTONEL 5MG TABLET, 2 ACTOPLUS MET 15 MG-500 MG TAB, 2 ACTOPLUS MET 15 MG-850 MG TAB, 2 ACTOPLUS MET, 2 ACTOS 15 MG TABLET, 2 ACTOS 30 MG TABLET, 2 ACTOS 45 MG TABLET, 2 ACTOS, 2 ADCIRCA 20MG TABLET, 2 ADVAIR DISKUS, 2 ADVAIR DISKUS, 2 ADVAIR DISKUS, 2 ADVAIR HFA MCG INHALER, 2 ADVAIR HFA MCG INHALER, 2 ADVAIR HFA MCG INHALER, 2 ADVICOR 1,000MG-20MG TABLET, 2 ADVICOR 1,000MG-40MG TABLET, 2 ADVICOR 500MG-20MG TABLET, 2 ADVICOR 750MG-20MG TABLET, 2 AEROBID-M, 3 ALCOHOL SWABS, 3 ALENDRONATE SODIUM 10 MG TAB, 3 ALENDRONATE SODIUM 35 MG TAB, 3 ALENDRONATE SODIUM 5 MG TABLET, 3 ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB, 3 ALLEGRA 180MG TAB, 3 ALLEGRA 60MG, 3 ALLEGRA-D 12 HORAS, 3 ALLEGRA-D 24 HORAS, 3 ALORA 0.025MG PATCH, 3 ALORA 0.05 PATCH, 3 ALORA 0.075MG PATCH, 3 ALORA 0.1MG PATCH, 3 ALTOPREV 20MG TABLET, 3 ALTOPREV 40MG TABLET, 3 ALTOPREV 60MG TABLET, 3 ALVESCO 160MCG INHALER, 3 ALVESCO 80MCG INHALER, 3 AMBIEN 10MG TAB, 3 AMBIEN 5MG TAB, 3 AMBIEN CR 12.5MG TAB, 3 AMBIEN CR 6.25MG TAB, 3 AMERGE 1MG TABLET, 4 AMERGE 2.5MG TABLET, 4 ANZEMET 100MG TABLET-, 4 ANZEMET 50MG TABLET, 4 APIDRA 100 UNITS/ML VIAL, 4 APIDRA SOLASTAR 100 UNITS/ML, 4 APLENZIN ER 174MG TAB, 4 APLENZIN ER 348MG TAB, 4 APLENZIN ER 522MG TAB, 4 ARAVA 10MG TABLET, 4 ARAVA 20MG TABLET, 4 ASMANEX TWISTHALER 220 MCG#120, 4 ASMANEX TWISTHALER 220 MCG#14, 4 ASMANEX TWISTHALER 220 MCG#30, 4 ASMANEX TWISTHALER 220 MCG#60, 4 ASTELIN 137 MCG NASAL SPRAY, 3, 4 ASTEPRO 0.15% NASAL SPRAY, 4 ATACAND 16MG TABLET, 4 ATACAND 32MG TABLET, 4 ATACAND 4MG TABLET, 4 ATACAND 8MG TABLET, 4 ATACAND HCT MGTAB, 4 ATACAND HCT MGTAB, 4 ATACAND HCT 32-25MGTAB, 4 ATROVENT HFA INHALER, 5 AVALIDE, 5 AVALIDE MG TABLET, 5 AVALIDE MG, 5 AVALIDE MG TAB, 5 AVANDAMET 2 MG-1,000 MG TAB, 5 AVANDAMET 2 MG-500 MG TABLET, 5 AVANDAMET 4 MG-1,000 MG TABLET, 5 AVANDAMET 4 MG-500 MG TABLET, 5 AVANDARYL 4 MG-1 MG TABLET, 5 AVANDARYL 4 MG-2 MG TABLET, 5 AVANDARYL 4 MG-4 MG TABLET, 5 AVANDARYL 8 MG-2 MG TABLET, 5 AVANDARYL 8 MG-4 MG TABLET, 5 AVANDIA 2 MG TABLET, 5 AVANDIA 4 MG TABLET, 5 27

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