2013 ElderPlan Apéndice del formulario

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1 Apéndice A continuación encontrará una lista de cambios en el para el año de beneficios Esta no es una lista completa de los s que cubre el plan de la Parte D. Los cambios en el se reflejan en el de 2013 que se puede descargar sitio web de. Para obtener una lista completa de los s cubiertos por, visite nuestro sitio web en o llame a los Servicios para los miembros al los siete días de la semana, entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al para obtener más ayuda. : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel ENTRA EN VIGENCIA EL 01/01/2013 abacavir 300 mg tab 1 AMITIZA 8, 24 MCG TAB 1+ QL 1+ QL 60/30 + ST 60/30 Mejora calcipotriene 0.005% cream 1 Mejora desloratadine 5 mg tab 1 Mejora KALYDECO 150 MG TAB 1+ PA Mejora olanzapine/fluoxetine 12-25, 6-25, 12-50, 6-50 mg cap 1 Mejora PICATO 0.015%, 0.05% GEL 1 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 1 of 18

2 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre pioglitazone/metformin mg tab Motivo cambio Mejora, nivel 90/30 STRIBILD TAB 1 Mejora voriconazole 200 mg inj 1 + PA Mejora ENTRA EN VIGENCIA EL 03/01/2013 acetasol hc otic sol 1 Mejora ACTHAR HP 80 UNIT INJ 1+ PA Mejora alendronate 70 mg tab 4/30 4/28 Mejora ALSUMA 6 MG/0.5ML INJ 1 Mejora aminosyn 8.5%/lyte inj 1 +PA Mejora APIDRA SOLOSTAR INJ 1 Mejora APIDRA U-100 INJ 1 Mejora AVELOX ABC 400MG TAB 1 Mejora AVELOX 400 MG TAB 1 Mejora avita 0.025% gel 1 Mejora BACITRACIN UNIT INJ 1 Mejora betaxolol 10 mg tab 1 Mejora BOSULIF 100, 500 MG TAB 1+PA Mejora budeprion 150, 300 mg xl tab 1 Eliminación requerida por CMS Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 2 of 18

3 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel buproban 150 mg tab 1 Mejora calcitonin 200 unit/act spr 1 + PA 1 Mejora calcitriol 0.25, 0.5 mcg cap 1 + PA 1 Mejora calcitriol 1 mcg/ml sol 1 + PA 1 Mejora candesartan/hctz , , Mejora mg tab carbamazepine 200, 400 mg er tab 1 Mejora carbinoxamine 4 mg/5ml liq 1 Mejora cefazolin 1 gm inj 1 Mejora cevimeline 30 mg cap 1 Mejora cidofovir 75 mg/ml inj 1+ PA Mejora CLEOCIN PED 75 MG/5ML SOL 1 Mejora CLINDACIN PAC 1% KIT 1 Mejora constulose 10 gm/15ml sol 1 Mejora diclofenac/misopr , mg tab 1 Mejora dilt-cd 120, 300 mg cap 1 Mejora diltiazem 360 mg/24hr cap 1 Mejora dilt-xr 180 mg cap 1 Mejora dorzolamide 2% op sol 1 Mejora doxycycline 75 mg cap 1 Mejora doxycycline hyc 150 mg tab 1 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 3 of 18

4 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel doxycycline mono 75 mg tab 1 Mejora DUETACT 30-4 MG TAB 1 Mejora e.e.s. 400 tab 400mg 1 Mejora endocet , mg tab 370/30 Mejora endocet mg tab 240/30 Mejora epitol 200 mg tab 1 Mejora fenofibrate 48, 145 mg tab 1 Mejora fluorouracil 500 mg/10ml inj 1 Mejora fluorouracil 2%, 5% sol 1 Mejora fluoxetine 10, 20 mg cap 1 Mejora fluoxetine 10, 20 mg tab 1 Mejora fluvastatin 20, 40 mg cap 1 Mejora forfivo 450 mg xl tab 1 Mejora galantamine 16, 24 mg er cap 1 Mejora galantamine 8 mg tab 1 Mejora ganciclovir 250, 500 mg cap 1 Eliminación requerida por CMS gavilyte-n flav pk sol 1 Mejora generlac 10 gm/15ml sol 1 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 4 of 18

5 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel hydrocortisone butyrate cre 0.1% 1 Mejora hydrocortisone butyrate oin 0.1% 1 Mejora hydrocortisone butyrate sol 0.1% 1 Mejora hydromorphone 8 mg tab 1 Mejora IMOVAX RABIE 2.5/ML INJ 1 Mejora ISENTRESS 25, 100 MG CHW 1 Mejora isosorbide mono 10 mg tab 1 Mejora KADIAN 60 MG CR CAP 1 Mejora LACRISERT 5MG OP MIS 1 Mejora lidocaine 2% gel 1 Mejora LYRICA 20 MG/ML SOL 1 Mejora marlissa 0.15/30 tab 1 Mejora metadate 20 mg er tab 1 + PA Mejora methylprednisolone ss 40, 125 mg inj 1 Mejora metronidazole 0.75% vag gel 1 Mejora minitran 0.1mg/hr, 0.2mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6mg/hr dis modafinil 100 mg tab modafinil 200 mg tab 1 Mejora 1+ PA + QL 90/30 1+ PA + QL 60/30 1 Mejora 1 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 5 of 18

6 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel mometasone 0.1% sol 1 Mejora montelukast 4, 5 mg chw Mejora montelukast 10 mg tab Mejora nyamyc pow Mejora olanzapine/fluoxetine 3-25 mg cap 1 Mejora orsythia tab 1 Mejora oxybutynin 15 mg er tab 1 Mejora oxycodone/apap mg tab 185/30 Mejora PFIZERPEN-G 20 MU INJ 1 Mejora phenadoz 25 mg sup 1 + PA Mejora phenobarbital 20 mg/5ml elx 1 + PA 1 Mejora phenobarbital 15, 60, 100 mg tab 1 Mejora phenobarbital 16.2, 30, 32.4, 64.8, 97.2 mg tab 1 + PA 1 Mejora pioglitazone 15, 45 mg tab Mejora potassium citrate 540, 1080 mg tab 1 Mejora PREPOPIK PAK 1 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 6 of 18

7 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel procto-pak 1% cre 1 Mejora sildenafil 20 mg tab 90/30 Mejora STIVARGA 40 MG TAB 1 + PA Mejora taztia 120mg/24hr, 180mg/24hr, 240mg/24hr, 300mg/24hr, 360mg/24hr xt cap 1 Mejora terconazole cre 0.8% 1 Mejora TETANUS TOX INJ 5LF ADS 1 Mejora tiagabine 2, 4 mg tab 1 Mejora tolterodine 1, 2 mg tab 1 Mejora topotecan 4 mg inj 1 Mejora TRELSTAR DEP 3.75 MG INJ 1 + PA Mejora tropicamide 0.5%, 1% op sol 1 Mejora VALTURNA , MG TAB 1 Mejora XTANDI 40 MG CAP 1 + PA Mejora ENTRA EN VIGENCIA EL 04/01/2013 ANDRODERM 2 MG/24HR, 4 MG/24HR DIS COMBIVENT AER RESPIMAT 4/30 Mejora Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 7 of 18

8 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel COMETRIQ 60, 100, 140 MG KIT 1 Mejora desloratadine 2.5, 5 mg odt tab 1 Mejora EXELON 13.3 MG/24HR DIS 1 Mejora fluoxetine 60 mg tab 1 Mejora ICLUSIG 15, 45 MG TAB 1 Mejora JUVISYNC 50-10, 50-20, MG TAB 1 Mejora lamotrigine 25, 50, 100, 200, 250, 300 mg er tab 1 Mejora LATUDA 120 MG TAB 1 Mejora montelukast 4, 5 mg chw 1 Mejora montelukast 10 mg tab 1 Mejora oxycodone 5 mg/5ml sol 1 Mejora oxycodone 10, 20 mg tab 1 Mejora pantoprazole 40 mg inj 1 Mejora PERJETA 420 MG/14ML INJ 1 Mejora phenytoin 50 mg chw 1 Mejora pioglitazone/glimepiride 30-2, 30-4 mg tab 1 Mejora pioglitazone/metformin mg tab 90/30 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 8 of 18

9 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre pioglitazone 30 mg tab Motivo cambio Mejora, nivel PREVPAC MIS 14/ /365 Mejora PREZISTA 800 MG TAB 1 Mejora stavudine 1 mg/ml sol 1 Mejora SUBOXONE 4-1, 12-3 MG MIS 1 Mejora SYNRIBO 3.5 MG INJ 1 Mejora trospium chl 60 mg er cap 1 Mejora valsart/hctz , , , , mg tab 1 Mejora ZALTRAP 100 MG/4ML INJ 1 Mejora ENTRA EN VIGENCIA EL 05/01/2013 ACTOPLUS MET , MG Eliminación TAB 90/30 pioglitazone/ met tab, 1 + QL 90/30 pioglitazone tab, 1 + QL ACTOS 15, 30, 45 MG TAB Eliminación ATACAND HCT , , Eliminación 1 MG TAB augmented betametasone 0.05% gel 1 Mejora bupropion hcl 150, 300 mg xl tab 1 Mejora candesartan/hctz, tab, 1 Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 9 of 18

10 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel ciprofloxacin 200 mg inj 1 Mejora CLARINEX 5 MG TAB 1 Eliminación desloratadine tab, 1 clindamycin 75 mg cap 1 Mejora clindamycin 300, 600, 900 mg inj 1 Mejora cyclosporine 25 mg mod cap 1 + PA Mejora DETROL 1, 2 MG TAB 1 Eliminación tolterodine tab, 1 DEXILANT 30, 60 MG DR CAP 1 Mejora DOVONEX 0.005% CRE Eliminación 60/30 calcipotriene crm, 1 DUREZOL 0.05% EMU 1 Mejora ENABLEX 7.5 MG TAB 60/30 1 Mejora enoxaparin 300 mg/3ml inj 20/10 GABITRIL 2, 4 MG TAB 1 JANUMET , MG TAB 60/30 Mejora Eliminación tiagabine tab, 1 1 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 10 of 18

11 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre JANUMET , , MG XR TAB JANUVIA 25, 50, 100 MG TAB KORLYM 300 MG TAB LATUDA 20 MG TAB LATUDA 40 MG TAB LATUDA 80 MG TAB LINZESS 145, 290 MCG CAP 180/30 60/30 Motivo cambio, nivel 1 Mejora 1 Mejora 1 + PA + LA Mejora 1 Mejora 1 Mejora 1 Mejora Mejora LYRICA 25, 50, 75, 100, 150, 200, 225 MG CAP 120/30 1 Mejora LYRICA 300 MG CAP 60/30 1 Mejora mafenide ace 5% pak 1 Mejora metformin 1000 mg er tab 1 Mejora methylphenidate 27 mg er tab 1 + PA Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 11 of 18

12 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel misoprostol 100 mcg tab 1 Mejora montelukast 4 mg gra 1 Mejora mupirocin 2% cre 1 Mejora NEXIUM 2.5, 5 MG DR GRA 1 + ST Mejora oxcarbazepine 300mg/5ml sus 1 Mejora oxymorphone 5, 10, 20, 30, 40 mg er tab 120/30 Mejora PENNSAID 1.5% SOL 1 Mejora POMALYST 1, 2, 3, 4 MG CAP 1 + LA Mejora prednisolone 25 mg/5ml sol 1 Mejora PRISTIQ 50, 100 MG TAB 1 Mejora PROLIA 60 MG/ML SOL 1 Mejora PROVIGIL 100, 200 MG TAB 1 Eliminación modafinil tab, 1 REVATIO 20 MG TAB 1 + PA+ Eliminación sildenafil tab, QL 90/30 90/30 SAVELLA 12.5, 25, 50, 100 MG TAB 60/30 1 Mejora SIMCOR MG TAB 1 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 12 of 18

13 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre SINGULAIR 10 MG TAB SINGULAIR 4, 5 MG CHW SPIRIVA HANDIHLR CAP 60/30 Motivo cambio Eliminación Eliminación, nivel montelukast tab, 1 + QL montelukast chw, 1 + QL 1 Mejora SYMBICORT , MCG AER 1 Mejora SYMBYAX 12-25, 12-50, 3-25, 6-25, 6- Eliminación 1 50 MG CAP olanzapine/fluo tab, 1 TOVIAZ 4, 8 MG TAB 1 Mejora TRADJENTA 5 MG TAB 1 Mejora TRAVATAN Z 0.004% DRO 2.5/15 1 Mejora TRICOR 48, 145 MG TAB 1 VFEND IV 200 MG INJ 1 + PA VISTIDE 75 MG/ML INJ 1 + PA ZENPEP 3000, 5000, 10000, 15000, 20000, UNIT CAP Eliminación Eliminación Eliminación fenofibrate tab, 1 voriconazole inj, 1 + PA cidofovir inj, 1 + PA 1 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 13 of 18

14 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre ZIAGEN 300 MG TAB 1 Motivo cambio Eliminación, nivel abacavir tab, 1 ENTRA EN VIGENCIA EL 06/01/2013 buprenorphine/naloxone 2-0.5, 8-2mg sub 1 Mejora CLARINEX 2.5, 5 MG RDT TAB 1 Eliminación desloratadine odt tab, 1 DILANTIN 50 MG CHW 1 Eliminación phenytoin chw, 1 DIOVAN HCT , , , Eliminación , MG TAB valsartan/hctz tab, 1 etodolac 300 mg cap 1 Mejora KADCYLA 100 MG INJ 1 Mejora LAMICTAL 250 MG XR TAB 1 Eliminación lamotrigine er tab, 1 levalbuterol 0.31, 0.63 mg neb 1 + PA + QL 90/30 Mejora PREZISTA 100 MG/ML SUS 1 Mejora ZERIT 1 MG/ML SOL 1 Eliminación stavudine sol, 1 zoledronic 4 mg/5ml inj 1 + PA Mejora ENTRA EN VIGENCIA EL 07/01/2013 Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 14 of 18

15 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel ABILIFY MAIN 300 MG INJ 1 Mejora acyclovir 5% oin 15/15 Mejora BACTROBAN 2% CRE 1 Eliminación mupirocin cre, 1 CREON 36000UNT CAP 1 Mejora DESVENLAFAXINE 50, 100 MG ER TAB 1 Mejora entacapone 200 mg tab 1 Mejora OPANA 5, 10, 20, 30, 40 MG ER TAB Eliminación oxymorphone er tab, 1 120/30 QL 120/30 phenylbutyrate sodium pow 1 Mejora SINGULAIR 4 MG GRA Eliminación montelukast gra, 1 SIRTURO 100 MG TAB 1 Mejora SOLTAMOX 10 MG/5ML SOL 1 Mejora SULFAMYLON 5% PAK 1 Eliminación mafenide ace pak, 1 TRAVOPROST 0.004% DRO 1 Mejora VENTAVIS 20 MCG/ML SOL 1 + PA Mejora VIRAMUNE 100 MG XR TAB 1 Mejora Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 15 of 18

16 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre Motivo cambio, nivel zoledronic 5 mg/100ml inj 1 Mejora ENTRA EN VIGENCIA EL 08/01/2013 SUBOXONE 2-0.5, 8-2 MG SUB 1 Eliminación ZOMETA 4 MG/5 ML INJ 1 + PA Eliminación ENTRA EN VIGENCIA EL 09/01/2013 buprenorphine / naloxone sub, 1 zoledronic inj, 1 + PA BUPHENYL POW 1 Eliminación phenylbutyrate pow sodium, 1 COMTAN TAB 200 MG 1 Eliminación entacapone tab, 1 fluvoxamine 100, 150 mg er cap 1 Mejora MEKINIST 0.5, 2 MG TAB 1 + LA Mejora pyrazinamide 500 mg tab 1 Mejora RECLAST 5/100 ML INJ 1 Eliminación zoledronic inj, 1 riluzole 50 mg tab 1 Mejora TAFINLAR 50, 75 MG CAP 1 + LA Mejora verapamil 360 mg sr cap 1 Mejora ZOVIRAX 5% OIN 15/15 Eliminación acyclovir oin, 15/15 Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 16 of 18

17 Apéndice : no incluido en el ; PA: autorización previa; QL: límite de cantidad; Nombre ENTRA EN VIGENCIA EL 10/01/2013 Motivo cambio, nivel donepezil hcl 23 mg tab Mejora DYNACIRC 5, 10 MG CR TAB 1 Eliminación requerida por CMS fenofibric 45, 135 mg dr cap 1 Mejora INTELENCE 25 MG TAB 1 Mejora metronidazole 1% gel 1 Mejora NORTRIPTYLIN 10 MG/5 ML SOL 1 Mejora repaglinide 1, 2 mg tab 1 Mejora continuará cubriendo los s en cuestión, durante el resto año plan, para las personas inscritas que tomen los s en el momento en el que se produzca el cambio, siempre y cuando el continúe siendo médicamente necesario, continúe siendo recetado por el médico miembro y no se retire por razones de seguridad. Si retiramos s de nuestro o agregamos restricciones de autorización previa, de límites de cantidad o de tratamiento escalonado para un o lo pasamos a un nivel de costo compartido superior, puede pedirle a que haga una excepción a las normas de cobertura. Para solicitar una excepción al, a los niveles o a las restricciones de utilización, comuníquese con los Servicios para los miembros al 1- Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 17 of 18

18 Apéndice , los siete días de la semana, entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Los beneficiarios deben utilizar las farmacias de la red para tener acceso al beneficio de s con receta. Los beneficios, el Formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de Esta información está disponible en otros idiomas, en forma gratuita. Para obtener información adicional, comuníquese con nuestro Servicio al cliente al This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at for additional information. Núm. de ident. Formulario: 13502, Versión 17 Page 18 of 18

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