Anejo del Formulario 2 para Medicamentos Recetados de MCS Classicare 2016

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1 Anejo del Formulario 2 para Medicamentos Recetados de MCS Classicare 2016 Este documento le ofrece un resumen sobre los cambios que sufrió el Formulario 2 de Medicamentos Recetados de 2015 a Como usted sabe, MCS Classicare puede añadir o eliminar medicamentos de nuestro formulario durante el año. Si nosotros eliminamos medicamentos de nuestro formulario o le añadimos pre autorizaciones, límites de cantidad y/o restricción en la escalonada a un medicamento y/o movemos un medicamento a un nivel de más alto de copago o coaseguro, nosotros le notificaremos a los afiliados afectados a través de la hoja de explicación de beneficios (EOB). A continuación encontrará una lista actualizada de los medicamentos recetados, ya sean eliminados o que hayan cambiado; el estatus de la pre autorización, el límite de cantidad, restricción en la escalonada o cambio de copago o coaseguro a un nivel más alto, de nuestro Formulario 2 de Medicamentos Recetados. NOMBRE DEL MEDICAMENTO ABELCET INJ 5MG/ML Nivel 3 Pre Autorización B vs D Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 3 Pre Autorización inicio de Nivel 4 Pre Autorización inicio de ABILIFY DISC TAB 10MG, 15MG ; Cantidad Limitada (60/30) ; Cantidad Limitada (60/30) Nivel 4 Pre Autorización inicio de ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5 Nivel 4 ADVAIR DISKU AER 100/50, 250/50, Nivel 2 Terapia Escalonada; Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30) 500/50 Cantidad Limitada (60/30) Nivel 2 Terapia Escalonada; Nivel 2 Cantidad Limitada (12/30) ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21 Cantidad Limitada (12/30) ALA CORT CRE 1% Nivel 1 H5577_S_16182

2 ALBUTEROL NEB 0.083% Cantidad Limitada (360/25) Cantidad Limitada (360/30) ALBUTEROL NEB 0.5% Cantidad Limitada (60/25) Cantidad Limitada (100/30) Nivel 4 Pre Autorización inicio de ALDURAZYME INJ 2.9MG/5M Nivel 4 A-METHAPRED INJ 40MG Nivel 1 AMIFOSTINE INJ 500MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 AMINOSYN INJ 7%, 10% Nivel 2 Pre Autorización B vs D AMINOSYN II INJ 15% Nivel 1 Pre Autorización B vs D AMINOSYN II INJ 7%, 10% Nivel 2 Pre Autorización B vs D AMINOSYN-PF INJ 7% Nivel 2 Pre Autorización B vs D Nivel 4 Pre Autorización; AMPYRA TAB 10MG Cantidad Limitada (60/30) ANADROL-50 TAB 50MG Nivel 4 ANDRODERM DIS 2MG/24HR, Nivel 3 Pre Autorización inicio de 4MG/24HR Nivel 2 Pre Autorización inicio de ANDROGEL GEL 1% (50MG) ; Cantidad Limitada (300/30) Nivel 1 APAP/CODEINE SOL /5 (4950/30) ARALAST NP INJ 400MG, 500MG, 800MG, 1000MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 ARRANON INJ 5MG/ML Nivel 3 Nivel 4 ARZERRA CON 1000/50, 100/5ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 AUVI-Q INJ 0.3MG Nivel 2 Cantidad Limitada (2/30) AVASTIN INJ Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 AVITA CRE 0.025% Nivel 1 Pre Autorización

3 AVITA GEL 0.025% Nivel 1 Pre Autorización Nivel 1, Cantidad Limitada Nivel 1 AZELASTINE SPR 0.1% (30/25) BALZIVA TAB Nivel 1 Nivel 4 Cantidad Limitada Nivel 2 Cantidad Limitada (240/30) BANZEL TAB 400MG (240/30) BD POSIFLUSH INJ 0.9% Nivel 1 BENLYSTA INJ 120MG, 400MG Nivel 4 Nivel 1 Pre Autorización; BIMATOPROST SOL 0.03% Cantidad Limitada (5/25) BRIELLYN TAB Nivel 1 Nivel 1 Pre Autorización inicio de Nivel 1 Pre Autorización; BUPRENORPHIN SUB 2MG ; Cantidad Limitada (240/30) Cantidad Limitada (90/30) BUSULFEX INJ 6MG/ML Nivel 2 Nivel 4 BUTORPHANOL INJ 1MG/ML, 2MG/ML Nivel 1 CAMILA TAB 0.35MG Nivel 1 CAYSTON INH 75MG Nivel 4 Pre Autorización CEPHALEXIN CAP 750MG Nivel 1 Nivel 4 Pre Autorización inicio de CEREZYME INJ 400UNIT Nivel 4 Nivel 3 Pre Autorización inicio de CHLOROTHIAZ INJ 500MG Nivel 3 Nivel 4 Pre Autorización inicio de CINRYZE SOL 500 UNIT Nivel 4 CLIN SINGLE KIT USE Nivel 1 CLINDAMYCIN INJ 150MG/ML Nivel 1 CLINDAMYCIN INJ 300/2ML, 600/4ML, 900/6ML, 9000/60 Nivel 1

4 CLINDAMYCIN INJ 300MG, 600MG, 900MG Nivel 1 CLINISOL SF INJ 15% Nivel 1 Pre Autorización B vs D CLODAN KIT 0.05% Nivel 1 CLODAN SHA 0.05% Nivel 1 COLCRYS TAB 0.6MG Nivel 2 COMPRO SUP 25MG Nivel 1 Nivel 1 Pre Autorización inicio de CYPROHEPTAD SYP 2MG/5ML Nivel 1 Pre Autorización inicio de CYPROHEPTAD TAB 4MG DEBLITANE TAB 0.35MG Nivel 1 (120/30) Nivel 1 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada DESVENLAFAX TAB 100MG ER (120/30) DESVENLAFAX TAB 50MG ER (30/30) Nivel 1 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (30/30) DEXMETHYLPH CAP 15MG ER, 30MG ER, 40MG ER Nivel 1 (30/30) DEXMETHYLPHE CAP 20MG ER Nivel 1 DICLOFENAC GEL 3% Nivel 1 Nivel 4 Nivel 1 Pre Autorización; Nivel 1 Pre Autorización DIGOX TAB 0.25MG Cantidad Limitada (30/30) DOXERCALCIF CAP 2.5MCG, 1MCG Nivel 1 Nivel 4 DOXY 100 INJ 100MG Nivel 1 DOXYCYCL HYC INJ 100MG Nivel 1 DOXYCYCLINE CAP 150MG Nivel 1

5 DROSPIRENONE TAB ETHY EST Nivel 1 Nivel 3, Cantidad Limitada DUREZOL EMU 0.05% (10/25) ELAPRASE INJ 6MG/3ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 ELIQUIS TAB 2.5MG, 5MG Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30) ELLA TAB 30MG Nivel 2 Nivel 2 Cantidad Limitada (4/365) Nivel 2 Terapia Escalonada; ENABLEX TAB 7.5MG, 15MG Cantidad Limitada (30/30) ENDOCET TAB (360/30) ENOXAPARIN INJ 100MG/ML Nivel 4 Cantidad Limitada (30/28) (8/30) ENOXAPARIN INJ 120/0.8 Nivel 4 Cantidad Limitada (24/28) (8/30) ENOXAPARIN INJ 150MG/ML Nivel 4 Cantidad Limitada (30/28) (8/30) ENOXAPARIN INJ 30/0.3ML (9/28) (10/30) ENOXAPARIN INJ 40/0.4ML (12/28) (8/30) ENOXAPARIN INJ 60/0.6ML (18/28) (8/30) ENOXAPARIN INJ 80/0.8ML (25/28) (8/30) ENPRESSE-28 TAB Nivel 1 Pre Autorización EPIRUBICIN INJ 200MG Nivel 1 Nivel 4 EPOGEN INJ 20000/ML Nivel 3 Pre Autorización B vs D Nivel 4 Pre Autorización B vs D ERBITUX INJ 100MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 ERBITUX INJ 200MG Nivel 4 ERRIN TAB 0.35MG Nivel 1 ESBRIET CAP 267MG Nivel 4 Pre Autorización Nivel 4 Pre Autorización; EXTAVIA INJ 0.3MG Cantidad Limitada (14/28) FABRAZYME INJ 35MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 FABRAZYME INJ 5MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4

6 Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (8/180) Nivel 3 Pre Autorización inicio de ; Cantidad Limitada (8/180) FANAPT PAK FANAPT TAB 1MG, 2MG, 4MG, 6MG, Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de Nivel 3 Pre Autorización inicio de 8MG, 10MG, 12MG ; Cantidad Limitada (60/30) ; Cantidad Limitada (60/30) FARESTON TAB 60MG Nivel 3 Nivel 4 FERRIPROX TAB 500MG Nivel 4 Pre Autorización FETZIMA CAP 20MG, 40MG, 80MG, Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de Nivel 3 Pre Autorización inicio de 120MG ; Cantidad Limitada (30/30) Nivel 3 Pre Autorización inicio de Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada ; Cantidad Limitada (56/365) FETZIMA CAP TITRATIO (56/365) FLEBOGAMMA INJ DIF 10% Nivel 4 Pre Autorización B vs D FLUDARABINE INJ 50MG Nivel 1 Pre Autorización B vs D Nivel 1 FLUOXETINE CAP 10MG Nivel 1 (60/30) FLUSH SYRING INJ 0.9% Nivel 1 FONDAPARINUX INJ 10/0.8ML (8.8/11) Nivel 4 Cantidad Limitada (14/30) FONDAPARINUX INJ 2.5/0.5 (5.5/30) (9/30) FONDAPARINUX INJ 5/0.4ML (4.4/30) Nivel 4 Cantidad Limitada (14/30) FONDAPARINUX INJ 7.5/0.6 (6.6/30) Nivel 4 Cantidad Limitada (14/30) FORFIVO XL TAB 450MG FOSAMAX + D TAB FOSAMAX + D TAB FOSRENOL 1000MG CHW 500MG, 750MG, Nivel 3 Cantidad Limitada (30/30) Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (4/28) Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (4/28) Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (30/30) Nivel 2 Nivel 4

7 FREAMINE III INJ 10% Nivel 2 Pre Autorización B vs D GAMMAGARD INJ 10GM/100 Nivel 4 Pre Autorización B vs D GAMMAGARD INJ 1GM/10ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D GAMMAGARD INJ 2.5GM/25 Nivel 4 Pre Autorización B vs D GAMMAGARD INJ 20GM/200 Nivel 4 Pre Autorización B vs D GAMMAGARD INJ 30GM/300 Nivel 4 Pre Autorización B vs D GAMMAGARD INJ 5GM/50ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D GAMMAGARD SD INJ 10GM HU Nivel 4 Pre Autorización B vs D GAMMAGARD SD INJ 5GM HU Nivel 4 Pre Autorización B vs D GAMMAKED INJ 1GM/10ML, 10GM/100, 20GM/200, 2.5GM/25, 5GM/50ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML, 2.5GM/25, 5GM/50ML, 20GM/200, Nivel 3 Pre Autorización B vs D Nivel 4 Pre Autorización B vs D 10GM/100 GARAMYCIN OIN 0.3% OP Nivel 1 GARAMYCIN SOL 0.3% OP Nivel 1 GATTEX KIT 5MG Nivel 4 Pre Autorización Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de GELNIQUE GEL 3% Nivel 2 GEMCITABINE INJ 200MG, 1GM, 2GM Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 GENTAK OIN 0.3% OP Nivel 1 GIANVI TAB MG Nivel 1 Nivel 4 Pre Autorización; Nivel 4 Cantidad Limitada (28/28) GILENYA CAP 0.5MG Cantidad Limitada (28/28) GLUCAGEN INJ 1MG Nivel 2

8 GLUMETZA TAB 1000MG Nivel 3 Cantidad Limitada (60/30) GLUMETZA TAB 500MG Nivel 3 Cantidad Limitada (120/30) HALAVEN INJ 1MG/2ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 HEATHER TAB 0.35MG Nivel 1 HERCEPTIN INJ 440MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 HUMALOG INJ 100/ML Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/28) HUMALOG KWIK INJ 100/ML Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMALOG MIX INJ 50/50 Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/28) HUMALOG MIX INJ 50/50KWP Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMALOG MIX INJ 75/25KWP Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMALOG MIX SUS 75/25 Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/28) Nivel 4 Pre Autorización; HUMIRA PEDIA INJ CROHNS Cantidad Limitada (6/28) Nivel 4 Pre Autorización inicio de HUMIRA PEN INJ 40MG/0.8 ; Cantidad Limitada (6/28) Nivel 4 Pre Autorización Nivel 4 Pre Autorización inicio de HUMIRA PEN INJ PSORIASIS ; Cantidad Limitada (6/28) Nivel 4 Pre Autorización HUMULIN INJ 70/30 Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMULIN INJ 70/30KWP Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMULIN N INJ U-100 Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMULIN N INJ U-100KWP Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMULIN N PN INJ U-100 Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMULIN PEN INJ 70/30 Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMULIN R INJ U-100 Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) HUMULIN R INJ U-500 Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (40/30) Nivel 1 HYDROCO/APAP SOL 5-217/10 (5550/30)

9 HYDROCO/APAP SOL Nivel 1 (5550/30) IDARUBICIN INJ 5MG/5ML, 10/10ML, 20/20ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 IFEX INJ 3GM Nivel 1 Nivel 4 Pre Autorización New INCIVEK TAB 375MG Starters Nivel 4 Pre Autorización inicio de INFERGEN INJ 15MCG, 9MCG IPRATROPIUM SPR 0.03% (30/30) (60/30) IPRATROPIUM/ SOL ALBUTER Cantidad Limitada (540/25) Cantidad Limitada (540/30) Cantidad Limitada (540/25) Cantidad Limitada (540/30) IPRATROPIUM/ SOL SULFATE IRINOTECAN INJ 100/5ML Nivel 4 Nivel 1 ISTODAX INJ 10MG Nivel 4 Pre Autorización Nivel 4 IXEMPRA KIT INJ 15MG, 45MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 JANUMET TAB MG, MG JANUMET XR TAB MG, MG, MG Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (60/30) Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (60/30) Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (30/30) Nivel 2 Terapia Escalonada; Cantidad Limitada (60/30) Nivel 2 Terapia Escalonada; Cantidad Limitada (60/30) Nivel 2 Terapia Escalonada; Cantidad Limitada (30/30) JANUVIA TAB 50MG, 25MG, 100MG JARDIANCE TAB 10MG, 25MG Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) JENCYCLA TAB 0.35MG Nivel 1 JEVTANA INJ 60/1.5ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 JINTELI TAB 1MG-5MCG Nivel 1 Pre Autorización JUXTAPID CAP 5MG, 10MG, 20MG Nivel 4 Pre Autorización; Cantidad Limitada (30/30)

10 KADCYLA INJ 100MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 KADCYLA INJ 160MG Nivel 4 KALYDECO PAK 50MG, 75MG Nivel 4 Pre Autorización KEPIVANCE INJ 6.25MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 KETOROLAC SOL 0.4% (10/25) (10/25) KLOR-CON SPR CAP 8MEQ, 10MEQ Nivel 1 KOMBIGLYZE TAB 5-500MG, , MG KORLYM TAB 300MG Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de Nivel 4 Pre Autorización Nivel 2 Terapia Escalonada; Cantidad Limitada (30/30) Nivel 4 Prior Authorization; Cantidad Limitada (120/30) Nivel 4 Pre Autorización; Cantidad Nivel 4 Pre Autorización; KYNAMRO INJ 200MG/ML Limitada (1/7) Cantidad Limitada (4/28) LANTUS INJ 100/ML Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/28) LANTUS INJ SOLOSTAR Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) (5/25) LATANOPROST SOL 0.005% (2.5/25) LATUDA LATUDA LEUKINE TAB 20MG, 40MG, 120MG TAB 60MG, 80MG INJ 250MCG LEVALBUTEROL NEB 1.25/0.5 LEVALBUTEROL NEB 1.25MG Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (30/30) Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (60/30) Nivel 4 Pre Autorización inicio de Cantidad Limitada (9/3) Nivel 1 Pre Autorización B vs D Nivel 3 Pre Autorización inicio de ; Cantidad Limitada (30/30) Nivel 3 Pre Autorización inicio de ; Cantidad Limitada (60/30) Nivel 4 Cantidad Limitada (45/30) Cantidad Limitada (270/30) LEVEMIR INJ Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28)

11 LEVEMIR INJ FLEXTOUC, FLEXPEN Nivel 2 Cantidad Limitada (40/28) LIDOCAINE OIN 5% Nivel 1 LINEZOLID INJ 2MG/ML Nivel 1 Nivel 4 LOKARA LOT 0.05% Nivel 1 LORCET TAB 5-325MG (360/30) LORCET HD TAB MG (360/30) LORTAB TAB 5-325MG, , MG (360/30) Nivel 3 Pre Autorización; LUMIGAN SOL 0.01% Cantidad Limitada (2.5/25) LUMIZYME INJ 50MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 Nivel 4 Pre Autorización; Cantidad Nivel 4 Pre Autorización; LUPRON DEPOT INJ 11.25MG Limitada (1/28) Cantidad Limitada (1/84) LYZA TAB 0.35MG Nivel 1 Nivel 2 Cantidad Limitada Nivel 2 Cantidad Limitada (720/360) MACRODANTIN CAP 25MG (360/365) MAGNESIUM SU INJ 50% Nivel 1 MESNEX TAB 400MG Nivel 3 Nivel 4 METHOXSALEN CAP 10MG Nivel 1 Nivel 4 METHYLPHENID CAP 20MG (30/30) (60/30) METHYLPHENID CAP 30MG (30/30) (60/30) (90/30) METHYLPHENID CHW 10MG (180/30) METHYLPHENID TAB 54MG ER (60/30) (30/30) METHYLPHENID TAB 5MG (360/30) (90/30) MITOXANTRON INJ 2MG/ML Nivel 1 Pre Autorización B vs D Nivel 1

12 MODERIBA PAK 800/DAY Nivel 1 Nivel 4 MORPHINE SUL CAP 80MG ER, 100MG ER (60/30) Nivel 4 Cantidad Limitada (60/30) MORPHINE SUL INJ 1MG/ML Nivel 1 MYCOPHENOLAT SUS 200MG/ML Nivel 1 Pre Autorización B vs D Nivel 4 Pre Autorización B vs D MYOZYME INJ 50MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 MYRBETRIQ TAB 25MG, 50MG Nivel 2 NAGLAZYME INJ 1MG/ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 NALBUPHINE INJ 10MG/ML, 20MG/ML Nivel 1 NATPARA INJ 25MCG, 50MCG, 75MCG, 100MCG Nivel 4 Pre Autorización NIKKI TAB MG Nivel 1 NILANDRON TAB 150MG Nivel 3 Nivel 4 NORA-BE TAB 0.35MG Nivel 1 NORETH/ETHIN TAB 1MG-5MCG Nivel 1 Pre Autorización NORETHINDRON TAB 0.35MG Nivel 1 NORMAL SALIN INJ 0.9% Nivel 1 NORML SALINE INJ FLUSH Nivel 1 NORML SALINE INJ IV FLUSH Nivel 1 NORTHERA CAP 100MG, 200MG, 300MG Nivel 4 Pre Autorización NOVAREL INJ 10000UNT Nivel 1 Pre Autorización NUEDEXTA CAP 20-10MG Nivel 3 Nivel 2 NYAMYC POW Nivel 1 NYSTOP POW Nivel 1 OCTAGAM 10GM, 25GM INJ 1GM, 2.5GM, 5GM, Nivel 4 Pre Autorización B vs D

13 OCTAGAM INJ 2GM/20ML, Nivel 4 Pre Autorización B vs D 5GM/50ML, 10/100ML, OFEV CAP 100MG, 150MG Nivel 4 Pre Autorización OLANZAPINE TAB 15MG (60/30) (30/30) ONDANSETRON TAB 24MG Cantidad Limitada (14/28) ONDANSETRON TAB 4MG Cantidad Limitada (9/3) Cantidad Limitada (45/30) ONDANSETRON TAB 4MG ODT Cantidad Limitada (9/3) Cantidad Limitada (45/30) Nivel 4 Pre Autorización; OPSUMIT TAB 10MG Cantidad Limitada (30/30) ORENCIA INJ 125MG/ML Nivel 4 Pre Autorización ORENCIA INJ 250MG Nivel 4 OXSORALEN-UL CAP 10MG Nivel 4 PACERONE TAB 400MG Nivel 1 PEDI-DRI POW Nivel 1 PERJETA INJ 420/14ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 PHENYLBUTYRA POW SODIUM Nivel 1 Nivel 4 PLENAMINE INJ 15% Nivel 1 Nivel 1 Pre Autorización B vs D POTIGA TAB 50MG Nivel 4 Nivel 3 PRADAXA CAP 150MG Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30) PRADAXA CAP 75MG Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30) Nivel 4 Pre Autorización; Cantidad PRALUENT INJ 75MG/ML, 150MG/ML Limitada (2/28) PREDNISONE PAK 5MG Nivel 1 PREMARIN TAB 0.3MG, 0.45MG, 0.625MG, 0.9MG, 1.25MG Nivel 2 Nivel 2 Pre Autorización

14 PREMASOL SOL 10% Nivel 2 Pre Autorización B vs D Nivel 3 Terapia Escalonada inicio Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de de ; Cantidad Limitada ; Cantidad Limitada (30/30) PRISTIQ TAB 25MG (60/30) PRIVIGEN INJ 5 GRAMS, 10GRAMS, 20GRAMS, 40GRAMS Nivel 4 Pre Autorización B vs D PROCENTRA SOL 5MG/5ML (1800/30) PROMETHAZINE INJ 50MG/ML Nivel 1 Pre Autorización B vs D PROMETHAZINE TAB 12.5MG, 25MG, 50MG Nivel 1 Pre Autorización PRUDOXIN CRE 5% Nivel 2 Nivel 1 Pre Autorización; QUASENSE TAB Cantidad Limitada (91/91) (90/30) Nivel 1 Pre Autorización inicio de ; Cantidad Limitada QUETIAPINE TAB 25MG, 50MG (90/30) RAVICTI LIQ 1.1GM/ML Nivel 4 Pre Autorización Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de RELPAX TAB 20MG, 40MG ; Cantidad Limitada (9/30) Nivel 2 Cantidad Limitada (9/30) REMICADE INJ 100MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 Nivel 4 Cantidad Limitada Nivel 3 Cantidad Limitada (180/30) RENVELA PAK 2.4GM (180/30) RENVELA TAB 800MG Nivel 3 Cantidad Limitada (525/30) Nivel 4 Pre Autorización inicio de Nivel 4 Pre Autorización; REVATIO SUS 10MG/ML ; Cantidad Limitada (112/30) Cantidad Limitada (180/30) REYATAZ POW 50MG Nivel 3 Nivel 4 RIBAPAK PAK 1200/DAY Nivel 4 RIBAPAK PAK 800/DAY Nivel 4 RIBASPHERE TAB 400MG Nivel 4 Nivel 3

15 RIBATAB TAB 800/DAY, 1200/DAY Nivel 4 RISPERIDONE TAB 3MG ODT (150/30) (60/30) RISPERIDONE TAB 4MG ODT (120/30) (60/30) RITUXAN INJ 100MG, 500MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 RIVASTIGMINE DIS 4.6MG/24, Nivel 1 Pre Autorización inicio de 9.5MG/24, 13.3/24 ; Cantidad Limitada (30/30) SALINE FLUSH INJ 0.9% Nivel 1 SALINE FLUSH INJ ZR 0.9% Nivel 1 Nivel 2 Pre Autorización; Nivel 2 Cantidad Limitada (55/365) SAVELLA MIS TITR PAK Cantidad Limitada (110/365) SAVELLA TAB 12.5MG, 25MG, 50MG, Nivel 2 Pre Autorización; Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30) 100MG Cantidad Limitada (60/30) SHAROBEL TAB 0.35MG Nivel 1 Nivel 4 Pre Autorización inicio de Nivel 4 Cantidad Limitada SILDENAFIL INJ ; Cantidad Limitada (1125/30) (1125/30) SILENOR TAB 3MG, 6MG Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) SIMCOR TAB , , 500- Nivel 2 Cantidad Limitada (60/30) 40MG SIMCOR TAB MG, MG Nivel 2 Cantidad Limitada (30/30) Nivel 4 Pre Autorización; SIMPONI INJ 50/0.5ML Cantidad Limitada (0.5/28) SIMPONI INJ 50/0.5ML Nivel 4 Pre Autorización SOD CHLORIDE INJ 0.9% Nivel 1 STALEVO 200 TAB, 75 TAB, 125 TAB STALEVO 50 TAB, 100 TAB, 150 TAB Nivel 2 Nivel 2

16 STRATTERA CAP 10MG, 18MG, 25MG, 40MG, 60MG, 80MG, 100MG Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (30/30) Nivel 2 Terapia Escalonada ; Cantidad Limitada (30/30) SUPRAX TAB 400MG, CAP 400MG, SUS 500/5ML Nivel 3 SWABFLUSH INJ 0.9% Nivel 1 SYMBICORT AER Nivel 2 Cantidad Limitada (12/30) Nivel 3 Cantidad Limitada (11/30) Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de Nivel 2 Pre Autorización; SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG ; Cantidad Limitada (10.8/28) Cantidad Limitada (10.8/28) Nivel 2 Terapia Escalonada inicio de Nivel 2 Pre Autorización; SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG ; Cantidad Limitada (10.8/28) Cantidad Limitada (10.8/28) SYPRINE CAP 250MG Nivel 2 Nivel 4 TAZICEF INJ 1GM Nivel 1 (30/30) TERBINAFINE TAB 250MG (84/168) Nivel 1 Pre Autorización; TESTOSTERONE GEL 1%(50MG) Cantidad Limitada (300/30) TOPOTECAN INJ 4MG Nivel 1 Nivel 4 TOPOTECAN INJ 4MG/4ML Nivel 1 Nivel 4 TORISEL SOL 25MG/ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 TRAVASOL INJ 10% Nivel 2 Pre Autorización B vs D TREANDA INJ 180/2ML Nivel 4 Nivel 4 Pre Autorización B vs D TRIDERM CRE 0.1% Nivel 1 TROPHAMINE INJ 10% Nivel 2 Pre Autorización B vs D TRUVADA TAB Nivel 4 Nivel 4 Cantidad Limitada (30/30) TYBOST TAB 150MG Nivel 3 Nivel 2 TYGACIL INJ 50MG Nivel 3 Nivel 4 Nivel 4 Pre Autorización B vs D; TYSABRI INJ 300/15ML Cantidad Limitada (15/28) Nivel 4 Cantidad Limitada (15/28)

17 VANCOMYCIN INJ 750MG Nivel 1 Nivel 4 VECTIBIX INJ 100MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 VECTIBIX INJ 400MG Nivel 4 VELCADE INJ 3.5MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 VERAPAMIL CAP 360MG SR Nivel 1 Nivel 4 Nivel 4 Step Therapy New Starters; Cantidad Limitada VERSACLOZ SUS 50MG/ML (540/30) VESTURA TAB MG Nivel 1 Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de ; Cantidad Limitada (9/30) Nivel 2 Terapia Escalonada; Cantidad Limitada (9/30) VICTOZA INJ 18MG/3ML Nivel 3 Terapia Escalonada inicio de VIIBRYD KIT STARTER ; Cantidad Limitada (30/30) VIRAMUNE XR TAB 400MG Nivel 2 VITEKTA TAB 85MG, 150MG Nivel 4 Nivel 4 Cantidad Limitada (30/30) Nivel 4 Pre Autorización; VORICONAZOLE SUS 40MG/ML Cantidad Limitada (300/30) VPRIV INJ 400UNIT Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 VYFEMLA TAB Nivel 1 WELCHOL PAK 3.75GM Nivel 2 WELCHOL TAB 625MG Nivel 2 Nivel 2 Cantidad Limitada Nivel 2 Cantidad Limitada (51/365) XARELTO STAR TAB 15/20MG (102/365) YERVOY INJ 50MG, 200MG Nivel 4 ZALTRAP INJ 100/4ML, 200/8ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 ZENCHENT TAB Nivel 1 ZIRGAN GEL 0.15% Nivel 3 ZOLEDRONIC INJ 4MG Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4

18 ZOLEDRONIC INJ 4MG/100 Nivel 4 ZOLEDRONIC INJ 4MG/5ML Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 1 ZOLEDRONIC INJ 5/100ML Nivel 1 Pre Autorización B vs D Nivel 1 ZOMACTON INJ 10MG Nivel 4 Pre Autorización ZOMETA INJ 4MG/100 Nivel 4 Pre Autorización B vs D Nivel 4 Más adelante usted encontrará algunas definiciones que le ayudarán a entender los cambios realizados en Formulario 2 de Medicamentos Recetados. Pre autorización Esto significa que su médico o farmacéutico debe llamar al plan antes de que el plan cubra el medicamento. Su médico debe demostrar que el medicamento es médicamente necesario para que sea cubierto. Límites de Cantidad Esto significa que hay un límite en la cantidad de pastillas u otra forma de dosis que usted puede obtener a la vez. Terapia Escalonada Esto significa que uno o más medicamentos similares de costo menor se deben tratar antes que el medicamento de escalonada sea cubierto. Si usted tiene alguna pregunta sobre esta notificación puede comunicarse con nuestro Centro de Servicio al Cliente al (787) área metro o libre de costo al 1(866) Los afiliados con impedimentos auditivos (TTY/TDD) deben llamar al 1(866) Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m... Recuerde que contamos con Centros de Servicios convenientemente localizados alrededor de la Isla para atender las necesidades de nuestros afiliados. En MCS estamos para servirle. MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga Asistencia Médica del Estado y de Medicare. La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Se le notificará de ser necesario.

19 Esta información se ofrece gratis en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al (área metro) y (Llamadas Libres de Cargos) para información adicional; usuarios de TTY deben comunicarse al Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m... This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (Metro area) and (Toll Free) for additional information; TTY users should call 1(866) Our service hours are from Monday through Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m... La información de beneficios provista es un breve resumen y no una descripción detallada de los beneficios. Para más información contacte al plan. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicar. Beneficios, formularios, red de farmacias, prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.