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1 ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta febrero del año Afectado ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH Ethinyl estradiol/norelgestromin del PRIFTIN ORAL TAB 150 MG Rifapentin del Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg, 50 mg Cyclophosphamide del Lidocaine HCl Inj. Sol. 10 mg/ml Lidocaine Hydrochloride del ESTRASORB 2.5 MG/ML TOPICAL LOTION Estradiol del GRANISOL 0.2 MG/ML ORAL SOL Granisetron del INCIVEK 375 MG ORAL TAB Telaprevir del KAPVAY ER ORAL TAB 0.1 MG Clonidine Hydrochloride del

2 Afectado SYMBICORT METERED DOSE INHALER 0.08MG/ACTUAT MG/ACTUAT Budesonide/Formoterol Fumarate del Cefotaxime 200 mg/ml Inj Sol Cefotaxime del ASMANEX 0.1MG/ACTUAT; 0.2 MG/ACTUAT Mometasone Furoate (a) Marca BELEODAQ 50 MG/ML INJ SOL INTRON A INJ SOL 18 MU 50 MU IPOL INACTIVATED PREFILLED SYRINGE UNITS /ML KEYTRUDA SOL 25 MG VIAL LITHOSTAT 250 MG ORAL TAB Belinostat Interferon Alfa - 2B Poliovirus Vaccine Inactivated Pembrolizumab Acetohydroxaminic Acid,,, Marca Marca Marca Marca Marca NATAZIA 28 DAY PACK Dienogest/Estradiol Valerate Marca

3 Afectado PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100 ML (20 MG/ML) RECOMBIVAX HB PREFILLED SYRINGE 10 MCG/ML 5 MCG/ML SIVEXTRO INJ SOL 50 MG SOMAVERT INJ SOL 25 MG/ML 30 MG/ML SPIRIVA SPR RESPIMAT METERED DOSE INH 2.5 MCG/ ACT STRIVERDI RESPIMAT 2.5 MCG/ACT METERED DOSE INH SYMBICORT 0.08MG/ MG/ACTUAT METERED DOSE INHALER TRIUMEQ ORAL TAB Mercaptopurine Hepatitis B Surface Antigen Vaccine Tedizolid Phosphate Pegvisomant Tiotropium Olodaterol Budesonide/Formoterol Fumarate Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine,, Marca Marca Marca Marca Marca Marca Marca Marca TREANDA INJ SOL 90 MG/ML TYBOST ORAL TAB 150 MG Bendamustine Hydrochloride Cobicistat, Marca Marca

4 Afectado VAQTA PREFILLED SYRINGE 25 UNITS/0.5 ML 50 UNITS/ML Hepatitis A Vaccine Marca Atropine Sulfate Ophthalmic Soln 1% Atropine Sulfate Clozapine Disintegrating Oral Tabp 100 mg, 12.5 mg, 25 mg Clozapine Dextroamphetamine Sulfate Oral Tab 10 mg Dextroamphetamine Sulfate Fluorometholone Ophthalmic Susp 1 mg/ml Fluorometholone Fluorouracil Topical Cream 5 mg/ml Fluorouracil Furosemide 10 mg/ml Prefilled Suringe Furosemide, Glycopyrrolate Oral Tab 1 mg, 2 mg Glycopyrrolate Guanfacine ER Oral Tab 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Guanfacine Extended Release Ivermectin Oral Tab 3 mg Ivermectin

5 Afectado Mycophenolate Mofetil Oral Susp 200 mg/ml Mycophenolate Mofetil, Olopatadine HCL 6.65 mg/actuat Olopatadine Hydrochloride (a,c) Potassium chloride 8 Meq, 15 Meq ER Oral Tab Potassium Chloride Extended Release Promethazine HCL Rectal Supp. 50 mg Promethazine Hydrochloride Sirolimus Oral Tab 1 mg, 2 mg Sirolimus Valganciclovir Oral tab 450 mg Valganciclovir, Valsartan Oral Tab 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg Valsartan (a) Aplica a: First Plus LC. (b) Aplica a: First Plus Platino. (c) Aplica a: First Plus HC

6 Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección Cómo puedo solicitar una excepción al?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (libre de cargos) ó al TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

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