Asma. Fundamentos, diagnóstico y tratamiento. CASOS CLÍNICOS

Transcripción

1 Asma. Fundamentos, diagnóstico y tratamiento. CASOS CLÍNICOS CASO 1 ANTECEDENTES Mujer de 70 años con antecedentes personales de asma en la infancia, silente desde los 13 años, apendicetomía, 2 cesáreas y "claustrofobia". HTA en tratamiento con Ameride (amilorida). Antecedentes familiares de asma. Tratamiento actual Foster aerosol (Beclometasona 100 mcg/formoterol 6 mcg) 2 inhalaciones /12 h, Ventolin aerosol (salbutamol) 2 inhalaciones C/12 h en caso de tos, fatiga o pitos hasta encontrar alivio, Ebastina 20 mg/día si molestias nasales, hasta encontrar alivio. Se indicó pauta de tratamiento con corticoides sistémicos (prednisona) actualmente suspendidos. MOTIVO DE CONSULTA Revisión de asma bronquial. EVOLUCIÓN Estando previamente asintomática, desde hace unos tres años reinicia episodios de disnea y sibilancias, inicialmente de intensidad leve e intermitentes. Unos dos años antes de la consulta sufre proceso infeccioso de vías aéreas que se asocia a disnea sibilante grave que requiere ingreso hospitalario y respiración asistida. Mejora temporalmente con el tratamiento, no obstante desde entonces ha tenido dos agudizaciones graves que han requerido tratamiento urgente y nuevo ingreso hospitalario (por crisis asmática de riesgo vital con insuficiencia respiratoria hipercapnica y acidosis respiratoria precisando ventilación mecánica no invasiva en urgencias). Entre las mismas tiene disnea, sibilancias, tos seca y opresión torácica de forma habitual y diaria, a pesar de tratamiento inhalado, que son incapacitantes y solo mejoran con corticoides sistémicos. Se asocia a molestias nasales leves e intermitentes consistentes en hidrorrea, estornudos y congestión nasal. No síntomas generales asociados aunque en ocasiones refiere astenia y anorexia en la agudización. Ante la historia clínica descrita en el caso, cuál pensaría que es el desencadenante asmático más probable? ejercicio alérgenos (correcta) frío analgésicos Anamnesis alergológica Clínica perenne. Molestias nasales con polvo de casa y a veces al salir al campo en primavera. No relación laboral (ama de casa) ni con animales.

2 Tampoco clara relación con exposición a alérgenos de interior. En su momento la eliminación de plantas no cambió el cuadro. EXPLORACION FÍSICA Obesidad moderada. En agudización la paciente tiene tiraje esternal y está disneica a la inspección. ACP: Disminución del murmullo vesicular fisiológico, con sibilancias y roncus dispersos. En otras revisiones la auscultación es normal. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma Leucocitosis leve ( leucos/mm3) con eosinofilia periférica que oscila entre 2680 eosinófilos/mm3 y valores normales (en ingreso). Análisis Coagulación, Bioquímica, análisis orina, IgG, IgA, IgM, C3, C4, TSH, proteinograma, PCR, FR, serología hepatitis, EBV y CMV: hipercolesterolemia 280 mg/dl, PCR 1,15 y FR 38 UI/L. EKG Sin alteraciones Pruebas cutáneas (prick test), con los alérgenos inhalantes: Positivas a Dermatophagoides pteronyssinus, Lepidoglyphus destructor, perro y polen de gramíneas. Pruebas con grupo de epitelios; negativas. Pruebas con grupo de pólenes; positiva a gramíneas. IgE total Valores que oscilan entre 666 y 264 ku/l (en tratamiento con corticoides sistémicos Espirometría Alternan PFR normales (en tratamiento con corticoides) con obstrucción grave (último FEV1 33%) que no revierte tras la administración de broncodilatadores. Radiografía de tórax Sugerente EPOC. TAC torácico Mínima dilatación bronquial que afecta a lóbulos inferiores. Áreas de cicatriz pleuropulmonar a nivel de cisura menor en hemitórax derecho. De las pruebas previamente mencionadas, cuál es la menos específica para indicar un origen alérgico del cuadro? a. Espirometría (correcta) b. Eosinofilia c. Ig E elevada d. Pruebas cutáneas positivas Juicio clínico Asma persistente grave alérgico reagudizado Plan - Prednisona 30 mg/24h en pauta descendente - Formoterol 9 mcg/budesonida 320 mcg una inhalación cada 12 horas - Montelukast 10mg/24h por la noche

3 La paciente cumple los criterios de inicio de omalizumab: Test cutáneo positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos perennes. Función pulmonar reducida (FEV1< 80%) (adultos) Síntomas frecuentes durante el día o despertares por la noche. Múltiples exacerbaciones asmáticas graves documentadas a pesar de utilizar corticosteroides diarios inhalados a dosis altas más un agonista beta 2 inhalado de larga duración. Si presenta una nueva exacerbación a pesar de la nueva pauta se asociará Omalizumab al tratamiento. Cuál de los siguientes no es un criterio de omalizumab: a. Test cutáneo positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos perennes. b. Síntomas frecuentes durante el día o despertares por la noche. c. Función pulmonar conservada (FEV1>80%) (adultos) (correcta) d. Múltiples exacerbaciones asmáticas graves documentadas a pesar de utilizar corticosteroides diarios inhalados a dosis altas más un agonista beta 2 inhalado de larga duración. Qué parámetros son necesarios para determinar la dosis necesaria de omalizumab? a. IgE y peso (correcta) b. Ingresos previos en UVI c. Función renal d. Peso e hipoalbuminemia CASO 2 Varón 48 años NAMC FRCV: no HTA, no DM, DL en tratamiento con dieta y ejercicio Hábitos tóxicos: fumador un paquete diario desde hace 30 años Antecedentes personales: - Fractura de fémur por AT de moto hace 15 años - Amigdalectomizado. Apendicectomizado - Displasia arritmogénica del VD. Portador de DAI Tratamiento habitual: - No precisa Enfermedad actual: Paciente que es derivado a consulta de medicina interna desde urgencias. El paciente acudió hace tres semanas al servicio de urgencias por disnea de 12 horas de evolución que había progresado rápidamente asociando dificultad respiratoria, accesos de tos seca, frecuencia cardiaca superior a 100 lpm y la autoescucha de sibilancias. A su llegada el paciente presentaba una saturación del 90-92%.

4 A la exploración el paciente presentaba tiraje de los músculos supraclaviculares y sibilancias espiratorias e inspiratorias. Ante la situación clínica del paciente y la presencia de sibilancias y la sensación de falta de aire, cuál sería el fármaco de primera elección en el área de urgencias? a. ipratropio b. metilprednisolona c. montelukast d. salbutamol (correcta) El paciente precisó tratamiento con anticolinérgicos (ipratropio) y agonistas ß2 de corta acción (salbutamol) 6 inhalaciones cada 2 horas y corticoides sistémicos (prednisolona 30mg) con mejoría de los síntomas a la hora y media y siendo dado de alta en tratamiento diario Symbicort 160/4,5(budesonida/formoterol) cada 12 horas, salbutamol a demanda y que solicitase cita en consulta. La paciente requirió administración de corticoides sistémicos: Cual de los siguientes no es un criterio del uso de corticoides: a) No se consigue una reversión de la obstrucción de las vías respiratorias con agonistas β2 adrenérgicos de acción rápida inhalados (correcto) b) el paciente estaba tomando ya glucocorticoides c) el paciente ha tratado ya su pérdida de control previa con otras opciones terapéuticas sin éxito d) Existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales. El día de hoy acude a la consulta asintomática desde el punto de vista respiratorio, refiere cumplir correctamente la medicación y haber precisado hasta 3 inhalaciones de salbutamol en días alternos y presenta síntomas diurnos aproximadamente 3 veces por semana. El paciente niega antecedentes familiares de asma, refiere que es el primer episodio que ha presentado en su vida, niega antecedentes alérgicos ni presenta atopia conocida. Refiere trabajar como empleado en una sucursal bancaria desde hace 10 años. Niega contacto con animales y no practica mucho contacto con la naturaleza. EXPLORACIÓN FÍSICA C y O x3 C y C: no bocio, no adenopatías, no IY AC: rítmico, no soplos. Última revisión del DAI hace 6 meses sin incidencias AP: buen murmullo vesicular con sibilancias espiratorias diseminadas y escasas Abd: B y D, no masas ni megalias, no doloroso, no signos TVP MMII: no edemas, no signos TVP A la vista de los síntomas del paciente, cómo clasificaría el tipo de asma? a. asma persistente grave

5 b. Asma persistente leve (correcta) c. Asma persistente moderada d. Asma extrínseca JUICIO CLÍNICO INICIAL - Asma intrínseca intermitente, leve persistente. PLAN - Reducción del tratamiento a Budesonida inhalada (Pulmicort) y salbutamol a demanda - Realización de analítica completa, espirometría y pruebas de alergia - Revisión en 2 meses con resultados PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Hemograma: Hb 15.7 Htíes Leu 6800 con FN - Coagulación: INR Gasometría arterial: ph 7.39 po2 85 pco2 37 Sat O2 96% Bicarbonato 20 - Bioquímica: normal - Ig E total en rango - Hormonas tiroideas normales - Espirometría: FEV1 de 65% que revierte tras administración de B2 agonista de corta duración - Prick test negativo JUICIO CLÍNICO - Asma intrínseca intermitente, leve persistente. PLAN Revisión en 2 meses. En la consulta, el paciente presenta lesiones blanquecina y puntiformes en la mucosa oral y en el velo del paladar. Cuál le parece la primera posibilidad diagnóstica? a. Candidiasis oral (correcta) b. Leucoplaquia oral vellosa c. Liquen d. Infección bacteriana Cuál podría ser la causa de las lesiones orales? a. salbutamol b. budesonida (correcta) c. complicaciones secundarias a la colocación del DAI d. tabaco

6 CASO 3 Varón de 6 años de edad. ANTECEDENTES - No alergias conocidas - Parto natural en semana 35 de gestación. Prematuro - Sin más antecedentes médico-quirúrgicos de interés - No realiza ningún tratamiento habitual ENFERMEDAD ACTUAL Paciente acude a la consulta a mediados del mes de abril porque desde hace 1 mes aproximadamente presenta un cuadro de disnea súbita intermitente que se exacerba cuando acude al parque que alterna episodios de tos seca y su madre refiere que escucha sibilancias. Los cuadros se autolimitan a cuando está fuera de casa y en ambientes rodeado de plantas, y no se producen en el ambiente de hogar. Su madre describe que los episodios son de intensidad leve-moderada y que no ha precisado llevar al paciente a urgencias. No ha presentado otros cuadros relacionados con atopia por el momento. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen desarrollo psicomotor Talla y peso en percentil 50 Cabeza y cuello: no bocio, no adenopatías, no IY AC: rítmico, no soplos AP: buen murmullo vesicular con sibilancias espiratorias mínimas Abd: blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso MMII: no edemas Cuál sería el diagnóstico preliminar del paciente? a. Asma intrínseca b. Déficit de alfa1 antitripsina c. Asma extrínseca (correcta) d. Secuestro pulmonar JUICIO CLÍNICO INICIAL - Asma extrínseca alérgica Cuál es la prevalencia de asma en la infancia en los países industrializados? a. 5% b. 10% c. 15% (correcta) d. 20% PLAN Se le solicita analítica, espirometría, pruebas de alergia y test de provocación. Se le pauta salbutamol si precisa.

7 Qué prueba no solicitaría a este enfermo? a. analítica con medición específica de eosinofilia e Ig E b. Gasometría c. Pruebas cutáneas d. Electrocardiograma (correcta) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Hemograma: Leucocitosis leve ( leucos/mm3) con Eosinofilia periférica que oscila entre 3600 eosinófilos/mm3 - Coagulación: INR Gasometría arterial: ph 7,39 pco2 35 po2 97 Sat O2 98% bicarbonato 17 - Bioquímica normal - No reactantes de fase aguda - Proteinograma y hormonas tiroideas normales - Ig E total elevada - Espirometría: FEV1 de 75% que revierte tras administración de B2 agonista de corta duración - Se realizan pruebas cutáneas de alergia con resultado positivo para el polen de gramíneas y el olivo. - Test de provocación positivo con el aumento de la IgE tras la administración controlada inhalatoria del alérgeno. JUICIO CLÍNICO - Asma extrínseca alérgica secundaria a neumoalergeno (gramíneas y olivo) PLAN: - Evitar el contacto - Salbutamol una inhalación si precisa - Revisión en 3 meses y posible desensibilización en el futuro - En caso de empeoramiento de síntomas y síntomas nocturnos, posible pauta de cromoglicato Cuál es la principal indicación para el uso de cromoglicato en asma infantil? a. Evitar el uso de corticoides b. Mejoría del status asmático c. Sustituir el tratamiento con beta2 agonistas d. Profilaxis de la crisis asmática (correcta) Señale la respuesta incorrecta respecto a la desensibilización

8 a. Consiste en la administración de cantidades progresivamente crecientes de un alergeno al que el paciente está previamente sensibilizado para inducir tolerancia b. La inmunoterapia debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada (correcta) c. La inmunoterapia sublingual es la vía óptima y no se han descrito reacciones mortales d. Es útil si ha demostrado sensibilidad mediada por IgE frente a aeroalérgenos