Formulario Physicians Health Choice LISTA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS

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1 Physicians Health Choice Formulario 2011 LISTA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para integrantes actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que aún incluya los medicamentos que usted toma. Los beneficiarios deben acudir a las farmacias de la red para usar el beneficio de recetas médicas. Una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. Por favor llame al , los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (15 de noviembre de 2010 al 1 de marzo de 2011), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (2 de marzo de 2011 al 15 de octubre de 2011) para informarse acerca de cómo recibir este formulario en un formato o idioma alterno. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. H4527_5003 COMPFORM2011SP FILE&USE

2 Qué es el Formulario de Physicians Health Choice? Un formulario es la lista de medicamentos que Physicians Health Choice cubre y selecciona después de consultar con un equipo de proveedores de atención médica y en la cual figuran terapias recetadas que se consideran necesarias para un programa de tratamiento de calidad. Physicians Health Choice generalmente cubre los medicamentos enumerados en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Physicians Health Choice y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información sobre cómo surtir sus recetas, por favor consulte su Evidencia de cobertura. PUEDE CAMBIAR EL FORMULARIO? Generalmente, si usted está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario de 2011 que tenía cobertura al principio del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura de 2011, a no ser que se disponga de un nuevo medicamento genérico de menos costo o se publique información nueva y adversa sobre la seguridad o eficacia del mismo. Otros tipos de cambios al formulario, como retirar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los integrantes que actualmente estén tomando el medicamento. Se seguirá ofreciendo el medicamento al mismo costo compartido para los integrantes que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Para nosotros es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que tenía a su disposición cuando escogió nuestro plan, salvo en aquellos casos cuando usted pueda ahorrar más dinero o nosotros podamos garantizar su seguridad. PÁG. II

3 Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o agregamos los requisitos de autorización previa, cantidades limitadas o restricciones al tratamiento escalonado para un medicamento o cambiamos un medicamento a un grupo de costo compartido más alto, debemos avisarles del cambio a los integrantes afectados por lo menos 60 días antes de que entre en vigor el cambio o cuando el integrante vuelva a surtir el medicamento, momento en el cual el integrante recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario es peligroso o el fabricante retira el mismo del mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestro formulario y les avisaremos a los integrantes que lo estén tomando. El formulario adjunto es el más reciente a partir del 28 de junio de Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que Physicians Health Choice cubre, por favor visite nuestro sitio Web en saludphc.com o llame a Servicio al cliente al los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (15 de noviembre de 2010 al 1 de marzo de 2011), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8 p.m. (2 de marzo de 2011 al 15 de octubre de 2011). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Los formularios impresos se actualizan cada mes e incluyen todos los cambios, los de mantenimiento y los aprobados que no son de mantenimiento. Los archivos del formulario actualizado y el Aviso de cambios al formulario se colocan en nuestro sitio Web, que se encuentra en saludphc.com CÓMO USO EL FORMULARIO? Existen dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías, según el tipo de condición médica que se trate con los mismos. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca aparecen bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. FORMULARIO PÁG. III

4 Lista por orden alfabético Si no está seguro en cuál categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 61. El Índice aporta una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El Índice enumera medicamentos tanto de marca como genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Enseguida de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Pase a la página enumerada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. El formulario enumera los grupos y restricciones de cada medicamento, forma farmacéutica y concentración de la dosis (notas). Grupo 1- Medicamentos genéricos preferidos Grupo 2- Medicamentos de marca preferidos Grupo 3- Medicamentos de marca no preferidos Grupo 4- Costo alto máximo QUÉ SON MEDICAMENTOS GENÉRICOS? Physicians Health Choice cubre medicamentos tanto de marca como genéricos. La FDA (las siglas en inglés para Administración de Alimentos y Medicamentos) aprueba medicamentos genéricos que tengan el mismo ingrediente activo que los de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. EXISTEN ALGUNAS RESTRICCIONES A MI COBERTURA? Algunos de los medicamentos que se cubren pueden tener otros requisitos o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Physicians Health Choice requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para algunos medicamentos. Esto significa que usted necesita obtener aprobación de Physicians Health Choice antes de surtir sus recetas. Si no consigue la aprobación, puede que Physicians Health Choice no cubra el medicamento. PÁG. IV

5 Cantidades limitadas (QL, por sus siglas en inglés): para algunos medicamentos, Physicians Health Choice limita la cantidad del medicamento que Physicians Health Choice cubrirá. Por ejemplo, Physicians Health Choice proporciona 30 tabletas por receta de simvastatina para 30 días. Esto puede ser aparte de un suministro normal para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado (ST, por sus siglas en inglés): en algunos casos, Physicians Health Choice requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si una Medicina A y una Medicina B tratan su condición médica, puede que Physicians Health Choice no cubra la B hasta que usted primero pruebe la A. Si la Medicina A no funciona para usted, entonces Physicians Health Choice cubre la Medicina B. Farmacia especializada (SP, por sus siglas en inglés): en algunos casos sólo ciertas farmacias ofrecen ciertos medicamentos. Para mayor información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al cliente al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (15 de noviembre de 2010 al 1 de marzo de 2011), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (2 de marzo de 2011 al 15 de octubre de 2011). Determinación de la Parte B contra la Parte D (BD): puede que la Parte B o D de Medicare cubra este medicamento dependiendo de las circunstancias. Para tomar la determinación, quizá sea necesario presentar información que describa el uso y ámbito del medicamento. Usted puede informarse si su medicamento tiene algún otro requisito o límite, buscando en el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio Web en saludphc.com. Puede pedirle a Physicians Health Choice que conceda una excepción a estas restricciones o límites. Vea la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Physicians Health Choice? en la página VI para información sobre cómo pedir una excepción. FORMULARIO PÁG. V

6 QUÉ PASA SI MI MEDICAMENTO NO SE ENCUENTRA EN EL FORMULARIO? Si este formulario no incluye su medicamento, primero debe comunicarse con Servicio al cliente y confirmar que no se cubre su medicamento. Si usted se entera de que Physicians Health Choice no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio al cliente una lista de medicamentos parecidos que se cubran por Physicians Health Choice. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale la receta para un medicamento parecido que Physicians Health Choice cubra. Puede pedirle a Physicians Health Choice que conceda una excepción y que cubra su medicamento. Vea más abajo para información sobre cómo solicitar una excepción. CÓMO SOLICITO UNA EXCEPCIÓN AL FORMULARIO DE PHYSICIANS HEALTH CHOICE? Puede pedirle a Physicians Health Choice que conceda una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede pedir que cubramos su medicamento aunque éste no se encuentre en nuestro formulario. Puede pedir que renunciemos a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Physicians Health Choice limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento conlleva una cantidad limitada, puede pedir que renunciemos al límite y que cubramos más. Puede pedir que ofrezcamos un nivel de cobertura más alto para su medicamento. Si su medicamento se encuentra en nuestro grupo más alto, puede pedir que en su lugar lo cubramos por el costo compartido correspondiente a los medicamentos en el grupo preferido. PÁG. VI

7 Esto reduce la cantidad que debe pagar por su medicamento. Por favor tome en cuenta que si concedemos su solicitud de cubrir un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario, no nos puede pedir un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no nos puede pedir un nivel de cobertura más alto para medicamentos que se encuentren en el Grupo de especialidad (Grupo 4). Generalmente, Physicians Health Choice aprueba solicitudes de excepción sólo si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones de uso adicionales no serían igual de eficaces para tratar su condición o le ocasionarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros y pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, agrupación o restricción de uso. Cuando usted solicite una excepción al formulario, agrupación o restricción de uso, debe presentar una declaración de su recetador o médico que justifique su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas de recibir la declaración justificante de su médico recetador. Puede pedir una excepción de trámite expeditivo (rápido) si usted o su médico creen que su salud podría perjudicarse seriamente si espera 72 horas para la decisión. Si se le concede la excepción de trámite rápido, debemos darle la decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración justificante de su recetador o médico recetador. QUÉ HAGO ANTES DE QUE PUEDA HABLAR CON MI DOCTOR SOBRE CAMBIOS A MIS MEDICAMENTOS O SOLICITUDES DE EXCEPCIÓN? Como integrante nuevo o actual en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, puede que esté tomando un medicamento que sí está en nuestro formulario, pero tiene ciertas restricciones. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa de nosotros antes de que pueda surtir su receta. Debe consultar con su doctor para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras consulta con su doctor para determinar las mejores medidas para usted, en algunos casos podemos cubrir su medicamento durante los primeros 90 días que sea integrante de nuestro plan. FORMULARIO PÁG. VII

8 Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario o que tenga restricciones, cubrimos un suministro temporal para 30 días (a no ser que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque usted haya sido integrante del plan menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro de transición temporal para 31 días (a no ser que tenga una receta escrita para menos días). Cubrimos las veces que vuelva a surtir estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea integrante del plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su habilidad para conseguir sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron sus primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días (a no ser que tenga una receta para menos días) mientras que tramite una excepción al formulario. CAMBIOS AL NIVEL DE ATENCIÓN / SURTIDOS DE EMERGENCIA Para suscriptores fuera del plazo de transición y que se les cambie de nivel de atención en el cual el suscriptor está cambiando de un lugar de tratamiento a otro (ejemplo: cuidados a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) al hospital a LTC, hospitales a la casa, casa a LTC), al ingresar o salir de un lugar de tratamiento o LTC, la Organización permitirá que el suscriptor vuelva a surtir una receta para 30/31 días (30 días en el lugar minorista y 31 días en el lugar de LTC) de medicamentos del formulario y una receta de transición de emergencia para 30/31 días (30 días en el lugar minorista y 31 días en el lugar de LTC) de medicamentos extraformulario (incluyendo medicamentos de la Parte D que estén en el formulario del cliente pero que requieren autorización previa o tratamiento escalonado). Esta política no aplica para ausencias de corto plazo (por ejemplo días festivos o vacaciones) de centros de LTC u hospitales. Al grado de que un suscriptor esté fuera del período de transición de 90 días y esté en un lugar para pacientes ambulatorios, la Organización seguirá proporcionando un suministro de emergencia para 31 días de medicamentos PÁG. VIII

9 extraformulario (incluyendo los medicamentos que la Parte D cubre que estén en el formulario del cliente y que de otra manera requerirían de autorización previa o de tratamiento escalonado bajo las reglas de control de uso del cliente), según el caso, mientras se tramite la solicitud de excepción. Al grado de que un suscriptor esté fuera del período de transición de 90 días y esté en un lugar de LTC, la Organización seguirá proporcionando un suministro de emergencia para 31 días de medicamentos extraformulario que la Parte D cubra (incluyendo los medicamentos que la Parte D cubre que estén en el formulario del cliente y que de otra manera requerirían de autorización previa o de tratamiento escalonado bajo las reglas de control de uso del cliente), mientras se tramite la solicitud de excepción. Al grado de que la política de transición del cliente difiera de la política arriba, la Organización implementerá las diferencias de la política del cliente. PARA MAYOR INFORMACIÓN Para información más detallada sobre su cobertura de Physicians Health Choice para recetas médicas, por favor consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta acerca de Physicians Health Choice, por favor llame a Servicio al cliente al los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (del 15 de noviembre de 2010 al 1 de marzo de 2011) y de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (del 2 de marzo de 2011 al 15 de octubre de 2011). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711, o visite saludphc.com. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para recetas médicas, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite FORMULARIO PÁG. IX

10 FORMULARIO DE PHYSICIANS HEALTH CHOICE El formulario que empieza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos que Physicians Health Choice cubre. Si tiene problemas al buscar su medicamento en la lista, pase al Índice que empieza en la página 61. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (p. ej. ACTOS) y los medicamentos genéricos aparecen en minúsculas y cursiva (p. ej. simvastatina). La información en la columna Notas le indica si Physicians Health Choice tiene algún requisito especial para cubrir su medicamento. PÁG. X

11 AGENTES ANTIDEMENCIA Agentes antidemencia, otros ergoloid 1 mg tab 2 Inhibidores de la colinesterasa ARICEPT 23MG TAB 2 QL 30/30 MO donepezil 10mg odt tab 2 QL 30/30 MO donepezil 10mg tab 2 QL 30/30 MO donepezil 5mg odt tab 2 QL 30/30 MO donepezil 5mg tab 2 QL 30/30 MO EXELON MG/HR TD PT 2 QL 30/30 MO EXELON MG/HR TD PT 2 QL 30/30 MO EXELON 2 MG/ML SOL 2 QL 240/30 galantamine 12 mg tab 1 QL 60/30 *MO galantamine 16 mg er cap 1 QL 30/30 *MO galantamine 24 mg er cap 1 QL 30/30 *MO galantamine 4 mg tab 1 QL 60/30 *MO galantamine 4 mg/ml sol 1 QL 200/30 * galantamine 8 mg er cap 1 QL 30/30 *MO galantamine 8 mg tab 1 QL 60/30 *MO rivastigmine 1.5mg cap 2 QL 90/30 MO rivastigmine 3mg cap 2 QL 90/30 MO rivastigmine 4.5mg cap 2 QL 60/30 MO rivastigmine 6mg cap 2 QL 60/30 MO Modificadores de las vías del glutamato NAMENDA 10 MG TAB 2 QL 60/30 MO NAMENDA 2 MG/ML SOL 2 QL 360/30 MO NAMENDA 5 MG TAB 2 QL 60/30 MO NAMENDA TITRATION PAK PK 2 QL 98/30 AGENTES BIPOLARES AGENTES BIPOLARES lithium carbonate 150 mg cap 1 * lithium carbonate 300 mg cap 1 * lithium carbonate 300 mg er t 1 * lithium carbonate 300 mg tab 1 * lithium carbonate 450 mg er t 1 * lithium carbonate 600 mg cap 1 * LITHIUM CITRATE 60 MG/ML SOL 1 * AGENTES CARDIOVASCULARES Agentes cardiovasculares, otros amlodipine 10 mg / benazepril 1 *MO amlodipine 2.5 mg / benazepri 1 *MO amlodipine 5 mg / benazepril 1 *MO amlodipine 5 mg / benazepril 1 *MO BIDIL TAB 3 MO CADUET 10/ 80MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 10/10 MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 10/20 MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 10/40 MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 2.5 /20 MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 2.5/10 MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 2.5/40 MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 5/10 MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 5/20 MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 5/40 MG TAB 2 QL 30/30 MO CADUET 5/80 MG TAB 2 QL 30/30 MO digoxin 0.05 mg/ml sol 1 * 1

12 digoxin mg tab 1 *MO digoxin 0.25 mg tab 1 *MO digoxin 0.25 mg/ml inj sol 1 * EPIPEN 1 MG/ML PRF SYG 2 EPIPEN-JR 0.5 MG/ML PRF SYG 2 LANOXIN 0.1 MG/ML INJ SOL 2 RANEXA 1000 MG ER TAB 2 QL 120/30 MO RANEXA 500 MG ER TAB 2 QL 120/30 MO reserpine 0.25 mg tab 1 *MO TWINJECT 1 MG/ML PRF SYG 3 TWINJECT 1 MG/ML PRF SYG 3 Agonistas alfa-adrenérgicos clonidine mg/hr td pt 3 QL 4/28 MO clonidine mg/hr td pt 3 QL 4/28 MO clonidine mg/hr td pt 3 QL 4/28 MO clonidine 0.1 mg tab 1 *MO clonidine 0.2 mg tab 1 *MO clonidine 0.3 mg tab 1 *MO guanabenz 4 mg tab 2 MO guanabenz 8 mg tab 2 MO guanfacine 1 mg tab 1 *MO guanfacine 2 mg tab 1 *MO methyldopa 250 mg tab 1 *MO methyldopa 500 mg tab 1 *MO methyldopa/hctz 250 mg/15 mg 1 *MO methyldopa/hctz 250 mg/25 mg 1 *MO methyldopate 50 mg/ml inj sol 3 midodrine 10 mg tab 1 * midodrine 2.5 mg tab 1 * midodrine 5 mg tab 1 * reserpine 0.1 mg tab 1 *MO Antiarrítmicos amiodarone 100 mg tab 2 MO amiodarone 200 mg tab 1 *MO amiodarone 400 mg tab 1 *MO amiodarone 50 mg/ml inj sol 1 * disopyramide 100 mg cap 1 *MO disopyramide 150 mg cap 1 *MO flecainide acetate 100 mg tab 1 *MO flecainide acetate 150 mg tab 1 *MO flecainide acetate 50 mg tab 1 *MO mexiletine 150 mg cap 1 *MO mexiletine 200 mg cap 1 *MO mexiletine 250 mg cap 1 *MO MULTAQ 400 MG TAB 3 procainamide 100 mg/ml inj so 1 * procainamide 500 mg/ml inj so 1 * propafenone 150 mg tab 1 *MO propafenone 225 mg tab 1 *MO propafenone 225mg er cap 2 MO propafenone 300 mg tab 1 *MO propafenone 325mg er cap 2 MO propafenone 425mg er cap 2 MO quinidine 200 mg tab 1 *MO quinidine 300 mg er tab 1 *MO quinidine 300 mg tab 1 *MO 2

13 quinidine gluconate 324 mg er 1 *MO QUINIDINE GLUCONATE 80 MG/ML 1 * sotalol 120 mg tab 1 *MO sotalol 160 mg tab 1 *MO sotalol 240 mg tab 1 *MO sotalol 80 mg tab 1 *MO TIKOSYN 0.25 MG CAP 3 MO TIKOSYN 0.5 MG CAP 3 MO TIKOSYN 125 MG CAP 3 MO Bloqueadores alfa-adrenérgicos doxazosin 1 mg tab 1 *MO doxazosin 2 mg tab 1 *MO doxazosin 4 mg tab 1 *MO doxazosin 8 mg tab 1 *MO prazosin 1 mg cap 1 *MO prazosin 2 mg cap 1 *MO prazosin 5 mg cap 1 *MO terazosin 1 mg cap 1 *MO terazosin 10 mg cap 1 *MO terazosin 2 mg cap 1 *MO terazosin 5 mg cap 1 *MO Bloqueadores beta-adrenérgicos acebutolol 200 mg cap 1 *MO acebutolol 400 mg cap 1 *MO atenolol 100 mg / chlorthalid 1 *MO atenolol 100 mg tab 1 *MO atenolol 25 mg tab 1 *MO atenolol 50 mg / chlorthalido 1 *MO atenolol 50 mg tab 1 *MO bendroflumethiazide 5 mg / na 1 *MO bendroflumethiazide 5 mg / na 1 *MO betaxolol 10 mg tab 2 MO betaxolol 20 mg tab 2 MO bisoprolol 10 mg tab 1 *MO bisoprolol 5 mg tab 1 *MO bisoprolol/hctz 10 mg/6.25 mg 1 *MO bisoprolol/hctz 2.5 mg/6.25 m 1 *MO bisoprolol/hctz 5 mg/6.25 mg 1 *MO BYSTOLIC 10 MG TAB 2 MO BYSTOLIC 2.5 MG TAB 2 MO BYSTOLIC 20 MG TAB 2 MO BYSTOLIC 5 MG TAB 2 MO carvedilol 12.5 mg tab 1 *MO carvedilol 25 mg tab 1 *MO carvedilol 3.13 mg tab 1 *MO carvedilol 6.25 mg tab 1 *MO COREG CR 10 MG ER CAP 2 QL 30/30 MO COREG CR 20 MG ER CAP 2 QL 30/30 MO COREG CR 40 MG ER CAP 2 QL 30/30 MO COREG CR 80 MG ER CAP 2 QL 30/30 MO INNOPRAN XL 120 MG ER CAP 2 MO INNOPRAN XL 80 MG ER CAP 2 MO labetalol 100 mg tab 1 *MO labetalol 200 mg tab 1 *MO labetalol 300 mg tab 1 *MO labetalol 5 mg/ml inj sol 1 * 3

14 LEVATOL 20 MG TAB 3 MO metoprolol 1 mg/ml inj sol 1 * metoprolol 100 mg er tab 1 QL 30/30 *MO metoprolol 100 mg tab 1 *MO metoprolol 200 mg er tab 1 QL 60/30 *MO metoprolol 25 mg er tab 1 QL 30/30 *MO metoprolol 25 mg tab 1 *MO metoprolol 50 mg er tab 1 QL 30/30 *MO metoprolol 50 mg tab 1 *MO metoprolol/hctz 100 mg/25 mg 1 *MO metoprolol/hctz 100 mg/50 mg 1 *MO metoprolol/hctz 50 mg/25 mg t 1 *MO nadolol 20 mg tab 1 *MO nadolol 40 mg tab 1 *MO nadolol 80 mg tab 1 *MO pindolol 10 mg tab 1 *MO pindolol 5 mg tab 1 *MO propranolol 120 mg er cap 1 *MO propranolol 160 mg er cap 1 *MO propranolol 60 mg er cap 1 *MO propranolol 80 mg er cap 1 *MO propranolol/hctz 40 mg/25 mg 1 *MO propranolol/hctz 80 mg/25 mg 1 *MO Bloqueadores de los canales de calcio amlodipine 10 mg tab 1 *MO amlodipine 2.5 mg tab 1 *MO amlodipine 5 mg tab 1 *MO CARDIZEM CD 360 MG ER CAP 3 MO CARDIZEM LA 120 MG ER TAB 3 MO diltiazem 1 mg/ml inj sol 1 * diltiazem 120 mg er cap 1 *MO diltiazem 120 mg tab 1 *MO diltiazem 180 mg er cap 1 *MO diltiazem 180 mg la tab 3 MO diltiazem 240 mg er cap 1 *MO diltiazem 240 mg la tab 3 MO diltiazem 30 mg tab 1 *MO diltiazem 300 mg er cap 1 *MO diltiazem 300 mg la tab 3 MO diltiazem 360 mg er cap 1 *MO diltiazem 360 mg la tab 3 MO diltiazem 420 mg er cap 1 *MO diltiazem 420 mg la tab 3 MO diltiazem 5 mg/ml inj sol 1 * diltiazem 60 mg er cap 1 *MO diltiazem 60 mg tab 1 *MO diltiazem 90 mg er cap 1 *MO diltiazem 90 mg tab 1 *MO DYNACIRC CR 10 MG ER TAB 3 MO DYNACIRC CR 5 MG ER TAB 3 MO felodipine 10 mg er tab 1 *MO felodipine 2.5 mg er tab 1 *MO felodipine 5 mg er tab 1 *MO isradipine 2.5 mg cap 2 MO isradipine 5 mg cap 2 MO nicardipine 20 mg cap 1 *MO 4

15 nicardipine 30 mg cap 1 *MO nifedipine 10 mg cap 1 *MO nifedipine 20 mg cap 1 *MO nifedipine 30 mg er tab 1 *MO nifedipine 60 mg er tab 1 *MO nifedipine 90 mg er tab 1 *MO nimodipine 30 mg cap 1 *MO nisoldipine 20 mg er tab 1 *MO nisoldipine 30 mg er tab 1 *MO nisoldipine 40 mg er tab 1 *MO trando/verap tab cr tab 2 MO trandolapril 2 mg / verapamil 2 MO trandolapril 2 mg / verapamil 2 MO trandolapril/verapamil 4/240 2 MO verapamil 100 mg er cap 1 *MO verapamil 120 mg er cap 1 *MO verapamil 120 mg er tab 1 *MO verapamil 120 mg tab 1 *MO verapamil 180 mg er cap 1 *MO verapamil 180 mg er tab 1 *MO verapamil 2.5 mg/ml inj sol 1 * verapamil 200 mg er cap 1 *MO verapamil 240 mg er cap 1 *MO verapamil 240 mg er tab 1 *MO verapamil 300 mg er cap 1 *MO verapamil 40 mg tab 1 *MO verapamil 80 mg tab 1 *MO Dislipidémicos cholestyramine resin 66.7 mg/ 1 *MO cholestyramine resin 66.7 mg/ 1 *MO colestipol 1000 mg tab 1 *MO colestipol 5000 mg gran 1 *MO CRESTOR 10 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO CRESTOR 20 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO CRESTOR 40 MG TAB 2 QL 30/30 MO CRESTOR 5 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO fenofibrate 134 mg cap 1 *MO fenofibrate 160 mg tab 1 *MO fenofibrate 200 mg cap 1 *MO fenofibrate 54 mg tab 1 *MO fenofibrate 67 mg cap 1 *MO gemfibrozil 600 mg tab 1 *MO LIPITOR 10 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO LIPITOR 20 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO LIPITOR 40 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO LIPITOR 80 MG TAB 2 QL 30/30 MO lovastatin 10 mg tab 1 QL 60/30 *MO lovastatin 20 mg tab 1 QL 60/30 *MO lovastatin 40 mg tab 1 QL 60/30 *MO LOVAZA 1000 MG CAP 2 QL 120/30 MO NIASPAN 1000 MG ER TAB 2 QL 60/30 MO NIASPAN 500 MG ER TAB 2 QL 60/30 MO NIASPAN 750 MG ER TAB 2 QL 60/30 MO pravastatin 10 mg tab 1 QL 30/30 *MO pravastatin 20 mg tab 1 QL 30/30 *MO pravastatin 40 mg tab 1 QL 30/30 *MO 5

16 pravastatin 80 mg tab 1 QL 30/30 *MO simvastatin 10 mg tab 1 QL 30/30 *MO simvastatin 20 mg tab 1 QL 30/30 *MO simvastatin 40 mg tab 1 QL 30/30 *MO simvastatin 5 mg tab 1 QL 30/30 *MO simvastatin 80 mg tab 1 QL 30/30 *MO TRICOR 145 MG TAB 2 QL 30/30 MO TRICOR 48 MG TAB 2 QL 30/30 MO VYTORIN 10/10 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO VYTORIN 10/20 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO VYTORIN 10/40 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO VYTORIN 10/80 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO WELCHOL 625 MG TAB 3 WELCHOL SUSPENSION 1.3 MG/ML 3 ZETIA 10 MG TAB 2 QL 30/30 MO Diuréticos acetazolamide 100 mg/ml inj s 1 * acetazolamide 125 mg tab 1 *MO acetazolamide 250 mg tab 1 *MO acetazolamide 500 mg er cap 1 *MO amiloride 5 mg tab 1 *MO amiloride/hctz 5 mg/50 mg tab 1 *MO bumetanide 0.25 mg/ml inj sol 1 * bumetanide 0.5 mg tab 1 *MO bumetanide 1 mg tab 1 *MO bumetanide 2 mg tab 1 *MO chlorothiazide 250 mg tab 1 *MO chlorothiazide 500 mg tab 1 *MO chlorthalidone 25 mg tab 1 *MO chlorthalidone 50 mg tab 1 *MO DYRENIUM 100 MG CAP 3 MO DYRENIUM 50 MG CAP 3 MO EDECRIN 25 MG TAB 3 MO furosemide 10 mg/ml inj sol 1 * furosemide 10 mg/ml sol 1 * furosemide 20 mg tab 1 *MO furosemide 40 mg tab 1 *MO furosemide 8 mg/ml sol 1 * furosemide 80 mg tab 1 *MO hctz 50 mg tab 1 *MO hydrochlorothiazide 12.5 mg c 1 *MO hydrochlorothiazide 12.5 mg t 1 *MO hydrochlorothiazide 25 mg tab 1 *MO indapamide 1.25 mg tab 1 *MO indapamide 2.5 mg tab 1 *MO methazolamide 25 mg tab 1 *MO methazolamide 50 mg tab 1 *MO methyclothiazide 5 mg tab 1 *MO metolazone 10 mg tab 1 *MO metolazone 2.5 mg tab 1 *MO metolazone 5 mg tab 1 *MO spironolactone 100 mg tab 1 *MO spironolactone 25 mg tab 1 *MO spironolactone 50 mg tab 1 *MO spironolactone/hctz 25 mg/25 1 *MO torsemide 10 mg tab 1 *MO 6

17 torsemide 10 mg/ml inj sol 3 torsemide 100 mg tab 1 *MO torsemide 20 mg tab 1 *MO torsemide 5 mg tab 1 *MO triamterene/hctz 37.5 mg/25 m 1 *MO triamterene/hctz 37.5mg/25mg 1 *MO triamterene/hctz 50 mg/25 mg 1 *MO triamterene/hctz 75 mg/50 mg 1 *MO Inhibidores del sistema renino-angiotensino-aldosterónico amlodipine/benazepril 10mg/40 2 ST MO amlodipine/benazepril 5mg/40m 2 ST MO ATACAND 32 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO ATACAND 4 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO ATACAND 6 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO ATACAND 8 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO ATACAND HCT 16/12.5 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO ATACAND HCT 32/12.5 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO ATACAND HCT 32/25 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO AVALIDE 150/12.5 MG TAB 2 ST MO AVALIDE 300/ 12.5MG TAB 2 ST MO AVALIDE 300/25 MG TAB 2 ST MO AVAPRO 150 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO AVAPRO 300 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO AVAPRO 75 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO benazepril 10 mg tab 1 *MO benazepril 20 mg tab 1 *MO benazepril 40 mg tab 1 *MO benazepril 5 mg tab 1 *MO benazepril/hctz 10 mg/12.5 mg 1 *MO benazepril/hctz 20 mg/12.5 mg 1 *MO benazepril/hctz 20 mg/25 mg t 1 *MO benazepril/hctz 5 mg/6.25 mg 1 *MO BENICAR 20 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO BENICAR 40 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO BENICAR 5 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO BENICAR HCT 20/12.5 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO BENICAR HCT 40/12.5 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO BENICAR HCT 40/25 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO captopril 100 mg tab 1 *MO captopril 12.5 mg tab 1 *MO captopril 25 mg tab 1 *MO captopril 50 mg tab 1 *MO captopril/hctz 25 mg/15 mg ta 1 *MO captopril/hctz 25 mg/25 mg ta 1 *MO captopril/hctz 50 mg/15 mg ta 1 *MO captopril/hctz 50 mg/25 mg ta 1 *MO DIOVAN 160 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO DIOVAN 320 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO DIOVAN 40 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO DIOVAN 80 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO DIOVAN HCT 160/12.5 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO DIOVAN HCT 160/25 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO DIOVAN HCT 320/12.5 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO DIOVAN HCT 320/25 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO DIOVAN HCT 80/12.5 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO enalapril /hctz 10 mg/25 mg t 1 *MO 7

18 enalapril 10 mg tab 1 *MO enalapril 2.5 mg tab 1 *MO enalapril 20 mg tab 1 *MO enalapril 5 mg tab 1 *MO enalapril/hctz 5 mg/12.5 mg t 1 *MO eplerenone 25 mg tab 2 MO eplerenone 50 mg tab 2 MO fosinopril 10 mg tab 1 *MO fosinopril 20 mg tab 1 *MO fosinopril 40 mg tab 1 *MO fosinopril/hctz 10 mg/12.5 mg 1 *MO fosinopril/hctz 20 mg/12.5 mg 1 *MO lisinopril 10 mg tab 1 *MO lisinopril 2.5 mg tab 1 *MO lisinopril 20 mg tab 1 *MO lisinopril 30 mg tab 1 *MO lisinopril 40 mg tab 1 *MO lisinopril 5 mg tab 1 *MO lisinopril/hctz 10 mg/12.5 mg 1 *MO lisinopril/hctz 20 mg/12.5 mg 1 *MO lisinopril/hctz 20 mg/25 mg t 1 *MO losartan 100 mg tab 2 QL 60/30 ST MO losartan 25 mg tab 2 QL 60/30 ST MO losartan 50 mg tab 2 QL 60/30 ST MO losartan/hctz 100 mg/12.5 mg 2 QL 30/30 MO losartan/hctz 100 mg/25 mg ta 2 QL 30/30 MO losartan/hctz 50 mg/12.5 mg t 2 QL 30/30 MO MICARDIS 20 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO MICARDIS 40 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO MICARDIS 80 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO MICARDIS HCT 40/12.5 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO MICARDIS HCT 80/ 12.5 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO MICARDIS HCT 80/25 MG TAB 2 QL 30/30 ST MO moexipril 15 mg tab 1 *MO moexipril 7.5 mg tab 1 *MO moexipril/hctz 15 mg/12.5 mg 1 *MO moexipril/hctz 15 mg/25 mg ta 1 *MO moexipril/hctz 7.5 mg/12.5 mg 1 *MO perindopril 2 mg tab 3 MO perindopril 4 mg tab 3 MO perindopril 8 mg tab 3 MO quinapril 10 mg tab 1 *MO quinapril 20 mg tab 1 *MO quinapril 40 mg tab 1 *MO quinapril 5 mg tab 1 *MO quinapril/hctz 10 mg/12.5 mg 1 *MO quinapril/hctz 20 mg/12.5 mg 1 *MO quinapril/hctz 20 mg/25 mg ta 1 *MO ramipril 1.25 mg cap 1 *MO ramipril 10 mg cap 1 *MO ramipril 2.5 mg cap 1 *MO ramipril 5 mg cap 1 *MO TEKTURNA 150 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO TEKTURNA 300 MG TAB 3 QL 30/30 ST MO TEVETEN 400 MG TAB 3 ST MO TEVETEN 600 MG TAB 3 ST MO 8

19 TEVETEN HCT 600/12.5 MG TAB 3 ST MO TEVETEN HCT 600/25 MG TAB 3 ST MO trandolapril 1 mg tab 1 QL 240/30 *MO trandolapril 2 mg tab 1 QL 120/30 *MO trandolapril 4 mg tab 1 QL 60/30 *MO Vasodilatadores hydralazine 10 mg tab 1 *MO hydralazine 100 mg tab 1 *MO hydralazine 20 mg/ml inj sol 1 * hydralazine 25 mg tab 1 *MO hydralazine 50 mg tab 1 *MO isosorbide dinitrate 10 mg ta 1 *MO isosorbide dinitrate 2.5 mg s 1 * isosorbide dinitrate 20 mg ta 1 *MO isosorbide dinitrate 30 mg ta 1 *MO isosorbide dinitrate 40 mg er 1 *MO isosorbide dinitrate 5 mg sub 1 * isosorbide dinitrate 5 mg tab 1 *MO isosorbide mononitrate 10 mg 1 *MO isosorbide mononitrate 120 mg 1 *MO isosorbide mononitrate 20 mg 1 *MO isosorbide mononitrate 30 mg 1 *MO isosorbide mononitrate 60 mg 1 *MO LETAIRIS 10 MG TAB 4 QL 30/30 SP LETAIRIS 5 MG TAB 4 QL 30/30 SP minoxidil 10 mg tab 1 *MO minoxidil 2.5 mg tab 1 *MO NITRO-DUR 0.3 MG/HR TD PT 3 MO NITRO-DUR 0.8 MG/HR TD PT 3 MO nitroglycerin 0.1 mg/hr td pt 1 *MO nitroglycerin 0.2 mg/hr td pt 1 *MO nitroglycerin 0.4 mg/hr td pt 1 *MO nitroglycerin 0.6 mg/hr td pt 1 *MO nitroglycerin 5 mg/ml inj sol 1 * NITROLINGUAL PUMPSPRAY 0.4 MG 2 NITROSTAT 0.3MG SUBL TAB 1 * NITROSTAT 0.4MG SUBL TAB 1 * NITROSTAT 0.6MG SUBL TAB 1 * AGENTES DENTALES Y BUCALES Agentes dentales y bucales APHTHASOL 0.05 MG/MG PASTE 3 chlorhexidine gluconate 1.2 m 1 * clotrimazole 10 mg lozenge 1 * EVOXAC 30 MG CAP 3 nystatin unt/ml susp 1 * pilocarpine 5 mg tab 1 * pilocarpine 7.5 mg tab 1 * triamcinolone mg/mg pas 1 * AGENTES DERMATOLÓGICOS Agentes dermatológicos 8-MOP 10 MG CAP 3 adapalene 0.1% cr 2 adapalene 0.1% gel 2 alclometasone diprop m 1 * alclometasone diprop 0.5 mg/m 1 * amcinonide mg/mg oi 1 * 9

20 amcinonide 1 mg/ml cr 1 * amcinonide 1 mg/ml lt 1 * ammonium lactate 120 mg/ml cr 1 * ammonium lactate 120 mg/ml lt 1 * BACTROBAN 20 MG/ML CR 2 benzoyl peroxide/clind benzoyl peroxide/ery * betameth mg/mg aug gel 1 * betameth mg/mg oint 1 * betameth mg/mg oint 1 * betameth 0.5 mg/ml aug lt 1 * betameth 0.5 mg/ml cr 1 * betameth/clotri 0.5 mg-10 mg/ 1 * betameth/clotri 0.5 mg-10mg/m 1 * betamethasone 1 mg/ml cr 1 * betamethasone 1 mg/ml lt 1 * calcipotriene 0.005% oin 3 calcipotriene 0.05 mg/ml sol 3 CAPEX 0.1 MG/ML MED SHAMPOO 3 CARAC 5 MG/ML CR 3 clindamycin 0.01 mg/mg gel 1 * clindamycin 10 mg/ml lt 1 * clindamycin 10 mg/ml med pad 1 * clindamycin 10 mg/ml sol 1 * clobetasol propionate * clobetasol propionate * clobetasol propionate 0.5 mg/ 1 * clobetasol propionate 0.5 mg/ 1 * clobetasol propionate 0.5 mg/ 1 * CLOBEX 0.5 MG/ML LT 3 CLOBEX 0.5 MG/ML MED SHAMPOO 3 CLOBEX 0.5 MG/ML SPR 3 clotrimazole 10 mg/ml cr 1 * clotrimazole 10 mg/ml sol 1 * CORDRAN 0.5 MG/ML LT 3 CORDRAN TAPE MG/SQCM ME 3 CORTISPORIN CR 2 CORTISPORIN OI 2 CUTIVATE 0.5 MG/ML LT 3 DENAVIR 10 MG/ML CR 3 QL 1.5/28 DERMA-SMOOTHE/FS BODY OIL 3 desonide mg/mg oi 1 * desonide 0.5 mg/ml cr 1 * desonide 0.5 mg/ml lt 1 * desoximetasone mg/mg g 1 * desoximetasone mg/mg o 1 * desoximetasone 0.5 mg/ml cr 1 * desoximetasone 2.5 mg/ml cr 1 * DIFFERIN MG/MG GEL 3 DIFFERIN 0.1% LOT 3 diflorasone mg/mg oi 1 * diflorasone 0.5 mg/ml cr 1 * diprolene gel 0.05% 1 * DOVONEX 5 MG/ML CR 3 QL 60/15 econazole nitrate 10 mg/ml cr 1 * ELIDEL 10 MG/ML CR 3 10

21 ERTACZO 20 MG/ML CR 3 erythromycin 0.02 mg/mg gel 1 * erythromycin 20 mg/ml sol 1 * EXELDERM 10 MG/ML CR 3 EXELDERM 10 MG/ML SOL 3 FINACEA 15 MG/MG GEL 3 fluocinolone mg/mg oi 1 * fluocinolone 0.1 mg/ml cr 1 * fluocinolone 0.1 mg/ml sol 1 * fluocinolone 0.25 mg/ml cr 1 * fluocinonide mg/mg gel 1 * fluocinonide mg/mg oi 1 * fluocinonide 0.5 mg/ml cr 1 * fluocinonide 0.5 mg/ml sol 1 * FLUOROPLEX 10 MG/ML CR 2 fluorouracil 20 mg/ml sol 1 * fluorouracil 50 mg/ml cr 1 * fluorouracil 50 mg/ml sol 1 * fluticasone propionate * fluticasone propionate 0.5 mg 1 * gentamicin (usp) mg/mg 1 * gentamicin (usp) 1 mg/ml cr 1 * halobetasol mg/mg oi 1 * halobetasol 0.5 mg/ml cr 1 * HALOG MG/MG OI 3 HALOG 1 MG/ML CR 3 hydrocortisone mg/mg oi 1 * hydrocortisone mg/mg oi 1 * hydrocortisone 0.01 mg/mg oi 1 * hydrocortisone mg/mg oi 1 * hydrocortisone 1 mg/ml cr 1 * hydrocortisone 1 mg/ml sol 1 * hydrocortisone 10 mg/ml cr 1 * hydrocortisone 10 mg/ml cr 1 * hydrocortisone 10 mg/ml lt 1 * hydrocortisone 2 mg/ml cr 1 * hydrocortisone 25 mg/ml cr 1 * hydrocortisone 25 mg/ml lt 1 * imiquimod 50 mg/ml cr 3 QL 12/15 ketoconazole 20 mg/ml cr 1 * ketoconazole 20 mg/ml med sha 1 * lidocaine 0.02 mg/mg gel 1 * lidocaine 0.05 mg/mg oi 1 * lidocaine 25 mg/ml / prilocai 1 * lidocaine 40 mg/ml mucous mem 1 * LIDODERM 0.05 MG/MG TD PT 3 QL 90/30 MENTAX 10 MG/ML CR 3 METROGEL 0.01 MG/MG GEL 3 metronidazole mg/mg ge 1 * metronidazole 7.5 mg/ml cr 1 * metronidazole 7.5 mg/ml lt 1 * mometasone furoate mg/m 1 * mometasone furoate 1 mg/ml cr 1 * mometasone furoate 1 mg/ml lt 1 * mupirocin 0.02 mg/mg oi 1 * NORITATE 10 MG/ML CR 3 11

22 nystatin 100 unt/mg / tac * nystatin 100 unt/mg oi 1 * nystatin 100 unt/mg powder 1 * nystatin unt/ml / tac 1 * nystatin unt/ml cr 1 * OXISTAT 10 MG/ML CR 3 OXISTAT 10 MG/ML LT 3 OXSORALEN ULTRA 10 MG CAP 3 podofilox 5 mg/ml sol 1 * prednicarbate mg/mg oi 1 * prednicarbate 1 mg/ml cr 1 * PROTOPIC MG/MG OI 3 QL 30/30 PROTOPIC MG/MG OI 3 QL 30/30 REGRANEX MG/MG GEL 4 QL 15/30 RETIN-A MICRO MG/MG GE 3 PA QL 45/30 RETIN-A MICRO GEL 2 PA QL 45/30 SANTYL 0.25 UNT/MG OI 2 QL 30/30 selenium sulfide 25 mg/ml med 1 * silver sulfadiazine 10 mg/ml 1 * SOLARAZE 0.03 MG/MG GEL 3 sulfacetamide 100 mg/ml lt 1 * SULFAMYLON 50 MG/ML SOL 3 SULFAMYLON 85 MG/ML CR 3 TARGRETIN 0.01 MG/MG GEL 4 QL 60/1 tretinoin mg/mg gel 2 PA QL 45/30 tretinoin mg/mg gel 2 PA QL 45/30 tretinoin 0.25 mg/ml cr 2 PA QL 45/30 tretinoin 0.5 mg/ml cr 2 PA QL 45/30 tretinoin 1 mg/ml cr 2 PA QL 45/30 triamcinolone mg/mg o 1 * triamcinolone mg/mg oi 1 * triamcinolone mg/mg oi 1 * triamcinolone mg/mg oi 1 * triamcinolone 0.25 mg/ml cr 1 * triamcinolone 0.25 mg/ml lt 1 * triamcinolone 1 mg/ml cr 1 * triamcinolone 1 mg/ml lt 1 * triamcinolone 5 mg/ml cr 1 * UVADEX INJ 20MCG/ML 3 BD ZOVIRAX 0.05 MG/MG OI 3 QL 30/30 ZOVIRAX 50 MG/ML CR 3 QL 10/30 AGENTES ENDOCRINO/ METABÓLICO Análoga de somatostatina SOMATULINE 240 MG/ML PRF SYG 4 SOMATULINE 300 MG/ML PRF SYG 4 SOMATULINE 300 MG/ML PRF SYG 4 Factor de crecimiento como insulina INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 4 SP AGENTES GASTROINTESTINALES Agentes gastrointestinales, otros AMITIZA MG CAP 3 MO AMITIZA MG CAP 3 MO atropine mg/ml / diphen 1 * atropine mg / diphenoxy 1 * CREON 12000UNT EC CAP 3 MO CREON 2400UNT EC CAP 3 MO 12

23 CREON 6000UNT EC CAP 3 MO GASTROCROM 20 MG/ML SOL 3 GOLYTELY SOL 2 GOLYTELY SOL 2 HELIDAC PK 3 KRISTALOSE 100 MG/ML SOL 2 KRISTALOSE 200 MG/ML SOL 2 lactulose 667 mg/ml sol 1 * lactulose 667 mg/ml sol 1 * loperamide 2 mg cap 1 * metoclopramide 1 mg/ml sol 1 * metoclopramide 10 mg tab 1 * metoclopramide 5 mg tab 1 * metoclopramide 5 mg/ml inj so 1 * MOTOFEN TAB 3 MOVIPREP SOL 2 OSMOPREP 500 MG TAB 2 polyethylene glycol * polyethylene glycol * ursodiol 250 mg tab 3 MO ursodiol 300 mg cap 3 ursodiol 500 mg tab 3 MO Agentes para el síndrome del colon irritable LOTRONEX 0.5 MG TAB 2 QL 60/30 MO LOTRONEX 1 MG TAB 2 QL 60/30 MO Antiespasmódicos, gastrointestinales atropine 0.05 mg/ml prf syg 1 * atropine 0.1 mg/ml prf syg 1 * dicyclomine 10 mg cap 1 * dicyclomine 10 mg/ml inj sol 1 * dicyclomine 2 mg/ml sol 1 * dicyclomine 20 mg tab 1 * glycopyrrolate 1 mg tab 2 glycopyrrolate 2 mg tab 2 methscopolamine 2.5 mg tab 1 * methscopolamine 5mg tab 1 * TRANSDERM-SCOP MG/HR T 3 QL 24/30 Bloqueadores antihistamínicos (H2) cimetidine 150 mg/ml inj sol 1 * cimetidine 200 mg tab 1 * cimetidine 300mg tab 1 *MO cimetidine 400mg tab 1 *MO cimetidine 60 mg/ml sol 1 * cimetidine 800mg tab 1 *MO famotidine 0.4 mg/ml inj sol 1 * famotidine 10 mg/ml inj sol 1 * famotidine 20 mg tab 1 * famotidine 40 mg tab 1 * nizatidine 15 mg/ml sol 3 nizatidine 150 mg cap 1 * nizatidine 300 mg cap 1 * ranitidine 15 mg/ml sol 1 * ranitidine 150 mg cap 1 * ranitidine 150 mg tab 1 * ranitidine 25 mg/ml inj sol 1 * ranitidine 300 mg cap 1 * 13

24 ranitidine 300 mg tab 1 * Inhibidores de la bomba de protones lansoprazole 15 mg ec cap 3 QL 30/30 ST MO lansoprazole 30 mg ec cap 3 QL 30/30 ST MO omeprazole 10 mg ec cap 1 QL 30/30 *MO omeprazole 20 mg ec cap 1 QL 60/30 *MO omeprazole 40 mg ec cap 1 QL 60/30 *MO pantoprazole 20 mg ec tab 1 QL 30/30 *MO pantoprazole 40 mg ec tab 1 QL 30/30 *MO PREVPAC PK 2 QL 14/30 PROTONIX IV 4 MG/ML INJ SOL 3 Protectores CARAFATE 100 MG/ML SUSP 2 misoprostol 0.1 mg tab 2 misoprostol 0.2 mg tab 2 sucralfate 1000 mg tab 1 * AGENTES GENITOURINARIOS Agentes genitourinarios, otros CLEOCIN 100 MG VAG SUPP 2 clindamycin 20 mg/ml vag cr 1 * CRINONE 0.04 MG/MG VAGINAL G 3 CRINONE 0.08 MG/MG VAG GEL 3 CUPRIMINE 250 MG CAP 2 DEPEN TITRATABS 250 MG TAB 3 ELMIRON 100 MG CAP 3 ESTRACE 0.1 MG/ML VAG CR 3 ESTRING MG/HR VAG RI 3 QL 1/90 FURADANTIN 5 MG/ML SUSP 3 GYNAZOLE-1 20 MG/ML PRF APPLI 2 methenamine 1000 mg tab 2 metronidazole mg/mg va 1 * miconazole 200 mg vag supp 1 * MONUROL 33.3 MG/ML SUSP 3 neomycin 40 mg/ml / polymyxin 1 * nitrofurantoin 100 mg cap 1 * nitrofurantoin 50 mg cap 1 * potassium citrate 10 meq er t 1 * potassium citrate 5 meq er ta 1 * PREMARIN W/APPLICATOR M 2 PROCHIEVE 0.04 MG/MG VAG GEL 3 PROCHIEVE 0.08MG/MG VAG GEL 3 sodium chloride meq/ml 1 *BD terconazole 4 mg/ml vag cr 1 * terconazole 8 mg/ml vag cr 1 * terconazole 80 mg vag supp 1 * VAGIFEM MG VAG TAB 2 Agentes para la hipertrofia prostática benigna AVODART 0.5 MG CAP 2 MO finasteride 5 mg tab 1 QL 30/30 *MO JALYN CAP 2 MO tamsulosin 0.4 mg cap 1 QL 60/30 *MO UROXATRAL 10 MG ER TAB 3 QL 30/30 MO Aglutinantes de fosfato calcium acetate 667 mg cap 2 MO FOSRENOL 1000 MG CHEW TAB 3 MO FOSRENOL 500 MG CHEW TAB 3 MO 14

25 FOSRENOL 750 MG CHEW TAB 3 MO RENVELA 26.7 MG/ML SUSP 2 MO RENVELA 40 MG/ML SUSP 2 MO RENVELA 800 MG TAB 2 MO Antiespasmódicos, urinarios bethanechol 10 mg tab 1 * bethanechol 25 mg tab 1 * bethanechol 5 mg tab 1 * bethanechol 50 mg tab 1 * DETROL 1 MG TAB 2 QL 60/30 MO DETROL 2 MG TAB 2 QL 60/30 MO DETROL LA 2 MG ER CAP 2 QL 30/30 MO DETROL LA 4 MG ER CAP 2 QL 30/30 MO ENABLEX 15 MG ER TAB 2 QL 30/30 MO ENABLEX 7.5 MG ER TAB 2 QL 30/30 MO flavoxate 100 mg tab 1 *MO oxybutynin 1 mg/ml sol 1 * oxybutynin 10 mg er tab 2 QL 90/30 MO oxybutynin 15 mg er tab 2 QL 60/30 MO oxybutynin 5 mg er tab 2 QL 180/30 MO oxybutynin 5 mg tab 1 *MO OXYTROL 2 MG/HR TD PT 3 QL 8/28 MO VESICARE 10 MG TAB 2 QL 30/30 MO VESICARE 5 MG TAB 2 QL 30/30 MO AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/ SUSTITUTIVOS / MODIFICADORES (PITUITARIA) Agentes hormonales, estimulantes/ sustitutivos/ modificadores (pituitaria) chorionic gonadotropin PA * desmopressin acetate mg 1 * desmopressin acetate 0.1 mg t 2 MO desmopressin acetate 0.1 mg/m 1 * desmopressin acetate 0.2 mg t 2 MO GENOTROPIN 12 MG/ML INJ SOL 4 PA GENOTROPIN 5 MG/ML PRF SYG 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK 0.8 MG/M 3 PA GENOTROPIN MINIQUICK 1.6 MG/M 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK 2.4 MG/M 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK 3.2 MG/M 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK 4 MG/ML 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK 4.8 MG/M 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK 5.6 MG/M 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK 6.4 MG/M 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK 7.2 MG/M 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK 8 MG/ML 4 PA HUMATROPE 2.08 MG/ML INJ SOL 4 PA HUMATROPE 4.17 MG/ML INJ SOL 4 PA HUMATROPE 8.33 MG/ML INJ SOL 4 PA HUMATROPE COMBO PK 3.33 MG/ML 4 PA NORDITROPIN 10 MG/ML PRF SYG 4 PA NORDITROPIN 3.33 MG/ML PRF SY 4 PA NORDITROPIN NORDIFLEX PEN PA SAIZEN CLICK.EASY 5.83 MG/ML 4 PA STIMATE 15 MG/ACTUAT NAS SPR 3 15

26 AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/ SUSTITUTIVOS/ MODIFICADORES (HORMONAS/ MODIFICADORES SEXUALES) Agentes modificantes de receptores selectivos de estrógeno EVISTA 60 MG TAB 2 QL 30/30 MO Andrógenos ANDRODERM MG/HR TD PT 2 QL 30/30 ANDRODERM MG/HR TD PT 2 QL 30/30 ANDROGEL 0.01 MG/MG GEL 3 QL 300/30 ANDROID 10 MG CAP 2 MO danazol 100 mg cap 2 danazol 200 mg cap 2 danazol 50 mg cap 2 megestrol acetate 20 mg tab 1 * megestrol acetate 40 mg tab 1 * megestrol acetate 40 mg/ml s 2 testosterone 100 mg/ml inj so 1 * testosterone enanthate 200 mg 1 * Esteroides anabólicos ANADROL MG TAB 3 oxandrolone 10 mg tab 2 oxandrolone 2.5 mg tab 2 Estrógenos ACTIVELLA 0.1 MG PK 2 MO ALORA MG/HR TD PT 2 QL 8/28 MO ALORA MG/HR TD PT 2 QL 8/28 MO ALORA MG/HR TD PT 2 QL 8/28 MO ALORA MG/HR TD PT 2 QL 8/28 MO CENESTIN 0.3 MG TAB 2 MO CENESTIN 0.45 MG TAB 2 MO CENESTIN 0.9 MG TAB 2 MO CENESTIN 1.25 MG TAB 2 MO CENESTIN 625 MG TAB 2 MO CLIMARA PRO TD PT 2 QL 4/28 MO COMBIPATCH MG/DAY T 3 QL 8/28 MO COMBIPATCH MG/DAY T 3 QL 8/28 MO ESTRADERM MG/HR TD PT 2 QL 8/28 MO ESTRADERM MG/HR TD PT 2 QL 8/28 MO estradiol mg/hr td pt 1 *MO estradiol mg/hr td pt 1 *MO estradiol mg/hr td pt 1 *MO estradiol mg/hr td pt 1 *MO estradiol mg/hr td pt 1 *MO estradiol mg/hr td pt 1 *MO estradiol 0.5 mg tab 1 *MO estradiol 1 mg / norethindron 1 *MO estradiol 1 mg tab 1 *MO estradiol 2 mg tab 1 *MO estropipate 0.75 mg tab 1 *MO estropipate 1.5 mg tab 1 *MO estropipate 3 mg tab 1 *MO FEMHRT 1/5 TAB 3 MO FEMHRT LOW DOSE TAB 3 MO FEMTRACE 0.45 MG TAB 3 MO FEMTRACE 0.9 MG TAB 3 MO FEMTRACE 1.8 MG TAB 3 MO 16

27 MENEST 0.3 MG TAB 2 MO MENEST 1.25 MG TAB 2 MO MENEST 2.5 MG TAB 2 MO MENEST 625 MG TAB 2 MO PREFEST 0.09 MG PK 2 MO PREMARIN 0.3 MG TAB 2 MO PREMARIN 0.45 MG TAB 2 MO PREMARIN MG TAB 2 MO PREMARIN 0.9 MG TAB 2 MO PREMARIN 1.25 MG TAB 2 MO PREMARIN 5 MG/ML INJ SOL 2 PREMPHASE 0.625/5MG PK 2 MO PREMPRO 0.3/1.5MG PK 2 MO PREMPRO 0.45/1.5MG PK 2 MO PREMPRO 0.625/2.5MG PK 2 MO PREMPRO 0.625/5MG PK 2 MO VIVELLE-DOT MG/HR TD 2 QL 8/28 MO VIVELLE-DOT MG/HR TD 2 QL 8/28 MO VIVELLE-DOT MG/HR TD 2 QL 8/28 MO VIVELLE-DOT MG/HR TD 2 QL 8/28 MO VIVELLE-DOT MG/HR TD 2 QL 8/28 MO Progestinas medroxyprogesterone 10 mg tab 1 *MO medroxyprogesterone 17-acetat 1 * medroxyprogesterone 2.5 mg ta 1 *MO medroxyprogesterone 5 mg tab 1 *MO MEGACE ES 125 MG/ML SUSP 3 norethindrone 0.35 mg pk 1 * norethindrone 5 mg tab 1 *MO PROMETRIUM 100 MG CAP 2 MO PROMETRIUM 200 MG CAP 2 MO AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/ SUSTITUTIVOS/ MODIFICADORES (SUPRARRENAL) Glucocorticoesteriodes/ Mineralocorticoesteriodes CELESTONE 0.12 MG/ML SOL 3 cortisone acetate 25 mg tab 1 * dexamethasone 0.1 mg/ml sol 1 * dexamethasone 0.5 mg tab 1 * dexamethasone 0.75 mg tab 1 * dexamethasone 1 mg tab 1 * dexamethasone 1.5 mg tab 1 * dexamethasone 2 mg tab 1 * dexamethasone 4 mg tab 1 * dexamethasone 4 mg/ml inj sol 1 * dexamethasone 6 mg tab 1 * ENTOCORT EC 3 MG ER CAP 3 fludrocortisone 0.1 mg tab 1 * hydrocortisone 1.67 mg/ml ene 1 * hydrocortisone 10 mg tab 1 * hydrocortisone 20 mg tab 1 * hydrocortisone 25 mg/ml rct c 1 * hydrocortisone 25 mg/ml rct c 1 * hydrocortisone 5 mg tab 1 * methylprednisolone 125 mg/ml 1 * methylprednisolone 16 mg tab 1 * methylprednisolone 32 mg tab 1 * 17

28 methylprednisolone 4 mg pk 1 * methylprednisolone 40 mg/ml i 1 * methylprednisolone 40 mg/ml i 1 * methylprednisolone 4mg tab 1 *MO methylprednisolone 62.5 mg/ml 1 * methylprednisolone 8 mg tab 1 * methylprednisolone 80 mg/ml i 1 * MILLIPRED 5 MG TAB 2 prednisolone 1 mg/ml sol 1 * prednisolone 3 mg/ml sol 1 * prednisone 1 mg tab 1 * prednisone 1 mg/ml sol 1 * prednisone 10 mg tab 1 * prednisone 2.5 mg tab 1 * prednisone 20 mg tab 1 * prednisone 5 mg tab 1 * prednisone 5 mg/ml sol 1 * prednisone 50 mg tab 1 * AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/ SUSTITUTIVOS/ MODIFICADORES (TIROIDES) Agentes hormonales, estimulantes/ sustitutivos/ modificadores (tiroides) levothyroxine mg tab 1 *MO levothyroxine 0.05 mg tab 1 *MO levothyroxine mg tab 1 *MO levothyroxine mg tab 1 *MO levothyroxine 0.1 mg tab 1 *MO levothyroxine mg tab 1 *MO levothyroxine mg tab 1 *MO levothyroxine mg tab 1 *MO levothyroxine 0.15 mg tab 1 *MO levothyroxine mg tab 1 *MO levothyroxine 0.2 mg tab 1 *MO levothyroxine 0.3 mg tab 1 *MO levoxlyl 0.2 mg tab 2 MO levoxyl mg tab 2 MO levoxyl 0.05 mg tab 2 MO levoxyl mg tab 2 MO levoxyl mg tab 2 MO levoxyl 0.1 mg tab 2 MO levoxyl mg tab 2 MO levoxyl mg tab 2 MO levoxyl mg tab 2 MO levoxyl 0.15 mg tab 2 MO levoxyl mg tab 2 MO liothyronine 0.01 mg/ml inj s 1 * SYNTHROID 0.05 MG TAB 2 MO SYNTHROID 0.1 MG TAB 2 MO SYNTHROID 0.2 MG TAB 2 MO SYNTHROID 0.3 MG TAB 2 MO SYNTHROID 12 MG TAB 2 MO SYNTHROID 15 MG TAB 2 MO SYNTHROID 25 MG TAB 2 MO SYNTHROID 25 MG TAB 2 MO SYNTHROID 37 MG TAB 2 MO SYNTHROID 75 MG TAB 2 MO 18

29 SYNTHROID 75 MG TAB 2 MO SYNTHROID 88 MG TAB 2 MO THYROLAR-1 25 MG TAB 2 MO THYROLAR-1/4 31 MG TAB 2 MO THYROLAR-2 25 MG TAB 2 MO THYROLAR-3 75 MG TAB 2 MO triiodothyronine mg tab 1 *MO triiodothyronine mg tab 1 *MO triiodothyronine 0.05 mg tab 1 *MO AGENTES HORMONALES, INHIBIDORES (HORMONAS/ MODIFICADORES SEXUALES) Antiandrógenos bicalutamide 50 mg tab 2 QL 30/30 flutamide 125 mg cap 1 * NILANDRON 150 MG TAB 3 AGENTES HORMONALES, INHIBIDORES (PARATIROIDES) Agentes hormonales, inhibidores (paratiroides) SENSIPAR 30 MG TAB 2 SENSIPAR 60 MG TAB 4 SENSIPAR 90 MG TAB 4 AGENTES HORMONALES, INHIBIDORES (PITUITARIA) Agentes hormonales, inhibidores (pituitaria) cabergoline 0.5 mg tab 2 FIRMAGON 20 MG/ML INJ SOL 3 QL 4/28 FIRMAGON 40 MG/ML INJ SOL 3 QL 2/30 lupron inj 2 week 3 LUPRON DEPOT 15 MG/ML PRF SYG 4 LUPRON DEPOT 20 MG/ML PRF SYG 4 LUPRON DEPOT 3.75 MG/ML PRF S 4 LUPRON DEPOT 7.5 MG/ML PRF SY 3 LUPRON DEPOT 7.5 MG/ML PRF SY 4 LUPRON DEPOT-PED MG/ML 4 LUPRON DEPOT-PED 15 MG/ML PRF 4 octreotide 0.05 mg/ml inj sol 3 octreotide 0.1 mg/ml inj sol 4 octreotide 0.2 mg/ml inj sol 4 octreotide 0.5 mg/ml inj sol 4 octreotide 1 mg/ml inj sol 4 SANDOSTATIN LAR DEPOT 12 MG/M 4 SANDOSTATIN LAR DEPOT 4 MG/ML 4 SANDOSTATIN LAR DEPOT 8 MG/ML 4 SOMAVERT 10 MG/ML INJ SOL 4 SP SOMAVERT 15 MG/ML INJ SOL 4 SP SOMAVERT 20 MG/ML INJ SOL 4 SP SYNAREL 0.2 MG/ACTUAT NAS SPR 4 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 4 BD TRELSTAR LA INJ 11.25MG 4 BD TRELSTAR MIX 22.5MG INJ 4 AGENTES HORMONALES, INHIBIDORES (SUPRARRENAL) Agentes hormonales, inhibidores (suprarrenal) LYSODREN 500 MG TAB 2 AGENTES HORMONALES, INHIBIDORES (TIROIDES) Antitiroideos 19

30 methimazole 10 mg tab 1 *MO methimazole 5 mg tab 1 *MO propylthiouracil 50 mg tab 1 *MO AGENTES INMUNOLÓGICOS Agentes de inmunización pasiva ATGAM 50 MG/ML INJ SOL 2 BD GAMASTAN S/D 180 UNT/ML INJ S 3 BD GAMUNEX 100 MG/ML INJ SOL 4 BD THYMOGLOBULIN INJ SOL 4 BD VIVAGLOBIN 160 MG/ML INJ SOL 4 BD Inmunodepresores ARCALYST 80 MG/ML INJ SOL 4 SP AZASAN 100 MG TAB 3 MO AZASAN 75 MG TAB 3 MO azathioprine 10 mg/ml inj sol 1 *BD azathioprine 50 mg tab 1 *MO CELLCEPT 200 MG/ML SUSP 3 BD CELLCEPT IV INJ 500MG 3 BD cyclosporine 100 mg cap 2 MOBD cyclosporine 25 mg cap 1 *BD cyclosporine 50 mg/ml inj sol 1 *BD cyclosporine, mod. 100 mg/ml 3 BD cyclosporine, mod. 25 mg cap 2 MOBD cyclosporine, mod. 50 mg cap 1 *MOBD gengraf 100 mg cap 3 MOBD gengraf 100 mg/ml sol 3 BD gengraf 25 mg cap 2 MOBD methotrexate 2.5 mg tab 1 * methotrexate 25 mg/ml inj sol 1 *BD methotrexate 50 mg/ml inj sol 1 *BD mycophenolate mofetil 250 mg 3 MOBD mycophenolate mofetil 500 mg 3 MOBD MYFORTIC 180 MG TAB 2 MOBD MYFORTIC 360 MG TAB 2 MOBD ORENCIA 25 MG/ML INJ SOL 4 ORTHOCLONE OKT3 1 MG/ML INJ S 4 BD PROGRAF 5 MG/ML INJ SOL 3 BD RAPAMUNE 1 MG TAB 4 BD RAPAMUNE 1 MG/ML SOL 4 BD RAPAMUNE 2 MG TAB 4 BD SIMULECT 20MG INJ 4 BD tacrolimus 0.5 mg cap 3 MOBD tacrolimus 1 mg cap 3 MOBD tacrolimus 5 mg cap 3 MOBD TREXALL 10 MG TAB 3 TREXALL 15 MG TAB 3 TREXALL 5 MG TAB 3 TREXALL 7.5 MG TAB 3 ZORTRESS 0.25MG TAB 4 PA MO ZORTRESS 0.5MG TAB 4 PA MO ZORTRESS 0.75MG TAB 4 PA MO Inmunoestimulantes ACTHIB INJ SOL 3 ADACEL INJ SUSP 2 ATTENUVAX 2000 UNT/ML INJ SOL 2 BOOSTRIX PRF SYG 2 20

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