Medicamentos con limitaciones de cantidad (LC) LÍMITE DE CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

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1 Medicamentos con limitaciones de cantidad (LC) Existen límites de cantidad determinados por su plan Medco Medicare Prescription Plan (Plan de medicamentos recetados de Medicare de Medco, PDP en inglés) para los medicamentos que se mencionan más adelante. Medco Medicare Prescription Plan (PDP) solo brindará cobertura hasta los límites especificados en el cuadro que sigue. Si necesita una cantidad mayor a la especificada, usted, su representante designado o la persona que le receta los medicamentos pueden solicitar una revisión llamando al número gratuito de Medco , de 8:00 a. m. a 9:00 p. m., hora del Este, de lunes a viernes (excepto durante Acción de Gracias y Navidad). El Servicio al cliente está disponible en inglés y otros idiomas. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al LÍMITE DE CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Nombre del medicamento Posología Vía de administración Concentración Valor del nivel de categoría Monto del límite de cantidad Días por límite de cantidad ACARBOSE COMPRIMIDOS ORAL 100 MG ACARBOSE COMPRIMIDOS ORAL 25 MG ACARBOSE COMPRIMIDOS ORAL 50 MG ACCOLATE COMPRIMIDOS ORAL 10 MG ACCOLATE COMPRIMIDOS ORAL 20 MG ACTOPLUS MET COMPRIMIDOS ORAL 500 MG; 15 MG ACTOPLUS MET COMPRIMIDOS ORAL 850 MG; 15 MG ACTOS COMPRIMIDOS ORAL 15 MG ACTOS COMPRIMIDOS ORAL 30 MG ACTOS COMPRIMIDOS ORAL 45 MG ADVAIR DISKUS POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN DOSIS DE 100 MCG; DOSIS DE 50 MCG ADVAIR DISKUS ADVAIR DISKUS POLVO EN AEROSOL POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN DOSIS DE MCG; DOSIS DE 50 MCG INHALACIÓN DOSIS DE MCG; DOSIS DE 50 MCG ADVAIR HFA AEROSOL INHALACIÓN 115 MCG/ACT; 21 MCG/ACT

2 ADVAIR HFA AEROSOL INHALACIÓN 230 MCG/ACT; MCG/ACT ADVAIR HFA AEROSOL INHALACIÓN 45 MCG/ACT; MCG/ACT ALFUZOSIN HCL ER COMPRIMIDOS DE ORAL 10 MG AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL CÁPSULA ORAL 10 MG; 40 MG HCL AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL CÁPSULA ORAL 5 MG; 40 MG HCL AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL HYDROCHLORIDE CÁPSULA ORAL 10 MG; 20 MG AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL HYDROCHLORIDE AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL HYDROCHLORIDE AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL HYDROCHLORIDE CÁPSULA ORAL 2,5 MG; 10 MG CÁPSULA ORAL 5 MG; 10 MG CÁPSULA ORAL 5 MG; 20 MG AMTURNIDE COMPRIMIDOS ORAL 150 MG; 5 MG; 12,5 MG AMTURNIDE COMPRIMIDOS ORAL 300 MG; 10 MG; 12,5 MG AMTURNIDE COMPRIMIDOS ORAL 300 MG; 10 MG; MG AMTURNIDE COMPRIMIDOS ORAL 300 MG; 5 MG; ,5 MG AMTURNIDE COMPRIMIDOS ORAL 300 MG; 5 MG; MG ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 100 MCG/0,5 ML ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 100 MCG/ML

3 ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 150 MCG/0,3 ML 2 3,6 90 ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 200 MCG/0,4 ML 2 4,8 90 ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 200 MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 25 MCG/0,42 ML 2 10,08 90 ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 25 MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 300 MCG/0,6 ML 2 7,2 90 ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 300 MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 40 MCG/0,4 ML 2 9,6 90 ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 40 MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 500 MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 60 MCG/0,3 ML 2 7,2 90 ARANESP ALBUMIN FREE SOLUCIÓN INYECCIÓN 60 MCG/ML ARICEPT COMPRIMIDOS ORAL 10 MG ARICEPT COMPRIMIDOS ORAL 23 MG ARICEPT COMPRIMIDOS ORAL 5 MG ARICEPT ODT COMPRIMIDOS ORAL 10 MG ARICEPT ODT COMPRIMIDOS ORAL 5 MG ASMANEX 120 METERED DOSES POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN 220 MCG/INH ASMANEX 14 METERED DOSES ASMANEX 30 METERED DOSES POLVO EN AEROSOL POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN 220 MCG/INH INHALACIÓN 110 MCG/INH ASMANEX 30 METERED DOSES POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN 220 MCG/INH

4 ASMANEX 60 METERED DOSES POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN 220 MCG/INH ATROVENT HFA SOLUCIÓN EN INHALACIÓN 17 MCG/ACT 2 77,4 90 AEROSOL AVANDAMET COMPRIMIDOS ORAL 1000 MG; 2 MG AVANDAMET COMPRIMIDOS ORAL 1000 MG; 4 MG AVANDAMET COMPRIMIDOS ORAL 500 MG; 2 MG AVANDAMET COMPRIMIDOS ORAL 500 MG; 4 MG AVANDARYL COMPRIMIDOS ORAL 1 MG; 4 MG AVANDARYL COMPRIMIDOS ORAL 2 MG; 4 MG AVANDARYL COMPRIMIDOS ORAL 2 MG; 8 MG AVANDARYL COMPRIMIDOS ORAL 4 MG; 4 MG AVANDARYL COMPRIMIDOS ORAL 4 MG; 8 MG AVANDIA COMPRIMIDOS ORAL 2 MG AVANDIA COMPRIMIDOS ORAL 4 MG AVANDIA COMPRIMIDOS ORAL 8 MG AVODART CÁPSULA ORAL 0,5 MG AVONEX KIT INYECCIÓN 30 MCG/0,5 ML AVONEX KIT INYECCIÓN 30 MCG/VIAL BARACLUDE SOLUCIÓN ORAL 0,05 MG/ML BARACLUDE COMPRIMIDOS ORAL 0,5 MG BARACLUDE COMPRIMIDOS ORAL 1 MG BENAZEPRIL COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 12,5 MG HCL/HYDROCHLOROTHIAZIDE BENAZEPRIL COMPRIMIDOS ORAL 20 MG; 12,5 MG HCL/HYDROCHLOROTHIAZIDE BENAZEPRIL HCL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 20 MG; 25 MG BENAZEPRIL COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 6.25 MG HCL/HYDROCHLOROTHIAZIDE BETASERON SOLUCIÓN INYECCIÓN 0,3 MG RECONSTITUIDA BIDIL COMPRIMIDOS ORAL 37,5 MG; 20 MG

5 BUPROBAN COMPRIMIDOS DE ORAL 150 MG PROLONGADA 12 BUTORPHANOL TARTRATE SOLUCIÓN NASAL 10 MG/ML BYETTA SOLUCIÓN INYECCIÓN 10 MCG/0,04 ML 3 7,2 90 BYETTA SOLUCIÓN INYECCIÓN 5 MCG/0,02 ML 3 7,2 90 CADUET COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 10 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 20 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 40 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 80 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG; 10 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG; 20 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG; 40 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 10 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 20 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 40 MG CADUET COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 80 MG CALCITONIN-SALMON SOLUCIÓN NASAL UNIDADES/AC T CAMPRAL COMPRIMIDOS DE ORAL 333 MG CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 25 MG; 15 MG CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 25 MG; 25 MG CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 50 MG; 15 MG CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 50 MG; 25 MG CELEBREX CÁPSULA ORAL 100 MG CELEBREX CÁPSULA ORAL 200 MG CELEBREX CÁPSULA ORAL 400 MG CELEBREX CÁPSULA ORAL 50 MG CHANTIX COMPRIMIDOS ORAL 0,5 MG CHANTIX COMPRIMIDOS ORAL 1 MG

6 CLARINEX COMPRIMIDOS ORAL 5 MG CLARINEX REDITABS COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG CLARINEX REDITABS COMPRIMIDOS ORAL 5 MG CLARINEX-D 12 HOUR COMPRIMIDOS DE ORAL 2,5 MG; 120 MG PROLONGADA 12 CLARINEX-D 24 HOUR COMPRIMIDOS DE ORAL 5 MG; 240 MG COMBIVENT AEROSOL INHALACIÓN 103 MCG/ACT; 2 88, MCG/ACT COPAXONE KIT INYECCIÓN 20 MG/ML CRESTOR COMPRIMIDOS ORAL 10 MG CRESTOR COMPRIMIDOS ORAL 20 MG CRESTOR COMPRIMIDOS ORAL 40 MG CRESTOR COMPRIMIDOS ORAL 5 MG DETROL COMPRIMIDOS ORAL 1 MG DETROL COMPRIMIDOS ORAL 2 MG DETROL LA CÁPSULAS DE ORAL 2 MG DETROL LA CÁPSULAS DE ORAL 4 MG DEXILANT CÁPSULAS DE ORAL 30 MG DEXILANT CÁPSULAS DE ORAL 60 MG DIOVAN COMPRIMIDOS ORAL 160 MG DIOVAN COMPRIMIDOS ORAL 320 MG DIOVAN COMPRIMIDOS ORAL 40 MG

7 DIOVAN COMPRIMIDOS ORAL 80 MG DIOVAN HCT COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; MG DIOVAN HCT COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; MG DIOVAN HCT COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 80 MG DIOVAN HCT COMPRIMIDOS ORAL 25 MG; 160 MG DIOVAN HCT COMPRIMIDOS ORAL 25 MG; 320 MG DONEPEZIL HCL COMPRIMIDOS ORAL 10 MG DONEPEZIL HCL COMPRIMIDOS ORAL 5 MG DONEPEZIL HCL COMPRIMIDOS ORAL 10 MG DONEPEZIL HCL COMPRIMIDOS ORAL 5 MG DOXAZOSIN MESYLATE COMPRIMIDOS ORAL 1 MG DOXAZOSIN MESYLATE COMPRIMIDOS ORAL 2 MG DOXAZOSIN MESYLATE COMPRIMIDOS ORAL 4 MG DOXAZOSIN MESYLATE COMPRIMIDOS ORAL 8 MG DUETACT COMPRIMIDOS ORAL 2 MG; 30 MG DUETACT COMPRIMIDOS ORAL 4 MG; 30 MG DULERA AEROSOL INHALACIÓN 5 MCG/ACT; MCG/ACT DULERA AEROSOL INHALACIÓN 5 MCG/ACT; MCG/ACT EMEND CÁPSULA ORAL EMEND CÁPSULA ORAL 125 MG EMEND CÁPSULA ORAL 40 MG EMEND CÁPSULA ORAL 80 MG ENABLEX COMPRIMIDOS DE ORAL 15 MG ENABLEX COMPRIMIDOS DE ORAL 7,5 MG ENALAPRIL MALEATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 25 MG

8 ENALAPRIL COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 12,5 MG MALEATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE ENBREL KIT INYECCIÓN 25 MG ENBREL SOLUCIÓN INYECCIÓN 25 MG/0,5 ML ENBREL SOLUCIÓN INYECCIÓN 50 MG/ML EPOGEN SOLUCIÓN INYECCIÓN EPOGEN SOLUCIÓN INYECCIÓN EPOGEN SOLUCIÓN INYECCIÓN EPOGEN SOLUCIÓN INYECCIÓN EPOGEN SOLUCIÓN INYECCIÓN EPOGEN SOLUCIÓN INYECCIÓN EVISTA COMPRIMIDOS ORAL 60 MG EXELON CÁPSULA ORAL 1,5 MG EXELON CÁPSULA ORAL 3 MG EXELON CÁPSULA ORAL 4,5 MG EXELON CÁPSULA ORAL 6 MG EXELON PARCHE 24 TRANSDÉRMIC 4,6 MG/24 HR O EXELON PARCHE 24 TRANSDÉRMIC 9,5 MG/24 HR O EXFORGE COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 160 MG EXFORGE COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 320 MG EXFORGE COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 160 MG EXFORGE COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 320 MG EXFORGE HCT COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 12,5 MG; MG EXFORGE HCT COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 25 MG; 160 MG EXFORGE HCT COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 25 MG; 320 MG EXFORGE HCT COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 12,5 MG; 160 MG

9 EXFORGE HCT COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 25 MG; MG FENTANYL CITRATE ORAL PIRULÍ BUCAL 1200 MCG TRANSMUCOSAL FENTANYL CITRATE ORAL PIRULÍ BUCAL 1600 MCG TRANSMUCOSAL FENTANYL CITRATE ORAL PIRULÍ BUCAL 200 MCG TRANSMUCOSAL FENTANYL CITRATE ORAL PIRULÍ BUCAL 400 MCG TRANSMUCOSAL FENTANYL CITRATE ORAL PIRULÍ BUCAL 600 MCG TRANSMUCOSAL FENTANYL CITRATE ORAL PIRULÍ BUCAL 800 MCG TRANSMUCOSAL FEXOFENADINE HCL COMPRIMIDOS ORAL 180 MG FEXOFENADINE HCL COMPRIMIDOS ORAL 30 MG FEXOFENADINE HCL COMPRIMIDOS ORAL 60 MG FINASTERIDE COMPRIMIDOS ORAL 5 MG FLOVENT DISKUS POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN 100 MCG/BLIST FLOVENT DISKUS FLOVENT DISKUS POLVO EN AEROSOL POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN 250 MCG/BLIST INHALACIÓN 50 MCG/BLIST FLOVENT HFA AEROSOL INHALACIÓN 110 MCG/ACT FLOVENT HFA AEROSOL INHALACIÓN 220 MCG/ACT FLOVENT HFA AEROSOL INHALACIÓN 44 MCG/ACT FORADIL AEROLIZER CÁPSULA INHALACIÓN 12 MCG FORTEO SOLUCIÓN INYECCIÓN 600 MCG/2,4 ML 2 7,2 90 FORTICAL SOLUCIÓN NASAL 200 UNIDADES/AC T

10 FOSINOPRIL SODIUM/HYDROCHLOROTHIAZIDE FOSINOPRIL SODIUM/HYDROCHLOROTHIAZIDE GALANTAMINE HYDROBROMIDE GALANTAMINE HYDROBROMIDE GALANTAMINE HYDROBROMIDE COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 12,5 MG COMPRIMIDOS ORAL 20 MG; 12,5 MG CÁPSULAS DE CÁPSULAS DE CÁPSULAS DE ORAL 16 MG ORAL 24 MG ORAL 8 MG GALANTAMINE HYDROBROMIDE COMPRIMIDOS ORAL 12 MG GALANTAMINE HYDROBROMIDE COMPRIMIDOS ORAL 4 MG GALANTAMINE HYDROBROMIDE COMPRIMIDOS ORAL 8 MG GELNIQUE GEL TRANSDÉRMIC 10% O GILENYA CÁPSULA ORAL 0,5 MG GLIMEPIRIDE COMPRIMIDOS ORAL 1 MG GLIMEPIRIDE COMPRIMIDOS ORAL 2 MG GLIMEPIRIDE COMPRIMIDOS ORAL 4 MG GLIPIZIDE COMPRIMIDOS ORAL 10 MG GLIPIZIDE COMPRIMIDOS ORAL 5 MG GLIPIZIDE ER COMPRIMIDOS DE ORAL 10 MG GLIPIZIDE ER COMPRIMIDOS DE ORAL 2,5 MG GLIPIZIDE ER COMPRIMIDOS DE ORAL 5 MG

11 GLIPIZIDE/METFORMIN HCL COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG; 250 MG GLIPIZIDE/METFORMIN HCL COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG; 500 MG GLIPIZIDE/METFORMIN HCL COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 500 MG GLIBURIDA COMPRIMIDOS ORAL 1,25 MG GLIBURIDA COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG GLIBURIDA COMPRIMIDOS ORAL 5 MG GLYBURIDE MICRONIZED COMPRIMIDOS ORAL 1,5 MG GLYBURIDE MICRONIZED COMPRIMIDOS ORAL 3 MG GLYBURIDE MICRONIZED COMPRIMIDOS ORAL 6 MG GLYBURIDE/METFORMIN HCL COMPRIMIDOS ORAL 1,25 MG; MG GLYBURIDE/METFORMIN HCL COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG; 500 MG GLYBURIDE/METFORMIN HCL COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 500 MG GLYCRON COMPRIMIDOS ORAL 1,5 MG GLYCRON COMPRIMIDOS ORAL 3 MG GLYCRON COMPRIMIDOS ORAL 4,5 MG GRANISETRON HCL SOLUCIÓN INYECCIÓN 0,1 MG/ML GRANISETRON HCL SOLUCIÓN INYECCIÓN 1 MG/ML GRANISETRON HCL COMPRIMIDOS ORAL 1 MG HEPSERA COMPRIMIDOS ORAL 10 MG HUMIRA KIT INYECCIÓN 20 MG/0,4 ML 4 2,4 90 HUMIRA KIT INYECCIÓN 40 MG/0,8 ML 4 4,8 90 JALYN CÁPSULA ORAL 0,5 MG; 0,4 MG JANUMET COMPRIMIDOS ORAL 1000 MG; 50 MG JANUMET COMPRIMIDOS ORAL 500 MG; 50 MG JANUVIA COMPRIMIDOS ORAL 100 MG JANUVIA COMPRIMIDOS ORAL 25 MG JANUVIA COMPRIMIDOS ORAL 50 MG KETEK COMPRIMIDOS ORAL 300 MG KETEK COMPRIMIDOS ORAL 400 MG KOMBIGLYZE XR COMPRIMIDOS DE ORAL 1000 MG; 2,5 MG

12 KOMBIGLYZE XR COMPRIMIDOS DE ORAL 1000 MG; 5 MG KOMBIGLYZE XR COMPRIMIDOS DE ORAL 500 MG; 5 MG LANSOPRAZOLE CÁPSULAS DE ORAL 15 MG LANSOPRAZOLE CÁPSULAS DE ORAL 30 MG LANSOPRAZOLE ODT COMPRIMIDOS ORAL 15 MG LANSOPRAZOLE ODT COMPRIMIDOS ORAL 30 MG LEFLUNOMIDE COMPRIMIDOS ORAL 10 MG LEFLUNOMIDE COMPRIMIDOS ORAL 20 MG LETAIRIS COMPRIMIDOS ORAL 10 MG LETAIRIS COMPRIMIDOS ORAL 5 MG LIPITOR COMPRIMIDOS ORAL 10 MG LIPITOR COMPRIMIDOS ORAL 20 MG LIPITOR COMPRIMIDOS ORAL 40 MG LIPITOR COMPRIMIDOS ORAL 80 MG LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 10 MG LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 20 MG LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 25 MG; 20 MG LOSARTAN POTASSIUM COMPRIMIDOS ORAL 100 MG LOSARTAN POTASSIUM COMPRIMIDOS ORAL 25 MG LOSARTAN POTASSIUM COMPRIMIDOS ORAL 50 MG LOSARTAN POTASSIUM/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 100 MG

13 LOSARTAN POTASSIUM/HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN POTASSIUM/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 50 MG COMPRIMIDOS ORAL 25 MG; 100 MG LOTREL CÁPSULA ORAL 10 MG; 40 MG LOTREL CÁPSULA ORAL 5 MG; 40 MG LOTRONEX COMPRIMIDOS ORAL 0,5 MG LOTRONEX COMPRIMIDOS ORAL 1 MG LOVASTATIN COMPRIMIDOS ORAL 10 MG LOVASTATIN COMPRIMIDOS ORAL 20 MG LOVASTATIN COMPRIMIDOS ORAL 40 MG MAXALT COMPRIMIDOS ORAL 10 MG MAXALT COMPRIMIDOS ORAL 5 MG MAXALT-MLT COMPRIMIDOS ORAL 10 MG MAXALT-MLT COMPRIMIDOS ORAL 5 MG METFORMIN HCL COMPRIMIDOS ORAL 1000 MG METFORMIN HCL COMPRIMIDOS ORAL 500 MG METFORMIN HCL COMPRIMIDOS ORAL 850 MG METFORMIN HCL ER COMPRIMIDOS DE ORAL 500 MG METFORMIN HCL ER COMPRIMIDOS DE ORAL 750 MG MICARDIS COMPRIMIDOS ORAL 20 MG MICARDIS COMPRIMIDOS ORAL 40 MG MICARDIS COMPRIMIDOS ORAL 80 MG MICARDIS HCT COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 40 MG MICARDIS HCT COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 80 MG MICARDIS HCT COMPRIMIDOS ORAL 25 MG; 80 MG MIGRANAL SOLUCIÓN NASAL 4 MG/ML

14 MOEXIPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 15 MG MOEXIPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 7,5 MG MOEXIPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 25 MG; 15 MG MOZOBIL SOLUCIÓN INYECCIÓN 24 MG/1,2 ML 4 4,8 90 NAMENDA COMPRIMIDOS ORAL 10 MG NAMENDA COMPRIMIDOS ORAL 5 MG NARATRIPTAN HCL COMPRIMIDOS ORAL 1 MG NARATRIPTAN HCL COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG NATEGLINIDE COMPRIMIDOS ORAL 120 MG NATEGLINIDE COMPRIMIDOS ORAL 60 MG NEULASTA SOLUCIÓN INYECCIÓN 6 MG/0,6 ML 3 3,6 90 NEUMEGA SOLUCIÓN INYECCIÓN 5 MG RECONSTITUIDA NEUPOGEN SOLUCIÓN INYECCIÓN 300 MCG/0,5 ML NEUPOGEN SOLUCIÓN INYECCIÓN 480 MCG/0,8 ML 4 33,6 90 NEUPOGEN SOLUCIÓN INYECCIÓN 480 MCG/1,6 ML 4 67,2 90 NEXIUM CÁPSULAS DE ORAL 20 MG NEXIUM CÁPSULAS DE ORAL 40 MG NEXIUM CAJA ORAL 10 MG NEXIUM CAJA ORAL 20 MG NEXIUM CAJA ORAL 40 MG NICOTROL INHALER INHALADOR INHALACIÓN 10 MG NICOTROL NS SOLUCIÓN NASAL 10 MG/ML NUEDEXTA CÁPSULA ORAL 20 MG; 10 MG OMEPRAZOLE CÁPSULAS DE ORAL 10 MG

15 OMEPRAZOLE CÁPSULAS DE ORAL 20 MG OMEPRAZOLE CÁPSULAS DE ORAL 40 MG OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE CÁPSULA ORAL 20 MG; 1100 MG OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONATE CÁPSULA ORAL 40 MG; 1100 MG ONDANSETRON HCL COMPRIMIDOS ORAL 24 MG ONDANSETRON HCL COMPRIMIDOS ORAL 4 MG ONDANSETRON HCL COMPRIMIDOS ORAL 8 MG ONDANSETRON ODT COMPRIMIDOS ORAL 4 MG ONDANSETRON ODT COMPRIMIDOS ORAL 8 MG ONGLYZA COMPRIMIDOS ORAL 2,5 MG ONGLYZA COMPRIMIDOS ORAL 5 MG OXYBUTYNIN CHLORIDE ER COMPRIMIDOS DE ORAL 10 MG OXYBUTYNIN CHLORIDE ER COMPRIMIDOS DE ORAL 15 MG OXYBUTYNIN CHLORIDE ER COMPRIMIDOS DE ORAL 5 MG OXYTROL PARCHE TRANSDÉRMIC 3,9 MG/24 HR PEGASYS BISEMANAL KIT O INYECCIÓN 180 MCG/0,5 ML PEGASYS SOLUCIÓN INYECCIÓN 180 MCG/ML PRANDIN COMPRIMIDOS ORAL 0,5 MG PRANDIN COMPRIMIDOS ORAL 1 MG PRANDIN COMPRIMIDOS ORAL 2 MG

16 PRAVASTATIN SODIUM COMPRIMIDOS ORAL 10 MG PRAVASTATIN SODIUM COMPRIMIDOS ORAL 20 MG PRAVASTATIN SODIUM COMPRIMIDOS ORAL 40 MG PRAVASTATIN SODIUM COMPRIMIDOS ORAL 80 MG PRAZOSIN HCL CÁPSULA ORAL 1 MG PRAZOSIN HCL CÁPSULA ORAL 2 MG PRAZOSIN HCL CÁPSULA ORAL 5 MG PROAIR HFA SOLUCIÓN EN INHALACIÓN 108 MCG/ACT AEROSOL PROCRIT SOLUCIÓN INYECCIÓN PROCRIT SOLUCIÓN INYECCIÓN PROCRIT SOLUCIÓN INYECCIÓN PROCRIT SOLUCIÓN INYECCIÓN PROCRIT SOLUCIÓN INYECCIÓN PROCRIT SOLUCIÓN INYECCIÓN PROMACTA COMPRIMIDOS ORAL 25 MG PROMACTA COMPRIMIDOS ORAL 50 MG PROMACTA COMPRIMIDOS ORAL 75 MG PROVIGIL COMPRIMIDOS ORAL 100 MG PROVIGIL COMPRIMIDOS ORAL 200 MG QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 10 MG QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG; 20 MG QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE COMPRIMIDOS ORAL 25 MG; 20 MG RAPAFLO CÁPSULA ORAL 4 MG RAPAFLO CÁPSULA ORAL 8 MG REBIF SOLUCIÓN INYECCIÓN 22 MCG/0,5 ML REBIF SOLUCIÓN INYECCIÓN 44 MCG/0,5 ML RELENZA DISKHALER POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN 5 MG/BLISTER

17 RELPAX COMPRIMIDOS ORAL 20 MG RELPAX COMPRIMIDOS ORAL 40 MG REVATIO COMPRIMIDOS ORAL 20 MG RIVASTIGMINE TARTRATE CÁPSULA ORAL 1,5 MG RIVASTIGMINE TARTRATE CÁPSULA ORAL 3 MG RIVASTIGMINE TARTRATE CÁPSULA ORAL 4,5 MG RIVASTIGMINE TARTRATE CÁPSULA ORAL 6 MG SAMSCA COMPRIMIDOS ORAL 15 MG SAMSCA COMPRIMIDOS ORAL 30 MG SANCUSO PARCHE TRANSDÉRMIC 3,1 MG/24 HR O SAVELLA COMPRIMIDOS ORAL 100 MG SAVELLA COMPRIMIDOS ORAL 12,5 MG SAVELLA COMPRIMIDOS ORAL 25 MG SAVELLA COMPRIMIDOS ORAL 50 MG SEREVENT DISKUS POLVO EN AEROSOL INHALACIÓN 50 MCG/DOSIS SIMCOR COMPRIMIDOS DE ORAL 1000 MG; 20 MG SIMCOR COMPRIMIDOS DE ORAL 1000 MG; 40 MG SIMCOR COMPRIMIDOS DE ORAL 500 MG; 20 MG SIMCOR COMPRIMIDOS DE ORAL 500 MG; 40 MG SIMCOR COMPRIMIDOS DE ORAL 750 MG; 20 MG

18 SIMVASTATIN COMPRIMIDOS ORAL 10 MG SIMVASTATIN COMPRIMIDOS ORAL 20 MG SIMVASTATIN COMPRIMIDOS ORAL 40 MG SIMVASTATIN COMPRIMIDOS ORAL 5 MG SIMVASTATIN COMPRIMIDOS ORAL 80 MG SINGULAIR COMPRIMIDOS ORAL 4 MG MASTICABLES SINGULAIR COMPRIMIDOS ORAL 5 MG MASTICABLES SINGULAIR CAJA ORAL 4 MG SINGULAIR COMPRIMIDOS ORAL 10 MG SKELID COMPRIMIDOS ORAL 240 MG SOMAVERT SOLUCIÓN INYECCIÓN 10 MG RECONSTITUIDA SOMAVERT SOLUCIÓN INYECCIÓN 15 MG RECONSTITUIDA SOMAVERT SOLUCIÓN INYECCIÓN 20 MG RECONSTITUIDA SPIRIVA HANDIHALER CÁPSULA INHALACIÓN 18 MCG SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLUCIÓN INYECCIÓN 6 MG/0,5 ML SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLUCIÓN INYECCIÓN 6 MG/0,5 ML SUMATRIPTAN SUCCINATE COMPRIMIDOS ORAL 100 MG SUMATRIPTAN SUCCINATE COMPRIMIDOS ORAL 25 MG SUMATRIPTAN SUCCINATE COMPRIMIDOS ORAL 50 MG SYMBICORT AEROSOL INHALACIÓN 160 MCG/ACT; 2 30,6 90 4,5 MCG/ACT SYMBICORT AEROSOL INHALACIÓN 80 MCG/ACT; 2 30,6 90 4,5 MCG/ACT SYMLIN SOLUCIÓN INYECCIÓN 600 MCG/ML SYMLINPEN 120 SOLUCIÓN INYECCIÓN 1000 MCG/ML SYMLINPEN 60 SOLUCIÓN INYECCIÓN 1000 MCG/ML TAMIFLU CÁPSULA ORAL 30 MG TAMIFLU CÁPSULA ORAL 45 MG TAMIFLU CÁPSULA ORAL 75 MG TAMSULOSIN HCL CÁPSULA ORAL 0,4 MG TEKAMLO COMPRIMIDOS ORAL 150 MG; 10 MG TEKAMLO COMPRIMIDOS ORAL 150 MG; 5 MG TEKAMLO COMPRIMIDOS ORAL 300 MG; 10 MG TEKAMLO COMPRIMIDOS ORAL 300 MG; 5 MG

19 TEKTURNA COMPRIMIDOS ORAL 150 MG TEKTURNA COMPRIMIDOS ORAL 300 MG TEKTURNA HCT COMPRIMIDOS ORAL 150 MG; 12, MG TEKTURNA HCT COMPRIMIDOS ORAL 150 MG; 25 MG TEKTURNA HCT COMPRIMIDOS ORAL 300 MG; 12, MG TEKTURNA HCT COMPRIMIDOS ORAL 300 MG; 25 MG TERAZOSIN HCL CÁPSULA ORAL 10 MG TERAZOSIN HCL CÁPSULA ORAL 1 MG TERAZOSIN HCL CÁPSULA ORAL 2 MG TERAZOSIN HCL CÁPSULA ORAL 5 MG TOVIAZ COMPRIMIDOS DE ORAL 4 MG TOVIAZ COMPRIMIDOS DE ORAL 8 MG TRACLEER COMPRIMIDOS ORAL 125 MG TRACLEER COMPRIMIDOS ORAL 62,5 MG CLORURO DE TROSPIO COMPRIMIDOS ORAL 20 MG TWYNSTA COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 40 MG TWYNSTA COMPRIMIDOS ORAL 10 MG; 80 MG TWYNSTA COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 40 MG TWYNSTA COMPRIMIDOS ORAL 5 MG; 80 MG UROXATRAL COMPRIMIDOS DE ORAL 10 MG VALTURNA COMPRIMIDOS ORAL 150 MG; 160 MG VALTURNA COMPRIMIDOS ORAL 300 MG; 320 MG VENTOLIN HFA SOLUCIÓN EN INHALACIÓN 108 MCG/ACT AEROSOL VESICARE COMPRIMIDOS ORAL 10 MG VESICARE COMPRIMIDOS ORAL 5 MG

20 VIMOVO COMPRIMIDOS DE ORAL 20 MG; 375 MG VIMOVO COMPRIMIDOS DE ORAL 20 MG; 500 MG XGEVA SOLUCIÓN INYECCIÓN 120 MG/1,7 ML 4 5,1 90 XIFAXAN COMPRIMIDOS ORAL 200 MG XIFAXAN COMPRIMIDOS ORAL 550 MG ZAFIRLUKAST COMPRIMIDOS ORAL 10 MG ZAFIRLUKAST COMPRIMIDOS ORAL 20 MG ZETIA COMPRIMIDOS ORAL 10 MG ZUPLENZ PELÍCULA ORAL 4 MG ZUPLENZ PELÍCULA ORAL 8 MG ZYFLO CR COMPRIMIDOS DE ORAL 600 MG PROLONGADA 12 ZYVOX SUSPENSIÓN ORAL 100 MG/5 ML RECONSTITUIDA ZYVOX COMPRIMIDOS ORAL 600 MG S5660_OT39111Y S5983_OT39111Y Fecha de aprobación de CMS: 13/1/2010 Actualizado en 10/2011

Criterios de Cantidad Límite 2011

Criterios de Cantidad Límite 2011 Criterios de Cantidad Límite 2011 PMC Elite Dorado, Medimax One, Medimax Plus Criterios 11398 2011 QLL ABILIFY ABILIFY 2 MG TABLET - Limitado a una cantidad de 30 por 30 días. ABILIFY 5 MG TABLET - Limitado

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