Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health Plan, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014

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1 Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014 (Lista de s cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Este formulario fue actualizado el 22/04/2014. Para una información más reciente u otras preguntas, comuníquese con Inc. (HMO) and (HMO SNP) or Coventry Summit Health (HMO) and (HMO SNP) al , (TTY/TDD 711), al 24 horas al día, 7 días a la semana, o visite Inc. and Coventry Summit Health es un plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare y otro con el programa Medicaid. La inscripción en nuestro plan depende de la renovación del contrato. Y0022_PDPCCP_2014_1085_1921_sp approved 8/2013 Formulary ID: 14259, Version: 10 Last Update: 22/04/2014 RX-14-CHCFL2

2 Nota a los afiliados: Este formulario cambió desde el año pasado. Consulte este docu para asegurarse de que aún contenga los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) dice nosotros, nos o nuestro(a) hace referencia a Inc. or Coventry Summit Health. Cuando dice el plan o nuestro plan hace referencia a Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health (HMO) and (HMO SNP).. Este docu incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, la cual está vigente a partir del 22/04/2014. Para un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Generalmente usted debe usar las farmacias de la red para acceder a sus beneficios de s recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de Puede haber limitaciones, copagos y restricciones. Este docu puede estar disponible de forma gratuita en formatos alternativos. Por favor llame al (Los usuarios de TTY / TDD solamente: 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones) 8 mañanas. a 8 P.M., siete días a la semana, del 1 de octubre al 14 y 8 de febrero mañana. a 8 P.M. Lunes - viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. si usted necesita información en otro formato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al , 24 horas al día, 8 mañanas. a 8 P.M., siete días a la semana, del 1 de octubre al 14 y 8 de febrero mañana. a 8 P.M. Lunes - viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY / TDD llame al 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones. Qué es el formulario de Inc. and Coventry Summit Health Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health. tras consultar a un equipo de proveedores de atención de salud, los cuales representan los s recetados que se consideran como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Inc. and Coventry Summit Health. cubrirá los s que aparecen en nuestro formulario siempre que el sea clínicamente necesario, la receta sea adquirida en una farmacia de la red de Inc. and Coventry Summit Health. y se cumplan las demás reglas del plan. Para más información acerca de cómo adquirir sus s recetados, consulte su docu de Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? Generalmente, si usted está tomando un incluido en nuestro formulario del 2014 que estaba cubierto a principios de año, no descontinuaremos ni reduciremos su cobertura de dicho durante el año de cobertura 2014, excepto cuando estuviera disponible un nuevo genérico más económico o si se divulgara información adversa sobre la seguridad o eficacia de un. Otro tipo de cambios al formulario, como por ejemplo, la eliminación de

3 un de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que estén tomando actualmente el. Dichos s permanecerán disponibles al mismo nivel de gastos compartidos para aquellos afiliados que lo tomen en lo que resta del año de cobertura. Creemos que es importante que usted continúe teniendo acceso, durante el resto del año de cobertura, a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. En caso de que eliminemos s de nuestro formulario, agreguemos la solicitud de una autorización previa, establezcamos límites en cuanto a la cantidad y/o apliquemos restricciones de terapia escalonada a un, o bien, traslademos el a un nivel de gastos compartidos más alto, debemos notificar a los afiliados que se vean afectados sobre este cambio al menos 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigor, o bien, en el mo en que el afiliado solicite una reposición del, oportunidad en la que a dicha persona se le suministrará el en una cantidad suficiente para 60 días. Si la Administración de Alis y Medicas (FDA) considera que un de nuestro formulario no es apto para el consumo, o si el fabricante del retira el del mercado, nosotros inmediatamente sacaremos el de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman el. El formulario adjunto está actualizado al 22/04/2014. A fin de recibir información más reciente sobre los s cubiertos por Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health (HMO) and (HMO SNP)., comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la cubierta y en la contracubierta. En el caso de que a mediados del año se haga un cambio en el formulario (que no sea de rutina), tal como pasar un preferido del formulario a un nivel no preferido del formulario, añadir un requisito o límite de más a un, eliminar una dosis o cambiar un por una alternativa terapéutica añadiendo o eliminando un o modificando el nivel en que se encuentra a consecuencia de una alternativa terapéutica, notificaremos a usted por escrito el cambio (que no sea de rutina) en el formulario. Visite nuestro sitio en Internet o consulte su Explicación de Beneficios (EOB) mensual para informarse sobre cambios (que no sean de rutina) en el formulario. Además, actualizaremos el formulario nuestro que se puede buscar en línea. Cómo se usa el formulario? Hay dos formas de buscar su en el formulario: Problema de salud El formulario comienza en la página B-1. Los s en este formulario están agrupados por categorías, según el tratamiento de enfermedades en que se utilizan. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen en la categoría Agente Cardiovascular. Si usted sabe para qué se utiliza el, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página B-1. Después, busque su en la lista correspondiente a dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, deberá buscar su en el Índice que comienza en la páginaindice-1. El Índice le ofrece una lista por orden alfabético de todos los s incluidos en este docu. En el Índice se relacionan tanto los s de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre allí su. Junto a su, verá el número de la página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista.

4 Qué son los s genéricos? Inc. and Coventry Summit Health. cubre tanto los s de marca como los s genéricos. Un genérico es un aprobado por la Administración de Alis y Medicas (FDA) que contiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Qué son los s compuestos? Los s compuestos se componen de dos o más ingredientes y requieren una receta de un médico. Además, los s compuestos son preparados por un farmacéutico que mezcla varios ingredientes para personalizar el a fin de satisfacer sus necesidades médicas individuales. Los s compuestos generalmente tienen los mismos ingredientes activos que los s recetados genéricos y los s de marca, pero se diferencian en (a) la concentración, (b) los ingredientes inactivos, como conservantes, colorantes, azúcares y otros ingredientes inactivos que se encuentran en los s recetados normales y (c) la forma de presentación. El Plan solo cubre los compuestos cuando uno o más de los ingredientes del compuesto son reconocidos por Medicare como productos elegibles para s de la Parte D. El plan solo cubre un suministro para hasta 30 días por vez porque los s compuestos no tienen una fecha de vencimiento prolongada como los s de fabricación comercial. El gasto compartido del afiliado para un compuesto se basa en diversos factores. (1) Durante la fase de cobertura inicial del beneficio, el gasto compartido del afiliado se determina de acuerdo con el ingrediente individual del compuesto que se encuentre en el nivel más alto del formulario. (2) Durante la brecha de cobertura o la etapa catastrófica del beneficio, el gasto compartido del afiliado se basa en el diseño del beneficio y en los s individuales en el compuesto (para los detalles de beneficios vea el Aviso Anual de Cambios o el docu de Evidencia de Cobertura). Independientemente de la fase de beneficios, pueden aplicarse restricciones de s a los ingredientes individuales (ver abajo). Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden comprender: Autorización previa: Inc. and Coventry Summit Health exige que usted o su médico reciba una autorización previa para adquirir determinados s. Esto significa que usted necesitará obtener una aprobación de Inc. and Coventry Summit Health antes de adquirir sus s recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que Inc. and Coventry Summit Health no cubra los s. Límites en cuanto a la cantidad: Para algunos s, Inc. and Coventry Summit Health establece un límite en cuanto a la cantidad del que Inc. and Coventry Summit Health cubrirá. Por ejemplo, Inc. and Coventry Summit Health proporciona 2 unidades por receta de ProAir HFA. Esto puede ser además del suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Inc. and Coventry Summit Health exige que usted pruebe primero determinados s para tratar su problema de salud antes de cubrirle otro para ese padecimiento. Por ejemplo, si tanto el Medica A como el Medica B sirve para tratar su problema de salud, es posible que

5 Inc. and Coventry Summit Health no cubra el Medica B a menos que usted pruebe primero el Medica A. Si el Medica A no da el resultado esperado, Inc. and Coventry Summit Health cubrirá entonces el Medica B. Usted puede averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que comienza en la página B-1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a s cubiertos específicos visitando nuestra página en Internet. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Usted puede solicitar a Inc. and Coventry Summit Health que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedir una lista de otros s o s similares que pudieran tratar su problema de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Inc. and Coventry Summit Health? en la página A-6 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Se puede obtener un suministro a largo plazo prolongado por hasta 90 días de todos los s en este formulario? Inc. and Coventry Summit Health solamente proporciona un suministro a largo plazo prolongado (hasta 90 días) de aquellos s en los que aparece la abreviatura 90D en la columna de en el formulario. Si en la columna del formulario, el que usted necesita no tiene la abreviatura 90D, Inc. and Coventry Summit Health no proporcionará cobertura para el suministro prolongado. La cobertura de los s para los que no se indica 90D en la columna de es la siguiente: Se cubrirá automáticamente un suministro de hasta 30 días por reposición de aquellos s de los cuales no se indique un límite con respecto a la cantidad. Los s que están normalmente restringidos a un suministro de 30 días incluyen las sustancias controladas por la FDA y los agentes de alto costo. Se cubrirá un suministro de hasta 30 días por reposición de aquellos s de los cuales se indique un límite respecto a la cantidad, salvo que se especifique otra cantidad de días en la nota sobre el límite de cantidad. Los s que normalmente están limitados a un suministro menor a 30 días incluyen s selectos usados para el dolor y algunos antibióticos ya que normalmente estos solamente se necesitan por un corto plazo para el tratamiento de un problema médico. Un ejemplo de un limitado a menos de 30 días por receta es vancomicina (nombre comercial Vancocin) en tabletas de 125 mg, el cual tiene un límite de cantidad de 56 cápsulas cada 14 días en la lista de s del formulario. Para más información sobre cómo leer este formulario, consulte la sección Cómo leer la Lista de Medicas en la página A-8. Qué son los s sin receta (OTC)? Los s OTC (over-the-counter) son aquellos que se venden sin receta, que generalmente no están cubiertos por un Plan de Medicas Recetados de Medicare. No obstante, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health cubre los s sin receta indicados en la siguiente tabla como parte de la Terapia Escalonada y cuando su médico u otro profesional le extienda una receta. Nosotros garantizamos un suministro de 30 días a todos los afiliados

6 y un suministro de 31 días a los afiliados que están en cuidados prolongados. Su copago por estos s sin receta cubiertos es de $0, independientemente de la etapa en la que esté del beneficio de s recetados. El costo de estos s sin receta cubiertos no contará para el total de los costos en s de usted (o sea, el monto que usted paga no cuenta para la brecha de cobertura). Todos los s sin receta tienen límites en cuanto a la cantidad. Nombre del Forma Concentración Loratadina Tabletas 10mg Loratadina Tabletas solubles 10mg Loratadina Jarabe 5mg/5 ml Loratadina y sulfato de pseudoefedrina Tabletas de 12 horas 5mg/120mg Loratadina y sulfato de pseudoefedrina Tabletas de 24 horas 10mg/240mg Cetirizina Tabletas 5mg Cetirizina Tabletas 10 mg Cetirizina Tabletas masticables 5mg Cetirizina Tabletas masticables 10 mg Cetirizina Jarabe 1 mg/ml Cetrizina HCL e Hidrocloruro de pseudoefedrina Tabletas de 12 horas 5 mg/120 mg Qué puedo hacer si mi no está en el formulario? Si su, la concentración del o la forma de dosificación del (ejemplos de formas de dosificación incluyen entre otras, tabletas de liberación prolongada, suspensión o inyección) no están incluidos en este formulario (lista de s cubiertos), usted deberá comunicarse primero con Servicio al Afiliado y confirmar que su, la concentración o la forma de dosificación no estén cubiertos. Si tiene preguntas sobre la cobertura, llame a Servicio al Afiliado. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Si resulta que Inc. and Coventry Summit Health no cubre su, usted tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio al Afiliado que le proporcione una lista de s similares que estén cubiertos por Inc. and Coventry Summit Health Cuando usted reciba la lista, muéstresela a su médico o a la persona que extiende la receta y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Si lo prefiere, también puede llevar este formulario impreso a su próxima cita con el médico o con la persona que extiende la receta y preguntar a ellos si es posible usar otro en la lista del formulario para su afección. Usted puede solicitar a Inc. and Coventry Summit Health que haga una excepción y cubra su. Consulte a continuación cómo solicitar una excepción.

7 Cómo se solicita una excepción a Inc. and Coventry Summit Health Usted puede solicitar a Inc. and Coventry Summit Health que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos. Puede solicitar que cubramos su incluso si el mismo no está en nuestro formulario. De aprobarse su solicitud, este será cubierto a un nivel de gasto compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionáramos el a un nivel más bajo de gasto compartido. Nos puede solicitar que cubramos un del formulario a un nivel más bajo de gasto compartido si dicho no está en el nivel de especialidad. De aprobarse su solicitud, esto reduciría el monto que usted tendría que pagar por su. Puede solicitar que renunciemos a las restricciones o límites de la cobertura en el caso de su. Por ejemplo, para algunos s, Inc. and Coventry Summit Health establece un límite en cuanto a la cantidad del que el Plan cubrirá. Si su tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no hagamos valer el límite y cubramos una mayor cantidad del. De aprobarse su solicitud, este será cubierto a un nivel de gasto compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionáramos el a un nivel más bajo de gasto compartido. En general, Inc. and Coventry Summit Health solo aprobará su solicitud para una excepción si los s alternativos están incluidos en el formulario del plan, los s de gasto compartido más bajo o las restricciones adicionales en su uso no tuvieran la misma efectividad en el tratamiento de su padecimiento y/o pudieran causarle efectos clínicos adversos. Usted deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión inicial sobre la cobertura para hacer una excepción de restricción de uso, formulario o cambio de nivel de un. Cuando solicite una excepción de restricción de uso, formulario o cambio de nivel de un, usted deberá presentar una declaración de su médico, o de quien extiende la receta, que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de quien extiende la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted, su médico o quien extiende la receta opina que la salud de usted se podría dañar seriamente al esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede su solicitud para acelerar el proceso, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico o de quien extiende la receta. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar de s o solicitar una excepción? Como afiliado, nuevo o no, a nuestro plan, usted podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O es posible que esté tomando un que está en nuestro formulario, pero que la posibilidad suya de adquirirlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa nuestra para adquirir su recetado. Deberá hablar con su médico o con quien extiende la receta para decidir si le convendría cambiar a otro adecuado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario de modo que cubramos el que usted toma. Mientras no hable con su médico o con la persona que extiende la receta para decidir lo

8 que mejor le conviene a usted, en determinados casos podemos cubrir sus s los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Cubriremos un suministro temporal a los nuevos afiliados (aquellos en el plan por menos de 90 días) o a los actuales afiliados sometidos a una terapia cuyo se retire del formulario o requiera de una nueva Autorización Previa o una modificación de la Terapia Escalonada con el nuevo año de beneficio. De cada uno de sus s que no aparezcan en el formulario o para los que su posibilidad de adquirirlos sea limitada, le cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta extendida por menos días, en cuyo caso autorizaremos despachos múltiples para suministrarle el por un total de hasta 30 días), al acudir a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días no pagaremos estos s aunque usted se hubiera afiliado al plan hace menos de 90 días. Cubriremos un suministro temporal a los nuevos afiliados (aquellos en el plan por menos de 90 días) o a los actuales afiliados sometidos a una terapia cuyo se retire del formulario o requiera de una nueva Autorización Previa o una modificación de la Terapia Escalonada con el nuevo año de beneficio. Si usted reside en una instalación de cuidados prolongados, le permitiremos la reposición de su recetado hasta recibir un suministro de transición de 91 días, coherente con el au del despacho (a menos que tenga una receta extendida por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos s durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si necesita un que no aparece en nuestro formulario, o si su posibilidad de adquirir los s es limitada, pero ya pasaron los 90 primeros días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. En el caso de los afiliados que estén cambiando de una rutina de tratamiento a otra (por ejemplo, al ser dado de alta de un hospital para ingresar en una instalación de cuidados prolongados o regresar a su domicilio), tanto el afiliado como el proveedor necesitarán utilizar nuestro proceso de excepción y apelación si los s no están en nuestro formulario. A los afiliados que ingresen en, o se les dé de alta de, una instalación de cuidados prolongados, se les autorizará un único suministro de emergencia de 31 días de aquellos s para los que el afiliado no haya recibido ya un suministro de transición. Además, el farmacéutico a cargo de despachar podrá anular las correcciones de reposiciones anticipadas, donde sea adecuado, a los afiliados que ingresen o sean dados de alta de una instalación de cuidados prolongados donde a los beneficiarios no se les permita llevarse a su nueva ubicación los s que les hayan despachado previamente. Para más información Para obtener una información más detallada sobre la cobertura para s recetados de Inc. and Coventry Summit Health, consulte su docu de Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc., comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para s recetados, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas que utilizan dispositivos TTY/TDD deberán llamar al O visite

9 Formulario de plan Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc. El formulario que comienza en la página siguiente B-1 proporciona información de cobertura sobre algunos de los s cubiertos por Inc. and Coventry Summit Health Si usted tiene algún inconveniente para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página Indice-1 Cómo leer la lista de s La lista de s del formulario, que comienza en la página B-1, se muestra en forma de tabla para facilitar su lectura. Los encabezamientos de columnas se ven así: A Nombre del B C Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health (HMO) and (HMO SNP) D Nivel E plan A. La primera columna de la tabla es para el Nombre del. Esta columna incluirá la lista de s. Los s de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los genéricos en cursivas minúsculas (por ejemplo, warfarina). B. La segunda columna se llama. Esta columna incluirá los requisitos de cobertura del. Remítase a la columna de plan para cualquier requisito adicional. C. Las columnas restantes son específicas del plan donde usted esté inscrito. El nombre y tipo del Plan aparecerán encima de las columnas de Nivel y plan. Remítase a la cubierta del docu de Evidencia de Cobertura o a su tarjeta de identificación como afiliado para saber el nombre de su plan. D. La columna de Nivel define el tipo de y el nivel de copago y/o coaseguro. Remítase a la Explicación de los niveles de gastos compartidos en la página A-8 para informarse sobre los niveles de gastos compartidos y los niveles de cobertura. Además, para saber la cantidad exacta que usted paga por los s en cada nivel de gastos compartidos, consulte {Description D Paragraph 1}{Description D Paragraph 2} en su docu de Evidencia de Cobertura. E. La columna de plan incluye los requisitos adicionales de cobertura del bajo un plan específico. Los requisitos que aparecen bajo las plan se suman a aquellos relacionados bajo. NOTAS SOBRE EL MEDICAMENTO La siguiente lista explica las abreviaturas que usted verá en la columna de. Estos son los requisitos especiales que corresponden al en todos los casos donde el esté cubierto en el formulario.

10 Parte B de Medicare o Parte D de Medicare B v D Este requiere de autorización previa para determinar si está cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. Para hacer la determinación, es posible que haya que presentar información que describa el uso del, cómo se adquirirá el y dónde será administrado. Medicas de alto riesgo El plan reconoce que hay determinados s que son considerados de alto riesgo. Es posible que no sean convenientes para pacientes mayores o que puedan causar efectos secundarios perjudiciales. Lo alentamos a que hable con su médico o con quien extiende la receta, si se le receta uno de estos s para ver si hay otras alternativas disponibles para usted. Límites en cuanto a la cantidad El plan solo cubrirá una determinada cantidad de estos s para un copago/coaseguro o por un número de días definido. Por ejemplo, un cubierto hasta una tableta por día dirá 30 QY 30 DY, lo cual indica que se cubrirá una cantidad de 30 tabletas cada 30 días. Estos límites pudieran estar vigentes para asegurar un uso seguro y eficiente del. Si su médico o quien extiende la receta, le receta más de esta cantidad o piensa que el límite no es el correcto para la situación de usted, usted, su médico o quien extiende la receta puede pedirle al plan que cubra la cantidad adicional. Suministro prolongado de 90 días 90D El plan proporciona un suministro a largo plazo (prolongado) de hasta 90 días de estos s. NOTAS SOBRE EL PLAN La siguiente lista explica las abreviaturas que usted verá en la columna de plan. Estos son los requisitos especiales que corresponden al en el formulario de su plan donde la nota está relacionada. Autorización previa PA Usted, su médico o quien extiende la receta debe proporcionar información adicional al plan antes de que el plan dé cobertura a este. El plan usa esta información para garantizar que el esté cubierto adecuadamente para problemas de salud elegibles por Medicare. En algunos casos, es posible que a usted se le pida probar otro del formulario antes de que el plan cubra el que usted está solicitando. Si usted no obtiene la aprobación, su pudiera no estar cubierto por el plan, y usted sería responsable de todo el costo. No incluido en el formulario NF Este no está incluido en el formulario. El plan no incluye este en el formulario. Usted, su médico o quien extiende la receta podría solicitar una excepción. Su médico o quien extiende la receta necesitará proporcionar una declaración de apoyo para una excepción.

11 Medicas excluidos de la Parte D EXCL-D El plan ofrecerá cobertura limitada para estos s específicos que generalmente no están cubiertos en un Plan de Medicas Recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando adquiere este tipo de recetado no cuenta para su total de gastos directos en s (o sea, el monto que usted pague no contribuirá a que sea elegible para la cobertura catastrófica). Además, si usted recibe ayuda adicional para pagar sus s, no necesitará dicha ayuda adicional para el pago de estos s. El plan no hará ninguna excepción para coberturas que sobrepasen los límites de cantidad indicados en este formulario. Terapia escalonada ST Hay alternativas a este que son de bajo costo, efectivas y clínicamente comprobadas para tratar el mismo problema de salud. El plan podría exigir que usted pruebe un alternativo para su problema de salud antes de que el plan cubra el que usted está solicitando. Si usted ya ha probado otros s o su médico o quien extiende la receta considera que otros s no son correctos para la situación de usted, usted, su médico o quien extiende la receta puede pedir al plan que cubra estos s solicitando una excepción mediante el proceso descrito en la página A-3. Explicación de los niveles de gastos compartidos Cada del formulario está en uno de los 4 niveles de gastos compartidos en dependencia del plan en que usted esté inscrito. Cuando revise la lista de s en la página B-1, la columna Nivel le indicará si el está en el Nivel 1, 2, 3, or 4.. En general, mientras más alto sea el nivel de gastos compartidos, más alto será también el costo del. He aquí cómo el plan define sus niveles de gastos compartidos: Planes de cuatro (4) niveles - Inc. and Coventry Summit Health Nivel 1: Medicas genéricos preferidos Los s genéricos preferidos tienen los gastos directos más bajos para usted. Usted y su médico o quien extiende la receta debe decidir si los s del Nivel 1 son los correctos para su tratamiento. Nivel 2: Medicas de marca preferidos Los s de marca preferidos tienen un menor gasto compartido que los s genéricos no preferidos y los s de marca no preferidos. Podría considerar pedirle a su médico o a quien extiende la receta que revise los s del Nivel 2 de la lista del formulario para ver si hay una alternativa de los s de marca no preferidos del Nivel 3. Nivel 3: Medicas de marca no preferidos Los s en este nivel incluyen aquellos de marca no preferidos y genéricos no preferidos del plan. El costo de estos s generalmente es mayor que los incluidos en los Niveles 1 y 2. Al discutir sus necesidades de s recetados con su médico o con quien extiende la receta y mostrarle una copia de este formulario, usted y su médico o quien extiende la receta podrían encontrar alternativas de igual eficacia entre los s de marca de menor costo en el Nivel 2 y los genéricos de menor costo en el Nivel 1. Si usted, junto al médico o quien extiende la receta, solicita una excepción al formulario para un no incluido en el formulario (lista de s) y su solicitud es aprobada, el no incluido en el formulario será considerado del Nivel 3 y usted será responsable de pagar el costo del no incluido en el formulario como si fuera un del Nivel 3.

12 Nivel 4 - Medicas de especialidad Los s en este nivel son de muy alto costo/exclusivos e incluyen tanto s de marca como genéricos. El plan no reduce el monto de gasto compartido para s en este nivel. Dónde ver los costos reales correspondientes a los niveles de gastos compartidos? Para saber la cantidad exacta que usted paga por los s en cada nivel de gastos compartidos, consulte la sección 6 en su docu de Evidencia de Cobertura. Si usted está en un programa que ayuda a pagar sus s, le enviaremos por correo postal un inserto titulado Cláusula adicional al docu de Evidencia de Cobertura para aquellas personas que reciben ayuda adicional para costear sus s recetados (Cláusula LIS) que le explica sobre su cobertura de s. Esta cláusula adicional también incluye el monto que usted paga por sus s en cada nivel de gastos compartidos. También puede comunicarse con Servicio al Afiliado a los teléfonos que aparecen en la cubierta del presente formulario para conocer sus gastos en esta situación. Farmacias preferidas de la red Ofrecemos un menor gasto compartido cuando usted elige comprar sus s recetados en una de nuestras farmacias preferidas de la red. Una lista de nuestras farmacias preferidas de la red aparece en nuestro Directorio de Proveedores/Farmacias de Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health (HMO) and (HMO SNP), así como en nuestro sitio en Internet en Farmacias no preferidas de la red Tenemos más de 65,000 farmacias en nuestra red en todo Estados Unidos y el Distrito de Columbia. Esto significa que usted puede adquirir sus s recetados cubiertos en cualquier farmacia de la red en el área incluso si está en viaje de negocios o de placer. Puede comprar sus s recetados en cualquier farmacia no preferida de la red, pero el monto que usted paga por dichos s recetados será levemente mayor que si los comprara en una farmacia preferida de la red. Consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias de Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health (HMO) and (HMO SNP) para ver una lista completa de nuestras farmacias no preferidas o visite nuestro Directorio de Farmacias consultable en nuestro sitio en Internet en Distribución limitada de algunos s Algunos s pudieran estar sujetos a una distribución limitada o a un acceso restringido. Esto significa que un pudiera solo estar disponible en determinadas farmacias. Tales farmacias despachan s restringidos por la FDA a determinadas localidades o que requieren de una manipulación, coordinación con el proveedor o capacitación para el uso que sean especiales. (Nota: Esta situación se presenta con muy poca frecuencia.) Si tiene dificultad para encontrar una farmacia de la red donde adquirir un limitado por la FDA a farmacias selectas, comuníquese con Servicio al Afiliado a los números de teléfono que aparecen en la cubierta de este formulario. Medicas empaquetados para proporcionar un suministro prolongado Algunos s son empaquetados por el fabricante para proporcionar un suministro mayor de 30 días, tal como la inyección de acetato de medroxiprogesterona. En tales casos, es posible que usted sea responsable de pagar múltiples copagos por una sola receta al adquirir un

13 empaquetado que normalmente proporcionaría un suministro para más de 30 días. Para más información, llame sin cargo al número de Servicio al Afiliado que aparece en la cubierta. Reposiciones anticipadas Tenemos directrices en relación con la reposición demasiado anticipada de sus s recetados. Estas directrices están concebidas para su seguridad y para minimizar el uso excesivo, el desperdicio y la acumulación de los s recetados. En general, el plan no cubre las reposiciones anticipadas. Si intenta reponer una receta varios días antes (por ejemplo más de 7 días antes de cumplir los 30 días del suministro anterior) es posible que la reposición sea demorada debido al suministro del que usted ya tiene en su poder. Si usted habitualmente obtiene una receta unos días antes todos los meses, puede acumular un suministro adicional de su recetado. Nosotros hacemos un seguimiento de las recetas que usted habitualmente adquiere en un período de 6 meses para determinar si se está acumulando una cantidad excesiva de un recetado. Si hay acumulación, la reposición de su recetado puede ser demorada. Demoramos la reposición porque nos preocupa que haya afiliados que no puedan obtener sus s y también que haya casos en que el afiliado tiene una cantidad excesiva de su según lo que el médico indicó en la receta. Para evitar que la reposición de un se retrase, sería conveniente que siguiera las siguientes directrices: Tenga en cuenta que estas son simplemente directrices. Para una receta adquirida en farmacias minoristas para 30 días, pida la reposición cuando le quede un suministro para no más de siete (7) días. Para una receta pedida por correo para 30 días, pida la reposición varios días antes, para que reciba la reposición antes de agotarse el en su poder. Para una receta adquirida en farmacias minoristas o pedida por correo para 90 días, pida la reposición cuando le quede un suministro para no más de 14 días. La determinación de si su receta se despacha demasiado temprano se basa en varios factores, tales como: La receta original de su médico o de quien extiende la receta, incluyendo sus instrucciones de dosificación; Las reposiciones que haya comprado previamente del mismo recetado; y La cantidad de recetado que aún debe tener a mano, según sus reposiciones previas y las instrucciones de su médico o de quien extiende la receta sobre dosificación. Si usted pide una reposición en una farmacia de la red con mucha anticipación, se le dirá que espere hasta la fecha en que se permite la reposición. Si pide la reposición a través de nuestro servicio de pedidos por correo con mucha anticipación, dicho servicio podría retener la reposición hasta la fecha en que se permite. Si se le dice que es demasiado pronto para reponer su receta pero usted se quedó sin s (o ya casi no le queda) debido a un cambio en la forma en que su médico o la persona que extiende la receta le dijo que tomara el, tendrá que pedirle a su médico o a quien extiende la receta que le proporcione a su farmacia una nueva receta con las nuevas instrucciones.

14 Qué hago si necesito reponer mi recetado antes de haber usado todo el suministro que tengo en casa porque voy a viajar? Si necesita reponer un recetado anticipadamente debido a un viaje dentro del país, recuerde que, para su comodidad, este plan tiene farmacias de la red en todos los estados. Puede transferir su receta, en conformidad con la legislación del estado, a una farmacia de la red cuando viaja dentro del país o puede presentar su tarjeta de seguro de s recetados y una nueva receta en la nueva farmacia cuando deba volver a reponer su. Cuando tenga planes de viajar dentro o fuera del país, asegúrese de aprovechar las opciones de suministro prolongado para los s elegibles para suministros de 90 días; es posible que con esto tenga un suministro de sus s que le dure todo el viaje. Sin embargo, si viaja a un destino internacional por un período prolongado de tiempo y ha agotado otras opciones incluyendo la reposición para 90 días, pida a su farmacia que se comunique con Servicio al Afiliado para solicitar asistencia. Consulte la página A-1 de este formulario para ver cómo comunicarse con Servicio al Afiliado. Vacunas Su beneficio de s recetados cubre las vacunas contra la meningitis, el herpes zóster (culebrilla), la difteria, el tétanos y otras. Algunas vacunas, como aquellas contra la gripe y la neumonía, están cubiertas por la Parte B de Medicare. El costo de las vacunas depende de dónde se las administren. Para la mejor cobertura, le recomendamos que se vacune en una farmacia de la red, si el estado donde usted reside lo permite. El cargo por administración (el costo del servicio que cobra el profesional de la salud por poner la vacuna) posiblemente sea menor, de modo que le podría ahorrar dinero a usted. Consulte en su docu de Evidencia de Cobertura la descripción de otros métodos de cobertura para las vacunas, así como información sobre cómo se paga por estas vacunas. Si no ve la vacuna que necesita en la lista de s, llame a Servicio al Afiliado a los números telefónicos indicados en la página A-1 de este formulario. Ellos pueden ver si la vacuna está cubierta y enviarle un formulario de reembolso si usted lo necesita. Pedido por correo Nos complace ofrecer servicios de pedido por correo a todos nuestros afiliados. En general, nuestro servicio de pedido por correo está concebido para aquellos s que los afiliados deben tomar de manera constante. Es una excelente manera de comprar y recibir sus s. Mediante el pedido por correo, puede adquirir un suministro de 90 días de aquellos s indicados como 90D en la lista de s del formulario. Observe que la cantidad y/o los días de suministro real podrían variar para cada receta. Las instrucciones de su médico o de quien extiende la receta respecto a cómo tomar los s, las directrices estatales y federales para el suministro, o la manera en que se empaqueta el, pudieran afectar la cantidad y/o los días de suministro que usted puede recibir. Cuando pasa de su farmacia local al servicio de pedido por correo, asegúrese de tener en su poder un suministro suficiente de sus s recetados antes de enviar su próxima solicitud de reposición a la farmacia de pedido por correo. Plazo de entrega del pedido por correo El pedido hecho por primera vez generalmente se le entregará en el curso de 8 a 11 días después de que se reciba su pedido. Generalmente las reposiciones llegan en menos tiempo. Las reposiciones pedidas en Internet generalmente se entregan en el curso de 5 a 8 días después de que se reciba su pedido. Las recetas nuevas y renovadas que se envían por fax desde el consultorio de su médico o de quien extiende la receta generalmente se entregarán en 5 a 8 días.

15 Cómo se envían los s? La mayoría de los s se envían a través del Servicio Postal de EE.UU. sin ningún cargo para usted. Los s que contienen determinadas sustancias controladas se envían a través de United Parcel Service (UPS). De ser necesario, usted puede solicitar un servicio de envío rápido por un cargo adicional. Qué sucede si necesito hablar con un farmacéutico? Nuestros farmacéuticos certificados están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, para contestar cualquier pregunta acerca de sus s. Comuníquese con Servicio al Afiliado a los números de teléfono que aparecen en la página A-1 de este formulario. Cuánto debo pagar por el pedido por correo? El monto que usted paga por los s cubiertos a través de nuestro servicio de pedido por correo pudiera ser menor al de una compra efectuada en una farmacia de la red. Para conocer sus gastos compartidos en s comprados a través del pedido por correo, consulte el Capítulo 4 Lo que usted paga por sus s recetados de la Parte D en su docu de Evidencia de Cobertura. Cancelación de su pedido Si desea cancelar su pedido, debe llamar inmediatamente a los números gratuitos de Servicio al Afiliado que aparecen al dorso de su tarjeta de identificación de afiliado. Solo puede cancelar un pedido antes de que su sea despachado. Si no llama y solicita que cancelemos su pedido, se le enviará su y se le cobrará el copago/coaseguro correspondiente. Tenga en cuenta además que los s correctamente despachados y enviados no pueden ser devueltos a la farmacia de pedidos por correo para recibir un reembolso o crédito, excepto si el envío fue nuestro error. Esta política se basa en parte en determinadas leyes federales y estatales sobre la forma correcta de despachar s recetados. Para más información sobre la política de cancelación de pedido por correo, comuníquese con Servicio al Afiliado al número de teléfono que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. Puedo devolver mi y recibir un reembolso o crédito? Los s correctamente despachados y enviados no pueden ser devueltos a la farmacia de pedido por correo para recibir un reembolso o crédito, excepto si el envío fue nuestro error. Esta política se basa en parte en determinadas leyes federales y estatales sobre la forma correcta de despachar s recetados. Hacemos excepciones en caso de que el plan haya cometido un error. En dichos casos, podríamos solicitarle que nos devuelva el (asumiendo nosotros los gastos de envío), de modo que podamos destruirlo y reembolsarle o acreditarle cualquier cargo en que haya incurrido. Qué debo hacer con mis s vencidos o sin usar? Comuníquese con Servicio al Afiliado para recibir instrucciones generales sobre cómo deshacerse de sus s vencidos o sin usar. Colaboración con su médico o con quien extendió la receta Si recibimos una receta directamente de su médico u otro profesional que extiende recetas, colaboraremos con ellos para despacharle sus s. En algunos casos, si tenemos preguntas sobre su receta, podríamos comunicarnos con su médico o con quien la extendió, antes de que se la despachemos y enviemos. Para que usted esté bien informado de cualquier cambio en su receta hecho por su médico o por quien la extienda, comuníquese con su médico o con quien le recete antes de que se le despache y envíe el, de modo que sepa si hicieron cambios en su receta con los que usted no está de acuerdo. Si ya le enviaron el, no podremos aceptarlo si usted nos lo

16 devuelve. No podemos aceptar la devolución de s recetados despachados adecuadamente a cambio de un crédito o reembolso. Sustitución del genérico Si su médico u otro profesional que recete le extiende una receta por un de marca, podríamos sustituirlo por uno genérico cuando sea adecuado y en cumplimiento de las leyes estatales. Por ejemplo, si su médico o quien recete le extiende una receta por un de marca (y se dispone de un genérico equivalente), pero no indicó "despáchese tal como fue indicado" ni "solo de marca", podríamos despacharle en cambio el genérico equivalente, de estar permitido hacerlo. Para más información, consulte además el Capítulo 3 "Utilizar la cobertura del plan para adquirir sus s recetados de la Parte D", Sección 4.2, " Qué tipo de restricciones son estas?", en su docu de Evidencia de Cobertura. Opciones disponibles de pago Usted puede pagar con tarjeta de crédito, cheque personal, transferencia electrónica de fondos o giro postal. No envíe dinero en efectivo. Si desea pagar con tarjeta de crédito, hay dos formas de configurar su cuenta para usar una tarjeta de crédito: Pago por única vez Si su pedido es mayor a $ y usted no incluyó su pago en su pedido, la farmacia de pedido por correo le llamará por teléfono y le solicitará el pago antes de que le envíe su pedido. Si decide usar una tarjeta de crédito, esta será usada solo para este pago, salvo que usted nos conceda permiso para facturar sus pedidos futuros a dicha tarjeta. Cobro automático Con esta opción, todos los pedidos de s que no excedan los $ serán cobrados automáticamente a su tarjeta de crédito antes de enviarlos si usted ha solicitado la reposición automática de sus s. La farmacia de pedido por correo se comunicará con usted y solicitará su autorización para pedidos que exceden los $ Tenga en cuenta que el envío será retenido hasta que el servicio de pedido por correo haya recibido su autorización para el pago de su pedido. Tramitación de solicitudes de pedido por correo al final del año de beneficios A menos que usted nos notifique lo contrario, las solicitudes de pedido por correo recibidas hacia el final del año de beneficios se procesarán para el año de beneficios en curso y sus montos de gastos directos reales (TrOOP) y de s se aplicarán a su actual año de beneficios. Si quiere que le procesemos su solicitud para el siguiente año de beneficios y no para el actual, nos debe notificar por escrito sobre su solicitud y pondremos su receta en espera para una fecha futura que no exceda de 90 días a partir de la fecha de su solicitud. My Online Services My Online Services es una herramienta segura basada en Internet con funciones que le permiten ver, estar al tanto y guardar la información personal de salud. A través de My Online Services, usted puede encontrar una farmacia cercana, dar seguimiento a sus s actuales y a su historial de recetas, dar seguimiento a sus reclamaciones y autorizaciones, tener acceso a información sobre sus beneficios de salud, buscar información clínica y relacionada con la salud, solicitar una tarjeta de identificación, actualizar su dirección y mucho más. Para inscribirse en My Online Services, usted debe ser un afiliado inscrito y el proceso de inscripción es fácil. Visite y haga clic en My Online Services en la parte superior de la pantalla. Usted necesitará su número de identificación de afiliado (al dorso de su tarjeta), su código postal, su fecha de nacimiento y su dirección de correo electrónico.

17 Le interesa saber por qué nuestras farmacias de la red le dan automáticamente la versión genérica de un de marca? Aquí está la respuesta! La Administración de Alis y Medicas (FDA) se asegura de que todos los s genéricos son seguros y efectivos. La FDA somete cada genérico a un riguroso proceso de aprobación de múltiples etapas. La FDA exige el cumplimiento de estrictas normas de calidad y rendimiento, así como de fabricación y etiquetado. La FDA se encarga de que sea difícil llegar a ser un genérico en EE.UU., de modo que usted puede estar tranquilo que los s genéricos son seguros, efectivos y una opción de menor costo que los s de marca. Si usted actualmente toma s de marca, hable con su médico o con quien extiende la receta para ver si hay equivalentes genéricos disponibles para usted. No solo descubrirá que son seguros para usted e igualmente efectivos que los s de marca, sino también que su gasto compartido será menor. Visite o llame al INFO-FDA ( ) para obtener más información.

18 Nombre del Analgesics Analgesics butalbital/acetaminophen 50mg-325mg tab -360 QY ; 30 DY 1 butalbital/acetaminophen/caffeine 50mg-325mg-40mg ; cap -360 QY 30 DY 1 butalbital/acetaminophen/caffeine 50mg-325mg-40mg ; tab -360 QY 30 DY 1 butalbital/acetaminophen/caffeine 50mg-500mg-40mg ; tab -240 QY 30 DY 1 butalbital/asa/caffeine 50mg-325mg-40mg cap -180 ; QY 30 DY 1 butalbital/aspirin/caffeine 50mg-325mg-40mg tab - ; 180 QY 30 DY 1 Opioid Analgesics, Long-acting fentanyl 100mcg/hr pt72-15 PATCHES 30 DY 1 fentanyl 12.5mcg/hr pt72-10 PATCHES 30 DY 1 fentanyl 25mcg/hr pt72-10 PATCHES 30 DY 1 fentanyl 50mcg/hr pt72-10 PATCHES 30 DY 1 fentanyl 75mcg/hr pt72-10 PATCHES 30 DY 1 methadone hcl 10mg tab -240 QY 30 DY 1 methadone hcl 10mg/5ml oral soln 2 methadone hcl 10mg/ml conc 1 methadone hcl 10mg/ml soln vial 2 methadone hcl 5mg tab -240 QY 30 DY 1 methadone hcl 5mg/5ml oral soln 2 methadose 10mg tab -240 QY 30 DY 1 morphine sulfate 100mg cp24-60 QY 30 DY 1 morphine sulfate 10mg cp24-60 QY 30 DY 1 morphine sulfate 20mg cp24-60 QY 30 DY 1 morphine sulfate 30mg cp24-60 QY 30 DY 1 morphine sulfate 50mg cp24-60 QY 30 DY 1 morphine sulfate 60mg cp24-60 QY 30 DY 1 morphine sulfate 80mg cp24-60 QY 30 DY 1 morphine sulfate er 100mg tb QY 30 DY 1 morphine sulfate er 15mg tb QY 30 DY 1 morphine sulfate er 200mg tb QY 30 DY 1 morphine sulfate er 30mg tb QY 30 DY 1 morphine sulfate er 60mg tb QY 30 DY 1 OPANA ER 10MG TB12-60 QY 30 DY 2 OPANA ER 15MG TB12-60 QY 30 DY 2 OPANA ER 20MG TB12-60 QY 30 DY 2 OPANA ER 30MG TB12-60 QY 30 DY 2 Nivel plan B-1

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