2015 Formulario. completo. Desert Preferred Choice (HMO) Es personal.

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1 2015 Formulario completo Desert Preferred Choice (HMO) POR FAVOR LEA: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en el plan Desert Preferred Choice (HMO). NOTA PARA LOS MIEMBROS ACTUALES: este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Ante todo, su salud. Formulary ID 15525, Version 11 H0545_FUY2015_040SP Accepted Es personal.

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3 Contenido Qué es el formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan?... pág. 2 Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?...pág. 2 Cómo uso el formulario?...pág. 3 Qué son los medicamentos genéricos?...pág. 3 Hay algunas restricciones en mi cobertura?...pág. 3 Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario?...pág. 4 Cómo solicito una excepción al formulario de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan?...pág. 4 Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?...pág. 5 Para más información...pág. 6 Copagos de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan...pág. 7 Formulario (lista de medicamentos cubiertos)...pág. 10 Medicamentos que requieren autorización previa...pág. 95 Medicamentos con límites en la cantidad...pág. 99 Programa gratuito de primer llenado...pág. 108 Índice de medicamentos...pág

4 Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) decimos nosotros o nuestro, nos referimos al plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Cuando decimos plan o nuestro plan, nos referimos al plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, el cual está vigente a partir del 8 de agosto de Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa. Por lo general, usted debe usar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2015, de vez en cuando durante el año. Qué es el formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias medicamentosas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. El Plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, se surta en una farmacia de la red de Inter Valley Health Plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted toma un medicamento que aparece en nuestro formulario de 2015, el cual estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando aparezca un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando surja nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Continuará estando disponible con el mismo costo compartido para los miembros que necesiten tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, 2

5 excepto por los casos en los que puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites en la cantidad y/o restricciones de tratamiento en pasos, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el que el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento que aparece en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo quitaremos inmediatamente de nuestro formulario y avisaremos por adelantado a los miembros que lo estén tomando. El formulario adjunto es vigente a partir de agosto de 8, Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Inter Valley Health Plan, por favor visite nuestro sitio web en aspx o llame a los Servicios de Farmacia al , de 7:30 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al Inter Valley Health Plan proporciona actualizaciones del Formulario en nuestro boletín trimestral, InterView, o en nuestro sitio web en aspx. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de localizar su medicamento en el formulario: AFECCIÓN MÉDICA El formulario comienza en la página 10. En este formulario, los medicamentos están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar un problema cardiaco figuran bajo la categoría Medicamentos cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 10. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. LISTADO ALFABÉTICO Si usted no está seguro en qué categoría buscar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 113. En el Índice se presenta una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento y contiene tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna. Qué son los medicamentos genéricos? Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. La FDA aprueba los medicamentos genéricos por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay algunas restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará obtener nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto. Límites en la cantidad: Para ciertos medicamentos, el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan limita la cantidad de medicamento que el Plan cubrirá. Por ejemplo, 3

6 el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan proporciona 30 comprimidos por cada receta de 30 días de Atorvastatin. Esto puede ser aparte de un suministro regular para un mes o tres meses. Tratamiento en pasos: En algunos casos, el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto los medicamentos 1 y 2 tratan su condición médica, el Plan podría no cubrir el medicamento 2 a menos que usted primero pruebe el medicamento 1. Si el medicamento 1 no le da resultado, el Plan cubrirá el medicamento 2. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 10 También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado los documentos en línea que explican sus restricciones de autorización y de tratamiento escalonado. Usted también puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa. Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o solicitar una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte en esta página la sección titulada Cómo solicito una excepción al formulario Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan? Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), deberá primero comunicarse con nuestro Equipo de Especialistas de Farmacia y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le dicen que Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede pedir al Equipo de Especialistas de Farmacia una lista de los medicamentos similares cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el Plan. Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Vea más adelante información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan? Usted puede pedirnos hacer una excepción a sus reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir. 4

7 Puede pedirnos que cubramos su medicamento, incluso si no figura en nuestro formulario. Si esto se aprueba, cubriremos el medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si ese medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, se reducirá el monto que deberá pagar por su medicamento. Puede pedirnos que renunciemos a las restricciones de la cobertura o a los límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, limita la cantidad de medicamento que será cubierta por el Plan. Si hay un límite en la cantidad de su medicamento, puede pedirnos que renunciemos al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan únicamente aprobará una excepción si los medicamentos alternativos que se incluyen en el formulario del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones de uso adicionales no serían tan eficaces para tratar su afección y/o le causarían efectos médicos adversos. Comuníquese con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, a los niveles o una restricción del uso. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel del medicamento o a una restricción del uso, deberá presentar una declaración de su médico que respalde su pedido. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibir la declaración de respaldo del médico que le recetó el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada por esperar hasta 72 horas para obtener la decisión. Si accedemos a su pedido de una decisión acelerada, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de obtener la declaración de respaldo de su médico o de otro profesional que le recetó el medicamento. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Si ya es miembro de nuestro plan o es un miembro nuevo, usted podría estar tomando medicamentos que no son parte de nuestro formulario. O quizás esté tomando un medicamento que es parte de nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, usted podría necesitar que le demos una autorización previa antes de poder obtener su medicamento recetado. Hable con su médico para decidir si debe cambiar de medicamento a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción indicado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no sea parte de nuestro formulario, o si tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, nosotros cubriremos un suministro provisorio para 31 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 31 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si usted reside en un centro de atención de larga duración, le permitiremos que reponga sus medicamentos recetados hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días que sea consistente con el incremento dispensado (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días si es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no es parte de nuestro formulario o tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, nosotros cubriremos un suministro 5

8 de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. También se hacen excepciones cuando usted ha tenido un cambio en el nivel de la atención que está recibiendo, lo cual requiere que pase de un establecimiento o centro de tratamiento a otro. Algunos ejemplos de situaciones en las que usted sería elegible para una única excepción provisoria a la reposición cuando está fuera de la fecha de vigencia de tres meses en Inter Valley Health Plan son los siguientes: Si le dan de alta del hospital y le proporcionan una lista de medicamentos para el alta en base al formulario del hospital. Si termina su estancia de la Parte A de Medicare en un centro de enfermería especializada (en la que los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y necesita regresar al formulario del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Si renuncia al estado de cuidados paliativos para regresar a los beneficios regulares de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Si le dan de alta de un Hospital Psiquiátrico para Pacientes Crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados. Todas estas situaciones justificarían una única excepción provisoria a la reposición, independientemente de su fecha de vigencia en el Plan. Para más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados del Plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene dudas acerca del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al O visite el sitio web 6

9 NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL NIVEL 4 NIVEL 5 Copagos de Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan LÍMITE DE LA COBERTURA INICIAL Nivel del medicamento Medicamentos genéricos preferidos Medicamentos genéricos no preferidos 3Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos de especialidad $2,960, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cobertura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan. Copago/ Coseguro en farmacia minorista (Suministro para 31 días) Copago/ Coseguro en farmacia minorista (Suministro para 90 días) Costo compartido para atención de larga duración de la red (Suministro para 31 días) Copago/ Coseguro para pedidos por correo (Suministro para 90 días) Copago/Coseguro para farmacias fuera de la red (Suministro para 31 días)* Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3. Copago de $40 Copago de $120. Copago de $40 Copago de $120. Copago de $40 Copago de $80 Copago de $240 Copago de $80 Copago de $240 Copago de $80 33% de coseguro N/C 33% de coseguro N/C 33% de coseguro NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL NIVEL 4 NIVEL 5 PERIODO SIN COBERTURA Medicamentos genéricos preferidos Medicamentos genéricos no preferidos 3Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos de especialidad Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $0. Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3. Copago de $9 Copago de $3. Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% Usted paga 45% ** N/C ** N/C ** COBERTURA CONTRA RIESGOS CATASTRÓFICOS Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,700, usted paga un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor. *Usted podría pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. *** Usted paga el 65% del costo total de los medicamentos genéricos o el 45% de los de marca. 7

10 del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan El formulario que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos que el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan cubre. Si tiene problemas para localizar su medicamentos en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 113. La primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letras mayúsculas (p. ej., ZETIA) y los medicamentos genéricos están escritos en letra cursiva minúscula (p. ej., simvastatin). La segunda columna de la tabla lista el nombre del medicamento alternativo (esto es solo como referencia, y si el nombre del medicamento está en esta columna NO es un beneficio cubierto). La tercera columna de la tabla lista el nivel de cada medicamento cubierto. Por favor refiérase a la página 7 para la tabla de copagos del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Esta tabla de copagos le mostrará el copago para cada nivel. La cuarta columna de la tabla indica si el medicamento tiene algún requerimiento especial o límite. La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan tiene algún requisito especial para cubrir su medicamento. La quinta columna de la tabla le indica la vía de administración del medicamento de la lista. 8

11 Lo siguiente explica las abreviaturas que se usan en el formulario: PA: Autorización previa;ql : Límites en la cantidad; ST: Tratamiento en pasos; : Inyectable; TD: Transdérmico; Rec: Rectal; : Tópico; NS: Nasal; Vag: Vaginal; Inh: Inhalable; OP: Oftálmico; OT: Ótico; MT: Tópico membrana mucosa; SL: Sublingual; IR: Irrigación; BU: Bucal; TL: Translingual. La marca * en los medicamentos indica que los medicamentos son genéricos y ofrecidos en el Programa gratuito de primer llenado. Vea la página 113 para los detalles completos. La marca ** en los medicamentos indica que el medicamento recetado normalmente no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene este medicamento no cuenta para sus costos totales en medicamentos (es decir, el monto que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura contra riesgos catastróficos). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento. Los medicamentos marcados con *** indican que la receta tiene acceso limitado. Por favor, llame a al Departamento de Servicios de Farmacia de Inter Valley Health Plan al para más información. 9

12 AGENTES ANTIESPASTICIDAD Antispasticity Agents baclofen tab 10mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 1 baclofen tab 20mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 1 dantrolene cap 100mg DANTRIUM Nivel 2 dantrolene cap 25mg DANTRIUM Nivel 2 dantrolene cap 50mg DANTRIUM Nivel 2 tizanidine tab 2mg ZANAFLEX Nivel 2 tizanidine tab 4mg ZANAFLEX Nivel 2 AGENTES ANTIGOTA Antigout Agents allopurinol tab 100mg ZYLOPRIM Nivel 1 allopurinol tab 300mg ZYLOPRIM Nivel 1 COLCRYS TAB 0.6MG colchicine Nivel 4 QL (120 por 30 días) proben/colch tab mg COLCHICINE - PROBENECID Nivel 2 probenecid tab 500mg PROBENECID Nivel 2 AGENTES ANTIJAQUECOSOS Antimigraine Agents migergot sup 2/100mg caffeine-ergotamine Nivel 2 Rec Ergot Alkaloids dihydroergot inj 1mg/ml D.H.E. 45 Nivel 3 OTEZLA 30MG apremilast Nivel 4 QL (60 por 30 días) OTEZLA TAB 10/20/30MG apremilast Nivel 4 QL (60 por 30 días) Prophylactic timolol mal tab 10mg BLOCADREN Nivel 2 timolol mal tab 20mg BLOCADREN Nivel 2 timolol mal tab 5mg BLOCADREN Nivel 2 Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists naratriptan tab 1mg AMERGE Nivel 2 QL (9 por 30 días)

13 naratriptan tab 2.5mg AMERGE Nivel 2 QL (9 por 30 días) 850 sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 QL (6 por 30 días) 851 sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 QL (6 por 30 días) 852 sumatriptan tab 100mg IMITREX Nivel 2 QL (9 por 30 días) 853 sumatriptan tab 25mg IMITREX Nivel 2 QL (9 por 30 días) 854 sumatriptan tab 50mg IMITREX Nivel 2 QL (9 por 30 días) 855 AGENTES CARDIOVASCULARES Alpha-adrenergic Agonists clonidine dis 0.1/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 QL (4 por 28 días) TD clonidine dis 0.2/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 QL (4 por 28 días) TD clonidine dis 0.3/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 QL (4 por 28 días) TD clonidine tab 0.1mg CATAPRES Nivel 2 clonidine tab 0.2mg CATAPRES Nivel 2 clonidine tab 0.3mg CATAPRES Nivel 2 guanfacine tab 1mg TENEX Nivel 2 guanfacine tab 2mg TENEX Nivel 2 methyldopa tab 250mg ALDOMET Nivel 1 methyldopa tab 500mg ALDOMET Nivel 1 methyldopate inj 250/5ml ALDOMET Nivel 4 PA midodrine tab 10mg PROAMATINE Nivel 2 midodrine tab 2.5mg PROAMATINE Nivel 2 midodrine tab 5mg PROAMATINE Nivel 2 Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin tab 1mg CARDURA Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1560 doxazosin tab 2mg CARDURA Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1561 doxazosin tab 4mg CARDURA Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1562 doxazosin tab 8mg CARDURA Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1563 prazosin hcl cap 1mg MINIPRESS Nivel prazosin hcl cap 2mg MINIPRESS Nivel prazosin hcl cap 5mg MINIPRESS Nivel terazosin cap 10mg HYTRIN Nivel 1 QL (60 por 30 días) 1567 terazosin cap 1mg HYTRIN Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1568 terazosin cap 2mg HYTRIN Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1569 terazosin cap 5mg HYTRIN Nivel 1 QL (30 por 30 días)

14 Angiotensin II Receptor Antagonists DIOVAN TAB 160MG valsartan Nivel DIOVAN TAB 320MG valsartan Nivel DIOVAN TAB 40MG valsartan Nivel DIOVAN TAB 80MG valsartan Nivel eprosart mes tab 600mg TEVETEN Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1575 irbesartan tab 150mg AVAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1576 irbesartan tab 300mg AVAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1577 irbesartan tab 75mg AVAPRO Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1578 losartan pot tab 100mg * COZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1579 losartan pot tab 25mg * COZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1580 losartan pot tab 50mg * COZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1581 Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril tab 10mg LOTENSIN Nivel benazepril tab 20mg LOTENSIN Nivel benazepril tab 40mg LOTENSIN Nivel benazepril tab 5mg LOTENSIN Nivel captopril tab 100mg CAPOTEN Nivel captopril tab 12.5mg CAPOTEN Nivel captopril tab 25mg CAPOTEN Nivel captopril tab 50mg CAPOTEN Nivel enalapril tab 10mg VASOTEC Nivel enalapril tab 2.5mg VASOTEC Nivel enalapril tab 20mg VASOTEC Nivel enalapril tab 5mg VASOTEC Nivel fosinopril tab 10mg MONOPRIL Nivel fosinopril tab 20mg MONOPRIL Nivel fosinopril tab 40mg MONOPRIL Nivel lisinopril tab 10mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel lisinopril tab 2.5mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel lisinopril tab 20mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel lisinopril tab 30mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel lisinopril tab 40mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel lisinopril tab 5mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel moexipril tab 15mg UNIVASC Nivel moexipril tab 7.5mg UNIVASC Nivel perindopril tab 2mg ACEON Nivel

15 perindopril tab 4mg ACEON Nivel perindopril tab 8mg ACEON Nivel quinapril tab 10mg ACCUPRIL Nivel quinapril tab 20mg ACCUPRIL Nivel quinapril tab 40mg ACCUPRIL Nivel quinapril tab 5mg ACCUPRIL Nivel ramipril cap 1.25mg ALTACE Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1612 ramipril cap 10mg ALTACE Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1613 ramipril cap 2.5mg ALTACE Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1614 ramipril cap 5mg ALTACE Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1615 trandolapril tab 1mg MAVIK Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1616 trandolapril tab 2mg MAVIK Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1617 trandolapril tab 4mg MAVIK Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1618 Antiarrhythmics amiodarone tab 200mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 amiodarone tab 400mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 disopyramide cap 100mg NORPACE Nivel 2 disopyramide cap 150mg NORPACE Nivel 2 flecainide tab 100mg TAMBOCOR Nivel 2 flecainide tab 150mg TAMBOCOR Nivel 2 flecainide tab 50mg TAMBOCOR Nivel 2 mexiletine cap 150mg MEXITIL Nivel 2 mexiletine cap 200mg MEXITIL Nivel 2 mexiletine cap 250mg MEXITIL Nivel 2 MULTAQ TAB 400MG dronedarone Nivel 4 QL (60 por 30 días) pacerone tab 100mg CORDARONE Nivel 2 pacerone tab 200mg CORDARONE Nivel 2 PACERONE TAB 400MG amiodarone Nivel 2 PROCAINAMIDE INJ 100MG/ML procainamide Nivel 4 PA propafenone tab 150mg RYTHMOL Nivel 2 propafenone tab 225mg RYTHMOL Nivel 2 propafenone tab 300mg RYTHMOL Nivel 2 quinidine gl tab 324mg er quinidine gl Nivel 1 quinidine su tab 200mg quinidine su Nivel 1 quinidine su tab 300mg quinidine su Nivel 1 quinidine su tab 300mg er quinidine sulfate er Nivel 1 sorine tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 sorine tab 160mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 sorine tab 240mg SORINE, BETAPACE Nivel 2 13

16 sorine tab 80mg SORINE, BETAPACE Nivel sotalol hcl tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel sotalol hcl tab 160mg SORINE, BETAPACE Nivel sotalol hcl tab 240mg SORINE, BETAPACE Nivel sotalol hcl tab 80mg SORINE, BETAPACE Nivel TIKOSYN CAP 125MCG dofetilide Nivel TIKOSYN CAP 250MCG dofetilide Nivel TIKOSYN CAP 500MCG dofetilide Nivel Beta-adrenergic Blocking Agents acebutolol cap 200mg SECTRAL Nivel acebutolol cap 400mg SECTRAL Nivel atenolol tab 100mg TENORMIN Nivel atenolol tab 25mg TENORMIN Nivel atenolol tab 50mg TENORMIN Nivel betaxolol tab 10mg KERLONE Nivel betaxolol tab 20mg KERLONE Nivel bisoprol fum tab 10mg ZEBETA Nivel bisoprol fum tab 5mg ZEBETA Nivel carvedilol tab 12.5mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) 1661 carvedilol tab 25mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) 1662 carvedilol tab 3.125mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) 1663 carvedilol tab 6.25mg * COREG Nivel 1 QL (60 por 30 días) 1664 labetalol tab 100mg TRANDATE Nivel labetalol tab 200mg TRANDATE Nivel labetalol tab 300mg TRANDATE Nivel metoprol tar tab 100mg LOPRESSOR Nivel metoprol tar tab 25mg LOPRESSOR Nivel metoprol tar tab 50mg LOPRESSOR Nivel metoprolol inj 1mg/ml LOPRESSOR Nivel 4 PA 1671 metoprolol tab 100mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1672 metoprolol tab 200mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1673 metoprolol tab 25mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1674 metoprolol tab 50mg er TOPROL XL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1675 nadolol tab 20mg CORGARD Nivel nadolol tab 40mg CORGARD Nivel nadolol tab 80mg CORGARD Nivel pindolol tab 10mg VISKEN Nivel pindolol tab 5mg VISKEN Nivel propranolol cap 120mg er INDERAL LA Nivel

17 propranolol cap 160mg er INDERAL LA Nivel propranolol cap 60mg er INDERAL LA Nivel propranolol cap 80mg er INDERAL LA Nivel propranolol inj 1mg/ml INDERAL Nivel 4 PA 1685 propranolol sol 20mg/5ml INDERAL Nivel propranolol sol 40mg/5ml INDERAL Nivel propranolol tab 10mg INDERAL Nivel propranolol tab 20mg INDERAL Nivel propranolol tab 40mg INDERAL Nivel propranolol tab 60mg INDERAL Nivel propranolol tab 80mg INDERAL Nivel Calcium Channel Blocking Agents afeditab tab 30mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel afeditab tab 60mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel amlodipine tab 10mg NORVASC Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1695 amlodipine tab 2.5mg NORVASC Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1696 amlodipine tab 5mg NORVASC Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1697 cartia xt cap 120/24hr DILT-CD Nivel cartia xt cap 180/24hr DILT-CD Nivel cartia xt cap 240/24hr DILT-CD Nivel cartia xt cap 300/24hr DILT-CD Nivel dilt-cd cap 120mg DILT-CD Nivel dilt-xr cap 180mg DILTIAZEM CD Nivel dilt-xr cap 240mg DILTIAZEM CD Nivel diltiazem cap 120mg cd DILT-CD Nivel diltiazem cap 120mg er CARDIZEM SR Nivel diltiazem cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel diltiazem cap 240mg cd DILT-CD Nivel diltiazem cap 300mg cd DILT-CD Nivel diltiazem cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel diltiazem cap 420mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel diltiazem cap 60mg er CARDIZEM SR Nivel diltiazem cap 90mg er CARDIZEM SR Nivel diltiazem tab 120mg CARDIZEM Nivel diltiazem tab 30mg CARDIZEM Nivel diltiazem tab 60mg CARDIZEM Nivel diltiazem tab 90mg CARDIZEM Nivel felodipine tab 10mg er PLENDIL Nivel felodipine tab 2.5mg er PLENDIL Nivel

18 felodipine tab 5mg er PLENDIL Nivel 2 isradipine cap 2.5mg DYNACIRC Nivel 2 isradipine cap 5mg DYNACIRC Nivel 2 nicardipine cap 20mg CARDENE Nivel 2 nicardipine cap 30mg CARDENE Nivel 2 nifedical xl tab 30mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 nifedical xl tab 60mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 nifedipine tab 30mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 nifedipine tab 60mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 nifedipine tab 90mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 2 nimodipine cap 30mg NIMOTOP Nivel 2 nisoldipine 17 mg extended release SULAR Nivel 2 nisoldipine 25.5 mg extended release SULAR Nivel 2 tablet nisoldipine 34 mg extended release tablet SULAR Nivel 2 nisoldipine 8.5 mg extended release tablet SULAR Nivel 2 nisoldipine tab 20mg SULAR Nivel 2 nisoldipine tab 30mg SULAR Nivel 2 nisoldipine tab 40mg SULAR Nivel 2 taztia xt cap 120mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 taztia xt cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 taztia xt cap 240mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 taztia xt cap 300mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 taztia xt cap 360mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 2 verapamil cap 100mg er VERELAN PM Nivel 2 verapamil cap 120mg er VERELAN Nivel 2 verapamil cap 180mg er VERELAN Nivel 2 verapamil cap 200mg er VERELAN PM Nivel 2 verapamil cap 240mg er VERELAN Nivel 2 verapamil cap 300mg er VERELAN PM Nivel 2 verapamil inj 2.5mg/ml CALAN Nivel 4 PA verapamil tab 120mg CALAN Nivel 2 verapamil tab 120mg er CALAN SR Nivel 2 verapamil tab 180mg er CALAN SR Nivel 2 verapamil tab 240mg er CALAN SR Nivel 2 verapamil tab 40mg CALAN Nivel 2 verapamil tab 80mg CALAN Nivel 2 Cardiovascular Agents amilor/hctz tab 5-50mg MODURETIC Nivel 2 16

19 amlod/benazp cap 10-20mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1757 amlod/benazp cap 10-40mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1758 amlod/benazp cap mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1759 amlod/benazp cap 5-10mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1760 amlod/benazp cap 5-20mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1761 amlod/benazp cap 5-40mg LOTREL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1762 AMTURNIDE150 TAB MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1763 AMTURNIDE300 TAB MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1764 AMTURNIDE300 TAB MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1765 AMTURNIDE300 TAB MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1766 AMTURNIDE300 TAB -5-25MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1767 atenol/chlor tab mg TENORETIC Nivel atenol/chlor tab 50-25mg TENORETIC Nivel benazep/hctz tab mg LOTENSIN HCT Nivel benazep/hctz tab mg LOTENSIN HCT Nivel benazep/hctz tab 20-25mg LOTENSIN HCT Nivel benazep/hctz tab mg LOTENSIN HCT Nivel bisoprl/hctz tab 10/6.25mg ZIAC Nivel bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg ZIAC Nivel bisoprl/hctz tab 5/6.25mg ZIAC Nivel candesa/hctz tab mg ATACAND HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1777 candesa/hctz tab mg ATACAND HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1778 candesa/hctz tab 32-25mg ATACAND HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1779 captopr/hctz tab 25-15mg CAPOZIDE Nivel captopr/hctz tab 25-25mg CAPOZIDE Nivel captopr/hctz tab 50-15mg CAPOZIDE Nivel captopr/hctz tab 50-25mg CAPOZIDE Nivel CLORPRES TAB MG clonidine - chlorthalidone Nivel CLORPRES TAB MG clonidine - chlorthalidone Nivel CLORPRES TAB MG clonidine - chlorthalidone Nivel DEMSER CAP 250MG metyrosine Nivel 5 QL (480 por 30 días) 1787 enalapr/hctz tab 10-25mg VASERETIC Nivel enalapr/hctz tab mg VASERETIC Nivel EXFORGE TAB MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1790 EXFORGE TAB MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1791 EXFORGE TAB 5-160MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1792 EXFORGE TAB 5-320MG amlodipine - valrsartan Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1793 EXFORGEH/10- TAB MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1794 EXFORGEH/10- TAB MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1795 EXFORGEH/10- TAB MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1796 EXFORGEH/5- TAB MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1797 EXFORGEH/5- TAB MG amlodipine - valsartan - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días)

20 fosinop/hctz tab 10/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel fosinop/hctz tab 20/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel irbesar/hctz tab mg AVALIDE Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1801 irbesar/hctz tab mg AVALIDE Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1802 lisinop/hctz tab mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel lisinop/hctz tab mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel lisinop/hctz tab 20-25mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel losartan/hct tab mg * HYZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1806 losartan/hct tab mg * HYZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1807 losartan/hct tab mg * HYZAAR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1808 methyld/hctz tab 250/15mg ALDORIL Nivel methyld/hctz tab 250/25mg ALDORIL Nivel metoprl/hctz tab mg LOPRESSOR HCT Nivel metoprl/hctz tab mg LOPRESSOR HCT Nivel metoprl/hctz tab 50-25mg LOPRESSOR HCT Nivel moexipr/hctz tab mg UNIRETIC Nivel moexipr/hctz tab 15-25mg UNIRETIC Nivel moexipr/hctz tab mg UNIRETIC Nivel nadolol/bend tab 40-5mg CORZIDE Nivel nadolol/bend tab 80-5mg CORZIDE Nivel propran/hctz tab 40/25mg propranolol - hydrochlorothiazide Nivel propran/hctz tab 80/25mg propranolol - hydrochlorothiazide Nivel qnapril/hctz tab mg ACCURETIC Nivel qnapril/hctz tab mg ACCURETIC Nivel qnapril/hctz tab 20-25mg ACCURETIC Nivel reserpine tab 0.1mg reserpine Nivel reserpine tab 0.25mg reserpine Nivel SIMCOR TAB MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1826 SIMCOR TAB MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1827 SIMCOR TAB MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1828 SIMCOR TAB MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1829 SIMCOR TAB MG niacin - simvastatin er Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1830 spirono/hctz tab 25/25mg ALDACTAZIDE Nivel TEKAMLO TAB MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1832 TEKAMLO TAB 150-5MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1833 TEKAMLO TAB MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1834 TEKAMLO TAB 300-5MG aliskiren-amlodipine Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1835 TEKTURNA HCT TAB MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1836 TEKTURNA HCT TAB MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1837 TEKTURNA HCT TAB MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1838 TEKTURNA HCT TAB MG aliskiren - hct Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1839 triam/hctz cap mg DYAZIDE Nivel

21 triamt/hctz tab mg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel triamt/hctz tab 75-50mgmg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1843 valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1844 valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1845 valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1846 valsart/hctz tab mg DIOVAN HCT Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1847 VYTORIN TAB 10-10MG simvastatin - ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) 1848 VYTORIN TAB 10-20MG simvastatin - ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) 1849 VYTORIN TAB 10-40MG simvastatin - ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) 1850 VYTORIN TAB 10-80MG ezetimibe - simvastatin Nivel 4 QL (30 por 30 días) 1851 Cardiovascular Agents, Other digoxin sol 50mcg/ml LANOXIN Nivel digoxin tab 0.125mg LANOXIN Nivel digoxin tab 0.25mg LANOXIN Nivel pentoxifylli tab 400mg er TRENTAL Nivel RANEXA TAB 1000MG ranolazine Nivel 3 QL (120 por 30 días) 1856 RANEXA TAB 500MG ranolazine Nivel 3 QL (120 por 30 días) 1857 TEKTURNA TAB 150MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1858 TEKTURNA TAB 300MG aliskiren Nivel 3 QL (30 por 30 días) 1859 Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamid cap 500mg DIAMOX SEQUELS Nivel acetazolamid tab 125mg DIAMOX Nivel acetazolamid tab 250mg DIAMOX Nivel methazolamid tab 25mg METHAZOLAMIDE Nivel methazolamid tab 50mg METHAZOLAMIDE Nivel Diuretics, Loop bumetanide tab 0.5mg BUMEX Nivel 2 bumetanide tab 1mg BUMEX Nivel 2 bumetanide tab 2mg BUMEX Nivel 2 furosemide inj 10mg/ml LASIX Nivel 4 PA furosemide sol 10mg/ml LASIX Nivel 1 furosemide sol 8mg/ml LASIX Nivel 1 furosemide tab 20mg LASIX Nivel 1 furosemide tab 40mg LASIX Nivel 1 19

22 furosemide tab 80mg LASIX Nivel torsemide tab 100mg DEMADEX Nivel torsemide tab 10mg DEMADEX Nivel torsemide tab 20mg DEMADEX Nivel torsemide tab 5mg DEMADEX Nivel Diuretics, Potassium-sparing amiloride tab 5mg MIDAMOR Nivel 2 eplerenone tab 25mg INSPRA Nivel 2 eplerenone tab 50mg INSPRA Nivel 2 spironolact tab 100mg ALDACTONE Nivel 1 spironolact tab 25mg ALDACTONE Nivel 1 spironolact tab 50mg ALDACTONE Nivel 1 Diuretics, Thiazide chlorothiaz tab 250mg DIURIL Nivel 2 chlorothiaz tab 500mg DIURIL Nivel 2 chlorthalid tab 25mg THALITONE Nivel 2 chlorthalid tab 50mg THALITONE Nivel 2 hydrochlorot cap 12.5mg MICROZIDE Nivel 1 hydrochlorot tab 12.5mg HYDRODIURIL Nivel 1 hydrochlorot tab 25mg HYDRODIURIL Nivel 1 hydrochlorot tab 50mg HYDRODIURIL Nivel 1 indapamide tab 1.25mg LOZOL Nivel 2 indapamide tab 2.5mg LOZOL Nivel 2 methyclothia tab 5mg AQUATENSEN, ENDURON Nivel 2 metolazone tab 10mg ZAROXOLYN Nivel 2 metolazone tab 2.5mg ZAROXOLYN Nivel 2 metolazone tab 5mg ZAROXOLYN Nivel 2 Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives fenofibrate cap 134mg LOFIBRA Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1898 fenofibrate cap 200mg LOFIBRA Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1899 fenofibrate cap 67mg LOFIBRA Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1900 fenofibrate tab 145mg fenofibrate Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1901 fenofibrate tab 160mg TRICOR Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1902 fenofibrate tab 48mg TRICOR Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1903 fenofibrate tab 54mg TRICOR Nivel 2 QL (30 por 30 días)

23 gemfibrozil tab 600mg LOPID Nivel Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors atorvastatin tab 10mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1906 atorvastatin tab 20mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1907 atorvastatin tab 40mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1908 atorvastatin tab 80mg * LIPITOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1909 fluvastatin cap 20mg LESCOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1910 fluvastatin cap 40mg LESCOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1911 lovastatin tab 10mg MEVACOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1912 lovastatin tab 20mg MEVACOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1913 lovastatin tab 40mg MEVACOR Nivel 1 QL (60 por 30 días) 1914 pravastatin tab 10mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1915 pravastatin tab 20mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1916 pravastatin tab 40mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1917 pravastatin tab 80mg PRAVACHOL Nivel 2 QL (30 por 30 días) 1918 simvastatin tab 10mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1919 simvastatin tab 20mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1920 simvastatin tab 40mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1921 simvastatin tab 5mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1922 simvastatin tab 80mg * ZOCOR Nivel 1 QL (30 por 30 días) 1923 Dyslipidemics, Other cholestyram pow 4gm lite QUESTRAN Nivel 2 colestipol gra 5gm COLESTID Nivel 1 colestipol tab 1gm COLESTID Nivel 1 LOVAZA CAP 1GM omega-3 acid ethyl esters Nivel 3 niacor tab 500mg NIACOR Nivel 2 prevalite pow 4gm QUESTRAN Nivel 2 ZETIA TAB 10MG ezetimibe Nivel 4 QL (30 por 30 días) Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine inj 20mg/ml APRESOLINE Nivel 4 PA 1931 hydralazine tab 100mg APRESOLINE Nivel hydralazine tab 10mg APRESOLINE Nivel hydralazine tab 25mg APRESOLINE Nivel hydralazine tab 50mg APRESOLINE Nivel minoxidil tab 10mg LONITEN Nivel

24 minoxidil tab 2.5mg LONITEN Nivel Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous isosorb din tab 10mg ISORDIL Nivel isosorb din tab 20mg ISORDIL Nivel isosorb din tab 30mg ISORDIL Nivel isosorb din tab 40mg er DILATRATE-SR Nivel isosorb din tab 5mg ISORDIL Nivel isosorb mono tab 10mg ISMO, MONOKET Nivel isosorb mono tab 120mg er IMDUR Nivel isosorb mono tab 20mg ISMO, MONOKET Nivel isosorb mono tab 30mg er IMDUR Nivel isosorb mono tab 60mg er IMDUR Nivel NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR nitroglycerin patch Nivel TD NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitroglycerin transdermal patch Nivel TD nitroglycer dis 0.1mg/hr NITRO-DUR Nivel TD nitroglycer dis 0.2mg/hr NITRO-DUR Nivel TD nitroglycer dis 0.4mg/hr NITRO-DUR Nivel TD NITROGLYCER INJ 5MG/ML nitroglycerin Nivel 4 PA 1953 nitroglyceri dis 0.6mg/hr NITRO-DUR Nivel TD NITROSTAT SUB 0.3MG nitroglycerin Nivel SL NITROSTAT SUB 0.4MG nitroglycerin Nivel SL NITROSTAT SUB 0.6MG nitroglycerin Nivel SL AGENTES CONTRA LA DEBILIDAD MUSCULAR Parasympathomimetics GUANIDINE TAB 125MG guanidine Nivel 4 MESTINON SYP 60MG/5ML pyridostigmine Nivel 4 MESTINON TAB TIMESPAN pyridostigmine Nivel 4 pyridostigm tab 60mg MESTINON Nivel 2 AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines amphetamine tab 10mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1958 amphetamine tab 12.5mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1959 amphetamine tab 15mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1960 amphetamine tab 20mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1961 amphetamine tab 30mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días)

25 amphetamine tab 5mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1963 amphetamine tab 7.5mg ADDERALL Nivel 2 QL (60 por 30 días) 1964 dextroamphet tab 10mg DEXEDRINE Nivel dextroamphet tab 5mg DEXEDRINE Nivel zenzedi tab 10mg dextroamphetamine Nivel zenzedi tab 5mg dextroamphetamine Nivel Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines dexmethylph tab 10mg FOCALIN Nivel 2 QL (90 por 30 días) 1969 dexmethylph tab 2.5mg FOCALIN Nivel 2 QL (90 por 30 días) 1970 dexmethylph tab 5mg FOCALIN Nivel 2 QL (90 por 30 días) 1971 INTUNIV TAB 1MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) 1972 INTUNIV TAB 2MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) 1973 INTUNIV TAB 3MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) 1974 INTUNIV TAB 4MG guanfacine sr Nivel 4 QL (30 por 30 días) 1975 metadate tab 20mg er methylphenidate er Nivel methylphenid tab 10mg RITALIN Nivel methylphenid tab 20mg RITALIN Nivel methylphenid tab 20mg er RITALIN SR Nivel methylphenid tab 5mg RITALIN Nivel STRATTERA CAP 100MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1981 STRATTERA CAP 10MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1982 STRATTERA CAP 18MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1983 STRATTERA CAP 25MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1984 STRATTERA CAP 40MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1985 STRATTERA CAP 60MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1986 STRATTERA CAP 80MG atomoxetine Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1987 Central Nervous System, Other NUEDEXTA CAP 20-10MG dextromethorphan - quinidine sulfate Nivel 3 QL (60 por 30 días) 1988 riluzole tab 50mg RILUTEK Nivel XENAZINE TAB 12.5MG *** tetrabenazine Nivel 5 PA 1990 XENAZINE TAB 25MG *** tetrabenazine Nivel 5 PA 1991 Multiple Sclerosis Agents AVONEX KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) AVONEX PREFL KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (4 por 28 días) BETASERON INJ 0.3MG interferon beta-1b Nivel 3 PA, QL (15 por 30 días) 23

26 COPAXONE KIT 20MG/ML glatiramer Nivel GILENYA CAP 0.5MG fingolimod Nivel 5 PA 1996 REBIF INJ 22/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (12 por 30 días) 1997 REBIF INJ 44/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (12 por 30 días) 1998 REBIF TITRTN SOL PACK interferon beta-1a Nivel 5 PA, QL (6 por 30 días) 1999 TYSABRI INJ *** natalizumab Nivel 5 PA 2000 AGENTES DENTALES Y BUCALES Dental and Agents chlorhex glu sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 MT doxycycline tab 20mg VIBRATAB Nivel 2 periogard sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 MT pilocarpine tab 5mg SALAGEN Nivel 2 pilocarpine tab 7.5mg SALAGEN Nivel 2 triamcin/ora pst 0.1% KENALOG-ORABORALONE Nivel 2 MT AGENTES DERMATOLÓGICOS Dermatological Agents 8-MOP CAP 10MG methoxsalen Nivel 4 PA acitretin cap 10mg SORIATANE Nivel 2 QL (60 por 30 días) acitretin cap 17.5mg SORIATANE Nivel 2 QL (60 por 30 días) acitretin cap 25mg SORIATANE Nivel 2 QL (60 por 30 días) adapalene cre 0.1% DIFFERIN Nivel 2 adapalene gel 0.1% DIFFERIN Nivel 2 ammonium lac cre 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 ammonium lac lot 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 amnesteem cap 10mg isotretinoin Nivel 2 amnesteem cap 20mg isotretinoin Nivel 2 amnesteem cap 40mg isotretinoin Nivel 2 calcipotrien cre 0.005% DOVONEX Nivel 2 CALCIPOTRIEN OIN 0.005% calcipotriene Nivel 2 calcipotrien sol 0.005% DOVONEX Nivel 2 claravis cap 10mg isotretinoin Nivel 2 claravis cap 20mg isotretinoin Nivel 2 CLARAVIS CAP 30MG isotretinoin Nivel 2 claravis cap 40mg isotretinoin Nivel 2 clotrim/beta cre diprop LOTRISONE Nivel 2 clotrim/beta lot diprop LOTRISONE Nivel 2 diclofenac gel 3% SOLARAZE Nivel 2 TD ELIDEL CRE 1% pimecrolimus Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) 24

27 erythromycin gel /benzoyl BENZAMYCIN Nivel fluorouracil cre 5% EFUDEX Nivel fluorouracil sol 2% EFUDEX Nivel fluorouracil sol 5% EFUDEX Nivel imiquimod cre 5% ALDARA Nivel myorisan cap 10mg isotretinoin Nivel myorisan cap 20mg isotretinoin Nivel myorisan cap 40mg isotretinoin Nivel ORACEA CAP 40MG doxycycline Nivel OXSORALEN-UL CAP 10MG methoxsalen Nivel 5 PA 2038 podofilox sol 0.5% CONDYLOX Nivel PROTOPIC OIN 0.03% tacrolimus Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) 2040 PROTOPIC OIN 0.1% tacrolimus Nivel 4 PA, QL (30 por 30 días) 2041 SANTYL OIN 250/GM collagenase Nivel 4 QL (30 por 30 días) 2042 selenium sul sha 2.5% SELSUN Nivel TAZORAC CRE 0.05% tazarotene Nivel TAZORAC CRE 0.1% tazarotene Nivel TAZORAC GEL 0.05% tazarotene Nivel TAZORAC GEL 0.1% tazarotene Nivel tretinoin cre 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel tretinoin cre 0.05% RETIN-A Nivel tretinoin cre 0.1% RETIN-A Nivel tretinoin gel 0.01% RETIN-A Nivel tretinoin gel 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel zenatane cap 10mg isotretinoin Nivel zenatane cap 20mg isotretinoin Nivel zenatane cap 40mg isotretinoin Nivel AGENTES GASTROINTESTINALES Antispasmodics, Gastrointestinal CANTIL TAB 25MG mepenzolate Nivel dicyclomine cap 10mg BENTYL Nivel dicyclomine sol 10mg/5ml BENTYL Nivel dicyclomine tab 20mg BENTYL Nivel glycopyrrol tab 1mg ROBINUL Nivel glycopyrrol tab 2mg ROBINUL FORTE Nivel methscopolam tab 2.5mg PAMINE Nivel methscopolam tab 5mg PAMINE Nivel

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