Miembros de Medi-Cal

Transcripción

1 Miembros de Medi-Cal Esta Evidencia de Cobertura y el Formulario de Divulgación son únicamente un resumen del contrato del Plan de Salud. Para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, debe leer el Contrato del Plan de Salud. El Contrato del Plan de Salud está disponible en caso de que quiera leerlo. Si quiere unirse al Plan de Salud de Contra Costa puede leer esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y el Formulario de Divulgación antes de volverse miembro. Le aconsejamos leer todo el folleto. Si tiene necesidades especiales de atención médica, se le aconseja leer atentamente las secciones que hablan sobre sus necesidades especiales. En la Sección 6 de este folleto puede encontrar una Tabla de Beneficios del Plan de Salud. Ésta le ayudará a entender los beneficios, los aspectos que no están cubiertos y las limitantes de la cobertura de Contra Costa Health Plan. POR FAVOR LEA ESTE FOLLETO PARA INFORMARSE SOBRE QUÉ GRUPO DE DOCTORES PUEDE BRINDARLE SERVICIOS. TAMBIÉN PUEDE CONSULTAR EL DIRECTORIO DE PROVEEDORES PARA INFORMARSE SOBRE EL PLAN O LLAMAR A SERVICIOS A MIEMBROS DE CONTRA COSTA HEALTH PLAN AL: (marque 2) SI TIENE PROBLEMAS AUDITIVOS, LLAME AL SERVICIO DE RETRANSMISIÓN DE CALIFORNIA AL Contra Costa Health Plan 595 Center Ave, Suite 100 Martinez, CA (925) Rev

2 SECCIÓN 1. BIENVENIDO! Bienvenido a Contra Costa Health Plan (CCHP)! Lea este folleto sobre la Evidencia de Cobertura (EOC) y el Formulario de Divulgación. Este folleto, junto con la Guía de Servicios a Miembros y el Directorio de Proveedores, le dice: Cómo utilizar el CCHP y sus servicios; Los servicios que puede obtener como miembro; Cómo obtener sus beneficios de atención médica; Qué beneficios no están cubiertos o son limitados; Sus derechos y responsabilidades como miembro; Qué hacer si tiene un problema o una inquietud. Puede hacer un mejor uso de nuestros servicios de CCHP al aprender la manera de utilizar nuestro Plan de Salud. Si usted es miembro de Kaiser Permanente, lea su Evidencia de Cobertura de Kaiser Permanente. Le aconsejamos que mantenga este folleto de CCHP a la mano en caso de que decida cambiar su red por la Red de Centros Médicos Regionales de CCHP o la Red de Proveedores Comunitarios. CCHP es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con certificación federal. CCHP ha proporcionado atención médica a residentes del Condado de Contra Costa desde CCHP tiene un contrato con el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department of Health Care Services, DHSC) para proporcionar ciertos servicios de atención médica a los miembros de Medi-Cal que eligen CCHP. Tal vez sea nuevo para usted obtener atención médica de un plan de servicios médicos, por lo que le pedimos que lea este folleto de manera minuciosa y que revise todos los términos y condiciones de su cobertura de salud. Si tiene más preguntas, no dude en llamar a alguno de nuestros Representantes de Servicios a Miembros, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., al (marque 2); si tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de California al Todos los que formamos parte de CCHP LE DAMOS LA BIENVENIDA y le deseamos una salud excelente! Instalaciones, visitas médicas y servicios a pacientes ambulatorios Cuando se une al programa Medi-Cal de CCHP, puede elegir a su Médico de Atención Primaria (Primary Care Physician, PCP) de entre: La Red de Centros Médicos Regionales (Regional Medical Center Network, RMCN) - (Centros de Salud del condado, médicos y otros proveedores que ejercen en dichos centros), La Red de Proveedores Comunitarios (Community Provider Network, CPN) - (médicos y otros proveedores particulares) o Kaiser Permanente - (médicos, hospitales y otros proveedores que son parte de Kaiser Permanente. Para calificar, debe haber sido miembro de Kaiser durante los últimos seis (6) meses.) Medi-Cal _EOC_SPN EOC-2 Rev

3 También podrá cambiar su elección de doctores en cualquier momento siguiendo los pasos de este folleto. El PCP que seleccione deberá hacer los arreglos para remitirlo a un especialista (cuando sea médicamente necesario), para hospitalizarlo o para proporcionarle otros servicios, a menos que este folleto diga lo contrario. Además, CCHP necesita aprobar estos servicios. Si su proveedor de atención primaria lo remite a un especialista por ser médicamente necesario, el médico remitente determinará el plazo en que lo remitirá al especialista, con base en su estado de salud. Debe esperar que la cita con el especialista al que se le remitió suceda en un plazo de 6 semanas, o antes, dependiendo de su estado de salud. Para obtener más información sobre cómo conseguir una cita con un especialista, llame a su PCP o, para obtener más información sobre el proceso de remisión a especialistas, llame a su Representante de Servicios a Miembros, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., al (marque 2). Si elige un PCP en la RMCN, sus visitas médicas y servicios que se lleven a cabo fuera del hospital se realizarán en alguno de nuestros Centros de Salud del condado en Antioch, Bay Point, Brentwood, Concord, Martinez, Pittsburg, North Richmond y San Pablo. Su atención hospitalaria se llevará a cabo en el Centro Médico Regional de Contra Costa (Contra Costa Regional Medical Center, CCRMC), en Martinez. El CCRMC está abierto todos los días y puede ofrecerle servicios completos, entre otros: Obstetricia, Atención médica en la sala de emergencias, Cuidados intensivos, Programas de especialidad en geriatría y más. Si elige un PCP en la CPN, sus visitas médicas y servicios que se lleven a cabo afuera del hospital se realizarán en sus oficinas privadas. Recibirá atención hospitalaria en el CCRMC o en un hospital comunitario que tenga un acuerdo con CCHP. Otros servicios profesionales deberán llevarse a cabo en la CPN por el proveedor. Si usted obtiene servicios de un hospital comunitario que tenga un acuerdo con CCHP, su PCP (o Médico especialista a quien lo remitieron) debe recibirlo en el hospital comunitario y contar con privilegios ahí. Si elige un PCP de Kaiser Permanente, sus beneficios, incluyendo visitas médicas, servicios hospitalarios y otros servicios, se proporcionan en las instalaciones de Kaiser Permanente, localizadas en Antioch, Martinez, Walnut Creek y Richmond o por otros proveedores seleccionados por Kaiser y que son parte de la Red Kaiser Permanente. Por favor, tome en cuenta que algunos proveedores no están admitiendo nuevos pacientes por el momento. Si su proveedor no está admitiendo nuevos pacientes, llame a Servicios a Miembros para que le ayuden a elegir otro PCP del Directorio de Proveedores. Fecha efectiva de cobertura Su carta de asignación de PCP le dice la fecha en la que comienza su cobertura. La cobertura inicia el primer día del mes natural en el que se añade su nombre a la lista de miembros que el Departamento de Servicios de Atención Médica del Estado de California (DHCS) proporciona a CCHP. Después de siete (7) días de comenzar con CCHP le enviaremos lo siguiente por correo: Rev EOC-3 Medi-Cal _EOC_SPN

4 Tarjeta de Identificación (ID) de CCHP; Carta con el nombre de su PCP, la dirección y el teléfono; Un folleto que contiene una Guía de Servicios a Miembros y una Evidencia de Cobertura. Si no recibe estos materiales, llame a su Representante de Servicios a Miembros al (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al Quiénes reúnen los requisitos? Para formar parte del programa Medi-Cal de CCHP debe vivir dentro del Condado de Contra Costa y el condado debe decidir que reúne los requisitos necesarios para alguno de los siguientes programas sin costo compartido de Medi-Cal: Asistencia Pública para la familia, para personas de la tercera edad, para invidentes, para minusválidos; Beneficencia por Necesidad Médica para la familia, para invidentes de la tercera edad, para minusválidos; Programa para Niños en Estado de Indigencia Médica; Refugiados/Inmigrantes; Programa para Mujeres Adultas Embarazadas en Estado de Indigencia Médica. Las reglas del Programa Medi-Cal dicen que los beneficiarios de los Programas de Medi- Cal de Asistencia Pública para la familia, por Necesidad médica para la familia, para Niños en Estado de Indigencia Médica y para refugiados/inmigrantes deben elegir entre CCHP u otro plan de salud designado por el Departamento de Servicios de Atención Médica. Servicios multilingües Para todos los miembros con un nivel limitado de inglés (Limited English Proficient, LEP) contamos con intérpretes disponibles sin ningún costo, incluidos intérpretes de lenguaje de señas. Usted puede solicitar un intérprete por teléfono o cara a cara. Si sabe que va a requerir un intérprete para un servicio médico próximo, o para recibir información médica, solicite un intérprete al momento de hacer su cita. Por medio de Servicios a Miembros podemos ayudarlo a encontrar algún PCP que hable su idioma. Llame a Servicios a Miembros al (marque 2); si tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de California, al No tiene que recurrir a familiares o amigos para que funjan como intérpretes. Los proveedores de CCHP pueden obtener nuestros servicios de interpretación las 24 horas, en cualquier momento en el que lo necesiten. Esta EOC y otros materiales de información han sido traducidos al español. Si necesita estos materiales en otros formatos, llame a nuestros Servicios a Miembros al (marque 2); si tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de California al y nosotros le ayudaremos a obtenerlos en otros formatos, como en Braille, en letra más grande, o formatos de audio. Para solicitar materiales traducidos, llame al Departamento de Lingüística y Cultura (Cultural and Linguistic Department) al (925) ; si tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de California al Medi-Cal _EOC_SPN EOC-4 Rev

5 Si siente que sus necesidades lingüísticas no han sido cubiertas de manera exitosa, puede interponer una queja formal. Lea la Sección 8 para obtener más información sobre cómo interponer una queja formal. Su tarjeta de identificación (ID) de miembro Su tarjeta de ID de miembro señala a los doctores y a otros proveedores que usted es parte de CCHP. Todos los miembros de su familia que sean parte de CCHP deben tener una tarjeta de ID. (Si usted califica y seleccionó la Red Kaiser Permanente, podrá tener una tarjeta de CCHP y una de Kaiser Permanente. CCHP dará su nombre a Kaiser Permanente y Kaiser Permanente le enviará su tarjeta.) Siempre lleve con usted su tarjeta de ID del plan. Muéstrela cada vez que acuda a consulta con su doctor o su proveedor de salud. Si no muestra su tarjeta, su doctor u otro proveedor podrían pensar que usted no es parte de CCHP. Ellos podrían cobrarle o negarse a proporcionarle los servicios. Para obtener servicios cubiertos y evitar que le cobren por error, asegúrese de llevar siempre con usted su tarjeta de ID. Siempre lleve con usted su Tarjeta de Identificación del Beneficiario (Beneficiary Identification Card, BIC) de Medi-Cal. Su tarjeta BIC muestra que usted tiene Medi-Cal y la va a necesitar cuando obtenga servicios de Medi-Cal que no estén cubiertos por CCHP, como ciertos beneficios opcionales como servicios dentales: - Para miembros menores de 21 años; o - para mujeres embarazadas, si es parte de la atención médica relacionada con su embarazo, o para servicios destinados a tratar alguna enfermedad que pueda causar problemas en el embarazo; - Para miembros que están viviendo en un centro de enfermería especializada; o - Para miembros que están recibiendo los servicios directamente de un médico; y - Recibidos en un departamento de pacientes ambulatorios de un hospital. Su tarjeta de ID del plan no se le enviará cada mes. Usted obtendrá una tarjeta nueva sólo si la pierde o si la información de su tarjeta cambia. Si no recibe su tarjeta, si la perdió, si se la robaron o si tiene cualquier otro problema relacionado con su tarjeta de ID, llame a un Representante de Servicios a Miembros inmediatamente al (marque 2), o si tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de California al Le enviaremos una tarjeta nueva en un lapso de dos (2) semanas. Si necesita atención médica antes de obtener su tarjeta nueva, llame a Servicios a Miembros para que le ayuden. NOTA: NO PRESTE SU TARJETA A NADIE. NO PERMITA QUE ALGUIEN MÁS OBTENGA SERVICIOS UTILIZANDO SU TARJETA DE ID. Su tarjeta de ID es sólo para que usted la utilice cuando obtiene servicios de atención médica que estén cubiertos. Si pierde su tarjeta de ID, no tome prestada la tarjeta de alguien más. En vez de eso, llame a Servicios a Miembros. CCHP podría suspender su membresía si le da un mal uso a su tarjeta de ID. Rev EOC-5 Medi-Cal _EOC_SPN

6 SECCIÓN 2. DEFINICIONES PARTO ACTIVO - Se refiere a un parto en un momento en el que podría suceder alguna de las siguientes situaciones: (1) No existe un momento adecuado para llevar a cabo una transferencia segura a otro hospital antes del parto. (2) Una transferencia implicaría una amenaza para la salud de la paciente o del bebé por nacer. ENFERMEDAD AGUDA - Es un estado de salud que involucra la aparición repentina de síntomas debido a una enfermedad, herida u otro problema médico que requiere pronta atención médica y que tiene una duración limitada. ENFERMERO ASESOR - Un enfermero asesor es un enfermero registrado (Registered Nurse, RN) apto para asesorarlo y aconsejarlo sobre su estado de salud vía telefónica. ACUERDO - Esta Evidencia de Cobertura (EOC), los apéndices, todas las enmiendas y todas las solicitudes de inscripción al plan forman el Acuerdo (Contrato) expedido por CCHP. Este Acuerdo plantea los beneficios, los aspectos que no están cubiertos, la administración de pagos y otras condiciones bajo las cuales CCHP proporciona servicios a los miembros del plan. Si usted es miembro de la Red Kaiser Permanente, los beneficios, los aspectos no cubiertos y otras condiciones se encuentran en la Evidencia de Cobertura del Plan de Salud Kaiser. (Vea también Contrato del Plan de Salud). ENMIENDA - Es una descripción por escrito de disposiciones adicionales al Contrato del Plan de Salud, el cual CCHP enviará a los miembros cuando dichos cambios sucedan. Cualquier Enmienda recibida del plan deberá leerse y adjuntarse a este folleto de Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación. AUTORIZACIÓN (AUTORIZADO o APROBADO) - Es la aprobación otorgada por CCHP antes de proporcionar algún beneficio o servicio a un miembro. Incluso cuando no se requiera autorización de CCHP por algún servicio bajo esta Evidencia de Cobertura, excepto por Servicios de Urgencia, Servicios Delicados y otros servicios por los cuales puede acudir directamente con el especialista (como el acceso a un gineco-obstetra), los servicios que están enlistados en esta Evidencia de Cobertura como beneficios no estarán cubiertos por CCHP, a menos que su PCP lo remita a esos servicios. Para los miembros de la Red Kaiser Permanente, la autorización es la preaprobación y las referencias dadas por Kaiser Permanente, de acuerdo con las reglas establecidas por Kaiser Permanente. BENEFICIOS (SERVICIOS CUBIERTOS) - Son aquellos servicios, medicamentos y suministros médicamente necesarios a los que el miembro tiene derecho, de acuerdo con los términos de esta Evidencia de Cobertura, la cual está formada por el Acuerdo de Servicios y el Formulario de Divulgación. Un servicio no será cubierto como beneficio bajo este plan, incluso si está identificado como tal en esta Evidencia de Cobertura, si no es médicamente necesario. Todos los beneficios deberán ser proporcionados por médicos dentro de la red de proveedores de CCHP, salvo que el plan lo apruebe previamente. TARJETA BIC - Tarjeta de Identificación del Beneficiario que muestra que reúne los requisitos para Medi-Cal. Medi-Cal _EOC_SPN EOC-6 Rev

7 AÑO NATURAL - Periodo que comienza a las 12:01 a. m. del 1 de enero y termina a las 12:00 a. m. del 1 de enero del siguiente año. CCHP: Contra Costa Health Plan CCS - Servicios cubiertos por el Servicio para los Niños de California CENTROS PARA SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID (CMS) - Es el nuevo nombre de la Administración para el Financiamiento de la Atención Médica, la agencia federal responsable de administrar los programas Medicare y Medicaid. SERVICIOS CHDP - Programa de Salud y Prevención de la Discapacidad Infantil del Estado de California. MÉDICO COMUNITARIO - Es un proveedor miembro de la Red de Proveedores Comunitarios (CPN). El Departamento de Servicios Médicos de Contra Costa no emplea a los proveedores de la CPN, y no proporciona servicios en ninguno de los Centros de Salud localizados en Antioch, Bay Point, Brentwood, Concord, Martinez, Pittsburg, North Richmond y San Pablo (denominada RMCN). PROVEEDOR COMUNITARIO - Es un doctor, un profesional o un proveedor auxiliar participante de la CPN. RED DE PROVEEDORES COMUNITARIOS (CPN) - Es una red de proveedores contratados para proporcionar servicios cubiertos por CCHP, los cuales no son empleados del Departamento de Servicios Médicos de Contra Costa, y que no proporcionan servicios en ninguno de los Centros de Salud de la RMNC. CONTRATO - Ver Contrato de Plan de Salud PROVEEDOR SUBCONTRATISTA - Ver proveedor participante PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS - Es cualquier cirugía, servicio, medicamento o suministro utilizado para alterar o darle una nueva forma a las estructuras normales del cuerpo, para lograr una mejor apariencia. CONDADO - Condado de Contra Costa SERVICIOS CUBIERTOS - Ver Beneficios CUIDADOS DE APOYO - Ver Atención médica a largo plazo EQUIPO MÉDICO DURADERO (EQUIPO MÉDICO EN CASA) - Es el equipo que resiste un uso repetido en casa, por lo general para propósitos médicos. Generalmente, una persona no utiliza Equipo Médico Duradero si no está enferma o herida. Para que un Equipo Médico Duradero califique como un beneficio bajo este plan, dicho equipo debe ser médicamente necesario, ser recetado por un médico participante y estar aprobado por el plan para utilizarlo en casa. Dentro de este equipo podemos encontrar: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, camas de hospital y otros objetos que CCHP determine médicamente necesarios. CCHP puede comprar o rentar el Equipo Médico Duradero, según lo determine el mismo. FECHA EFECTIVA - La fecha que se muestra en los archivos de CCHP, y a la cual inicia la cobertura de CCHP para usted bajo este contrato. Usted recibirá su fecha efectiva por escrito una vez que CCHP haya confirmado su inscripción. PERSONA QUE REÚNE LOS REQUISITOS NECESARIOS - Es un beneficiario de Medi-Cal que cumple con los requisitos de inscripción del plan y del Departamento de Servicios de Atención Rev EOC-7 Medi-Cal _EOC_SPN

8 Médica, cuyo condado de residencia, para cumplir con los requisitos de Medi-Cal, es el Condado de Contra Costa, y que reside en el área de servicios de CCHP. EMERGENCIA (ESTADO DE SALUD DE EMERGENCIA) - Estado de salud que se manifiesta con síntomas agudos de gravedad, como dolor intenso, tal que ante la ausencia de atención médica inmediata podría razonablemente provocar alguno de los siguientes resultados: (1) un riesgo serio para la salud del individuo (o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer o del niño que está por nacer); o (2) una discapacidad seria de las funciones del cuerpo; o (3) una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo. ATENCIÓN MÉDICA O SERVICIOS DE EMERGENCIA - Es un chequeo, evaluación o examen médico realizado por un doctor o psiquiatra para determinar la existencia de una emergencia médica, de un estado de salud psiquiátrico de emergencia o de un parto activo. Hasta el máximo grado permitido por la ley y bajo la supervisión de un doctor o psiquiatra, otro personal apropiado podrá llevar a cabo los exámenes o chequeos para determinar la existencia de una emergencia médica, de un estado de salud psiquiátrico o de un parto activo. Los servicios o la atención médica de emergencia no necesitan una autorización o remisión previa por parte del plan. SERVICIOS EPSDT - Programa de Tratamiento, Diagnóstico y Chequeo Periódicos y Tempranos del Estado de California (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment Program, EPSDT). EVIDENCIA DE COBERTURA - Es el documento que explica los servicios y beneficios cubiertos por CCHP y define los derechos y responsabilidades del miembro y de CCHP. EXCLUSIÓN - Son los servicios, el equipo, los suministros o los medicamentos que no son considerados beneficios dentro de este Plan. PROCEDIMIENTOS Y ARTÍCULOS EXPERIMENTALES (SERVICIOS DE INVESTIGACIÓN) - Son los servicios, los medicamentos, el equipo y los procedimientos (servicios) que son considerados experimentales o de investigación si: (a) El servicio no está reconocido como seguro y efectivo para tratar el estado de salud en cuestión de acuerdo con los estándares médicos generales aceptados, sin importar si el servicio ha sido o no aprobado por la ley para su uso en pruebas o en otros estudios en pacientes humanos; o (b) Es necesaria la aprobación del servicio por parte de alguna autoridad gubernamental antes de su uso y dicha aprobación no ha sido otorgada cuando el servicio se va a proporcionar; o (c) El servicio sólo puede otorgarse de manera legal como parte de un programa de investigación aprobado por alguna autoridad gubernamental. El uso alternativo de medicamentos no se considera experimental o de investigación sólo por el hecho de que sean recetados para un propósito diferente de aquellos para los que la Administración de Fármacos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) los aprobó, siempre y cuando se cumpla con determinadas condiciones de acuerdo con la legislación de California. Los servicios experimentales no son un beneficio de este plan, incluso si su doctor le recomendó o lo remitió a dicho servicio. Los Medi-Cal _EOC_SPN EOC-8 Rev

9 servicios de investigación no están cubiertos, excepto cuando esté claramente documentado que se cumplen todas las condiciones siguientes: (1) La terapia convencional no tratará de manera adecuada el estado de salud buscado del paciente; (2) La terapia convencional no evitará la progresión de una discapacidad o la muerte prematura; (3) El proveedor del servicio propuesto tiene un récord de seguridad y éxito con él, equivalente o superior al de otros proveedores del servicio de investigación; (4) El servicio de investigación es el servicio de menor costo que cubre las necesidades médicas del paciente y es menos costoso que todas las alternativas convencionales; (5) El servicio no forma parte de un protocolo de un estudio de investigación: (6) Existe una expectativa razonable de que el servicio de investigación prolongará de manera significativa la vida deseable del paciente o de que mantendrá o devolverá un rango de funciones sociales y físicas apropiadas para las actividades de la vida diaria. Todos los servicios de investigación requieren una autorización previa. No se autorizará ningún pago por servicios de investigación que no cumplan con los criterios mencionados en la parte superior, o para atención médica a pacientes internados cuando un beneficiario necesite permanecer en el hospital principalmente porque esté recibiendo dichos servicios de investigación que no hayan sido aprobados. Si a usted se le negó un servicio experimental o de investigación, puede acceder al proceso de Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR) del Departamento de Atención Médica Administrada. Vea la Sección 8 a continuación para obtener más información sobre la IMR. PAGO POR SERVICIOS - Es un sistema de pago por el cual se paga cierta cantidad a doctores, hospitales y a otros proveedores por cada servicio cuando éste se proporciona y se identifica por medio de un requerimiento de pago. GENÉRICO - Es una copia químicamente equivalente diseñada a partir de un medicamento de marca cuya patente ha expirado. Comúnmente es menos caro y se vende con el nombre común del medicamento, no con el nombre de la marca. OPCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA (Health Care Options, HCO) - Contratista del Departamento de Servicios de Atención Médica de California que hace presentaciones y proporciona información sobre atención médica administrada e inscribe a beneficiarios que reúnen los requisitos necesarios de Medi-Cal en un plan de atención médica administrada en el Condado de Contra Costa. PLAN DE SALUD - Es Contra Costa Health Plan, CCHP. CONTRATO DEL PLAN DE SALUD - (Vea también Acuerdo) La Evidencia de Cobertura, el Formulario de Divulgación y el Acuerdo de Servicios que establecen los beneficios, exclusiones, administración de pagos y otras condiciones bajo las cuales CCHP proporciona servicios a los miembros del plan bajo este contrato, incluyendo todas las enmiendas, apéndices y aplicaciones de la cobertura. CUIDADOS PALIATIVOS - Atención médica y servicios proporcionados en una Rev EOC-9 Medi-Cal _EOC_SPN

10 casa o instalación por un proveedor certificado o autorizado, que están: (a) diseñados para proporcionar atención médica paliativa y de apoyo a individuos a quienes les diagnosticaron una enfermedad terminal con una expectativa de vida de un (1) año o menos; (b) dirigidos y coordinados por médicos profesionales; y (c) aprobados por CCHP. Los cuidados paliativos no representan una atención médica a largo plazo. HOSPITAL - Es un centro de atención médica autorizado por el Estado de California y por la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias, como un hospital para enfermedades agudas o como un hospital psiquiátrico. Un centro que sea principalmente una casa de reposo, un hogar de ancianos o un hospital en el que una porción importante sea un Centro de Enfermería Especializada no se consideran hospitales. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN Es la tarjeta de ID expedida por CCHP para cada miembro. Deberá presentar esta tarjeta a todos los proveedores al obtener servicios de atención médica. Si usted eligió la Red Kaiser Permanente, también podrá tener una tarjeta expedida por la misma. PACIENTE INTERNADO Es un individuo admitido en un hospital como un paciente interno registrado y que recibe servicios bajo la dirección de un doctor. SERVICIOS DE INVESTIGACIÓN Ver Procedimientos y objetos experimentales RED KAISER PERMANENTE Una red de doctores, profesionales del cuidado de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que son empleados por, propiedad de, o contratados por Kaiser Permanente para proporcionar servicios cubiertos a miembros de Medi-Cal que seleccionaron la Red Kaiser Permanente. AMENAZA DE VIDA- Ya sea: (1) enfermedades o condiciones cuya posibilidad de causar la muerte es alta, a menos que el curso de la enfermedad o condición sea interrumpido; y/o (2) enfermedades o condiciones con posibles consecuencias fatales, para las que el objetivo final de una intervención clínica es la sobrevivencia. ATENCIÓN MÉDICA A LARGO PLAZO La provisión de servicios personales, sociales y de salud a individuos que carecen de alguna capacidad de funcionamiento (por ejemplo, los enfermos crónicos, las personas de la tercera edad y los minusválidos). Este tipo de atención médica se proporciona a largo plazo, comúnmente en instituciones (por ejemplo, en un hogar de ancianos o en casa). Los cuidados paliativos no representan una atención médica a largo plazo. MÉDICAMENTE NECESARIO Incluye todos los servicios cubiertos que son razonables y necesarios para proteger la vida, para evitar discapacidades o enfermedades importantes, o para aliviar dolor severo por medio del diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión, incluidos los servicios necesarios para corregir o mejorar defectos y enfermedades físicas o mentales y afecciones descubiertas por medio de servicios de detección. PARTERA Una persona autorizada como Enfermera Registrada, que está actualmente certificada como enfermera por el Consejo de Enfermería Profesional del Estado de California, bajo la supervisión de un médico autorizado, que atiende casos de partos Medi-Cal _EOC_SPN EOC-10 Rev

11 normales y proporciona atención médica antes, durante y después del embarazo, incluidas la atención médica sobre planificación familiar para madres y la atención médica inmediata para el recién nacido. RED Ver Redes proveedoras TERAPIA OCUPACIONAL Tratamiento que se lleva a cabo bajo la dirección de un médico participante, proporcionado por un terapeuta ocupacional certificado que utiliza artes, oficios, o un entrenamiento específico para habilidades de la vida diaria, para mejorar o mantener la habilidad de funcionamiento de un paciente. USO EXTRAOFICIAL DE MEDICAMENTOS RECETADOS - Uso de medicamentos aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA) para propósitos distintos a los aceptados por la agencia. Un ejemplo de uso extraoficial es la receta para una enfermedad, con una dosis, vía de administración o formulación que no esté aprobada por la FDA. El uso extraoficial de medicamentos se encuentra dentro de los beneficios (para los planes que cubren medicamentos recetados), cuando se utiliza para enfermedades debilitantes crónicas y serias o potencialmente mortales. El uso del medicamento debe ser seguro, efectivo y médicamente necesario. ORTESIS Un aparato ortopédico que se utiliza para soportar, alinear, evitar o corregir deformidades o para mejorar la función de las partes movibles del cuerpo. COBERTURA FUERA DEL ÁREA Servicios de emergencia que se obtienen cuando un miembro se encuentra fuera del área de servicio. Ningún servicio está cubierto fuera de Estados Unidos, salvo por los servicios de emergencia que requieran de hospitalización en Canadá o México únicamente. Los servicios urgentes y los planes de tratamiento fuera del estado pueden ser cubiertos fuera del área sólo bajo ciertas condiciones limitadas. PACIENTE AMBULATORIO Persona que recibe servicios bajo la dirección de un médico participante, pero que no es un paciente internado. DOCTOR O MÉDICO PARTICIPANTE - Un médico que es un proveedor participante. PROVEEDOR PARTICIPANTE Un doctor, una clínica, un hospital u otro profesional o instalación del cuidado de la salud que celebra un contrato con CCHP para hacer los arreglos o para proporcionar beneficios a miembros. ADMINISTRADOR DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS - Empresas que celebran un contrato con planes para administrar los servicios farmacéuticos. MÉDICO O DOCTOR - Un individuo autorizado y aprobado para actuar en la práctica de la medicina o en la medicina osteopática. MÉDICO O DOCTOR DEL PLAN - Un médico que tiene un acuerdo con CCHP para proporcionar servicios médicos a miembros de CCHP. LISTA DE MEDICAMENTOS PREFERIDOS (Preferred Drug List, PDL) Una lista de medicamentos que no requieren Autorización Previa. MEDICAMENTO RECETADO - Medicamento aprobado para su utilización por la Administración de Fármacos y Alimentos, y que, de acuerdo con las leyes federales o estatales, puede venderse únicamente por medio de una receta médica Rev EOC-11 Medi-Cal _EOC_SPN

12 de un doctor, enfermero profesional o dentista autorizado. Además, la insulina está incluida dentro de los medicamentos recetados en esta Evidencia de Cobertura. RECETA MÉDICA U ORDEN PARA RESURTIR UNA RECETA MÉDICA - Autorización para expedir un medicamento recetado con que cuenta un proveedor autorizado a realizar dicha autorización en su práctica profesional normal. MÉDICO (O PROVEEDOR) DE ATENCIÓN PRIMARIA (Primary Care Physician/Provider, PCP) - El doctor (o enfermero profesional que trabaja con su doctor) seleccionado de la lista de PCP de CCHP para la atención primaria del miembro. El PCP es responsable de supervisar, coordinar y proporcionar la atención médica primaria e inicial del miembro; de hacer remisiones a los Médicos especialistas y a la atención médica especial; y de cubrir todas las necesidades de atención médica del miembro, conforme lo aprobado por CCHP. AUTORIZACIÓN PREVIA - Ver Autorización PRÓTESIS - Un aparato, un dispositivo o una pieza artificial que se utiliza para reemplazar una parte faltante del cuerpo. REDES DE PROVEEDORES - Una de las tres (3) redes de proveedores de atención médica descritas en esta Evidencia de Cobertura. Estas redes son la Red de Proveedores Comunitarios, la Red de Centros Médicos Regionales y la Red Kaiser Permanente. PROFESIONAL DEL CUIDADO DE LA SALUD CERTIFICADO (EN RELACIÓN CON UNA SOLICITUD DE UNA SEGUNDA OPINIÓN) Un profesional del cuidado de la salud con certificación apropiada es un Médico de Atención Primaria o un especialista que actúa dentro de su alcance de práctica y cuenta con experiencia clínica, incluidas capacitación y experiencia, relacionada con la enfermedad en particular asociada a una solicitud de una segunda opinión. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Cirugía que se lleva a cabo para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo, causadas por defectos congénitos, anormalidades del desarrollo, traumas, infecciones, tumores o enfermedades, para lograr alguno de los siguientes objetivos: (a) Para mejorar una función; (b) Para crear una apariencia normal, en la medida de lo posible. PROVEEDORES DE REMISIÓN - Cualquier proveedor de atención médica que tiene un contrato con CCHP al cual un PCP haya remitido específicamente a un miembro para obtener servicios de salud. Un miembro puede ser remitido a un proveedor que no esté bajo contrato con CCHP únicamente cuando sea médicamente necesario, cuando no haya un proveedor de remisión apropiado, y con la autorización previa del Director Médico de CCHP. RED DE CENTROS MÉDICOS REGIONALES (RMCN) Centros de Salud localizados en Antioch, Bay Point, Brentwood, Concord, Martinez, Pittsburg, North Richmond y San Pablo, los doctores que ejercen en esos centros, y los hospitales y otros proveedores de atención médica que estén bajo contrato con CCHP. (Llamada RMCN.) SERVICIOS DELICADOS Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS), Servicios de Planificación Familiar proporcionados a individuos en edad fértil para evitar de manera temporal o Medi-Cal _EOC_SPN EOC-12 Rev

13 permanente el embarazo, pruebas de VIH y orientación sobre esta enfermedad, aborto y tratamiento por violación y agresión sexual. Estos son los servicios a los cuales un miembro se puede remitir por sí mismo (sin necesidad de que un PCP lo remita o sin autorización por parte de CCHP), incluidos los proveedores de Medi-Cal que no estén bajo ningún contrato con este plan. ENFERMEDAD CRÓNICA SERIA - Estado de salud ocasionado por una enfermedad, mal u otro problema médico o trastorno médico que es serio por naturaleza y que persiste, sin curarse por completo, o que empeora después de un periodo extendido o que requiere tratamiento continuo para mantener la remisión o para evitar el deterioro. DEBILITANTES SERIAS Enfermedades o condiciones que causan morbosidad irreversible grave. ÁREA DE SERVICIO - El área geográfica a la que CCHP sirve, la cual es el Condado de Contra Costa. ATENCIÓN MÉDICA DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA - Servicios que pueden llevarse a cabo únicamente por personal de enfermería autorizado. Para la atención médica en casa, estos servicios son intermitentes. CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA - Un centro de enfermería especializada tiene dos (2) niveles de atención médica: (1) Servicios de Atención Médica Especializada que necesitan la intervención y supervisión diaria de un individuo autorizado (por ejemplo, un enfermero registrado o un doctor) para enfermedades agudas o de largo plazo; y (2) Cuidados de Apoyo Servicios para ayudar a los pacientes con sus actividades de la vida diaria (activities of daily living, ADL) que no requieren personal autorizado. Por ejemplo, los cuidados de apoyo pueden incluir ayuda para caminar, para levantarse de la cama y acostarse, bañarse, vestirse, comer y tomar medicamentos. SERVICIOS DE REHABILITACIÓN ESPECIALIZADA - Atención médica especializada intermitente proporcionada por un médico, terapeuta ocupacional o un logopeda registrado. Para la atención médica en casa, estos servicios son intermitentes. DOCTOR O MÉDICO ESPECIALISTA - Médico que proporciona cierta atención médica especializada por remisión del PCP del miembro y con autorización de CCHP. LOGOPEDIA - Tratamiento bajo la dirección de un médico participante, proporcionado por un logopeda o patólogo del habla autorizado, para mejorar o recuperar las habilidades vocales de un paciente que sufre de discapacidad por enfermedad o lesión. ATENCIÓN MÉDICA PARA ENFERMEDADES SUBAGUDAS - Servicios de enfermería especializada y médicos proporcionados a pacientes que no se encuentran en una fase aguda de la enfermedad, pero que requieren un nivel de atención médica mayor al que se le proporciona a un paciente de atención médica a largo plazo. SUSCRIPTOR - Individuo que cumple con los requisitos para ser miembro de CCHP tal como se encuentran asentados en esta Evidencia de Cobertura, que CCHP inscribe y acepta como suscriptor, y que mantiene una membresía de plan conforme a este Acuerdo. (También se le conoce como miembro.) Rev EOC-13 Medi-Cal _EOC_SPN

14 ENFERMEDAD TERMINAL - Es un estado de salud cuyo pronóstico de vida es de un año o menor, si la enfermedad sigue su curso natural. TIEMPO DE ESPERA DEL TRIAJE O LAS PRUEBAS - El tiempo de espera del triaje o las pruebas es el tiempo de espera para hablar por teléfono con un doctor o enfermero capacitado para realizar pruebas a un miembro que pueda necesitar atención médica. SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE Son servicios médicamente necesarios proporcionados en respuesta a la necesidad que tiene el miembro de un tratamiento o de una metodología diagnóstica de un trastorno mental o médico que podría convertirse en una emergencia si no se diagnostica o trata a tiempo, y un retraso podría ocasionar una discapacidad temporal prolongada o un tratamiento prolongado, una probabilidad mayor de que se recurra a un tratamiento más complejo o peligroso, el desarrollo de una enfermedad crónica o un sufrimiento psicológico o físico grave del miembro. Aunque los Servicios de Atención Médica Urgente no requieren de una remisión y autorización previa, tome en cuenta que, dentro del área de servicio, los Servicios de Atención Médica Urgente son beneficios que únicamente pueden obtenerse de un proveedor participante. ANÁLISIS DE UTILIZACIÓN - Evaluación de la necesidad, pertinencia y eficiencia del uso de servicios médicos e instalaciones. Ayuda a asegurar un uso apropiado de los recursos de atención médica al proporcionar el análisis regular de áreas como ingreso de pacientes, tiempo de estancia, servicios y remisiones. SECCIÓN 3. QUIÉN VA A SER MI DOCTOR? Usted también puede solicitar una lista de proveedores que están bajo contrato con CCHP con información específica sobre estos proveedores. Para solicitar una lista puede llamar a Servicios a Miembros al (marque 2). O puede consultar nuestra lista de proveedores en línea en: Elección de Doctores y Proveedores - Elección de su PCP El Directorio de Proveedores de CCHP le dice qué PCP, doctores, clínicas, hospitales, otros profesionales y centros están disponibles para usted. El directorio le ayudará a elegir a su PCP y a uno para cada uno de sus familiares que sea miembro de CCHP. Si se une a la Red Kaiser Permanente, los proveedores se encontrarán en los directorios e información que ellos le otorguen. También podrá elegir a un ginecoobstetra como un PCP, si el gineco-obstetra está calificado como tal. Vea su Directorio de Proveedores. Su PCP le proporcionará atención médica. Su PCP también aprobará y administrará su atención médica. Los servicios de su PCP no necesitan de la aprobación de CCHP. Su PCP le proporcionará servicios preventivos y lo remitirá al Proveedor de Atención Médica Especializada (cuando sea médicamente necesario). Su PCP también administrará y remitirá su atención hospitalaria cubierta cuando sea necesario. La elección que haga de PCP también definirá su hospital y su red proveedora Una vez que haya elegido a su PCP, usted recibirá atención médica de las redes CPN, RMNC o Kaiser Permanente conectadas con Medi-Cal _EOC_SPN EOC-14 Rev

15 ese doctor. Su PCP también decidirá a qué hospital va a ir en caso de que necesite un hospital. Tiene 30 días para elegir un PCP. CCHP le proporcionará un PCP cuando se una, para que pueda tener una cita para obtener servicios de inmediato. Puede cambiar esto y elegir a otro doctor en cualquier momento dentro de los primeros 30 días y su elección se realizará de manera inmediata. Si a usted no le agrada el PCP que eligió, llame a un Representante de Servicios a Miembros al (marque 2); si tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de California al y le ayudaremos a cambiar de doctor. Algunas veces usted no podrá obtener al PCP que eligió. Esto puede ocurrir porque: (1) El PCP ya no está bajo contrato con ese plan; (2) El PCP tiene demasiados pacientes y ya no está aceptando nuevos pacientes; (3) La relación del PCP con usted no funcionó. Cambio de su PCP o Red de Proveedores CCHP quiere que tenga una buena relación con su PCP. Si usted no está satisfecho con su PCP, puede elegir a otro. Si usted no está satisfecho con su Red de Proveedores, puede elegir otra red que prefiera. Sin embargo, recuerde que no es recomendable cambiar de doctor sin un buen fundamento o mientras está en tratamiento, ya que esto podría afectar su tratamiento y su atención médica. Si usted está en la CPN o en la RMCN, y quiere cambiar su PCP o Red Proveedora, llame a un Representante de Servicios a Miembros del plan de salud para cambiar su PCP o red. Puede contactar al Representante de Servicios a Miembros en el número (marque 2); si tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de California al Algunas veces un PCP puede solicitar que usted cambie de doctor. Esto puede ocurrir por: (1) Fraude; (2) Insultos verbales continuos; (3) Amenazas al proveedor; (4) La falta de seguimiento de un tratamiento que pueda causarle un gran riesgo a usted, al plan o al proveedor. Si usted es parte de la Red Kaiser Permanente, por favor llame a Kaiser para cambiar de proveedor. Recuerde que los cambios entre la CPN y RMCN se reflejan tan pronto llame a Servicios a Miembros; sin embargo, los cambios hacia o de Kaiser Permanente no se reflejarán sino hasta el primer día del mes siguiente. SECCIÓN 4. CÓMO OBTENER SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA Servicios de salud de proveedores participantes Como miembro de CCHP que utiliza un proveedor de CCHP, usted puede obtener los beneficios cubiertos que aparecen en la Sección 7 y la Tabla de Beneficios que aparece en la Sección 6. Estos servicios deben ser: Médicamente necesarios, Remitidos por su PCP (excepto por aquellos servicios en los que no se requiere remisión, como los servicios delicados o el acceso a un ginecoobstetra); y Previamente aprobados por CCHP cuando las reglas de CCHP lo requieren. Rev EOC-15 Medi-Cal _EOC_SPN

16 Autorización (aprobación) de Servicios de Atención Médica para Miembros de RMCN y CPN. El personal de Gestión de Utilización de CCHP no recibe compensaciones por negación de cobertura ni es alentado a tomar decisiones que resulten en una menor utilización de los servicios. Excepto por los casos que se mencionan a continuación, si usted obtiene servicios de otros doctores o proveedores (que no sean proveedores miembros de CCHP) sin aprobación de CCHP, CCHP no pagará por los servicios obtenidos. Los servicios de su PCP no necesitan de la aprobación de CCHP. Esto incluye: Remisiones directas para evaluación, Remisiones directas para consultas, o Remisiones directas para atención médica por un proveedor de atención médica especializada bajo contrato en su red. Para todos los demás servicios, excepto atención médica urgente y fuera del área, servicios de planificación familiar, atención médica prenatal básica, servicios de tratamiento a las enfermedades de transmisión sexual y servicios de detección de VIH, su PCP o CCHP debe proporcionar, recetar o aprobar todos sus servicios de atención médica. Si usted es un miembro femenino, puede obtener exámenes, consultas y otras visitas en el consultorio de un gineco-obstetra que sea parte de su red de proveedores sin remisión de su PCP o aprobación previa del plan. Nota: Si el gineco-obstetra la remite a otro médico especialista u hospital, o quiere que usted obtenga servicios fuera del consultorio del gineco-obstetra (como algunos servicios de diagnóstico, cirugía ambulatoria u otros procedimientos similares), se requiere la remisión del PCP, y, en algunos casos, la aprobación de CCHP, como se describe en este folleto. También puede obtener servicios delicados sin autorización previa de su PCP o de CCHP. Estos son: Pruebas de embarazo, Servicios relacionados con el embarazo, Servicios de planificación familiar y, Tratamientos en caso de violación, Tratamientos en caso de agresión sexual. Cuando necesite una aprobación previa de CCHP, su PCP o su médico especialista le pedirá a CCHP los servicios de atención médica apropiados. Si la solicitud cumple los criterios médicos, CCHP le otorgará la aprobación a su proveedor para continuar, y después CCHP se lo hará saber a usted. Si la solicitud no cumple los criterios y es rechazada, el Director Médico de CCHP revisará la solicitud. Únicamente su PCP o el Director Médico de CCHP podrán negar autorizaciones de servicios y tratamientos. Si se le niega el servicio que su proveedor solicitó, nosotros le haremos saber a usted y a su doctor sobre sus derechos de apelación. Algunas veces, CCHP necesitará asegurar y coordinar el (los) servicio(s) cubierto(s) médicamente necesario(s) para usted, el (los) cual(es) un proveedor no realizará debido a alguna objeción moral (como objeciones éticas o religiosas). En este caso, los servicios que se llevan a cabo por medio de remisiones se realizarán sin ningún costo adicional en el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS). Autorización (Aprobación) para miembros de Kaiser Permanente Si Kaiser Permanente es su red de proveedores, usted obtendrá un folleto con la Evidencia de Cobertura de Kaiser Permanente que contendrá sus beneficios, Medi-Cal _EOC_SPN EOC-16 Rev

17 aspectos no cubiertos, condiciones y procedimientos autorizados. Generalmente, la autorización es la preaprobación y las remisiones dadas por Kaiser Permanente de acuerdo con las reglas establecidas por Kaiser Permanente. Evaluación inicial de salud Si usted es nuevo en CCHP, deberá agendar una cita para una evaluación inicial de salud con su PCP o clínica. La evaluación inicial comienza la relación doctor-paciente y ayuda a que su PCP conozca sus necesidades de atención médica; Para niños menores de 18 meses, la evaluación debe agendarse dentro de los 60 días siguientes al momento en el que el niño se convirtió en miembro; Para adultos y niños mayores a 18 meses de edad, la evaluación debe agendarse dentro de los ciento veinte (120) días siguientes al día en el que se convirtieron en miembros del plan; CCHP paga la primera evaluación y todas las evaluaciones y servicios específicos requeridos por el programa de CHDP. Esto forma parte de sus beneficios. Remisiones para servicios de atención médica proporcionados por un proveedor que no pertenece a CCHP Si usted no puede recibir servicios cubiertos de un proveedor de CCHP, entonces podrá obtenerlos de un proveedor que no pertenezca a CCHP. Sin una remisión y aprobación, un proveedor no perteneciente a CCHP podrá otorgarle: Atención médica de emergencia o urgente fuera del Condado de Contra Costa, Servicios delicados, Pruebas de VIH y orientación, así como el tratamiento de una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Para todos los servicios adicionales de un proveedor no perteneciente a CCHP, su PCP deberá solicitarlos y CCHP los tiene que aprobar antes de que reciba cualquier servicio de atención médica. Política de segunda opinión Usted puede solicitar una segunda opinión de un profesional del cuidado de la salud de su elección, dentro de la misma organización de médicos, de manera gratuita. Usted y/o el proveedor puede(n) solicitar una evaluación de segunda opinión para ver si los servicios recomendados son el mejor método para tratar su enfermedad o si hay algún otro tratamiento que se pudiera comenzar; CCHP también puede solicitar una segunda opinión antes de aprobar los servicios. Otras razones para solicitar una segunda opinión pueden ser: (1) Usted cuestiona la lógica o necesidad de los procedimientos quirúrgicos recomendados; (2) Usted cuestiona un plan de tratamiento o diagnóstico para una enfermedad crónica seria o para una enfermedad que pudiera causar la pérdida de la vida, de alguna extremidad, de funciones del cuerpo, o una discapacidad importante; (3) El consejo de su proveedor no es claro, o es complejo y confuso; (4) Su proveedor no puede diagnosticar la enfermedad o el diagnóstico es dudoso debido a que los resultados de las pruebas son contradictorios; (5) El plan de tratamiento que se está llevando a cabo no ha mejorado su estado de salud dentro de un periodo apropiado; (6) Usted intentó seguir el plan de atención médica o consultó con el proveedor inicial algunas preocupaciones serias Rev EOC-17 Medi-Cal _EOC_SPN

18 sobre su diagnóstico o plan de atención médica. Un profesional del cuidado de la salud calificado es: Un PCP o especialista que actúa dentro del alcance de su práctica. Quien tiene experiencia clínica, incluidas capacitación y experiencia, sobre alguna enfermedad en particular relacionada con la solicitud de una segunda opinión. Para un especialista, la segunda opinión debe ser proporcionada por cualquier proveedor de su elección, perteneciente a cualquier asociación de práctica independiente o grupo médico, de la misma especialidad o de la especialidad o equivalente que corresponda dentro de la red proveedora de CCHP. En caso de que no haya algún proveedor de plan participante que cumpla con la definición de profesional del cuidado de la salud calificado, CCHP deberá aprobar una segunda opinión de un profesional del cuidado de la salud calificado apropiado fuera de la red proveedora de CCHP. Al aprobar una segunda opinión, ya sea fuera o dentro de la red proveedora de CCHP, CCHP deberá tomar en cuenta si usted puede viajar hacia donde se encuentra el proveedor. Para obtener una segunda opinión, usted o su proveedor puede contactar a la Unidad de Autorización de CCHP, llamando al número gratuito (marque 4 para autorizaciones de atención médica y salud mental). Si aprobamos su solicitud, le proporcionaremos un número de aprobación de autorización; Si rechazamos o modificamos su solicitud, se lo haremos saber a usted y a su proveedor, y le enviaremos información sobre cómo apelar nuestra decisión; Le haremos saber nuestra decisión a usted y a su proveedor por escrito y por teléfono después de dos (2) días laborales. Después de que la segunda opinión se llevó a cabo, el profesional del cuidado de la salud que le otorgó la segunda opinión le proporcionará a usted y al profesional del cuidado de la salud inicial un informe de la consulta. Este informe contendrá cualquier procedimiento o prueba que el profesional del cuidado de la salud recomiende y considere apropiado. CCHP podrá aprobar opiniones médicas adicionales sobre su estado de salud usando su propio criterio. Servicios con consentimiento del menor de edad Si usted es menor de dieciocho (18) años, puede obtener ciertos servicios, incluidos servicios delicados, sin necesidad de la aprobación y autorización de sus padres. Estos servicios incluyen: Pruebas de VIH; Pruebas de embarazo y otros servicios relacionados con el embarazo; Servicios de Planificación Familiar; Tratamiento por violación; Tratamiento en caso de agresión sexual; Tratamiento por enfermedades de transmisión sexual para personas de doce (12) años o más; Aborto. Los niños mayores de doce (12) años tampoco necesitan consentimiento de sus padres para acceder a servicios de atención médica sobre el abuso de las drogas y el alcohol, así como servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios dentro de la red de proveedores. La atención médica mental ambulatoria para niños de Medi-Cal _EOC_SPN EOC-18 Rev

19 doce (12) años de edad o más está disponible sin la autorización de los padres para los niños que sean lo suficientemente maduros como para participar inteligentemente y en los casos en que (1) exista el peligro de daño grave físico o mental al menor o a terceros; o (2) se presuma que los niños son víctimas de incesto o abuso infantil. Para obtener más información, los menores pueden llamar al Programa de Enfermeros Asesores al (marque 1) o pueden acudir a su PCP, al Departamento de Salud local o a cualquier otro proveedor calificado. Entrada en vigor: 18 de enero de 2011 Acceso oportuno a servicios de atención médica que no sean de emergencia El Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care, DMHC) adoptó nuevas regulaciones (Título 28, Sección ) para que los planes de salud brindaran a sus miembros acceso oportuno a los servicios de atención médica que no sean de emergencia. Los planes de servicio de atención médica deben cumplir con estas nuevas regulaciones a partir del 18 de enero de Póngase en contacto con la Unidad de Enfermeros Asesores del plan: (marque 1 en el menú principal) para tener acceso al sistema de clasificación de pacientes o a los servicios de diagnóstico por teléfono las 24 horas, los 7 días de la semana. Remisiones permanentes Una remisión permanente (sujeta a tiempo y límites de visitas) le permite ver a un proveedor o médico especialista en repetidas ocasiones para continuar con el tratamiento de un problema en curso. Puede obtener una remisión permanente a uno o más proveedores/médicos especialistas por medio de un plan de tratamiento que su PCP y su proveedor/médico especialista desarrollen juntos. CCHP decidirá si la remisión permanente es médicamente necesaria tres (3) días laborales después de recibir su solicitud. Usted o su PCP pueden llevar a cabo la solicitud. Todos los expedientes médicos y la información necesarios para que CCHP decida deberán ser entregados a CCHP. Una vez que CCHP haya tomado una decisión, CCHP hará la remisión cuatro (4) días laborales después de la fecha de entrega del plan de tratamiento propuesto, de haber alguno, al Director Médico o a la persona designada de CCHP. El Director Médico de CCHP deberá aprobar la Remisión Permanente. Se proporcionará una comunicación escrita al miembro y a los practicantes relacionados acerca de la determinación, dentro de los dos (2) días laborables posteriores a la fecha en que se tome la determinación. La remisión permanente podrá limitar el número de visitas al proveedor/médico especialista, el periodo durante el cual las visitas estén aprobadas, o se podrá solicitar que el proveedor/médico especialista le otorgue al PCP informes regulares sobre la atención médica que se le otorga. Para que una remisión permanente se apruebe, necesita continuar con una atención médica especializada durante un periodo largo, y tener una enfermedad degenerativa, potencialmente mortal o inhabilitante que necesite coordinación de atención médica de un proveedor/médico especialista en vez de la atención médica de su PCP. Rev EOC-19 Medi-Cal _EOC_SPN

20 Estos requisitos no aceptan una remisión a un proveedor especialista que no esté empleado por o bajo contrato con CCHP, a menos que no haya un especialista dentro de la red CCHP apropiado para proporcionarle un tratamiento. Esto no implica que usted no necesite una remisión para obtener atención médica continua de un proveedor no contratado (o de un proveedor que no sea un empleado del plan). Para solicitar una remisión permanente, llame a la Unidad de Autorización al (marque 4). Usted podrá obtener una lista de los proveedores del plan que tienen experiencia en tratar enfermedades específicas potencialmente mortales o inhabilitantes si llama a un Representante de Servicios a Miembros de CCHP al (marque 2). PROGRAMA DE GESTIÓN DE CASOS DE CCHP El Programa de Gestión de Casos está disponible para ayudar a la coordinación de la atención médica y los servicios que se proporcionan a los miembros que necesitan ayuda para navegar por el sistema de atención médica. Este programa no tiene costo para usted. Si piensa que podría beneficiarse de los servicios de un gestor de casos, póngase en contacto con el Departamento de Servicios a los Miembros. Es posible que también su proveedor de atención médica lo remita a Gestión de Casos. Debido a que la gestión de casos se considera un programa de exclusión voluntaria, usted tiene derecho a participar o rechazar la participación. CONTINUACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA PARA MIEMBROS NUEVOS Bajo algunas circunstancias, CCHP proporcionará continuación de la atención médica para miembros nuevos que reciban servicios médicos de un proveedor no participante, como un médico o un hospital, cuando CCHP determine que continuar el tratamiento con un proveedor no participante es médicamente apropiado. Si usted es miembro nuevo, puede solicitar permiso para continuar recibiendo servicios médicos de un proveedor no participante si estuvo recibiendo esta atención médica antes de inscribirse en CCHP y si cumple con una de las siguientes condiciones: Una enfermedad aguda. Se deberá proporcionar la realización de los servicios cubiertos por el tiempo que dure la enfermedad aguda. Una enfermedad crónica seria. Se deberá proporcionar la realización de los servicios cubiertos por el periodo de tiempo necesario para completar un tratamiento y para hacer arreglos para una transferencia segura a otro proveedor, según lo determine CCPH en consulta con usted y el proveedor no participante, y en conformidad con las buenas prácticas profesionales. La realización de los servicios cubiertos no deberá exceder los doce (12) meses a partir de la fecha en la que se inscribió a CCHP. Un embarazo, incluida la atención médica postparto. Se deberá proporcionar la realización de los servicios cubiertos por el tiempo que dure el embarazo. Una enfermedad terminal. Se deberá proporcionar la realización de los servicios cubiertos por el tiempo que dure la enfermedad terminal. Es posible que la realización de los servicios cubiertos exceda los doce (12) meses a partir de la fecha en la que se inscribió a CCHP. Medi-Cal _EOC_SPN EOC-20 Rev