Resumen de beneficios

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1 2016 Atendiéndole en muchísimas formas Para obtener más información, llámenos sin cargo al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 Visite nuestro sitio web Elderplanfida.org Resumen de beneficios Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 H8029_EPS15178_Accepted

2 H8029_EPS15178_Accepted Este es un resumen de los servicios médicos cubiertos por Elderplan FIDA Total Care desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de Esto es solo un resumen. Lea el Manual para los participantes para obtener la lista completa de beneficios. Elderplan, Inc. es un plan de atención administrada que tiene un contrato con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de New York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la demostración del programa Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). Es para personas que tienen Medicare y Medicaid, y que cumplen con otros requisitos de elegibilidad para la demostración del programa FIDA. Con Elderplan FIDA Total Care, puede obtener sus servicios de Medicare y Medicaid de un solo plan de atención administrada llamado plan FIDA. Un administrador de Elderplan FIDA Total Care le ayudará a manejar sus necesidades de atención médica. Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan o lea el Manual para los participantes. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care o lea el Manual para los participantes de Elderplan FIDA Total Care. gratuita. Para obtener más información, visite 1

3 Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. La Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de que implementemos un cambio que le afecte. Puede obtener esta información en forma gratuita en otros formatos, como letra grande o en audio. Llame al (TTY/TDD 7-1-1) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al (TTY/TDD 7-1-1) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. This information is available for free in other languages. Call and TTY/TDD from Monday through Sunday between 8:00 a.m. and 8:00 p.m. The call is free. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) de lendi a dimanch 8:00 am 8:00 pm. Apèl la gratis. 이정보는다른언어로도제공됩니다 (무료). 월요일 -일요일 8:00 am 8:00 pm 중 나 TTY/TDD 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 您 可 免 費 取 得 以 其 他 語 言 撰 寫 的 資 訊 請 於 週 一 至 週 日 上 午 8 時 至 下 午 8 時 致 電 ,TTY/TDD 使 用 者 : 此 為 免 付 費 電 話 gratuita. Para obtener más información, visite 2

4 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il etty/tdd dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito. El estado de New York ha creado un programa del defensor del pueblo de los participantes para brindarles a los participantes asistencia gratuita y confidencial con cualquiera de los servicios que ofrece Elderplan FIDA Total Care. Puede comunicarse con el defensor de participantes gratis al o por Internet en icannys.org. } Servicios de interpretación multilingües Español: tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English can help you. This service is free. gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 Chino mandarín: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chino cantonés: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. gratuita. Para obtener más información, visite 4

6 Árabe: Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная..انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ ام صخش موقيس ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل يروف مجرتم ىلع لوصحلل.ةيناجم ةمدخ هذه.كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 Elderplan FIDA Total Care: Resumen de beneficios Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: Japonés: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには に お 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです El estado de New York ha creado un programa del defensor del pueblo de los participantes llamado Red de Defensa del Consumidor Independiente (ICAN) para brindarles a los participantes asistencia gratuita y confidencial con cualquiera de los servicios que ofrece Elderplan FIDA Total Care. Puede comunicarse con ICAN gratis al o por Internet en icannys.org. gratuita. Para obtener más información, visite 6

8 La siguiente tabla contiene las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes Qué es un plan Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Respuestas Un plan Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También posee administradores de atención y equipos interdisciplinarios para ayudarle a planificar y administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para proporcionarle la atención que necesita. Elderplan FIDA Total Care es un plan FIDA que brinda beneficios de Medicaid y Medicare a los participantes en la demostración del programa FIDA. gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 Preguntas frecuentes Qué es un administrador de atención y un equipo interdisciplinario (IDT) de Elderplan FIDA Total Care Respuestas Un administrador de Elderplan FIDA Total Care es la persona principal con quien debe comunicarse. Esta persona le ayuda a controlar todos sus proveedores y servicios, y a asegurarse de que obtenga lo que necesita. Esta persona es parte de su equipo interdisciplinario (IDT), que también tiene los siguientes integrantes: Usted y sus representantes. Su proveedor de atención primaria (PCP) o un representante del consultorio de su PCP que tenga experiencia clínica y conozca sus necesidades. Su profesional de salud conductual (BH), en caso de que tenga uno, o un representante del consultorio de su profesional de BH que tenga experiencia clínica y conozca sus necesidades. Sus auxiliares de atención médica a domicilio, o un representante con experiencia clínica de la agencia de atención médica a domicilio que conozca sus necesidades, si usted está recibiendo atención médica a domicilio y aprueba la participación de los auxiliares o el representante en el IDT. Un representante clínico de su centro de atención de enfermería, si recibe atención en uno de estos centros. Otras personas, incluidas las siguientes: gratuita. Para obtener más información, visite 8

10 Preguntas frecuentes Qué es un administrador de atención y un equipo interdisciplinario (IDT) de Elderplan FIDA Total Care (continuación) Qué son los servicios y apoyos a largo plazo Puedo dirigir mi propia atención o contratar a mis propios auxiliares Respuestas»» Otros proveedores, ya sea que usted o su representante lo soliciten, o según lo recomienden los miembros del IDT según sea necesario para la adecuada planificación de la atención, y cuenten con su aprobación o la de su representante. El enfermero registrado (RN), que realizó su evaluación, si cuenta con su aprobación o la de su representante. Los servicios y apoyos a largo plazo representan una ayuda para las personas que necesitan asistencia para realizar tareas diarias, como bañarse, vestirse, preparar comidas y tomar medicamentos. La mayoría de estos servicios se brindan en su hogar o en su comunidad, pero podrían proporcionarse en un centro de atención de enfermería u hospital. Usted tiene derecho a dirigir su propia atención seleccionado el programa de Servicios de asistencia personal dirigida por el consumidor (CDPAS). A través del programa de CDPAS, usted puede contratar a sus propios auxiliares y tomar otras decisiones sobre cómo recibir los servicios. gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 Preguntas frecuentes Con Elderplan FIDA Total Care recibirá los mismos beneficios de Medicare y Medicaid que recibe ahora Con Elderplan FIDA Total Care recibirá los mismos beneficios de Medicare y Medicaid que recibe ahora (continuación) Respuestas Usted recibirá sus servicios cubiertos de Medicare y Medicaid directamente a través de Elderplan FIDA Total Care. Trabajará con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué servicios se adaptan mejor a sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que recibe ahora podrían cambiar. Usted recibirá casi todos sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente a través de Elderplan FIDA Total Care, pero recibirá cuatro beneficios de la misma manera en que los recibe ahora, fuera del plan. Estos beneficios incluyen lo siguiente: servicios de hospicio, servicios de planificación familiar fuera de la red, programa de tratamiento de mantenimiento con metadona y tratamiento directamente supervisado para tuberculosis. gratuita. Para obtener más información, visite 10

12 Preguntas frecuentes Con Elderplan FIDA Total Care recibirá los mismos beneficios de Medicare y Medicaid que recibe ahora (continuación) Respuestas Cuando se inscribe en Elderplan FIDA Total Care, usted y su interdisciplinario (IDT) trabajarán juntos para desarrollar un plan de servicios enfocado en la persona (PCSP) para tratar sus necesidades médicas y de apoyo. Cuando se inscribe por primera vez en Elderplan FIDA Total Care, puede seguir consultando a sus médicos y obteniendo los servicios que recibe actualmente durante 90 días o hasta que se complete su PCSP, lo que ocurra más tarde. Cuando se inscribe en nuestro plan, si está tomando medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que Elderplan FIDA Total Careno cubre normalmente, puede obtener un suministro temporal. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Elderplan FIDA Total Care cubra el medicamento, si fuera médicamente necesario. gratuita. Para obtener más información, visite 11

13 Preguntas frecuentes Puede consultar a los mismos médicos que consulta ahora Respuestas A menudo, ese suele ser el caso. Si sus proveedores (incluidos los médicos, los terapeutas y las farmacias) trabajan con Elderplan FIDA Total Care y tienen un contrato con nosotros, puede seguir consultándolos. Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros están dentro de la red. Usted debe usar proveedores que pertenezcan a la red de Elderplan FIDA Total Care, a menos que Elderplan FIDA Total Care o su IDT lo hayan autorizado a continuar consultando a un proveedor fuera de la red. Si necesita atención de urgencia o emergencia o servicios de diálisis fuera de área, puede usar los proveedores fuera del plan Elderplan FIDA Total Care. Para averiguar si sus médicos pertenecen a la red del plan, llame al Departamento de Servicios para participantes o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Elderplan FIDA Total Care. gratuita. Para obtener más información, visite 12

14 Preguntas frecuentes Puede consultar a los mismos médicos que consulta ahora (continuación) Puede permanecer en el mismo centro de atención de enfermería en que vivo actualmente Qué sucede si necesita un servicio pero ningún proveedor de la red de Elderplan FIDA Total Care puede proporcionarlo Respuestas Si usted es nuevo en Elderplan FIDA Total Care, puede seguir consultando a sus médicos durante 90 días o hasta que se complete su plan de servicios enfocado en la persona, lo que ocurra más tarde. Si actualmente recibe servicios de salud conductual, su equipo interdisciplinario (IDT) revisará su episodio de atención actual a fin de decidir si puede continuar recibiendo los servicios con el mismo proveedor que usted ya tiene. Si el equipo decide que puede seguir consultando al mismo proveedor, podrá consultarlo durante 24 meses después de su inscripción en Elderplan FIDA Total Care. Sí. Si usted vive en un centro de atención de enfermería cuando se inscribe en Elderplan FIDA Total Care, puede permanecer en ese centro durante todo el período en que esté en un plan FIDA como Elderplan FIDA Total Care, incluso si dicho centro está fuera de la red y no participa en Elderplan FIDA Total Care. Los proveedores de nuestra red proporcionarán la mayoría de los servicios. Si necesita un servicio que no se puede proporcionar dentro de la red, Elderplan FIDA Total Care pagará el costo de un proveedor fuera de la red. gratuita. Para obtener más información, visite 13

15 Preguntas frecuentes Dónde está disponible Elderplan FIDA Total Care Debe pagar un monto mensual (también llamado prima) con Elderplan FIDA Total Care Respuestas El área de servicio para este plan abarca los condados de Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester en New York. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. No pagará ninguna prima mensual a Elderplan FIDA Total Care por su cobertura. Tampoco tendrá ningún copago u otro costo cuando reciba atención de proveedores de la red. gratuita. Para obtener más información, visite 14

16 Preguntas frecuentes Qué es la autorización previa Respuestas La autorización previa significa que debe obtener la aprobación de Elderplan FIDA Total Care o de su equipo interdisciplinario (IDT) antes de obtener un servicio, artículo o medicamento específicos, o antes de consultar a un proveedor fuera de la red. Es posible que Elderplan FIDA Total Care no cubra el servicio, artículo o medicamento si no obtiene la aprobación de Elderplan FIDA Total Care o de su IDT. Una pequeña cantidad de servicios requieren la autorización previa de un especialista y no de Elderplan FIDA Total Care o su IDT. Para obtener más información, consulte el Capítulo 4 de su Manual para los participantes. Elderplan FIDA Total Care también puede proporcionarle una lista de los servicios o procedimientos que requieren autorización previa de un proveedor que no pertenezca a su IDT. Algunos servicios no requieren autorización previa, como la atención de emergencia o urgencia, los servicios de diálisis fuera del área, las consultas al proveedor de atención primaria y los servicios de especialistas en salud de la mujer. Para obtener la lista completa de los servicios que no requieren autorización previa, consulte el Capítulo 4 de su Manual para los participantes o llame a Elderplan FIDA Total Care. gratuita. Para obtener más información, visite 15

17 Preguntas frecuentes Qué es una remisión Con quién debe comunicarse si tiene preguntas o necesita ayuda Respuestas Una remisión significa que su proveedor de atención primaria le da la aprobación para consultar a otro proveedor que no sea su proveedor de atención primaria. Las remisiones no son necesarias en Elderplan FIDA Total Care y no se requerirán. No obstante, se deben respetar las normas sobre la autorización previa. Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, los servicios, el área de servicio, la facturación o las tarjetas de participante, llame al Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care: Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Línea de consejos de enfermería: LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: durante las 24 horas, los 7 días de la semana. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Durante las 24 horas, los 7 días de la semana. gratuita. Para obtener más información, visite 16

18 Preguntas frecuentes Con quién debe comunicarse si tiene preguntas o necesita ayuda (continuación) Respuestas Si necesita servicios de salud conductual de inmediato, llame a la Línea de crisis de salud conductual: LLAME AL TTY Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. El Departamento de Servicios para participantes también ofrece un servicio de interpretación gratuito para las personas que no hablan español Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. gratuita. Para obtener más información, visite 17

19 Preguntas frecuentes Con quién debe comunicarse si tiene preguntas o necesita ayuda (continuación) Respuestas LLAME AL TTY Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. La Línea de crisis de salud conductual también ofrece un servicio de interpretación gratuito para las personas que no hablan español Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. gratuita. Para obtener más información, visite 18

20 La siguiente tabla es una descripción general breve de los servicios que puede necesitar, sus costos y las normas que aplican a los beneficios. Necesidad o problema de salud Desea consultar a un médico. Servicios que puede necesitar Consultas para tratar una lesión o enfermedad Consultas de bienestar, como exámenes físicos Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) $0 Es posible que se apliquen $0 gratuita. Para obtener más información, visite 19

21 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Transporte al consultorio de un médico Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) $0 Es posible que se apliquen Usted tiene derecho a viajes de ida y vuelta ilimitados para las citas con el médico en taxi, camioneta, metro, transporte médico u otro modo según sea apropiado para su afección médica. Hemos contratado a LogistiCare para ofrecer este servicio. Para programar un viaje, llame al (usuarios de TTY deben llamar al ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. gratuita. Para obtener más información, visite 20

22 Necesidad o problema de salud Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) Servicios que puede necesitar Atención de un especialista $0 Es posible que se apliquen Necesita exámenes médicos. Atención para evitar que se enferme, como vacunas antigripales Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (solo una vez) Pruebas de laboratorio, como análisis de sangre Radiografías u otras imágenes, como CAT Scans Pruebas de detección, como pruebas de detección de cáncer $0 $0 $0 Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen $0 gratuita. Para obtener más información, visite 21

23 Necesidad o problema de salud Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección. Servicios que puede necesitar Medicamentos genéricos (que no son de marca) Sus costos con proveedores dentro de la red $0 para un suministro para 30 o 90 días Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) Pueden existir limitaciones con respecto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Elderplan FIDA Total Care para obtener más información. Los suministros de medicamentos para 90 días están disponibles en farmacias minoristas y en nuestra farmacia de pedidos por correo. Para obtener más información sobre los pedidos por correo, comuníquese con Elderplan FIDA Total Care. gratuita. Para obtener más información, visite 22

24 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Medicamentos de marca Sus costos con proveedores dentro de la red $0 para un suministro para 30 o 90 días Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) Pueden existir limitaciones con respecto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Elderplan FIDA Total Care para obtener más información. Los suministros de medicamentos para 90 días están disponibles en farmacias minoristas y en nuestra farmacia de pedidos por correo. Para obtener más información sobre los pedidos por correo, comuníquese con Elderplan FIDA Total Care. gratuita. Para obtener más información, visite 23

25 Necesidad o problema de salud Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección. (continuación) Servicios que puede necesitar Medicamentos de venta libre Sus costos con proveedores dentro de la red $150 cada trimestre (3 meses) Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) Elderplan FIDA Total Care cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor los indica como medicamentos con receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Elderplan FIDA Total Care para obtener más información. El monto del beneficio no se transfiere de trimestre a trimestre. gratuita. Para obtener más información, visite 24

26 Necesidad o problema de salud Necesita terapia después de un accidente cerebrovascular u otro tipo de accidente. Servicios que puede necesitar Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare Fisioterapia, terapia ocupacional o del habla Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) $0 Los medicamentos de la Parte B incluyen los medicamentos que le entrega el médico en su consultorio, algunos medicamentos orales contra el cáncer y algunos medicamentos que se utilizan con ciertos equipos médicos. Lea el Manual para los participantes para obtener más información sobre estos medicamentos. $0 Se limita a 20 consultas por año por terapia. Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 25

27 Necesidad o problema de salud Necesita atención de emergencia. Servicios que puede necesitar Servicios en la sala de emergencias Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) $0 Usted puede asistir a una sala de emergencias dentro o fuera de la red si, en forma razonable, cree que necesita atención de emergencia sin autorización previa de Elderplan FIDA Total Care. NO se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Servicios de ambulancia $0 Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 26

28 Necesidad o problema de salud Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) Servicios que puede necesitar Atención de urgencia $0 Esta NO es atención de emergencia. Usted puede asistir a una sala de atención de urgencia dentro o fuera de la red si, en forma razonable, cree que necesita atención de urgencia sin autorización previa de Elderplan FIDA Total Care. NO se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. gratuita. Para obtener más información, visite 27

29 Necesidad o problema de salud Necesita atención en un hospital. Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) Servicios que puede necesitar Hospitalización $0 No existen límites para el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. Atención de un médico o un cirujano Es posible que se apliquen $0 No existen límites para el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 28

30 Necesidad o problema de salud Necesita ayuda para recuperarse o tiene necesidades de atención médica especiales. Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) Servicios que puede necesitar Servicios de rehabilitación $0 Se limita a 36 consultas por año por terapia. Equipo médico para atención médica a domicilio Atención de enfermería especializada Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen $0 No existen límites para el número de días cubiertos por el plan para cada estadía en un centro de atención de enfermería especializada. No se requiere hospitalización previa. Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 29

31 Necesidad o problema de salud Necesita atención oftalmológica. Sus costos con Limitaciones, excepciones e proveedores información sobre Servicios que puede dentro de la beneficios (normas que necesitar red aplican a los beneficios) Exámenes de la vista $0 La cobertura incluye lo siguiente: Exámenes de la vista cubiertos por Medicare. Exámenes de la vista de rutina (hasta 1 cada dos años). Anteojos o lentes de $0 La cobertura incluye lo contacto siguiente: Hasta un par de anteojos (lentes y monturas) cada dos años. Hasta un par de lentes de contacto cada dos años. Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 30

32 Necesidad o problema de salud Necesita atención odontológica. Sus costos con Limitaciones, excepciones e proveedores información sobre Servicios que puede dentro de la beneficios (normas que necesitar red aplican a los beneficios) Controles odontológicos $0 La cobertura preventiva incluye lo siguiente: Hasta 1 examen bucal cada seis meses. Hasta 1 limpieza cada seis meses. Hasta 1 radiografía dental cada seis meses. Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 31

33 Necesidad o problema de salud Necesita servicios auditivos/de la audición. Sus costos con Limitaciones, excepciones e proveedores información sobre Servicios que puede dentro de la beneficios (normas que necesitar red aplican a los beneficios) Exámenes auditivos $0 La cobertura incluye lo siguiente: Exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare. Exámenes auditivos de rutina ilimitados. Adaptaciones o evaluaciones ilimitadas para la colocación de audífonos. Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 32

34 Necesidad o problema de salud Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) Servicios que puede necesitar Audífonos $0 Cobertura ilimitada para todos los tipos audífonos. Tiene una afección crónica como diabetes o una enfermedad cardíaca. Servicios para ayudar a controlar su enfermedad Suministros y servicios para la diabetes Es posible que se apliquen $0 La cobertura incluye lo siguiente: Capacitación para el autocontrol de la diabetes. Servicios educativos sobre la enfermedad renal. Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 33

35 Necesidad o problema de salud Tiene una afección médica crónica. Tiene un problema por abuso de sustancias. Necesita servicios de salud mental a largo plazo. Servicios que puede necesitar Servicios de salud mental o conductual Servicios por abuso de sustancias Atención para pacientes internados para personas que necesitan atención de salud mental. Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) $0 Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen $0 No existen límites para el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización psiquiátrica. Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 34

36 Necesidad o problema de salud Necesita equipo médico duradero (DME). Necesita ayuda para vivir en su hogar. Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) Servicios que puede necesitar Sillas de ruedas $0 Es posible que se apliquen Bastones $0 Es posible que se apliquen Muletas $0 Es posible que se apliquen Andadores $0 Es posible que se apliquen Oxígeno $0 Es posible que se apliquen Comidas entregadas en su hogar Servicios en el hogar, como limpieza o tareas domésticas Cambios en su hogar, como rampas y acceso para silla de ruedas $0 Este beneficio dura 52 semanas para hasta 3 comidas por día. $0 Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 35

37 Necesidad o problema de salud Servicios que puede necesitar Asistente de atención personal (Usted puede elegir a su propio asistente. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para participantes). Capacitación para ayudarle a obtener trabajos pagos o no pagos Servicios de atención médica a domicilio Servicios para ayudarle a vivir de manera independiente Servicios diurnos para adultos u otros servicios de apoyo Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) $0 Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 36

38 Necesidad o problema de salud Necesita un lugar para vivir donde haya personas disponibles para ayudarle. Su cuidador principal necesita tiempo libre. Servicios que puede necesitar Vivienda asistida u otros servicios de vivienda Atención en un centro de enfermería Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas que aplican a los beneficios) $0 Es posible que se apliquen $0 Es posible que se apliquen Cuidados paliativos $0 Es posible que se apliquen gratuita. Para obtener más información, visite 37

39 Otros servicios que Elderplan FIDA Total Care cubre: Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para participantes o lea el Manual para los participantes para obtener más información sobre otros servicios cubiertos. Otros servicios cubierto por Elderplan FIDA Total Care Servicios de quiropráctica Sus costos con proveedores dentro de la red Copago de $0 para consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare (estas consultas son para la manipulación de la columna vertebral a fin de corregir una subluxación [desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo]). Es posible que se apliquen normas de autorización. gratuita. Para obtener más información, visite 38

40 Otros servicios cubierto por Elderplan FIDA Total Care Servicios odontológicos integrales Atención odontológica que no sea de rutina cubierta por Medicare Servicios hospitalarios para pacientes externos Sus costos con proveedores dentro de la red Copago de $0 para los servicios odontológicos integrales. Para obtener más información sobre los servicios odontológicos integrales, comuníquese con Elderplan FIDA Total Care. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 para la atención odontológica que no sea de rutina cubierta por Medicare. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. gratuita. Para obtener más información, visite 39

41 Otros servicios cubierto por Elderplan FIDA Total Care Servicios de podiatría Dispositivos protésicos y suministros médicos Sus costos con proveedores dentro de la red Copago de $0 para las consultas de podiatría cubiertas por Medicare (estas consultas son para el cuidado médicamente necesario de los pies). Copago de $0 por hasta 4 consultas de podiatría de rutina por año. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 para dispositivos protésicos cubiertos por Medicare. Copago de $0 para suministros médicos relacionados con dispositivos protésicos, entablillados y otros dispositivos cubiertos por Medicare. Es posible que se apliquen normas de autorización. gratuita. Para obtener más información, visite 40

42 Otros servicios cubierto por Elderplan FIDA Total Care Servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca Servicios preventivos Enfermedad renal terminal Sus costos con proveedores dentro de la red Copago de $0 para hasta 36 consultas (2-3 por semana) durante semanas; no obstante, este máximo se puede renovar. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 para todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare a un costo compartido de cero. Copago de $0 para diálisis renal cubierta por Medicare. Es posible que se apliquen normas de autorización. gratuita. Para obtener más información, visite 41

43 Otros servicios cubierto por Elderplan FIDA Total Care Programas complementarios educativos/de bienestar Programa de manejo del tratamiento farmacológico Sus costos con proveedores dentro de la red Copago de $0 para los siguientes programas educativos o de bienestar complementarios: Educación sobre salud. Beneficios nutricionales. Servicios de línea directa de información de enfermería. Servicios de telemonitoreo. Tecnología basada en la Web o el teléfono. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. gratuita. Para obtener más información, visite 42

44 Otros servicios cubierto por Elderplan FIDA Total Care Asistencia móvil Cuidados paliativos Servicios personales de respuesta ante emergencias (PERS) Asesoramiento para dejar de fumar para mujeres embarazadas Sus costos con proveedores dentro de la red Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. gratuita. Para obtener más información, visite 43

45 Otros servicios cubierto por Elderplan FIDA Total Care Servicios de un centro de nacimiento independiente Servicios de atención respiratoria Servicios de planificación familiar Servicios de asistencia personal autodirigida Sus costos con proveedores dentro de la red Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. gratuita. Para obtener más información, visite 44

46 Otros servicios cubierto por Elderplan FIDA Total Care Servicios de atención de enfermería privada Administración de la atención (coordinación de servicios) Tratamiento diurno Servicios de tratamiento con opioides Sus costos con proveedores dentro de la red Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. gratuita. Para obtener más información, visite 45

47 Beneficios cubiertos fuera de Elderplan FIDA Total Care Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para participantes para obtener más información sobre otros servicios no cubiertos por Elderplan FIDA Total Care, pero que están disponibles a través de Medicare o Medicaid. Otros servicios cubiertos por Medicare o Medicaid Servicios de hospicio Servicios de planificación familiar fuera de la red Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (MMTP) Sus costos Elderplan FIDA Total Care no cubre los servicios de hospicio. Estos servicios están cubiertos por Original Medicare. Elderplan FIDA Total Care no cubre los servicios de planificación familiar fuera de la red. El plan de pago por servicio de Medicaid cubre estos servicios. Elderplan FIDA Total Care no cubre el programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (MMTP). El plan de pago por servicio de Medicaid cubre estos servicios. gratuita. Para obtener más información, visite 46

48 Servicios no cubiertos por Elderplan FIDA Total Care, Medicare ni Medicaid Tratamiento directamente supervisado para tuberculosis (TB) Elderplan FIDA Total Care no cubre el tratamiento directamente supervisado para tuberculosis (TB). El plan de pago por servicio de Medicaid cubre estos servicios. gratuita. Para obtener más información, visite 47

49 Servicios que Elderplan FIDA Total Care, Medicare ni Medicaid no cubren Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para participantes para averiguar sobre otros servicios excluidos. Servicios no cubiertos por Elderplan FIDA Total Care, Medicare ni Medicaid Acupuntura Procedimientos o servicios de mejora electivos o voluntarios Habitaciones privadas en un hospital Servicios de un naturoterapeuta Elderplan FIDA Total Care no cubre la acupuntura ni otras terapias alternativas. Elderplan FIDA Total Care no cubre los procedimientos o servicios de mejora electivos o voluntarios (incluidos pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento deportivo, estética, antienvejecimiento y rendimiento mental), salvo cuando se consideren médicamente necesarios. Elderplan FIDA Total Care no cubre habitaciones privadas en un hospital, excepto cuando son médicamente necesarias. Elderplan FIDA Total Care no cubre los servicios de un naturoterapeuta (el uso de tratamientos naturales o alternativos). gratuita. Para obtener más información, visite 48

50 Servicios no cubiertos por Elderplan FIDA Total Care, Medicare ni Medicaid Queratotomía radial, cirugía LASIK, tratamiento de la vista y otros dispositivos de ayuda para baja visión Atención quiropráctica Elderplan FIDA Total Care no cubre queratotomía radial, cirugía LASIK, tratamiento de la vista y otros dispositivos de ayuda para baja visión. Elderplan FIDA Total Care no cubre la atención quiropráctica que no sea la manipulación manual de la columna de conformidad con las pautas de cobertura de Medicare. gratuita. Para obtener más información, visite 49

51 Sus derechos como participante del plan Como participante de Elderplan FIDA Total Care, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin que se lo castigue. También puede utilizar estos derechos sin perder sus servicios de Elderplan FIDA Total Care. Le informaremos sobre sus derechos, al menos, una vez por año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual para los participantes. Esta no es una lista completa de todos sus derechos. Sus derechos incluyen, entre otros, los siguientes: Tiene derecho al respeto, la justicia y la dignidad. Esto incluye lo siguiente: o Derecho a obtener servicios cubiertos sin problemas por su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual, información genética, capacidad de pago o capacidad para hablar en español. o Derecho a recibir información en otros formatos (p. ej., CD-ROM de audio, letra grande, cinta de audio, braille). o Derecho a no ser sometido a ninguna forma de restricción o reclusión. o Derecho a no recibir facturas de los proveedores de la red. o o Derecho a que se respondan de manera completa y educada sus preguntas e inquietudes. Derecho a ejercer sus derechos libremente sin que se produzcan efectos negativos en la forma en que Elderplan FIDA Total Care o el proveedor lo tratan. Tiene derecho a obtener información sobre su atención médica. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamientos. Esta información debe estar en un formato que comprenda. Estos derechos incluyen la obtención de información sobre lo siguiente: gratuita. Para obtener más información, visite 50

52 o o o o Descripción de los servicios que cubrimos. Cómo obtener los servicios. Cuánto le costarán los servicios. Nombres de los proveedores y los administradores de atención. Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a lo siguiente: o Elegir un proveedor de atención primaria (PCP) y cambiar su PCP en cualquier momento. o Participar en las reuniones del equipo interdisciplinario sobre su atención. o Recibir sus servicios y medicamentos cubiertos con rapidez. o Conocer sobre todas las opciones de tratamiento, independientemente de su precio o si están cubiertas o Rechazar el tratamiento, incluso si su médico le aconseja lo contrario. o o o Dejar de tomar medicamentos. Solicitar una segunda opinión. Elderplan FIDA Total Care pagará el costo de su consulta de segunda opinión. Crear y aplicar instrucciones anticipadas como un testamento vital o un poder de representación para la atención médica. Tiene derecho a acceder oportunamente a la atención sin barreras de comunicación ni de acceso físico. Esto incluye el derecho a lo siguiente: o Recibir atención médica de manera oportuna. o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de atención médica. Esto significa que debe haber un acceso libre de barreras para las personas con discapacidades de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. gratuita. Para obtener más información, visite 51

53 o Recibir ayuda de intérpretes para la comunicación con sus médicos y el plan de salud. Tiene derecho a obtener atención de emergencia y de urgencia cuando la necesite. Esto significa lo siguiente: o Tiene derecho de obtener servicios de atención de emergencia sin tener que obtener una aprobación previa en el caso de una emergencia. o Tiene derecho a consultar a un proveedor de atención de urgencia o de emergencia fuera de la red cuando sea necesario. o o o Derecho a solicitar y obtener una copia de sus registros médicos en un formato en el que pueda comprenderlos y a pedir que se modifiquen o se corrijan. Derecho a que su información de salud personal se mantenga confidencial. Derecho a dirigir su propia atención o a contratar sus propios auxiliares a través del programa de Servicios de asistencia personal dirigida por el consumidor. Tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye lo siguiente: Tiene derecho a presentar quejas sobre sus servicios o su atención cubiertos. Esto incluye el derecho a lo siguiente: o Presentar una queja o un reclamo contra nosotros o nuestros proveedores. o Obtener un motivo detallado por el que se rechazaron los servicios. Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual para los participantes de Elderplan FIDA Total Care. Si tiene alguna pregunta, también puede llamar al Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care. gratuita. Para obtener más información, visite 52

54 Si tiene una queja o cree que deberíamos cubrir algo que le negamos. Si tiene una queja o cree que Elderplan FIDA Total Care debería cubrir algo que le negamos, llame a Elderplan FIDA Total Care al Es posible que pueda apelar nuestra decisión. Si tiene preguntas sobre reclamos (quejas) y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual para los participantes de Elderplan FIDA Total Care. También puede llamar al Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care. Además, puede obtener ayuda a través de la Red de Defensa del Consumidor Independiente (ICAN). ICAN puede brindarle asistencia gratuita y confidencial con cualquiera de los servicios ofrecidos por Elderplan FIDA Total Care, incluido cualquier problema relacionado con la obtención de atención de calidad. Puede comunicarse con ICAN al o por Internet en icannys.org. gratuita. Para obtener más información, visite 53

55 Cómo puede ponerse en contacto con nosotros cuando usted tiene una queja o un reclamo: LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. TTY Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. FAX (atención médica y medicamentos con receta de la Parte D) ESCRIBA A Elderplan, Inc. Elderplan FIDA Total Care th Avenue, 14 th Floor New York, NY gratuita. Para obtener más información, visite 54

56 Cómo puede ponerse en contacto con nosotros cuando usted tiene una apelación: LLAME AL (Elderplan FIDA Total Care para atención médica) Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (CVS/Caremark para apelaciones, determinaciones de cobertura y excepciones de medicamentos con receta de la Parte D) Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TYY Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. FAX (Elderplan FIDA Total Care para atención médica) (CVS/Caremark para apelaciones, determinaciones de cobertura y excepciones de medicamentos con receta de la Parte D) gratuita. Para obtener más información, visite 55