MANUAL DEL PARTICIPANTE

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1 MANUAL DEL PARTICIPANTE 2015 EmblemHealth Dual Assurance FIDA (Plan Medicare - Medicaid) Si tiene alguna pregunta, sírvase llamar al Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA al , TTY/TDD 711, los siete días de la semana, de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener información adicional, visite H6263_100003s Aceptado

2 EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA (PLAN MEDICARE- MEDICAID) Manual del Participante 1 de enero de de diciembre de 2015 Su cobertura de salud y de medicamentos bajo el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA Este manual le informa sobre su cobertura bajo el plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA (Plan Medicare-Medicaid) desde la fecha en que está inscrito en el plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo el plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA cubre los servicios de Medicare y Medicaid, incluyendo la cobertura de medicamentos de receta, sin costo alguno para usted. Le explica los servicios de atención médica, los servicios de salud conductual, medicamentos de receta, y servicios a largo plazo y el apoyo que el plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA cubre. Los servicios y apoyo a largo plazo incluyen los cuidados en un centro de atención a largo plazo y los servicios y apoyo basados en la comunidad que son a largo plazo. Los servicios y apoyos basados en la comunidad a largo plazo brindan los cuidados que necesita en el hogar y en su comunidad, y pueden ayudar a reducir las posibilidades de acudir a un centro de enfermería especializada o a un hospital. Este folleto es un documento legal importante. Sírvase guardarlo en un lugar seguro. El Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA es un Plan Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) que es ofrecido por EmblemHealth. Cuando en este Manual del Participante se dice nosotros, o nuestro, está haciendo referencia a EmblemHealth. Cuando dice el plan o nuestro plan, está haciendo referencia al Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. 1

3 EmblemHealth Dual Assurance FIDA (Plan Medicare-Medicaid) Descargos de responsabilidad EmblemHealth FIDA es un plan de cuidados dirigidos que tiene contratos tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar beneficios de ambos programas a los Participantes a través de la Demostración Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). Se podrán aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener información adicional, llame a Servicios al Participante del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan o consulte el Manual del Participante del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Esto significa que usted necesita acatar ciertas reglas para que el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA pague por sus servicios. Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar periódicamente durante el año y el 1 de enero de cada año. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al ; TTY/TDD 711, los siete días de la semana, de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call ; TTY/ TDD 711, seven days a week, from 8 am to 8 pm. The call is free. 您 可 以 免 費 獲 得 該 資 料 的 其 它 語 言 版 本 請 撥 打 電 話 和 TTY/ TDD 711 聯 繫, 工 作 時 間 是 每 週 七 天, 從 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 該 電 話 為 免 費 電 話 Puoi ottenere quest informazione gratis anche in altre lingue. Puoi chiamare il numero verde (o il numero per non udenti) sette giorni su sette dale ore 8 alle ore 20. La telefonata è gratis. Ou ka jwenn enfòmasyon sa pou gratis nan lòt lang. Rele ak 711 TTY/TDD, sèt jou sou sèt, de 8 è di maten 8 è di swa. Apèl lan gratis. Вы можете получить эту информацию на других языках. Звоните по телефонам и TTY/TDD 711, без выходных, с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 다른 언어로 이 정보를 얻으실 수 있습니다 그리고 TTY/TDD 711 로 전화하십시오. 주 7일, 오전 8시부터 오후 8시. 전화는 무료입니다. Puede pedir este manual en otros formatos, tales como Braille o en letra grande. Llame al ; TTY/TDD 711, los siete días de la semana, de 8 am a 8 pm El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensa del participante llamado la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN), para brindar a los Participantes una asistencia confidencial y gratuita sobre los servicios ofrecidos por el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Se puede comunicar de manera gratuita con ICAN al o por Internet en 2

4 Capítulo 1: Para empezar como Participante CAPÍTULO 1: PARA EMPEZAR COMO PARTICIPANTE Índice A. BIENVENIDO AL PLAN EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA...4 B. QUÉ SON MEDICARE Y MEDICAID?...4 Medicare...4 Medicaid...4 C. CUÁLES SON LAS VENTAJAS DE ESTE PLAN FIDA?...5 D. CUÁL ES EL ÁREA DE SERVICIO DEL PLAN EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA?...6 E. QUÉ LO HACE ELEGIBLE PARA SER UN PARTICIPANTE DEL PLAN?...6 F. QUÉ PUEDE ESPERAR CUANDO SE INSCRIBE POR PRIMERA VEZ EN UN PLAN FIDA...7 G. QUÉ ES UN PLAN DE SERVICIO CENTRADO EN LA PERSONA?...8 H. TIENE EL PLAN EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA UNA PRIMA MENSUAL?...8 I. SOBRE EL MANUAL DEL PARTICIPANTE...8 J. QUÉ OTRA INFORMACIÓN OBTENDRÁ DE NOSOTROS?...8 Su tarjeta de identificación como participante en el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA...9 Directorio de Proveedores y Farmacias...9 Lista de Medicamentos Cubiertos La Explicación de Beneficios...11 K. CÓMO PUEDE MANTENER AL DÍA SU REGISTRO DE PARTICIPANTE?

5 Capítulo 1: Para empezar como Participante A. Bienvenido al Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA El Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA es un Plan Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). Un Plan FIDA es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a largo plazo, y otros proveedores. También cuenta con administradores de cuidados y equipos interdisciplinarios (IDT, por sus siglas en inglés) para ayudarle a administrar a todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle los cuidados que necesita. El Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA fue aprobado por el Estado de Nueva York y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para brindarle servicios como parte de la Demostración FIDA. FIDA es un programa de demostración administrado conjuntamente por el Estado de Nueva York y el gobierno federal para brindar una mejor atención médica a las personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Bajo esta demostración, el Estado y el gobierno federal quieren probar nuevas formas de mejorar cómo recibe los servicios de atención médica de Medicare y Medicaid. Al presente, esta demostración está programada para durar hasta el 31 de diciembre de Una aseguradora de salud y compañía de bienestar de la comunidad que sirve a los habitantes de Nueva York por más de 75 años, EmblemHealth brinda una cobertura de salud asequible, sostenible y de alta calidad a cerca de 3.4 millones de personas. Hoy en día, como la aseguradora de salud más grande del estado, continuamos manteniendo la tradición de servicio, innovación y cuidados considerados para los habitantes de Nueva York. Nos aseguramos que nuestros participantes reciban los cuidados acertados en el momento correcto, y colaboramos cercanamente con nuestros proveedores y otros socios para mejorar las formas en que la atención médica se imparte en Nueva York. B. Qué son Medicare y Medicaid? Medicare Medicare es el programa de seguro de salud federal para: Personas de 65 años de edad o mayores Algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades. Y las personas con enfermedad renal de fase terminal (insuficiencia renal). Medicaid Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el Estado de Nueva York que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios y apoyo a largo plazo y por los costos médicos. Cubre los servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare. 4

6 Capítulo 1: Para empezar como Participante Cada estado decide lo que cuenta como ingresos y recursos y quién califica. Cada estado también decide cuales servicios están cubiertos y el costo por los servicios. Los estados pueden decidir cómo administrar sus programas, siempre que acaten las normas federales. Medicare y el Estado de Nueva York deben aprobar el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA cada año. Usted puede obtener los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan siempre que: Sea elegible para participar en la Demostración FIDA, Elijamos ofrecer el plan FIDA, y Medicare y el Estado de Nueva York aprueben que el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA participe en la Demostración FIDA. Si en cualquier momento nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para los servicios de Medicare y Medicaid no se verá afectada. C. Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA? En la Demostración FIDA, usted obtendrá todos los servicios cubiertos de Medicare y Medicaid del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA, incluyendo los servicios y apoyos a largo plazo (long-term services and supports, LTSS) y los medicamentos de receta. No tiene que pagar nada por inscribirse o recibir los servicios de este plan. El Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor juntos y en su beneficio. A continuación le presentamos algunas de las ventajas de tener el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA: Usted tendrá un Equipo Interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) que usted mismo ayudará a armar. Un Equipo Interdisciplinario es un grupo de personas que llegarán a conocer sus necesidades y colaborarán con usted para desarrollar y aplicar un Plan de Servicio Centrado en la Persona que sea específico para sus necesidades. Su IDT puede incluir un Administrador de Cuidados, médicos, proveedores de servicios, u otros profesionales de la salud que estén a su disposición para ayudarle a obtener los cuidados que necesita. Usted contará con un Administrador de Cuidados. Esta es la persona que colabora con usted, con el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA, y con sus proveedores de cuidados para asegurarse que obtenga los cuidados que necesita. Usted podrá dirigir sus propios cuidados con ayuda de su IDT y de su Administrador de Cuidados. El IDT y el Administrador de Cuidados colaborarán con usted para desarrollar un Plan de Servicio Centrado en la Persona que esté diseñado específicamente para satisfacer sus necesidades. El IDT estará a cargo de coordinar los servicios que necesita. Esto significa por ejemplo: Su IDT se asegurará que sus médicos conozcan todos los medicamentos que usted toma para que puedan reducir los efectos secundarios. 5

7 Capítulo 1: Para empezar como Participante Su IDT se asegurará que los resultados de sus pruebas sean compartidas por todos sus médicos y otros proveedores. Su IDT le ayudará a programar y asistir a las citas con los médicos y otros proveedores. D. Cuál es el área de servicio del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA? Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: New York, Bronx, Kings, Richmond, Queens y Nassau. Sólo las personas que viven en nuestra área de servicio pueden inscribirse en el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, no puede permanecer en este plan. E. Qué lo hace elegible para ser un Participante del plan? Usted es elegible para nuestro plan siempre que: viva en nuestra área de servicio; tenga derecho a Medicare Parte A, esté inscrito en Medicare Parte B, y sea elegible para Medicare Parte D; sea elegible para Medicaid; tenga 21 años de edad o más al momento de la inscripción; requiera 120 o más días de servicios de apoyo a largo plazo (LTSS) basados en la comunidad o en un centro de atención, sea elegible clínicamente para un centro de enfermería y recibir servicios de apoyo a largo plazo en un centro de atención, o sea elegible para la exoneración de la Alternativa y Transición para Hogares de Ancianos (Nursing Home Transition and Diversion, NHTD) 1915(c); y no esté excluido de la inscripción en base a una de las exclusiones indicadas a continuación. Se le excluirá de inscribirse en nuestro plan si: es residente de un centro o institución psiquiátrica de la Oficina de Salud Mental (OMH) del Estado de Nueva York; está recibiendo servicios del sistema de la Oficina Estatal para Personas con Discapacidades de Desarrollo (OPWDD, por sus siglas en inglés), y ya sea que recibe servicios en una institución o centro de tratamiento de la OPWDD, recibe servicios a través de una exoneración a los servicios de la OPWDD, y si podría recibir servicios en una instalación para cuidados intermedios para las personas con discapacidades intelectuales (ICF/IID, por sus siglas en inglés) pero ha elegido no hacerlo, o de otra manera; se espera que sea elegible para Medicaid por menos de seis meses; 6

8 Capítulo 1: Para empezar como Participante sea elegible para los beneficios de Medicaid sólo para servicios relacionados a la tuberculosis, servicios para el cáncer al seno, o servicios para el cáncer cervical; si está recibiendo servicios de hospicio (al momento de la inscripción); si es elegible para el programa de expansión de la planificación familiar; usted es residente de un programa de tratamiento residencial a largo plazo por abuso de alcohol/sustancias; es elegible para Medicaid de emergencia; está inscrito en el programa de exclusión por Lesión traumática al cerebro (TBI, por sus siglas en inglés) 1915(c); participa y reside en un Programa de vivienda asistida; o Está en la Demostración de cuidados de familia de crianza temporal. F. Qué puede esperar cuando se inscribe por primera vez en un plan FIDA? Cuando se inscriba por primera vez en el plan, recibirá una evaluación integral de sus necesidades en el plazo de los primeros 30 o 60 días dependiendo de su tipo y fecha de inscripción. La evaluación será llevada a cabo por una enfermera registrada del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Si el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA es nuevo para usted, puede seguir acudiendo a los médicos que visita actualmente y puede seguir obteniendo sus servicios actuales por una cierta cantidad de tiempo. A esto se le denomina el período de transición. En la mayoría de los casos, el período de transición dura por 90 días o hasta que su Plan de Servicio Centrado en la Persona sea finalizado e implementado, el que sea posterior. Después del período de transición, necesitará acudir a los médicos y a otros proveedores de la red del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que colabora con el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Consulte el Capítulo 3 para obtener más información sobre la obtención de cuidados. Existen dos excepciones al período de transición descrito anteriormente: Si usted es un residente de un centro de enfermería, puede continuar viviendo en ese centro de enfermería por la duración de la Demostración FIDA, incluso si el centro de enfermería no participa en la red del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Si está recibiendo servicios de un proveedor de salud del comportamiento al momento de su inscripción, puede continuar obteniendo los servicios de ese proveedor hasta que se concluya el tratamiento, pero por no más de dos años. Este es el caso incluso si el proveedor no participa en la red del Plan EmblemHealth Dual Assistance FIDA. 7

9 Capítulo 1: Para empezar como Participante G. Qué es un Plan de Servicio Centrado en la Persona? Luego que una de las Enfermeras registradas del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA lleve a cabo una evaluación integral, usted se reunirá con los miembros del Equipo Interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) para tratar sobre sus necesidades y desarrollar su Plan de Servicio Centrado en la Persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). Un PCSP es el plan que señala cuáles servicios de salud, servicios y apoyos a largo plazo, y medicamentos de receta va a obtener y cómo los obtendrá. Usted tendrá una reevaluación integral cuando sea necesario, pero por lo menos cada seis meses. A los 30 días de su reevaluación integral, su IDT colaborará con usted para actualizar su PCSP. En cualquier momento puede solicitar una nueva evaluación o una actualización a su PCSP llamando a su Administrador de Cuidados. H. Tiene el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA una prima mensual? No. No hay ninguna prima mensual del plan y no existen otros costos por participar en el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. I. Sobre el Manual del Participante Este Manual del Participante es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos acatar todas las reglas señaladas en este documento. Si usted considera que hemos hecho algo que contradice esas reglas, usted podrá apelar, o cuestionar, nuestra medida. Para obtener información sobre cómo apelar, consulte el Capítulo 9, llame al MEDICARE ( ), o llame a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al También puede quejarse sobre la calidad de los servicios que brindamos llamando a Servicios al Participante al El contrato tiene vigencia durante los meses en que está inscrito en el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de J. Qué otra información obtendrá de nosotros? Ya debe haber recibido una tarjeta de identificación como Participante del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA, un Directorio de Proveedores y Farmacias, y una Lista de Medicamentos Cubiertos. 8

10 Capítulo 1: Para empezar como Participante Su tarjeta de identificación como Participante en el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA Bajo nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluyendo los servicios y apoyos a largo plazo y los medicamentos de receta. Debe mostrar esta tarjeta cuando obtenga servicios o medicamentos de receta. La siguiente es una muestra de la tarjeta que ilustra cómo será la suya: Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban llame de inmediato a Servicios al Participante y le enviaremos una nueva tarjeta. Mientras sea un Participante de nuestro plan, no necesita utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare ni su tarjeta de Medicaid para obtener servicios. Conserve esas tarjetas en un lugar seguro, en caso que las necesite más adelante. Directorio de Proveedores y Farmacias El Directorio de Proveedores y Farmaciases una lista de los proveedores y farmacias de la red del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Mientras sea un Participante de nuestro plan, debe utilizar los proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. A continuación le presentamos algunas excepciones cuando se inscribe por primera vez en nuestro plan (vea la página v). También existen algunas excepciones si no puede encontrar un proveedor en nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Necesita tratar esto con su Equipo Interdisciplinario (IDT). Recibirá anualmente un Directorio de Proveedores y Farmacias. También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en Tanto Servicios al Participante como el sitio Web le pueden proporcionar la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de la red. 9

11 Capítulo 1: Para empezar como Participante Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos, enfermeras, profesionales de atención médica, y otros proveedores a los que puede acudir como Participante de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen las clínicas, hospitales, establecimientos de enfermería, y otros lugares que brindan servicios de salud en nuestro plan. También incluye las agencias de atención médica en el hogar, los proveedores de equipos médicos, y otros que brindan bienes y servicios que usted obtiene a través de Medicare o Medicaid. Los proveedores de la red han aceptado recibir el pago de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total. Al acudir a estos proveedores, usted no tendrá que pagar nada por los servicios cubiertos Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado surtir medicamentos de receta para los Participantes de nuestro plan. Usted puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Excepto durante una emergencia, puede surtir sus medicamentos de receta en una de las farmacias de la red si desea que nuestro plan pague por ellos. No le cuesta nada cuando obtiene medicamentos de receta de las farmacias de la red. Llame a Servicios al Participante al ; TTY/TDD 711 para obtener información adicional sobre el Directorio de Proveedores y Farmacias. También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios al Participante como el sitio Web le pueden proporcionar la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores y farmacias de la red. Lista de Medicamentos Cubiertos El plan cuenta con una Lista de Medicamentos Cubiertos. Para abreviar, la llamamos Lista de Medicamentos. Indica cuáles medicamentos de receta están cubiertos por el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. La Lista de Medicamentos también le informa si existen reglas o restricciones sobre cualquiera de los medicamentos, tales como un límite en el monto que puede obtener. Consulte el Capítulo 5 para obtener información adicional sobre estas reglas y restricciones. Cada año le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos, pero pueden ocurrir algunos cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, visite o llame al

12 Capítulo 1: Para empezar como Participante La Explicación de Beneficios Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos de receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y realizar un seguimiento de los pagos de sus medicamentos de receta de la Parte D. Este informe resumido se llama la Explicación de Beneficios (o EOB). La Explicación de Beneficios le informa el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de receta de la Parte D durante el mes. El capítulo 6 ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarlo a mantener un registro de la cobertura de sus medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios también está disponible a pedido. Para obtener una copia, sírvase contactar a Servicios al Participante. Además, cuando se inscribe en puede utilizar su cuenta segura para ver su Explicación de Beneficios. K. Cómo puede mantener al día su registro de Participante? Usted puede mantener al día su registro de Participante informándonos cuando su información cambia. Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Ellos utilizan su registro de Participante para saber cuáles servicios y medicamentos usted obtiene. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre lo siguiente: Si hay cambios en su nombre, domicilio o número de teléfono Si hay cambios en cualquier otra cobertura de seguros de salud, tal como de su empleador, el empleador de su cónyuge, o la compensación por accidentes de trabajo Si tiene alguna demanda de responsabilidad civil por daños y perjuicios, tales como demandas por un accidente automovilístico Si es admitido a un centro de enfermería u hospital Si recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si cambia su cuidador o cualquier persona responsable de usted Si participa en un estudio de investigación clínica. Si cambia cualquier información, sírvase informarnos llamando a Servicios al Participante al ; TTY/TDD 711. Mantenemos privada su información personal de salud? Sí. La ley exige que mantengamos privada su información personal de salud y sus registros médicos. Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Para obtener información adicional sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte la página 132 del Capítulo 8. 11

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14 CAPÍTULO 2: NÚMEROS DE TELÉFONO Y RECURSOS IMPORTANTES Índice A. CÓMO CONTACTAR A SERVICIOS AL PARTICIPANTE DEL PLAN EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA...15 Contacte a Servicios al Participante sobre:...15 Preguntas sobre el plan...15 Preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de identificación del Participante...15 Decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos...15 Apelaciones sobre sus servicios y artículos...15 Agravios sobre sus servicios y artículos...15 Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos Apelaciones sobre sus medicamentos Agravios sobre sus medicamentos Pago por atención médica o medicamentos que ya ha pagado...17 B. CÓMO CONTACTAR A SU ADMINISTRADOR DE CUIDADOS...17 Contacte a su Administrador de Cuidados sobre: Preguntas sobre sus cuidados y servicios, artículos y medicamentos cubiertos Ayuda para concertar y llegar a citas Preguntas sobre la obtención de servicios de salud del comportamiento, transporte, y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos Solicitudes de una Reevaluación integral o cambios al Plan de Servicio Centrado en la Persona

15 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes C. CÓMO COMUNICARSE CON LA LÍNEA DE CONSEJOS DE ENFERMERÍA Comuníquese con la Línea de consejos de enfermería sobre: Preguntas inmediatas sobre su salud D. CÓMO COMUNICARSE CON LA LÍNEA DE CRISIS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Comuníquese con la Línea de Crisis de Salud del Comportamiento sobre: Preguntas relacionadas a los servicios de salud del comportamiento Cualquier problema que tenga E. CÓMO CONTACTAR A SU AGENTE DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con New York Medicaid Choice sobre: Preguntas sobre las opciones del Plan FIDA F. CÓMO COMUNICARSE CON EL PROGRAMA ESTATAL DE ASISTENCIA SOBRE SEGUROS DE SALUD (STATE HEALTH INSURANCE ASSISTANCE PROGRAM, SHIP) Contacte a HIICAP sobre:...21 Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare...21 G. CÓMO COMUNICARSE CON LA ORGANIZACIÓN DE MEJORA DE LA CALIDAD (QUALITY IMPROVEMENT ORGANIZATION, QIO)...21 Contacte a Livanta sobre:...21 Preguntas sobre la atención médica...21 H. CÓMO COMUNICARSE CON MEDICARE...22 I. CÓMO COMUNICARSE CON MEDICAID...23 J. CÓMO COMUNICARSE CON LA RED INDEPENDIENTE DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR (INDEPENDENT CONSUMER ADVOCACY NETWORK, ICAN)...23 K. CÓMO COMUNICARSE CON EL DEFENSOR DE LOS CUIDADOS A LARGO PLAZO DEL ESTADO DE NUEVA YORK (NEW YORK STATE LONG-TERM CARE OMBUDSMAN)...23 L. OTROS RECURSOS

16 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A. Cómo contactar a Servicios al Participante del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA LLAME AL TTY ESCRIBA A SITIO WEB Esta llamada es gratuita. Los siete días de la semana, de 8 am a 8 pm. Luego del horario de atención su llamada será transferida a nuestro servicio de guardia. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. TTY/TDD 711 Esta llamada es gratuita. Los siete días de la semana, de 8 am a 8 pm. EmblemHealth Attn: Participant Services 55 Water Street New York, NY Contactar a Servicios al Participante sobre: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de identificación del Participante Decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos Una decisión de cobertura es una decisión sobre si puede obtener ciertos servicios y artículos cubiertos y cuanto puede tener de ciertos servicios y artículos cubiertos. Llámenos o a su Administrador de Cuidados si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura que el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA o su Equipo Interdisciplinario tomaron sobre sus servicios y artículos. ÎConsulte Î el Capítulo 9 para obtener más información sobre las decisiones de cobertura. Apelaciones sobre sus servicios y artículos Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión que nosotros o su Equipo Interdisciplinario tomamos sobre su cobertura y solicitarnos que la cambiemos si considera que nosotros o su Equipo Interdisciplinario cometimos un error. ÎConsulte Î el Capítulo 9 para obtener más información sobre cómo efectuar una apelación. Agravios sobre sus servicios y artículos Usted puede presentar un agravio (también llamado presentar una queja ) sobre nosotros o cualquier proveedor (incluyendo un proveedor de la red o de fuera de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que colabora con el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. 15

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes También puede presentar un agravio sobre la calidad de la atención que recibió a nosotros o a la Organización para la Mejora de la Calidad (ver Sección G más adelante). ÎNota: Î Si usted está en desacuerdo con una decisión de cobertura que su Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA o su Equipo Interdisciplinario tomó sobre sus servicios o artículos, puede presentar una apelación (ver la sección más adelante). También puede enviar un agravio sobre el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA directamente a Medicare. Puede usar un formulario en Internet en O puede llamar al MEDICARE ( ) para pedir ayuda. ÎConsulte Î el Capítulo 9 para obtener más información sobre la presentación de un agravio. Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos Una decisión de cobertura es una decisión sobre si puede obtener ciertos medicamentos cubiertos y cuánto puede tener de ciertos medicamentos cubiertos. Esto se aplica a sus medicamentos de la Parte D, a los medicamentos de receta de Medicaid y a los medicamentos de venta libre de Medicaid según la cobertura del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA. Consulte el Capítulo 5 y la Lista de Medicamentos Cubiertos para obtener más información sobre sus beneficios de medicamentos y cómo obtener los medicamentos cubiertos. ÎConsulte Î el Capítulo 9 para obtener información adicional sobre las decisiones de cobertura con respecto a sus medicamentos de receta. Apelaciones sobre sus medicamentos Una apelación es una forma de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura. Puede contactar a los Servicios al Participante del Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA para obtener información adicional sobre cómo presentar una apelación por medicamentos de Medicaid. Los medicamentos de Medicaid están marcados con un asterisco (*) en la Lista de Medicamentos Cubiertos que recibió con su Paquete de Bienvenida. ÎConsulte Î el Capítulo 9 para obtener información adicional sobre cómo presentar una apelación con respecto a sus medicamentos de receta. Agravios sobre sus medicamentos Puede presentar un agravio (también llamado presentar una queja ) sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un agravio sobre sus medicamentos de receta. Î ÎNota: Si está en desacuerdo con una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de receta, puede presentar una apelación (ver la sección anterior). 16

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes También puede enviar un agravio sobre el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA directamente a Medicare. Puede usar un formulario en Internet en O puede llamar al MEDICARE ( ) para pedir ayuda. ÎConsulte Î el Capítulo 9 para obtener información adicional sobre cómo presentar un agravio con respecto a sus medicamentos de receta. Pago por atención médica o medicamentos que ya ha pagado ÎConsulte Î el Capítulo 7 para obtener información adicional sobre cómo pedirnos que le reembolsemos. B. Cómo contactar a su Administrador de Cuidados El Administrador de Cuidados es la persona que colabora con usted y su Equipo Interdisciplinario (IDT) para coordinar los cuidados y servicios que se necesiten. El Administrador de Cuidados es una enfermera registrada (RN, por sus siglas en inglés). Cuando usted se inscriba en nuestro plan, se le asignará un Administrador de Cuidados. Si usted tuvo un Administrador de Cuidados de EmblemHealth asignado a usted de su plan anterior de EmblemHealth, es posible que pueda conservar ese Administrador de Cuidados. De no ser así se le asignará otro de nuestros experimentados Administradores de Cuidados. En cualquier momento puede cambiar su Administrador de Cuidados comunicándose con Servicios al Participante al LLAME AL TTY Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes, de 8 am a 8 pm. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. TTY/TDD 711 Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes, de 8 am a 8 pm. ESCRIBA A EmblemHealth Attn: Care Management PO Box 2824 New York, NY SITIO WEB 17

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Contacte a su Administrador de Cuidados sobre: Preguntas sobre sus cuidados y servicios, artículos y medicamentos cubiertos Ayuda para concertar y llegar a citas Preguntas sobre la obtención de servicios de salud del comportamiento, transporte, y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos Solicitudes de una Reevaluación integral o cambios al Plan de Servicio Centrado en la Persona C. Cómo comunicarse con la Línea de consejos de enfermería La Línea de Consejos de Enfermería está a su disposición las 24 horas del día, los siete días de la semana. Esta línea cuenta con una enfermera registrada que está disponible para responder todas las preguntas relacionadas a la salud o ayudar con preguntas relacionadas a decisiones de servicio o cómo contactar a su equipo interdisciplinario (IDT). Esta línea no reemplaza el rol de su Administrador de Cuidados, pero brinda apoyo adicional las 24 horas del día, los siete días de la semana. LLAME AL TTY Esta llamada es gratuita. La Línea de Consejos de Enfermería está a su disposición las 24 horas del día, 7 días a la semana. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. TTY/TDD 711 Esta llamada es gratuita. La Línea de Consejos de Enfermería está a su disposición las 24 horas del día, 7 días a la semana. Comuníquese con la Línea de consejos de enfermería sobre: Preguntas inmediatas sobre su salud D. Cómo comunicarse con la Línea de Crisis de Salud del Comportamiento La Línea de Acceso a la Salud del Comportamiento es una línea gratuita de atención de emergencia de salud del comportamiento/derivación clínica. La Línea de Acceso está a su disposición las 24 horas del día, los siete días de la semana. Cuenta con especialistas licenciados en salud del comportamiento que le pueden brindar asistencia en encontrar un proveedor de salud del comportamiento, obtener servicios de salud mental o abuso de sustancias o para tratar con una crisis de salud mental o abuso de sustancias. 18

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes LLAME AL TTY Esta llamada es gratuita. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. TTY/TDD Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas auditivos o del habla. Debe contar con un equipo telefónico especial para llamar. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Comuníquese con la Línea de Crisis de Salud del Comportamiento sobre: Preguntas relacionadas a los servicios de salud del comportamiento Cualquier problema que pudiera tener E. Cómo contactar a su Agente de Inscripción New York Medicaid Choice es el Agente de Inscripción para el Estado de Nueva York del programa FIDA. New York Medicaid Choice brinda consejería gratuita sobre las opciones del Plan FIDA y le puede ayudar a inscribirse o desinscribirse de un Plan FIDA. New York Medicaid Choice no tiene relación con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados dirigidos, o Plan FIDA. LLAME AL TTY ESCRIBA A SITIO WEB FIDA Esta llamada es gratuita. El Agente de Inscripción está disponible de lunes a viernes, de 8:30 am a 8:00 pm, y los sábados de 10:00 am a 6:00 pm Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas auditivos o del habla. Debe contar con un equipo telefónico especial para llamar. New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Comuníquese con New York Medicaid Choice sobre: Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA Los consejeros de New York Medicaid Choice pueden: ayudarle a comprender sus derechos, ayudarle a comprender sus opciones del Plan FIDA, y responder sus preguntas sobre el cambio a un nuevo Plan FIDA. F. Cómo contactarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) brinda conserjería gratuita sobre seguros de salud a las personas con Medicare. En el Estado de Nueva York, el SHIP se denomina Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program (HIICAP) (Programa de asistencia, consejería e información sobre seguros de salud). HIICAP no tiene relación con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados dirigidos, o Plan FIDA. LLAME AL SITIO WEB Esta llamada es gratuita. También puede comunicarse directamente con su oficina local de HIICAP: OFICINA LOCAL LLAME AL ESCRIBA A Condado de Nassau Office of Children and Family Services, 400 Oak Street Garden City, New York Ciudad de Nueva York Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY Condado de Suffolk Office for the Aging H. Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY Condado de Westchester Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Contacte a HIICAP sobre: Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare Los consejeros de HIICAP pueden: ayudarle a comprender sus derechos, ayudarle a comprender sus opciones del plan de Medicare, y responder sus preguntas sobre el cambio a un nuevo plan de Medicare. G. Cómo comunicarse con la Organización de la Mejora de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) Nuestro estado cuenta con una organización llamada Livanta. Es un grupo de médicos y otros profesionales de la atención médica que ayudan a mejorar la calidad de los cuidados para las personas con Medicare. Livanta no está relacionada con nuestro plan. LLAME AL Esta llamada es gratuita. Livanta está disponible de lunes a viernes de 9 am a 5 pm, y el sábado y domingo de 11 am a 3 pm. TTY TTY/TDD 711 ESCRIBA A BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD CORREO BFCCQIOArea1@livanta.com ELECTRÓNICO SITIO WEB Contacte a Livanta sobre: Preguntas sobre su atención médica Puede presentar una queja sobre los cuidados que ha recibido si: Tiene un problema con la calidad de los cuidados, Considera que su estadía en el hospital está terminando demasiado pronto, o Si cree que sus servicios de atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada o en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) están finalizando demasiado pronto. 21

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes H. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para las personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y las personas que sufren de la enfermedad renal de fase terminal, (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. LLAME AL MEDICARE ( ) TTY SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas auditivos o del habla. Debe contar con un equipo telefónico especial para llamar. Este es el sitio Web oficial para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare. Además, tiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de atención médica a domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado al seleccionar Formularios, ayuda y recursos y luego hacer clic en Números de teléfono y sitios web. El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área: Buscador de Planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos de receta de Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) disponibles en su área. Seleccione Encontrar planes de salud y de medicamentos. Si usted no tiene una computadora, su biblioteca local o centro de personas mayores le puede ayudar a visitar este sitio Web utilizando su computadora. O, también puede llamar a Medicare al número indicado arriba y decirles qué información está buscando. Ellos se encargarán de buscar la información en el sitio Web, la imprimirán y se la enviarán. 22

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes I. Cómo comunicarse con Medicaid Medicaid ayuda con los costos de los servicios y apoyos médicos y a largo plazo para las personas con ingresos y recursos limitados. Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda que obtiene de Medicaid, llame a la Línea de Ayuda de Medicaid. LLAME AL TTY Esta llamada es gratuita. La Línea de ayuda de Medicaid está disponible de lunes a viernes, de 8 am a 8 pm, y los sábados de 9:00 am a 1:00 pm Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas auditivos o del habla. Debe contar con un equipo telefónico especial para llamar. J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) La Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN, por sus siglas en inglés) ayuda a las personas inscritas en un Plan FIDA con el acceso a servicios y artículos cubiertos, preguntas sobre facturación, u otras preguntas y problemas. Le pueden ayudar a presentar un agravio o una apelación ante nuestro plan. LLAME AL TTY TTY/TDD 711 SITIO WEB K. Cómo comunicarse con el Defensor de los Cuidados a Largo Plazo del Estado de Nueva York (New York State Long-Term Care Ombudsman) El Programa del Defensor de los Cuidados a Largo Plazo ayuda a las personas a obtener información sobre centros de enfermería y otros establecimientos de cuidados a largo plazo. También ayuda a resolver problemas entre estos establecimientos y los residentes o sus familiares. LLAME AL SITIO WEB Esta llamada es gratuita. También puede contactar directamente a su defensor local de los cuidados a largo plazo. La información de contacto para el defensor en su condado figura en el directorio señalado en el siguiente sitio web: 23

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes L. Otros recursos A continuación se incluyen recursos adicionales que le pueden ser útiles. Centro de Derechos de Medicare El Centro de Derechos de Medicare es una organización nacional de servicio al consumidor y sin fines de lucro que garantiza el acceso a la atención médica asequible para los adultos mayores y las personas con discapacidades a través de consejería y defensa, programas educativos e iniciativas de política pública. LLAME AL Esta llamada es gratuita SITIO WEB Administration on Aging (Administración de Personas de Edad Avanzada) El sitio web de Administration on Aging está diseñado para suministrar una visión integral de una amplia variedad de temas, programas y servicios relacionados a las personas de edad avanzada. SITIO WEB 24

26 CAPÍTULO 3: CÓMO UTILIZAR LA COBERTURA DEL PLAN PARA SU ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS Y ARTÍCULOS CUBIERTOS Índice A. SOBRE SERVICIOS Y ARTÍCULOS, SERVICIOS Y ARTÍCULOS CUBIERTOS, PROVEEDORES, Y PROVEEDORES DE LA RED...27 B. REGLAS GENERALES PARA OBTENER SUS SERVICIOS Y APOYOS DE ATENCIÓN MÉDICA, SALUD DEL COMPORTAMIENTO, Y DE LARGO PLAZO CUBIERTOS POR EL PLAN EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA...27 C. SU EQUIPO INTERDISCIPLINARIO (IDT) D. SU ADMINISTRADOR DE CUIDADOS Qué es un Administrador de Cuidados? A quién se le asigna un Administrador de Cuidados? Cómo puedo contactar a mi Administrador de Cuidados? Cómo puedo cambiar a mi Administrador de Cuidados? E. CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE PROVEEDORES DE ATENCIÓN PRIMARIA, ESPECIALISTAS, OTROS PROVEEDORES DE LA RED, Y PROVEEDORES DE FUERA DE LA RED Cómo obtener cuidados de un Proveedor de Atención Primaria (PCP) Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red...31 Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?...32 Cómo obtener atención de proveedores de fuera de la red

27 CAPÍTULO 3: CÓMO UTILIZAR LA COBERTURA DEL PLAN PARA SU ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS Y ARTÍCULOS CUBIERTOS F. CÓMO OBTENER APROBACIÓN PARA LOS SERVICIOS Y ARTÍCULOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA G. CÓMO OBTENER SERVICIOS Y APOYOS A LARGO PLAZO (LTSS) H. CÓMO OBTENER SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO I. CÓMO OBTENER ATENCIÓN AUTO-DIRIGIDA J. CÓMO OBTENER SERVICIOS DE TRANSPORTE K. CÓMO OBTENER SERVICIOS CUBIERTOS CUANDO TIENE UNA EMERGENCIA MÉDICA O UNA NECESIDAD URGENTE DE ATENCIÓN Para obtener atención cuando tiene una emergencia médica Para obtener atención de necesidad urgente L. QUÉ OCURRE SI SE LE FACTURA DIRECTAMENTE POR EL COSTO TOTAL DE LOS SERVICIOS Y ARTÍCULOS CUBIERTOS POR EL PLAN EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA? Qué debe hacer si los servicios o artículos no están cubiertos por nuestro plan? M. CÓMO ESTÁN CUBIERTOS SUS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA CUANDO USTED ESTÁ EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA? Qué es un estudio de investigación clínica? Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, quién paga por qué?...40 Obtener más información...40 N. CÓMO ESTÁN CUBIERTOS SUS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA CUANDO ESTÁ EN UNA INSTITUCIÓN RELIGIOSA NO MÉDICA DE CUIDADOS DE LA SALUD? Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud? Qué atención brindada por una institución religiosa no médica de cuidados de salud está cubierta por nuestro plan? O. REGLAS PARA LA PROPIEDAD DE EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS Será usted el propietario de su equipo médico duradero? Qué ocurre si pierde su cobertura de Medicaid? Qué ocurre si cambia su Plan FIDA o se retira de FIDA y se inscribe en un Plan MLTC?

28 CAPÍTULO 3: CÓMO UTILIZAR LA COBERTURA DEL PLAN PARA SU ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS Y ARTÍCULOS CUBIERTOS A. Sobre servicios y artículos, servicios y artículos cubiertos, proveedores, y proveedores de la red Servicios y artículos son servicios de atención médica, servicios y apoyos a largo plazo, suministros, salud del comportamiento, medicamentos de receta y otros medicamentos de venta libre, equipos y otros servicios. Servicios y artículos cubiertos son todos los servicios y artículos que el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA paga. La atención médica y los servicios y apoyos a largo plazo cubiertos incluyen aquellos indicados en la Tabla de artículos y servicios cubiertos que figura en el Capítulo 4 y cualquier otro servicio que el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA, su Equipo Interdisciplinario, o un proveedor autorizado decida que son necesarios para su atención. Proveedores son los médicos, enfermeras, y otras personas que le brindan servicios y cuidados. El término proveedores también incluye a los hospitales, agencias de servicios de salud en el hogar, clínicas, y otros lugares que le brindan servicios, equipos médicos, y servicios y apoyos a largo plazo. Proveedores de la red son los proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores han acordado aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos facturan directamente por los cuidados que le brindan. Cuando acude a un proveedor de la red, usted paga nada por los servicios o artículos cubiertos. B. Reglas generales para obtener sus servicios y apoyos de atención médica, salud del comportamiento, y de largo plazo cubiertos por el Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA El Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA cubre todos los servicios y artículos cubiertos por Medicare y Medicaid más algunos servicios y artículos adicionales que están disponibles a través del Programa FIDA. Entre éstos se incluyen salud del comportamiento, apoyos y servicios a largo plazo, y medicamentos de receta. El Plan EmblemHealth Dual Assurance FIDA por lo general pagará por los servicios y artículos que usted necesita si acata las reglas del plan sobre cómo obtenerlos. Por ser cubierto: Los cuidados que recibe deben ser un servicio o ítem cubierto por el plan. Esto significa que deben estar incluidos en la Tabla de servicios y artículos cubiertos del plan. (La tabla está en el Capítulo 4 de este manual). También es posible que estén cubiertos otros servicios y artículos que no están listados en la tabla si su Equipo Interdisciplinario determina que son necesarios para usted. Los cuidados deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa aquellos servicios y artículos que son necesarios para prevenir, diagnosticar, corregir o curar afecciones que tenga que puedan causar sufrimiento agudo, poner en peligro su vida, dar como resultado enfermedades, interferir con su capacidad de desempeñar actividades normales, o poner en peligro alguna discapacidad significativa. Esto 27