VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO) E.U. Carolina Cea Escobar Especialista UCI- U.Chile UPC H. del Salvador

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Eduardo Guillermo Rubio Ortega
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1 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO) E.U. Carolina Cea Escobar Especialista UCI- U.Chile UPC H. del Salvador

2 Contenidos Introducción. Historia. Principios Físicos de la VAFO. Indicaciones. Contraindicaciones. Sedación. Manejo de secreciones. Complicaciones. Algoritmo de manejo inicial de VAFO. Cuidados de Enfermería Evidencia Actual en VAFO.

3 INTRODUCCIÓN En las UCI ingresan diversas patologías, muchas de las cuales presentan algún tipo de daño pulmonar con requerimiento de VMI. El cuadro más grave de lesión pulmonar se denomina SDRA, sus causas son variadas dentro de las que destacan sepsis, trauma, SIRS. Durante años se ha estudiado como manejar a estos pacientes, en este contexto aparecen nuevas terapias, adicionales a la ventilación convencional, como el decúbito prono, VAFO, NO, y Membrana de Oxigenación Extracorpórea (ECMO)

El cuadro más grave de lesión pulmonar se denomina SDRA, sus causas son variadas dentro de las que destacan sepsis, trauma,

4 HISTORIA DE LA VAFO La Utilidad de la VAFO fue descubierta en 1970, cuando Jonzon, un fisiólogo sueco, en un intento de lograr un modo ventilatorio que no produjera variaciones de presión sobre el cuerpo carotídeo de sus animales de estudio, ideó un aparato que mediante oscilaciones producidas por un diafragma, podía mantener la respiración de sus animales.

variaciones de presión sobre el cuerpo carotídeo de sus animales de estudio, ideó un

5 Con el tiempo se evolucionó a la utilización de un diafragma que oscila gracias a una fuerza electromagnética, a frecuencias de 180 a 900 ciclos por minuto o de 3 a 15 Hertz (1 Hertz = 1 ciclo/seg), creando ondas de presión en un circuito que tiene una vía inspiratoria y otra espiratoria. Estas oscilaciones producen en el circuito un flujo de aire continuo que ingresa por un tubo y sale junto con los gases espirados por una válvula de salida que regula el flujo de salida y la presión que se transmite al pulmón

6 Se utilizó ampliamente en la década de los 80 en pacientes pediátricos y neonatales. Sólo a partir de los 90 se comenzó a estudiar en adultos, para recién el año 2001 comenzar a utilizarlo en este tipo de pacientes.

7 PRINCIPIOS FÍSICOS Convección. Difusión. Dilatación de la vía aérea proximal. Corriente continua. Doble flujo continuo. Reclutamiento alveolar (Arnold y cols)

8 Mecanismo de Acción Entrega un flujo continuo de gas por el circuito el que vibra por efecto del oscilador, convirtiéndolo en un flujo oscilatorio continuo. La inspiración y la espiración son ACTIVAS, ya que por efecto del oscilador o diafragma se produce una entrada y salida de gas de los pulmones

9 Mecanismo de Acción Se basa en el principio de pulmón abierto o reclutamiento alveolar

10 Mecanismo de Acción Maximiza la protección alveolar con Hz elevados y VT pequeños. Incorpora maniobras de reclutamiento alveolar por medio de altas PMVA. Fressler, Critical Care Medicine 2007.

11 Entonces la VAFO se caracteriza por: Oscilaciones de presión sobre y bajo una Presión Media de la vía aérea ajustable. Frecuencias respiratorias suprafisiológicas (Hz) de 300 a 900 rpm. Fase inspiratoria y espiratoria ACTIVAS. Volúmenes corrientes pequeños( menores al espacio muerto y, fluctuan de 1-3 ml por kilo de peso ideal) El barrido de CO2 es controlado por la amplitud de la oscilación y por su frecuencia (Hz)

Fase inspiratoria y espiratoria ACTIVAS.

14 INDICACIÓN: SDRA refractario a VMC

15 Indicaciones Fracaso en la Oxigenación: FiO2 > 0,7 y PEEP >14 cm H2O ó IOX 15. Falla de la ventilación: ph <7,25 con VT> 6ml/Kg o imposibilidad de mantener Pplat <30 cmh2o. Requerimiento de parálisis para conseguir oxigenar. Caída brusca de la oxigenación en 24 horas de causa no cardiogénica con IOX cercano a 15

Pplat <30 cmh2o. Requerimiento de parálisis para conseguir oxigenar.

16 Contraindicaciones Edema cerebral e HIC Síndrome hemorrágico con riesgo de sangrado intracraneano. Enfermedades pulmonares obstructivas graves.

17 Complicaciones Neumotórax. Compromiso hemodinámico (disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco). Obstrucción del TOT y bronquios por impactación de tapones mucosos.

18 Sedación y manejo de secreciones El paciente debe sedarse y bloquearse neuromuscularmente en las primeras horas, por el riesgo de barotrauma que significa la PMVA elevada en un paciente despierto. Los días siguientes se puede mantener sólo profundamente sedado en Ramsay 4 a 6 o SAS 1-2. La aspiración de secreciones debe ser frecuente, según la cantidad de secreciones del paciente. Para evitar que el paciente se desrreclute se debe usar una sonda de aspiración en circuito cerrado, que permite la aspiración sin desconectar el tubo.

Los días siguientes se puede mantener sólo profundamente sedado en Ramsay 4 a 6 o SAS 1-2.

19 SENSORMEDICS 3100B Aprobado el 24 de septiembre del 2001 por la FDA para su comercialización en EEUU.

20 VAFO

21 Componentes Humedificador Tubuladuras

22 Weanning de VAFO Debe realizarse en la medida que la gasometría, imágenes y hemodinamia del paciente lo permitan. Se recomienda realizar el cambio a modalidades que permitan mantener y disminuir gradualmente el reclutamiento alveolar y las presiones de vía aérea, una de las modalidades más utilizadas en este proceso es el APRV. Una vez comenzado el weanning, se debe controlar gasometría en forma seriada.

24 Fressler, Respiratory Care, Mayo 2007.

25 Caso clínico Pcte S.G.V. mujer de 42 años consulta en Hospital de Buin por cuadro de tres días de evolución de resfrío asociado a disnea. En Buin; se mantiene taquicárdica, con FR: 45, sat 85% con FiO2 Ambiental, por lo que se inicio tto ATB con Ceftriaxona y clindamicina. Evoluciona con mayor disnea, dolor pleurítico y desaturación hasta 75% por lo que se intuba y se traslada a H. del Salvador

26 Caso Clínico A su ingreso: Pcte con cianosis central, saturando 30 a 40% FC: 110 y PAM de 47 Hcto: 38% Hb: 13 GB: PCR: 488 GSA: ph 7.3 pao2: 71 pco2: 47 HCO3: 21

27 Caso clínico Se conecta a VMC con reiteradas maniobras de reclutamiento, pese a esto paciente mantiene PAFI de 58% e IOX de 31. Por lo que se decide decúbito prono a las pocas horas. Se mantiene en prono por aproximadamente 12 horas logrando alcanzar PAFI de 114 e IOX de 17 por lo que se decide VAFO. Manteniendo el decúbito prono

28 Caso clínico HORA PAFI IOX FIO2 Sat O2 PMVA HZ AMPLITUD DVA % 0, % , % , % 30, , % , , % SUSP % SUSP % SUSP

29 High- frequency oscillatory ventilation for adult respiratory distress syndrome- A pilot study (n=17) Fort, Peter MD; Farmer, Christopher MD; Westerman, Jan MD; Johannigman, Jay MD; Beninati, William MD; Dolan, Steven MD; Derdak, Stephen DO Critical Care Medicine: June Volume 25 - Issue 6 - pp

30 Prospective trial of high- frequency oscillation in adults with acute respiratory distress syndrome (n= 24) Mehta, Sangeeta MD, FRCPC; Lapinsky, Stephen E. MD, FRCPC; Hallett, David C. MSc; Merker, Darren BSc; Groll, Ryan J. BSc; Cooper, Andrew B. MD, FRCPC; MacDonald, Rod J. RRT; Stewart, Thomas E. MD, FRCPC Critical Care Medicine: July Volume 29 - Issue 7 - pp

31 High- Frequency Oscillatory Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adults. Randomized, Controlled Trial. Stephen Derdak, Sangeeta Mehta, Thomas E. Stewart,Terry Smith, Mark Rogers, Timothy G. Buchman, Brian Carlin,Stuart Lowson, John Granton andthe Multicenter Oscillatory Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (MOAT) Study Investigators. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 166. pp , (2002)

32 January 22, 2013.

33 N Engl J Med 2013.

34 Atención de enfermería al paciente con VAFO

35 Para empezar

36 Atención de Enfermería Monitoreo Hemodinámica estricto Control de signos vitales cada 1 hora. Control de gasometría en forma seriada.

37 Cuidados de Enfermería Examen físico constante (enfisema). Fijación correcta del TOT. Instalación de Sonda de Aspiración en circuito cerrado. Aspiración de secreciones en forma seriada. Aseo bucal cada 6 horas. Medición de cuff cada 6 horas. Prevención de desplazamiento del circuito. Mantener protocolos de prevención de úlceras por decúbito de la unidad. (colchón antiescaras, protección zonas de apoyo, lubricación, cambios de posición)

38 Cuidados de Enfermería

39 Cuidados de Enfermería Mantener un monitoreo adecuado de la sedación: Valorar constantemente escalas de sedación: SAS o Ramsay. Aplicar TOOF en caso de bloqueo neuromuscular. Valorar adaptación al VAFO.

40 CONCLUSIONES La Ventilación Mecánica, a través del tiempo, ha evolucionado para optimizar su uso y disminuir las complicaciones. Hay situaciones en que la ventilación mecánica convencional se hace insuficiente, por lo que se han diseñado otros métodos de ventilación en patologías como el SDRA. En este contexto surgen terapias y soportes como la Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) y la Membrana de Oxigenación Extracorporea (ECMO). La VAFO surge como primera instancia como un método ampliamente usado en pacientes pediátricos, sin embargo, con el tiempo se comienza a utilizar en pacientes adultos que no responden satisfactoriamente a la ventilación mecánica convencional

41 CONCLUSIONES Como todo mecanismo de ventilación, la VAFO no está exenta de complicaciones, tales como el barotrauma, neumotórax y la hipotensión arterial. La evidencia científica, sin embargo, aún no es tan categórica en cuanto a los beneficios de la VAFO en adultos sobre la Ventilación Mecánica Convencional. Además la calidad de los estudios y la metodología utilizada en ellos no corresponden a evidencia confiable.

42 CONCLUSIONES Los estudios publicados en Enero de este año desestiman absolutamente el uso de la VAFO. Sin embargo, pese a lo anterior, la VAFO cuando se utiliza en un centro donde el personal está capacitado y se inicia precozmente frente al fracaso de la VMC el éxito es innegable.

43 MUCHAS GRACIAS

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