Evaluación por imágenes del diafragma en el niño

Transcripción

1 IMAGENOLOGÍA EN PATOLOGÍA TORÁCICA PEDIÁTRICA Evlución por imágenes del difrgm en el niño LIZBET PÉREZ M.* Imge evlution of diphrgm in children The ntomy, emriology nd functions of the neonte s diphrgm, s well s its ntomicl nd functionl oddities were reviewed. And, in deeper wy, imging studies were lso reviewed; these hve n importnt role in functionl nd ntomic evlution of the diphrgm, ech one with its own dvntges nd limittions. Chest X-rys llow n ntomic two dimensionl evlution of the diphrgm nd constitutes the first pproch in the study of diphrgm pthology in children; hence, the norml ntomy nd the most common pthologicl signs re reviewed. Digestive tue studies using contrst medi still re the est choice for dignosis of hitl herni nd of hernition through the formen of Morggni, where the colon is scended. Ultrsound use is highlighted for the evlution of diphrgmtic motility, s well s some of its dvntges over fluoroscopy, which is nd hs een the method of choice in the dignosis of diphrgmtic prlysis in children. Multiplnr imges re the most complete method for the ntomic evlution of the diphrgm, since they show its sptil orienttion nd llow the detiled evlution of those phologies where the ntomy is ltered, such s diphrgmtic hernis, trum nd tumors. Key words: Diphrgm, diphrgmtic motility, diphrgm ultrsound, diphrgmtic prlysis, eventrtion, diphrgmtic herni, hitl herni. Resumen Revismos l emriologí, ntomí y funciones del difrgm, sus prticulriddes ntómics y funcionles en los neontos y, en form más profund, los estudios por imágenes, que en l ctulidd tienen un importnte rol en su evlución ntómic y funcionl, cd uno de ellos con sus ventjs y limitciones. L rdiogrfí de tórx permite un evlución ntómic en dos plnos del difrgm y constituye l primer proximción en el estudio de l ptologí del difrgm en los niños, por lo que se descrie l ntomí norml y los signos de ls ptologís más frecuentes. Los estudios contrstdos del tuo digestivo siguen siendo de elección pr el estudio de ls hernis hitles y hernis de Morggni en donde está scendido el colon. Destcmos el uso del ultrsonido en l evlución de l motilidd difrgmátic, y lguns de sus ventjs sore l fluoroscopi, que es y h sido el método de elección en el dignóstico de l prálisis difrgmátic en los niños. Ls imágenes multiplnres son un método más completo en l evlución ntómic del difrgm, muestrn mejor su orientción espcil y permiten l evlución detlld de ls ptologís donde l ntomí está lterd, como hernis difrgmátics congénits, trum y tumores. Plrs clve: Difrgm, ultrsonido, prálisis difrgmátic, herni difrgmátic, herni hitl. Introducción El difrgm es l división músculo-firos que sepr l cvidd torácic de l cvidd dominl. Su contrcción ument el volumen de l cvidd torácic yudndo l inspirción. 1 El difrgm es considerdo el principl músculo respirtorio culquier edd, y es el sostén principl de l ventilción en el recién ncido 2. Los estudios por imágenes tienen un importnte rol en su evlución ntómic, demás de su evlución funcionl. * Rdiólog Peditr. Hospitl de Niños Roerto del Río. Hospitl Clínico de l Universidd de Chile. Clínic Alemn de Sntigo. Clínic INDISA. 236

2 EVALUACIÓN POR IMÁGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIÑO En este rtículo pretendemos dejr plntedos los portes y limitciones de ls diferentes técnics de imágenes en el estudio de ls lterciones de l motilidd difrgmátic y ls hernis difrgmátics. Emriologí El difrgm se form prtir de cutro precursores (Figur 1): Septum trnsversum, que d origen l tendón centrl. Miocitos de miotoms cervicles III, IV, V, de los cules se originn l firs musculres periférics. Memrns pleuroperitoneles, que dn origen l myor prte del componente musculr del difrgm. Mesenterio esofágico, que d origen l porción medi del difrgm, incluid l crurl 3. Antomí Comprende tres prtes (Figur 1): Tendón centrl: Estructur firos inelástic que sirve de origen ls firs musculres, con su vértice situdo en el esternón. Tiene form ilould, determinndo un cúpul cd ldo. Difrgm nterolterl o costl: Se origin en el tendón centrl, con firs musculres orientds rdilmente hci nterior, pr insertrse en el péndice xifoides (firs esternles) y lterlmente en l porción intern de ls costills y crtílgos costles correspondientes (firs costles). Se divide en dos prtes, hemidifrgm derecho e izquierdo. Cd prte puede funcionr en form csi independiente de l otr. Difrgm crurl: Se origin del tendón centrl, l disposición de ls firs es más complej, se insert en ls tres primers vérters lumres y costills inferiores. En el hito esofágico ls firs crurles se entrecruzn pr formr prte del esfínter esofágico inferior. Figur 1,. Esquem de l emriologí () y ntomí () del difrgm, modificdo de: rchtn_gllery.sp?key1=emryology&key2=diphrgm&key3=no. H: hito; L: ligmento; O: orificio; VCI: ven cv inferior. Orificios del Difrgm (Figur 1): 1) Pr l ven cv inferior l ltur de T8-T9; 2) Hito esofágico l ltur de T10; 3) Pr l ort l ltur de T12, Inervción: L inervción motor y sensitiv proviene de los nervios frénicos izquierdo y derecho. Cd mitd del difrgm está inervd por su propio nervio. Irrigción: El orde costl del difrgm está irrigdo por ls 5 rteris intercostles inferiores y ls sucostles. L principl ms de firs está irrigd en su superficie dominl por ls rteris frénics inferiores derech e izquierd, que ncen de l porción dominl de l ort descendente (Figur 2). Otrs rteris que intervienen en l irrigción del difrgm son ls rteris pericrdio-frénics, músculo-frénics que son rms de l rteri torácic intern, y ls rteris frénics superiores que provienen de l porción torácic de l ort descendente 3,4. Funciones del difrgm Inspirción: Es l función principl, desplzndo volumen e inflndo el pulmón trvés de l generción de presión pleurl negtiv o su tmósferic. Esto lo logr l contrerse, cortndo sus firs y produciendo un descenso reltivo de l 237

3 L. PÉREZ M. Figur 2. Angio-TC de Tórx. Lctnte msculino, 1 ño 3 meses con Crdioptí Congénit. Se muestr el origen de ls rteris frénics inferiores. 1: Arteri frénic inferior derech. 2: Arteri frénic inferior izquierd. 3: Aort descendente dominl. 4: Tronco celíco. 5: Arteri mesentéric superior. cúpul difrgmátic respecto sus inserciones costles. En l inspirción profund el myor descenso de ls cúpuls, es por dejo del centro tendinoso, que puede deprimirlo de T8 T9 2. Esfuerzo dominl: Tiene un ppel importnte en el control de l presión intrdominl y que opone resistenci l movimiento scendente del contenido del domen cundo se contren los músculos dominles fin de generr ctos expulsivos. Est mism cción es importnte pr sostener l región lumr de l column l levntr ojetos pesdos 2. Prticulriddes del difrgm en los neontos: El difrgm en el neonto se diferenci del dulto en: Inserción l cj torácic: Los neontos presentn un grn ángulo de inserción de ls firs musculres en l pred lterl del tórx, lo cul limit l zon de posición. Como resultdo, l myor prte del movimiento del difrgm neontl es en l porción posterior, en contrste con el movimiento modo de pistón del difrgm dulto (Figur 3). Form plnd: Deido que el difrgm neontl es más plno que el dulto, l presión máxim trnsdifrgmátic generd por l contrcción es menor (Figur 3). Composición de firs: Difrgms de dultos y neontles difieren en l proporción reltiv de ls firs tipo I y II del músculo, lo cul fect su cpcidd pr resistir l ftig. Firs de tipo I genern un jo nivel de 238 fuerz, pero son reltivmente resistentes l ftig. Firs de tipo II genern un lto nivel de l fuerz, pero se ftign con fcilidd. L proporción de firs resistentes l ftig es menor en el difrgm neontl (25% versus 55%) en comprción con el dulto. Posición del cuerpo: El difrgm es menos eficiente en el decúito que es l posición en que se encuentrn los neontos. Como resultdo de ests prticulriddes ntómics y funcionles el consumo de oxígeno pr relizr el trjo ventiltorio en el neonto es myor (6-8 ml/kg/min) que en lctntes (3-4 ml/kg/min) y que en dultos (2-3 ml/kg/ min). L eficci de l ventilción es ún menor en el premturo, con lo que el consumo de oxígeno puede ser hst tres veces superior l del dulto. 2 Imágenes pr l evlución del difrgm El estudio ntómico puede ser efectudo con rdiogrfí de tórx (RxTx), fluoroscopí, ultrsonido (US), tomogrfí computrizd (TC) y resonnci mgnétic (RM); en tnto pr el estudio funcionl son útiles l fluoroscopí, ultrsonido y resonnci mgnétic. Rdiogrfí de tórx Permite un evlución ntómic, estátic y en dos plnos. L posición del difrgm v depender del grdo de inspirción-espirción en que se tome l proyección, lo cul es vrile en los niños. Este método constituye csi siempre l

4 EVALUACIÓN POR IMÁGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIÑO Figur 3,. () Esquem del difrgm de un recién ncido, donde se preci el grn ángulo de inserción en l cj torácic, determinndo un menor zon de posición y un form plnd. () Esquem del difrgm de un niño myor, el ángulo de inserción en l cj torácic es menor, con un myor zon de posición y un form más curv, lo que le permite movimiento en pistón con más eficienci en l presión que gener. Figur 4. Rdiogrfí de tórx AP. Lctnte con neumoperitoneo. Se mrc con flechs negrs el orde inferior del difrgm, hitulmente no visile, l contrrio del orde superior que sí lo es, por estr en contcto con los pulmones con ire. primer proximción en el estudio de ptologí difrgmátic en niños, por tnto deemos conocer l ntomí norml en ls proyecciones más usds 4,5. En l RxTx l cr superior del difrgm es fácilmente identificle en ls proyecciones nteroposterior (AP) y lterl (L) por l presenci de tejido pulmonr con ire por encim del difrgm. Sin emrgo, su cr inferior se mezcl con l densidd de los tejidos lndos sudifrgmáticos, y sólo es posile visulizrl cundo hy ire sudifrgmático en los csos de neumoperitoneo (Figur 4). Figur 5: Rdiogrfí de tórx AP de un escolr norml. L posición de ls cúpuls difrgmátics es vrile, según el grdo de inspirción. Csi siempre l derech está l ltur del sexto rco costl nterior y l izquierd un espcio intercostl más jo. En l proyección AP de los lctntes y niños pequeños, l cúpul derech del difrgm se proyect en torno l nivel del sexto rco costl nterior y l cúpul izquierd es generlmente un espcio intercostl cudl l derech (Figur 5). En l proyección lterl, l prte nterior del hemidifrgm izquierdo está opcificd por l siluet crdíc, pero el hemidifrgm derecho se ve por completo (Figur 6). 239

5 L. PÉREZ M. Figur 6. Rdiogrfí de tórx lterl de un lctnte norml. En l proyección lterl, l prte nterior del hemidifrgm izquierdo está opcificd por l siluet crdíc (flechs negrs), el hemidifrgm derecho se ve por completo. Prálisis difrgmátic: Se preci scenso norml del difrgm. En el ldo de l prálisis tmién podemos ver con myor frecuenci telectsis y condensciones en el prénquim. Estos hllzgos tienen poc sensiilidd y especificidd 2,4 (Figur 7). Eventrción complet: L RxTx muestr l elevción del difrgm fectdo y l desvición del medistino hci el ldo contrlterl 2,4,11 (Figur 8). Eventrción focl: Hllzgo incidentl en l RxTx, es más frecuente en el specto nteromedil de l cúpul difrgmátic derech 4. Herni difrgmátic congénit de Bochdlek: L Rx tórco-dominl suele ser dignóstic, oservándose ls ss intestinles hernids l tórx, con usenci de gs en el domen y un domen excvdo en l proyección lterl (Figur 9). Tmién se puede ver un hemitórx opco, con desvición del medistino hci el ldo contr lterl 4,12,14 (Figur 10). Herni difrgmátic de Morggni: L proyección lterl es dignóstic, oservándose l hernición nterior, en el espcio retroesternl de ss intestinles. Tmién se puede ver en est mism uicción un opcidd con densidd de prtes lnds, que veces es intermitente, puede corresponder hígdo hernido 4,12,14 (Figur 11). Herni hitl: En l RxTx puede ser vist como un ms sólid retrocrdic, con ire o con nivel hidroéreo (Figur 12). El estudio Figur 7,. Rdiogrfí de tórx AP () y TC (). Niñ de 13 ños, con Linfom Anplásico medistínico, present invsión del nervio frénico derecho, con prálisis del hemidifrgm derecho. Se preci un scenso norml del hemidifrgm derecho y lguns telectsis susegmentris sles en el ldo fectdo. ritdo simple del tuo digestivo superior, permite un dignóstico definitivo 4,12,14 (Figur 12). Fluoroscopi Clásicmente h sido utilizd pr l evlución de l motilidd del difrgm. En est técnic, el movimiento del difrgm se puede evlur con el pciente en l posición decúito, de pie y en proyecciones AP y lterl. L explorción de rutin se reliz durnte l respirción trnquil y l respirción profund. En estos csos el operdor reliz un evlución comprtiv del movimiento de ls cúpuls, de l excursión de

6 EVALUACIÓN POR IMÁGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIÑO Figur 8. Rdiogrfí de tórx AP. Niño de 9 ños, sintomático. Eventrción complet del hemidifrgm izquierdo. Se preci scenso norml del hemidifrgm y desvición del medistino hci el ldo contrlterl. un cúpul individul, y de los movimientos del medistino 2,4. Actulmente, l videofluoroscopí permite grr ciclos respirtorios consecutivos durnte pocos segundos, pr posteriormente nlizr el vídeo, lo cul evit lrgs exposiciones rdiciones ionizntes. Signos fluoroscópicos en el dignóstico de l prálisis del difrgm 2,4 : 1. Elevción del difrgm prlizdo por sore el rngo norml durnte l inspirción. 2. Movimiento disminuido, usente o prdojl durnte l respirción trnquil. 3. Desplzmiento del medistino hci el ldo contrlterl durnte l inspirción. (moleo medistinl). 4. Movimiento prdojl jo condiciones de crg incrementd como el Test Sniff ( olfteo ). Hy limitciones y desventjs de l fluoroscopí en l evlución del difrgm en niños que son necesris conocer 4,6,7. L evlución fluoroscópic AP del difrgm incluye l visulizción del tercio nterior del difrgm que es l porción menos móvil, corriendo el riesgo de un interpretción erróne de prálisis difrgmátic ilterl. L evlución del movimiento del difrgm no es cuntificle. No se visuliz el músculo propimente tl, no pudiendo determinrse su grosor y crcterístics. Hy uso de rdiciones ionizntes, lo que es contrproducente en quellos pcientes con ptologís crónics que requieren vris evluciones en el curso de l histori nturl de l enfermedd. Requiere trnsporte de pcientes l sl de fluoroscopi, lo que muchs veces result difícil por l condición clínic del pciente. Ultrsonido (US) Permite l evlución ntómic y funcionl del difrgm, usndo su Modo B y su Modo M respectivmente. Los pcientes son exmindos en respirción espontáne. En los niños que están en ventilción mecánic, el ventildor se desconect temporlmente pr otener trzdos durnte l respirción espontáne. Con un ordje trnsversl olicuo suxifoídeo en líne medi, se pueden visulizr ms cúpuls junts, pudiendo evlur y comprr sus movimientos en tiempo rel (Figur 13). Ls cúpuls individules pueden Figur 9,. Rdiogrfí tórcodominl AP () y lterl (). Recién ncido, dignóstico prentl de herni difrgmátic congénit izquierd tipo Bochdlek. Se precin múltiples imágenes éres ocupndo el hemitórx izquierdo, que corresponden ls ss intestinles hernids l tórx, desvición del medistino hci el ldo contr lterl, usenci de gs en el domen y domen excvdo en l proyección lterl. 241

7 L. PÉREZ M. ser evluds en ordjes sucostl o intercostl en los plnos prsgitl y coronl entre ls línes xilres nterior y medis 4,6-9 (Figur 14). Modo B: Es usdo pr el estudio ntómico del difrgm y permite: Evlur l continuidd de sus firs. Evlución morfométric del difrgm que incluye el grosor tnto en reljción como durnte mniors. Ls cúpuls del difrgm ctún como un reflector especulr de onds de US, por lo que se ven como un grues líne ecogénic (Figur 13). Ls inserciones costles y l porción crurl Figur 10,. Rdiogrfí tórco-dominl AP (). Recién ncido, dignóstico prentl de Herni Difrgmátic Congénit Derech. Se preci un opcidd difus del hemitórx derecho que provoc desplzmiento de ls estructurs medistínics l ldo contrlterl, corresponde l hígdo hernido l tórx, imágenes éres en l periferi de l se derech corresponden ss intestinles hernids en conjunto con el hígdo. (1) Sond de limentción con extremo en estómgo; (2) Ctéter rteril umilicl en posición j en l ort descendente dominl, con extremo doldo; (3) Ctéter venoso umilicl que sigue el tryecto de l ven umilicl ven port izquierd, como en este cso el hígdo está hernido l tórx el extremo del ctéter se encuentr intrtorácico; : Rdiogrfí de tórx AP portátil. Recién ncido, con dignóstico prentl de herni difrgmátic congénit izquierd. Se preci un opcidd difus del hemitórx izquierdo con desplzmiento de l ví ére y de ls estructurs medistínics l ldo contrlterl. En este cso l RxTx fue tomd muy precozmente, por lo que sólo hy ire en l cámr gástric (1) que tiene el extremo de un sond de limentción en su lumen. Figur 11,. Rdiogrfí de tórx AP () y lterl (). Niño de 17 meses, Síndrome Down, ntecedente de Crdioptí Congénit operd. Actulmente con Síndrome ronquil ostructivo (SBO). En l proyección AP se precin imágenes éres en l se del tórx, en el medistino centrl, l proyección lterl es dignóstic y que se corroor el scenso de ss de colon l tórx en el espcio retroesternl, lo que corresponde Herni de Morggni, frecuente de ver en los niños con S. de Down. 242

8 EVALUACIÓN POR IMÁGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIÑO c Figur 12 -c. Rdiogrfí de tórx AP () y lterl (). Niñ de 9 meses con SBO. En proyección AP se preci un imgen sl centrl, de densidd mixt, con opcidd derech de l column y ére izquierd. En l proyección lterl corresponde un imgen redonded con ire de uicción retrocrdíc, sugerente de Herni Hitl. c: Estudio ritdo simple de esófgo-estómgo-duodeno. En este estudio se corroor que l imgen visulizd en l RxTx corresponde l estómgo hernido l tórx, con vólvulo prcil. AP: ntero-posterior; SBO: síndrome ronquil ostructivo. Figur 13. Ultrsonido del difrgm Modo B. Aordje suxifoídeo trnsversl. Recién ncido con Crdioptí Congénit operd. En est evlución se muestrn mos hemidifrgms, pudiendo comprr su movimiento en tiempo rel. Ls cúpuls difrgmátics se ven como un grues líne ecogénic. L cúpul derech señld con flech negr y l izquierd con flech lnc. del difrgm tmién pueden ser visulizds, sore todo en lctntes y niños pequeños, como con un nd de tejido musculr hipoecogénico 4,6-9 (Figur 14). Modo M: Usdo pr evlur el movimiento del difrgm y que durnte l inspirción el difrgm se cerc l trnsductor lo que es grdo como un movimiento loclizdo, cundo se relj en espirción y se mueve hci cefálico, se lej del trnsductor lo que qued representdo como un inflexión. Permite un evlución cuntittiv medinte el uso de dos prámetros: l dirección de movimiento y l mplitud de l excursión (Figur 15). No existen rngos normles por edd pr l excursión del difrgm, el movimiento se consider norml si el difrgm se mueve hci el trnsductor durnte l inspirción, con un excursión de más de 4 mm y un diferenci en l excursión entre ls cúpuls de menos de 50% 4,6-9 (Figur 16). Ls ventjs del US sore l fluoroscopi pr l evlución ntómic y funcionl del difrgm son ls siguientes: su portilidd, y que puede usrse l ldo de l cm del pciente; usenci de rdición ioniznte; permite l evlución del movimiento en tiempo rel; posiilit l visulizción del músculo y de ls estructurs por encim y por dejo del difrgm, lo que permite un crcterizción ntómic y morfométric; tiene l cpcidd de cuntificr el movimiento del difrgm; l no ser invsivo ni ocupr rdiciones ionizntes puede ser usdo en seguimiento de pcientes lrgo plzo y en investigción. Prálisis difrgmátic: Excursión difrgmátic inferior 4 mm, presenci de movimiento prdojl, y l diferenci de más del 50% entre ls excursiones de los hemidifrgms, demostrdo en el modo M de US 4,6 (Figur 16). Hernis difrgmátics: Puede yudr en csos donde víscers sólids como el hígdo están dentro de hernis de Morggni y tmién hernis hitles pueden ser dignosticds con ultrsonido, si ien este no es el método de elección pr su evlución (Figur 17). 243

9 L. PÉREZ M. Figur 14,. US del difrgm Modo B. : Aordje lterl izquierdo intercostl. recién ncido con crdioptí congénit operd. Se visuliz el difrgm costl como un nd de tejido musculr hipoecogénico (*). : Aordje lterl derecho sucostl. Recién ncido con dignóstico de neurolstom de cden gnglionr pr-órtic derech. Se visuliz el difrgm crurl derecho (**) mostrndo l ms (4) por dentro de l porción crurl, lo cul permite decir que es un ms intrdominl. Se visuliz l suprrrenl derech norml (1), l ven cv inferior (2) y el lóulo derecho del hígdo (3). Figur 15. Esquem de l evlución del movimiento del difrgm con Modo M. El difrgm se mueve hci el trnsductor durnte l inspirción. L distnci entre el fin de l espirción y el finl de l inspirción es l excursión. (Modificdo de referenci 7). Imágenes multiplnres Tomogrfí computd (TC): Por su cpcidd multiplnr puede ser un excelente método pr l evlución ntómic del difrgm, es más fácil entender l orientción espcil del difrgm y permite un evlución más detlld de ls ptologís donde está lterd l ntomí del difrgm, como ls hernis difrgmátics. L TC tiene l desventj del uso de ls rdiciones 244 ionizntes. No tiene uso en l evlución funcionl del difrgm 4. Resonnci Mgnétic (RM): Tmién tiene l ventj de ser multiplnr, por lo que es igul l TC pr l evlución ntómic del difrgm. L RM dicionlmente proporcion un excelente resolución de los tejidos lndos. El difrgm se preci como un lámin delgd de músculo que sepr ls cviddes torácic y

10 EVALUACIÓN POR IMÁGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIÑO Figur 16,. US Modo M. Aordje lterl sucostl, cd ldo. Mismo cso de l figur 7. Niñ de 13 ños, con linfom nplásico medistínico, invsión del nervio frénico derecho y prálisis del hemidifrgm derecho. L curv del hemidifrgm izquierdo () es de trzdo norml, mientrs l derech () es pln, lo que corroor l sospech clínic y los hllzgos de ls imágenes estátics. Figur 17 -c. Niñ de 1 ño 9 meses. () RxTx AP muestr imágenes éres en l se del tórx, en el medistino centrl, con specto de corresponder l colon hernido l tórx, posilemente Herni de Morggni; : Enem ritdo de colon muestr que el colon está infrdifrgmático, pero se preci un opcidd retroesternl; c: US muestr que prte del lóulo izquierdo del hígdo se encuentr ocupndo el espcio retroesternl, hernido hci el tórx, trvés de un defecto nterior izquierdo del difrgm, herni difrgmátic de Lrrey (equivlente izquierdo de l Herni de Morggni). 245

11 L. PÉREZ M. dominl, tiene j intensidd de señl reltiv l de otros músculos esqueléticos en tods ls secuencis de RM 4. Actulmente se h estdo usndo secuencis de grdiente, secuencis dinámics y cine RM en l evlución de l función difrgmátic, en cunto cuntificción de l excursión, sincroní y l velocidd del movimiento del difrgm 15. L RM no ocup rdiciones ionizntes, pero en csos de niños pequeños se requiere sedción o nestesi, lo cul ument los riesgos del exmen. Eventrción: El estudio ntómico multiplnr puede corroorr l elevción del difrgm y que permite visulizción del difrgm intcto. Con l TC se puede identificr el grdo de compresión del prénquim pulmonr suycente. Sirven pr el dignóstico diferencil con otrs ptologís de l se pulmonr o del hemidomen superior. 4 Sin emrgo, puede ocurrir que no se posile diferencir por imágenes entre l eventrción focl y herni difrgmátic, sore todo si hy un sco pleurl con l herni, o entre eventrción complet y prálisis difrgmátic Herni difrgmátic: Imágenes multiplnres permiten l clrificción de los csos dudosos y demostrr nomlís socids. Se puede visulizr el defecto y hcer el dignóstico diferencil con eventrción 4,11-13 (Figur 18). Lesiones trumátics: Ls reconstrucciones multiplnres con l TC son útiles en el dignóstico de ruptur difrgmátic gud, con un sensiilidd, especificidd y precisión de 78%, 100% y 88% pr el ldo izquierdo y del 71%, 100% y 70% pr el ldo derecho, respectivmente. L presenci de signos de desgrro del difrgm en l TC, especilmente comindos, es un uen predictor de lesión difrgmátic. L RM puede ser utilizd en pcientes más estles 4. Lesiones tumorles: El rol de ls imágenes es demostrr el lugr de origen, l extensión del tumor y l fectción de otros órgnos. Pero en el cso de los tumores difrgmáticos es un desfío pr ls imágenes determinr su excto origen. El hígdo, el pericrdio, el pulmón, el zo y el Figur 18. Niñ de 9 ños con derrme pleurl izquierdo persistente. Torcocentesis negtivs. : RxTx AP muestr opcidd tringulr periféric izquierd, de j densidd, de se difrgmátic (flechs horizontles); : US de tórx muestr que se trt de un ms sólid inespecífic. (C -C -C ) TC en los plnos coronl, sgitl y xil muestr un defecto posterior del difrgm (cezs de flechs) por el cul se h deslizdo el epiplón (flechs olicus). Concordnte con Herni Difrgmátic Congénit tipo Bochdlek. 246

12 EVALUACIÓN POR IMÁGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIÑO Figur 19 -c. RM fetl. Feto de 34 semns, con herni difrgmátic izquierd tipo Bochdlek. : T2 coronl. ;T2 sgitl, muestrn que el estómgo (1), ss intestinles (2), el colon (3) y el riñón izquierdo (4) están desplzdos l tórx trvés de un defecto difrgmático posterior izquierdo. Hy disminución de volumen del pulmón izquierdo (*) y menor volumen del pulmón derecho (**). c: T1 coronl muestr que prte del colon con meconio, que rill en el T1 (3), form prte del contenido de l herni. c páncres pueden ser errónemente etiquetdos como los sitios de origen. Incluso puede suceder que el uso de tods ls modliddes de imágenes no ofrezcn un demostrción clr del origen del tumor difrgmático 4. RM fetl (RMF) en el estudio de l herni difrgmátic congénit (HDC) El dignóstico prentl de HDC es con US. L RMF es complementri, nte limitciones del US, cundo se vy relizr terpi intruterin y pr tomr conducts postntles inmedits 12,14. L RMF tiene un rol dignóstico, l visulizr ls víscers dominles en l cvidd torácic. (Figur 19). Sin emrgo, su principl rol es pronóstico, y que permite evlur l hipoplsi pulmonr, lo que trsciende en el riesgo de insuficienci respirtori post ntl 11,12,14. Recomendciones Ante l necesidd de evlución de l motilidd difrgmátic: L fluoroscopí sigue siendo un uen método pr evlur motilidd, más ún sí se dispone de videofluoroscopí. Sugerimos el uso de US en recién ncidos, niños que vn requerir más de un evlución y niños en l Uniddes de Cuiddos Intensivos. L RM en nuestro medio ún es futuro y tiene el inconveniente de l nestesi. El dignóstico de hernis hitles se continú hciendo con estudios contrstdos del tuo digestivo. En el estudio por imágenes de ls hernis difrgmátics congénits: El dignóstico es en l myorí de los csos prentl con US. L RMF tiene rol dignóstico y pronóstico. L rdiogrfí simple postntl es dignóstic. Ls modliddes multiplnres se deen reservr pr: csos de hernis complejos o dudosos y que se requier un uen detlle ntómico, y pr el estudio del trum difrgmático y lesiones tumorles. Biliogrfí WHITBOURNE S K. Diphrgmtic prálisis in the neworn. In: UpToDte, Bsow, DS (Ed), UpToDte, Wlthm, MA, SKANDALAKIS J. Diphrgm. En: Skndlkis 247

13 L. PÉREZ M. Surgicl Antomy (2004) chm. McGrw-Hill s. Access Surgery. Chpter CHAVHAN G B, BABYN P S, COHEN R A, LANGER J C. Multimodlity Imging of the Peditric Diphrgm: Antomy nd Pthologic Conditions. RdioGrphics 2010; 30: MOËNNE K, ORTEGA X. Tórx norml. En: Dignóstico por imágenes del tórx pediátrico. Ediciones Journl Primer Edición. Cp 3, pp EPELMAN M, NAVARRO O M, DANEMAN A, MILLER S F. M Mode sonogrphy of diphrgmtic motion: description of technique nd experience in 278 peditric ptients. Peditr Rdiol 2005; 35: PÉREZ L, RODRÍGUEZ J, UBILLA C, DÍAZ C, ARROYO R, AVARIA M, et l. Ultrsonido: un lterntiv en l evlución del difrgm en niños con distrofi musculr de Duchenne. Rev Chil Rdiol 2011; 17: RICCABONA M, SORANTIN E, RING E. Appliction of M-mode sonogrphy to functionl evlution in peditric ptients. Eur Rdiol 1998; 8: RICCABONA M. Ultrsound of the chest in children. Eur. Rdiol 2008; 18: GARRIDO P, ACASTELLO E. Eventrción difrgmátic en edd pediátric. Rev Med Clin Condes 2009; 20: TAYLOR G, ATALABI O, ESTROFF J. Imging of congenitl diphrgmtic hernis. Peditr Rdiol 2009; 39: HEDRICK H L. Congenitl diphrgmtic herni: Prentl dignosis nd mngement. In: UpToDte, Bsow, DS (Ed), UpToDte, Wlthm, MA, MOËNNE K, ORTEGA X. Tórx neontl y mlformciones congénits. En: Dignóstico por imágenes del tórx pediátrico. Ediciones Journl Primer Edición. Cp 8, pp AMIM B, WERNER JN H, DALTRO P, ANTUNES E, FAZECAS T, RODRIGUES L, et l. The vlue of fetl ultrsonogrphy nd mgnetic resonnce imging in the ssessment of diphrgmtic hernis. Rev Brs 2008; 41: KOLAR P, NEUWIRTH J, SANDA J, SUCHANEK V, SVATA Z, VOLEJNIK J, et l. Anlysis of diphrgm movement during tidl rething nd during its ctivtion while reth holding using MRI synchronized with spirometry. Physiol Res 2009; 58: Correspondenci : Lizet Pérez M. Rdiólog Peditr. Hospitl de Niños Roerto del Río. Sntigo de Chile. E-mil: lizet.perez@gmil.com 248