Vacunación a través de las mucosas contra sarampión, rubéola y parotiditis. José Luis Díaz Ortega

Transcripción

1 Vacunación a través de las mucosas contra sarampión, rubéola y parotiditis José Luis Díaz Ortega

2 Sarampión RNA virus, esférico, monocatenario, no segmentado Género Morbillivirus Familia Paramixoviridae nm 6 proteínas estructurales: 3 de la nucleocápside Fosfoproteína (P) Proteína grande (L) Nucleoproteína (N) 3 de la envoltura Proteína F Fusión con el receptor CD46 de la célula huésped Receptor adicional: CD150 (SLAM) Hemaglutinina o proteína H Penetración de la nucleocápside al citoplasma Proteína de matriz (M) Transmisión por vía respiratoria No reservorios extrahumanos Enders y Peebles Aislamiento en humanos y cultivo en riñón de mono Adaptación y cultivo en embriones de pollo. Desarrollo de vacunas en 1963 Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp

3 Enfermedad viral aguda altamente infecciosa P. incubación: días. Puede ser mayor en inmunosuprimidos P. prodrómico o catarral: 4-2 días antes del exantema, dura 2-4 días Fiebre elevada (hasta 40.6 C) Tos, coriza, conjuntivitis y enantema o manchas de Koplik 1-2 días antes del exantema Sarampión Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp P. clínico Exantema > 3 días duración Céfalo caudal Maculopapular confluente Variantes S. atípico: Grave (vacunación/virus inactivados) S. modificado: Leve (inmunidad parcial) Embarazo Riesgo de aborto y prematurez Al parecer virus no es teratogénico P. transmisibilidad 4 días antes y 4 días después del inicio del exantema

4 Sistema inmune Activación y supresión simultánea: Activación: CD8+ aclaramiento viral CD4+ (Th2) protección óptima de anticuerpos Supresión: Disminución de CD4+ poco antes del comienzo del exantema Hasta un mes de duración Sarampión Complicaciones en <5 años Diarrea (>8%) Grave por desnutrición pre existente Puede persistir después de la enfermedad Neumonía (>6%) Primaria o neumonía de Hecht Secundaria (bacteriana): S. aureus; S. pneumniae; H. influenzae Otitis media 7-9% en países industrializados Encefalitis 1/1000 a 1/2000 casos Panencefalitis esclerosante subaguda 1/100,000 casos Tasa de casos fatales (letalidad) 2 a más del 15% Recuperación Funcionamiento de inmunidad celular y sistema inmune común de las mucosas (IgA de secreción) Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp

5 Rubéola Producida por un RNA virus (60-70 nm): Género Rubivirus Familia Togavirus Una proteína de la cápside Proteína C Dos proteínas de la envoltura E1 Actividad neutralizante y hemaglutinante E2 Se desconoce su función Se transmite por vía respiratoria No presenta reservorios extrahumanos Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606 Washinghton DC 2006

6 Enfermedad viral aguda altamente infecciosa Período de incubación: días (promedio 14-17) Rubéola Adquirida Período prodrómico 1-5 días antes del exantema Fiebre ligera Malestar Cuadro de vías respiratorias superiores Período clínico (30-50% infecciones subclínicas) Exantema 3 días de duración, cefalocaudal, y maculopapular no confluente Linfadenopatía postauricular, cervical, y/o suboccipital 1 semana antes del exantema y dura varias semanas P. transmisibilidad 7 días antes y 5-7 después de inicio de exantema Complicaciones Artritis o artralgias en dedos, muñecas y rodillas Inicio de exantema o poco después Hasta en 70% de mujeres adultas 1 mes de duración) Otras Encefalitis y púrpura trombocitopénica Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606 Washinghton DC 2006

7 Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) Infección en los 3 primeros meses de gestación Sordera Cataratas Malformaciones congénitas del corazón Retardo mental Hepato-esplenomegalia Púrpura Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606 Washinghton DC 2006

8 Parotiditis Enfermedad viral aguda generalmente ligera Producida por un paramixovirus Transmisión por vía respiratoria No reservorios extrahumanos P. incubación: días P. transmisibilidad: 3 días antes y 4 después de iniciado cuadro clínico Período prodrómico Fiebre ligera Mialgias, anorexia, malestar y dolor de cabeza Período clínico: 20% infecciones asintomáticas 40-50% síntomas respiratorios vagos en 30-50% parotitis uni o bilateral Inflamación de glándulas salivales Complicaciones Meningitis aséptica hasta 15% casos Encefalitis <2 por 100,000 casos Orquitis 20-50% en hombres post-púberes Pancreatitis 2-5% de casos Sordera 1/20,000 casos Muerte 1-3/10,000 Fuente: Plotkin SA, Rubin SA. Mumps vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China,

9 Vacunación Esquema rutinario o permanente de vacunación y Semanas Nacionales de Salud (SNS) Vacuna # Dosis Edad 1a dosis Intervalo entre dosis SRP 2 1 año 5 años Campañas de seguimiento a niños de 1-4 años de edad SR 1 > 13 años Campañas de vacunación suplementaria y de segunda oportunidad Indicaciones: Prevención de Sarampión Rubéola y SRC Parotiditis Contraindicaciones: Daño cerebral o convulsiones sin Tx SIDA (excepto infección subclínica por VIH) Enfermedad aguda moderada a severa Transfusión sanguínea o gama globulina en 3 meses previos Fuente: CONAVA. Manual de Vacunación Gobierno Federal

10 Eventos temporalmente asociados a vacunación Evento Frecuencia Presentación Post-vacunal Duración Fiebre >39.4 C 5-15% 7-12 días 1-2 días Exantema 5 % 7-10 días 1-3 días Artralgias Hasta 25% (1) 1-3 días 1 día 3 semanas Artrititis Hasta 10% (1) 1-3 días 1 día 3 semanas Trombocitopenia <1/30,000 dosis 2 meses ND siguientes (2) Parotitis Hasta 2% días ND Encefalopatía <1/1,000,000 dosis 5-15 días ND Hipersensibilidad Inmediata <1/100,000 dosis - ND (1) En mujeres adultas susceptibles (2) Principalmente 2-3 semanas después de la vacunación ND: Información no disponible en las referencias Plotkin S, Orenstein WA, Offit P. Vaccines. Saunders Elsvier 5a ed CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases Galazka AM, Robertson SE, Krigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review. Bull WHO 1999; 77: 3-14

11 Eventos temporalmente asociados a vacunación Evento Frecuencia Presentación Post-vacunal Duración Meningitis aséptica Depende de la 2-3 semanas cepa de virus con cualquier vacunal cepa vacunal ND Jeryl Lynn Rubini 1/800,000 dosis aplicadas No se han encontrado casos Leningrado-Zagreb 1/3,390 a 1/20,000 dosis aplicadas Urabe AM-9 1/1000 a 1/20,000 dosis aplicadas ND: Información no disponible en las referencias Plotkin S, Orenstein WA, Offit P. Vaccines.Saunders Elsevier 5a ed CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases Galazka AM, Robertson SE, Krigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review. Bull WHO 1999; 77: 3-14

12 Vacunación a través de las mucosas La mayoría de agentes etiológicos de EPV penetran al organismo a través de las mucosas La inducción de respuesta inmune local, podría ser estratégica para la eliminación o erradicación de algunas EPV Se tiene experiencia a nivel mundial con la vacunación a través de las mucosas: Poliomielitis Cólera Tifoidea Diarrea por rotavirus Influenza Ventajas de la vacunación por aerosol Biológicas Mimetiza vía entrada natural viral Inmunológicas Induce respuesta sistémica y local (IgA de secreción) Operativas Mayor # vacunados/unidad de tiempo Fácil aplicación Seguridad Evita eventos clínicos atribuibles a la inyección insegura: abscesos piógenos, HB, HC, VIH Económicas < No.vacunadores en campañas No uso de jeringas < Pago de desechos Aceptabilidad Evita molestias atribuibles a inyecciones

13 Vacunación vs sarampión a través de las mucosas Primeros estudios en los años 60 s en Japón y en los Estados Unidos Cepas menos atenuadas que las actualmente utilizadas Participantes eran mayores de 1 año (principalmente escolares) y con seronegatividad basal Los participantes no fueron distribuidos aleatoriamente a los grupos de vacunación: conjuntival, nasal (gotas), aerosol (nariz y boca), o inyección La frecuencia de eventos adversos temporalmente asociados (ETAVs) fue generalmente mayor que los observados en los ensayos clínicos actuales

14 Vacunación intranasal y conjuntival vs. sarampión Respuesta inmune por vía conjuntival deficiente (1) Respuesta inmune por vía nasal Resultados con gotas nasales son contradictorios (1-4) Artículo reciente muestra resultados satisfactorios con espray intranasal (5) (1) New Engl J Med 1960; 263: (2) Am J Dis Child 1961; 101: (3) Am J Dis Child 1961; 101: (4) A.J.P.H. 1962; 52(2): Simon (5) Clinical and Vaccine Immunology 2011; 18: Respuesta sérica IgG e IgA Respuesta en mucosas IgA de secreción específica para sarampión

15 Vacunación en aerosol vs. sarampión En los años 70 s se aplicó masivamente la vacuna vs sarampión en aerosol en la antigua Unión Soviética Niños de diferentes edades se inmunizaban mientras jugaban en el interior de grandes cámaras Los autores refirieron seroconversión adecuada a la vacuna antisarampión y muy baja reactogenicidad del procedimiento (1) (1) Vestn Akad Med Nauk SSSR 1971; 26(2): 84-90

16 Dr. Albert Sabin Vacunación en aerosol vs. sarampión Primo-inmunización Ensayo clínico en Guadalupe, N.L., México ( ) Mayor seroconversión a vacuna de la cepa Edmonston-Zagreb (EZ) aplicada en aerosol, que por inyección en menores de 1 año de edad (1-3) La vacunación por aerosol puede superar el efecto neutralizante de los anticuerpos maternos? Dr. J. Fernández de Castro 1) JAMA 1983; 249: ) JAMA 1984; 251: ) JAMA 1986:; 256: 714 4) J Infect Dis 2004; 189: ) Vaccine 2006; 24: Estudios en Querétaro y Cuernavaca, México Mayor seroconversión en niños de 9 meses y de 1 año vacunados por inyección, que por aerosol Dosis bajas de vacuna en aerosol para inmunizar a los niños (4-5)

17 Vacunación en aerosol vs. sarampión Vacunación de refuerzo en escolares Estudios realizados en México y Sudáfrica Mayor serorespuesta al componente de sarampión aplicado en aerosol con respecto al aplicado en inyección (1-7) Respuesta inmune en mucosas de niños vacunados por aerosol, y superioridad con respecto a los vacunados por inyección (5) Respuesta humoral a rubéola y parotiditis equivalente a la inyección (7-8) 1) Lancet 2000; 355: ) Pediatr Infect Dis J 2000; 19: ) Vaccine 2002; 20: ) Bull WHO 2002; 80: ) Vaccine 2004; 22: ) Vaccine 2007; 25: ) Vaccine 2009; 27: (8) Niños de 6-7 años. México. Aún no publicado

18 Vacunación en aerosol vs. Sarampión, Rubéola y Parotiditis 1) Vaccine 2005; 23: ) Vaccine 2002; 20: ) Bull WHO 2002; 80: ) Vaccine 2009; 27: ) Niños de 6-7 años. México. Aún no publicado 6) Vaccine 2010: 28: ) Vaccine 2010: 28: Vacuna SRP en adultos: cepas EZ sarampión, RA 27/3 rubéola, Leningrado Zagreb (LZ) parotiditis Mayor respuesta a sarampión que por inyección Respuesta a rubéola equivalente a la inyección Mayor respuesta a parotiditis que por inyección (1) Vacuna R (Ra 27/3), SR (EZ, RA 27/3) o SRP en escolares: (EZ, RA 27/3, LZ) en escolares Mayor respuesta a sarampión que por inyección (2, 4-5) Respuesta a rubéola equivalente a la inyección (2, 4-5) Respuesta a parotiditis equivalente a la inyección (4-5) Vacuna SRP en adultos: cepas EZ sarampión, RA 27/3 rubéola, Rubini parotiditis Mayor respuesta a sarampión que por inyección Respuesta a rubéola equivalente a la inyección Respuesta casi nula a parotiditis por aerosol (6-7)

19 Vacunación por aerosol Vía de vacunación Respuesta inmune Subcutánea Aerosol Local (IgA de secreción) 1 Sarampión Humoral (IgG) 2 Sarampión, rubéola y parotiditis a ++++ Celular Sarampión Sarampión, rubéola y parotiditis Vaccine 2004; 22: Clinical and Vaccine Immunology 2011; 18: JAMA 1983; 249: JAMA 1984; 251: JAMA 1986:; 256: Lancet 2000; 355: Pediatr Infect Dis J 2000; 19: Vaccine 2002; 20: Bull WHO 2002; 80: Vaccine 2004; 22: Vaccine 2005; 23: Vaccine 2007; 25: Vaccine 2009; 27: Vaccine 2010: 28: Vaccine 2010: 28: Clinical and Vaccine Immunology 2011; 18: J Infect Dis 2004; 189: Niños 6-7 años. Aún no publicado. México

20 Variables investigadas Edad Respuesta a inmunización primaria en menores de 1 año y 1 año (1-3) Mejor respuesta en susceptibles y niños con título relativamente bajo de anticuerpos maternos Inmunidad prevacunal Respuesta a inmunización primaria y secundaria en diferentes grupos de edad (1-18) Mejor respuesta en susceptibles e individuos con título relativamente bajo de anticuerpos prevacunales Dosis Menor respuesta cuando se libera en aerosol una dosis inferior a la de la vacuna inyectada (4, 11, 18) Vacunas de mayor potencia Mayor tiempo de exposición al aerosol 1) JAMA 1983; 249: ) JAMA 1984; 251: ) JAMA 1986:; 256: 714 4) J Infect Dis 2004; 189: ) Lancet 2000; 355: ) Pediatr Infect Dis J 2000; 19: ) Vaccine 2002; 20: ) Bull WHO 2002; 80: ) Vaccine 2004; 22: ) Vaccine 2005; 23: ) Vaccine 2006; 24: ) Vaccine 2007; 25: ) Vaccine 2009; 27: ) Vaccine 2010: 28: ) Vaccine 2010: 28: ) Clinical and Vaccine Immunology 2011; 18: ) J Infect Dis 2011; 204: ) Adultos de años y niños 6-7 años. Aún no publicado. México

21 Variables investigadas Cepa viral Sarampión (5-6) La cepa Schwarz se inactiva por la presión del aire comprimido Parotiditis (14-15) La cepa Rubini resultó ser pobremente inmunogénica por aerosol Presenta probablemente escasa afinidad por el tejido respiratorio Se requiere evaluar la influencia de otras cepas vacunales de sarampión y parotiditis en la respuesta inmune Nebulizador Aire comprimido disminuye la potencia de algunas cepas vacunales (5-6) Privilegiar el uso de nebulizadores que no requieran compresor 1) JAMA 1983; 249: ) JAMA 1984; 251: ) JAMA 1986:; 256: 714 4) J Infect Dis 2004; 189: ) Lancet 2000; 355: ) Pediatr Infect Dis J 2000; 19: ) Vaccine 2002; 20: ) Bull WHO 2002; 80: ) Vaccine 2004; 22: ) Vaccine 2005; 23: ) Vaccine 2006; 24: ) Vaccine 2007; 25: ) Vaccine 2009; 27: ) Vaccine 2010: 28: ) Vaccine 2010: 28: ) Clinical and Vaccine Immunology 2011; 18: ) J Infect Dis 2011; 204: ) Adultos de años y niños 6-7 años. Aún no publicado. México

22 Modelos animales Vacunas sarampión en aerosol o en inyección Cepa EZ (India y México) en 2 grupos de monos cynomolgus (Macaca fascicularis), unos inmunosuprimidos artificialmente y otros inmunocompetentes Conclusiones Replicación viral equivalente en ambos grupos Mayor en vacunados por aerosol que por inyección Monos inmunocompetentes retados un año después con virus salvajes de sarampión Replicación viral durante 9 días Re-infección autolimitada en los previamente vacunados. No evidencia de ETAVs o de daño histopatológico asociado a la vacunación por aerosol o por inyección Vaccine 2006; 24:

23 Vacunación en adultos SRP Triviraten 1 Equipo de nebulización Cono de papel desechable Tubo aplicador Hielo frapé Compresor DeVilbiss 8650D 40 psi Vacuna reconstituída Nebulizador IPI Medical Products C4107 1) Vaccine 2010: 28:

24 Vacunación en adultos y niños Equipo de nebulización Tapa del dosificador Boquilla Orificios de ventilacion DOSIFICADOR (GENERADOR DE AEROSOL OnQ) Modulo de control Boquilla con válvula 1) Adultos: vacuna MMR II (Merck Sharp & Dhome) 2) Niños: vacuna SRP (Serum Institute of India) o MMR II 3) Trabajo aún no publicado. México

25 Riesgos potenciales en humanos Escenario de la vacunación Escape de la vacuna aerosolizada al medio ambiente? Probabilidad de infección o re-infección por virus vacunales: Vacunadores Padres que sostienen a los niños mientras son vacunados Otros testigos presenciales en el escenario de la vacunación Escenario post-vacunación 1) Mayor reactogenicidad en vacunados por aerosol que por inyección? 2) Trasmisión de virus vacunales de individuos vacunados a sus contactos no vacunados? Probabilidad de infección o re-infección por virus vacunales en los contactos en el hogar, en la escuela, o en el trabajo

26 Escenario de la vacunación Escapes de vacuna Características de los nebulizadores Sugieren que pudieron ocurrir en la mayoría de los estudios Ensayos que usaron como prototipo el Equipo Clásico Mexicano Escapes en el entorno de las mascarillas de vinyl o de papel (1-16) Uso de bolsas inflables (17) o de boquillas con válvula (18) reduce escapes vacuna 1) Lancet 1982; 2(8298): ) JAMA 1983; 249(19): ) Bol Med Hosp. Infant Mex 1990; 47: ) Salud Publica Mex 1997; 39: ) Vaccine 2002; 20: ) Bulletin of the World Health Organization 2002; 80: ) Vaccine 2004; 22: ) J Infect Dis 2004; 189: ) Vaccine 2005; 23: )JAMA 1984; 251 (18): ) J Infect Dis 1985; 152(6): ) JAMA 1986;256(6): ) Salud Publica Mex 1990; 32: ) Lancet 2000; 355(9206): ) Vaccine 2006; 24: ) Vaccine 2010; 28: ) Vaccine 2009; 27: ) Trabajo en vías de publicación

27 Riesgo de infección o re-infección en vacunadores Vacuna monovalente EZ, nebulizador pediátrico DeVilbiss, y mascarilla de vinyl) (1): 2/3 vacunadores elevaron títulos basales de anticuerpos vs. sarampión, pero ninguno duplicó el título basal Ningún vacunador presentó ETAVs Vacuna SRP (EZ, RA 27/3, y Rubini), nebulizador DeVilbiss, y mascarilla de papel (conos) (2): Ninguno de los vacunadores presentó incremento en el título basal de anticuerpos vs sarampión, rubéola o parotiditis 2/3 vacunadores en aerosol presentaron cefalea y somnolencia. 3 de 4 vacunadores por inyección también presentaron cefalea 1) JAMA 1983; 249(19): ) Vaccine 2010; 28:

28 Escenario post-vacunación) ETAVs Sólo eventos clínicos leves Fiebre, exantema, conjuntivitis, rinitis y tos Mayor incidencia en respondedores que en no respondedores Diferencia entre vacunados por aerosol y por inyección no es estadísticamente significativa, a excepción de: Dos estudios: frecuencia de signos respiratorios fue mayor en vacunados por aerosol (1-2) Tres estudios: frecuencia de ETAVs fue mayor en vacunados por inyección (3-5) 1) Vaccine 2004; 22: ) Vaccine 2006; 24: ) Vaccine 2002; 20: ) Bulletin of the World Health Organization 2002; 80: ) Vaccine 2005; 23:

29 ETAVs en vacunados y contactos por tipo de vacuna triple viral y vía de aplicación (1-2) Vacunados y contactos(1) Triviraten en aerosol 25 pares Triviraten inyección 17 pares MMR II inyección 18 pares n % IC95% n % IC95% n % IC95% Total de vacunados (2.5, 31.2) (1.5, 36.4) (6.4, 47.6) Total de contactos (6.8, 40.7) (3.8, 43.4) (0.1, 27.3) Vacunado + Contacto - Vacunado - Contacto (1, 26) (1.5,. 36.4) (6.4, 47.6) 4 16 (4.5, 36.1) (3.8, 43.4) (0.1, 27.3) Pares (0.1, 20.4) Pares (50.6, 87.9) (44.0, 89.7) (46.5, 90.3) Total (1) El signo + indica presencia de ETAVs (2) Trabajo en vías de publicación

30 Eventos clínicos coincidentes (no solicitados) Embarazo en los 30 días posteriores a la vacunación: Caso 1: Vacuna triviraten en inyección 21 años de edad: aborto espontáneo 70 días después de la vacunación Caso 2: Vacuna Triviraten en aerosol 19 años de edad: se perdió al seguimiento Caso 3: Vacuna MMR II en inyección 20 años de edad: Evolución normal del embarazo Parto eutócico de recién nacida aparentemente sana Madre e hija permanecían sanas 1 año después del nacimiento Vaccine 2010; 28:

31 Eventos clínicos coincidentes (no solicitados) Caso 1: Púrpura trombocitopénica Mujer,19 años: Dx 8 días después de recibir vacuna Triviraten en inyección Estudio clinico-epidemiológico Manifestaciones clínicas empezaron 3 meses antes Signos y síntomas leves no detectados en el reclutamiento Recuperación 2 meses después de la vacunación. Permanece asintomática durante los 2 años siguientes Vaccine 2010; 28:

32 Eventos clínicos coincidentes (no solicitados) Caso 2: Suicidio Mujer, 19 años: 82 días después de recibir la vacuna Triviraten por inyección Estudio epidemiológico Pacto suicida entre 2 amigos masculinos y la estudiante Intento exitoso en la estudiante y en 1 de sus amigos Vaccine 2010; 28:

33 Enfoque teórico de la transmisión Mayor probabilidad de diseminar virus vacunales a la comunidad en vacunados respondedores con ETAVs como tos y rinitis Mayor riesgo de infección en contactos susceptibles o con bajo nivel de inmunidad Evidencias contrastantes Aislamiento de virus vacunal de sarampión en fosas nasales de 2 vacunados no respondedores a la aplicación intranasal (1) En ausencia de infección sistémica, el virus vacunal podría permanecer hasta 2 días en la mucosa nasal Recapitulación Además de la infección y serorespuesta en los vacunados, otros mecanismos podrían estar involucrados en la transmisión a contactos Contaminación de superficies mucosas Concentración viral adecuada en las secreciones mucosas Mecanismos de expulsión viral eficientes como tos, estornudos y rinitis Vía de entrada factible en individuos susceptibles New Engl J Med 1960; 263:

34 Evaluación de la transmisión en campo Cepa viral y potencia de la vacuna TCID 50 /0.5 ml Componente viral Componente SRP MMR II Lote HV27210 (inyección) Triviraten Lote (aerosol o inyección) Sarampión Enders (1) 3.95 Edmonston Zagreb (2) 3.6 Rubéola RA27/3 (2) 3.57 RA27/3 (2) 3.50 Parotiditis Jeryl Lynn (1) 4.62 Rubini (3) ) Fibroblastos de embrión de pollo 2) Células diploides humanas (3) Fibroblastos de embrión humano Seguimiento de una submuestra del estudio publicado en Vaccine 2010; 28: Trabajo en vías de publicación

35 Selección no aleatoria Métodos 60 adultos vacunados de años 60 contactos de edad equivalente + 5 años 25 pares vacunado-contacto Triviraten en aerosol 17 pares vacunado-contacto Triviraten inyectada 18 pares vacunado-contacto MMR II inyectada Seguimiento de una submuestra del estudio publicado en Vaccine 2010; 28: Trabajo en vías de publicación

36 MGT de anticuerpos vs. rubéola en vacunados (-v) y contactos (-c), de acuerdo a serorespuesta Seguimiento de una submuestra del estudio publicado en Vaccine 2010; 28: Trabajo en vías de publicación

37 En resumen La aplicación en aerosol de las vacunas S, R, SR y SRP ha mostrado ser un procedimiento eficaz con reactogenicidad similar a la atribuible a la inyección No se han documentado evidencias de infección o re-infección en los vacunadores expuestos a este procedimiento, en presencia de escape de aerosol de los nebulizadores Sólo un estudio muestra datos inconsistentes de transmisión de virus vacunal de rubéola a un contacto de un receptor de la vacuna SRP por aerosol Se requiere documentar en futuros ensayos clínicos Inmunogenicidad y reactogenicidad de la primera dosis de vacuna SRP en niños de 1 año de edad Evaluar la respuesta inmune simultánea en los compartimentos humoral, celular y de las mucosas Evaluar la probabilidad de infección o reinfección en los adultos que sostienen a los niños de 1 año de edad mientras son vacunados Evaluar la probabilidad de transmisión de virus vacunales de niños vacunados al año de edad a sus contactos en el hogar y/o guarderías