Cómo elaborar Indicadores y Estándares de Calidad de la Atención Paliativa en Servicios de Salud

Transcripción

1 Cómo elaborar Indicadores y Estándares de Calidad de la Atención Paliativa en Servicios de Salud DOCUMENTO METODOLÓGICO DEL CCOMS-ICO de soporte de actividades formativas Observatorio Qualy Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO) Tool Nº: 5 Instit ut Cat alà d'oncologia

2 Autores: Xavier Gómez-Batiste MD, PhD, Jose Espinosa MD, Marisa Martínez-Muñoz RN 2011 Observatorio Qualy (OQ) / Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO). Aviso legal: Los documentos e informes del Observatorio Qualy (OQ) / Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO) pueden reproducirse con libertad siempre y cuando el propósito de dicha reproducción sea la investigación y estudio privados. También se pueden incluir en revistas y artículos profesionales siempre que se proporcione la cita o referencia adecuada y que la reproducción no esté asociada con tipo alguno de publicidad. Este documento debe referenciarse como se indica a continuación: Gómez-Batiste X, Espinosa J, Martinez-Muñoz Marisa. Cómo elaborar indicadores y estándares para la evaluación de calidad de la atención paliativa en servicios de salud Disponible en: 1/35

3 1 Índice 1 Índice Introducción Objetivo Metodología: Conceptos básicos para la monitorización y evaluación de un Plan de evaluación y mejora de calidad de la atención paliativa Dimensiones genéricas a evaluar Actividades a realizar Niveles de la gestión de la calidad Métodos para evaluar Métodos Cualitativos Métodos Cuantitativos Recomendaciones Indicadores Definición de indicadores y estándares Tipo de indicadores Construcción de los indicadores Selección de indicadores La monitorización de indicadores Recomendaciones Generales: Priorización de criterios Áreas en la atención paliativa, para la elaboración de criterios e indicadores específicos Plantillas de Criterios e indicadores Bibliografía Seleccionada /35

4 2 Introducción En los últimos años, en el campo de la atención al final de la vida, ha habido avances en el ámbito terapéutico, para el control de síntomas, así como en el apoyo emocional, la exploración y la intervención en aspectos sociales y espirituales y también se han desarrollado nuevos métodos en la identificación de la población en situación de enfermedad crónica avanzada con pronóstico de vida limitado (SEAT), así como la introducción de conceptos como el de la dignidad o la atención y acompañamiento del sufrimiento. La evaluación y monitorización para mejora de la calidad de los equipos, servicios sanitarios y programas de salud, se basan en: Actitud positiva y proactiva Metodología sistematizada Participación de todos los protagonistas. 3/35

5 3 Objetivo El objetivo de este documento es el de asentar conceptos, definir las bases y proponer una metodología práctica y adaptable para elaborar indicadores y estándares de calidad en la atención paliativa que permitan la evaluación y monitorización en todos los diferentes ámbitos de un sistema de salud. 4/35

6 4 Metodología: Está basada en la combinación de la visión multidimensional de necesidades y el modelo del cuadro de cuidados. El objetivo es la evaluación y mejora de la atención de enfermos y familias en sus componentes emocional, social y espiritual; considerando también las dimensiones de organización de los equipos (Anexo I). Mediante una metodología sencilla cuantitativa y/o cualitativa, en función a cada situación, se proponen a los equipos espacios reflexivos, dedicados a identificar de una manera sistematizada, las acciones que se requieren para una evaluación de calidad. Para ello se requiere una actitud positiva, liderazgo y compromiso. 5/35

7 5 Conceptos básicos para la monitorización y evaluación de un Plan de evaluación y mejora de calidad de la atención paliativa Es recomendable realizar una monitorización y evaluación planificada de forma regular, que parta de una autoevaluación y que proponga un conjunto de medidas articuladas dentro de un Plan. Avedis Donabedian, teórico de la calidad médica, identifica una serie de elementos tales como, la importancia de los componentes técnico, interpersonal y del entorno; que añadidos al análisis de la estructura, proceso y resultado, propician el análisis sistemático de las situaciones y su mejora contínua. 5.1 Dimensiones genéricas a evaluar Accesibilidad: Facilidad con la que se puede obtener la atención necesaria cuando se necesita. Adecuación: Grado en que se da la atención correcta en base a los conocimientos del momento. Continuidad: Coordinación efectiva entre los diferentes profesionales y niveles organizacionales que dan atención a lo largo de un proceso asistencial. Eficacia: Potencial de un servicio o producto para cubrir les necesidades detectadas. Efectividad: Prestación de la atención (servicio o producto), que ha demostrado su eficacia en condiciones reales. Eficiencia: Conseguir el efecto deseado (servicio o producto) con el mínimo esfuerzo, coste o pérdida de tiempo. Aceptabilidad: Implicación de los receptores del servicio o producto en la toma de decisiones en los temas relacionados con su salud y grado de satisfacción. Seguridad: Prestación de la atención (servicio o producto) libre de riesgos o peligros. Oportunidad: Grado en la que la atención (servicio o producto) está disponible cuando es necesaria. 6/35

8 5.2 Actividades a realizar Determinar las necesidades de los clientes (internos y externos) Fijar los objetivos teniendo en cuenta sus necesidades Desarrollar los procesos para alcanzar objetivos Asignar los recursos para implantar los procesos desarrollados. Evaluar el avance en la consecución de objetivos Identificar, si es necesario, los problemas del proceso Diagnosticar y analizar Tomar decisiones Implementar medidas Seguir la efectividad de las medidas Planificar la mejora continua 5.3 Niveles de la gestión de la calidad El nivel directivo Desarrollan las estrategias y Políticas de calidad Define los planes y los objetivos estratégicos de la organización Asigna responsabilidades y planifica los recursos necesarios para llevarlos a cabo El nivel de los profesionales Aplica las estrategias Define los objetivos operativos Evalúa los resultados 7/35

9 6 Métodos para evaluar Componentes básicos: Identificar Cuantificar Valorar Comparar 6.1 Métodos Cualitativos Basados en información subjetiva: Los estudios de opinión y satisfacción de los clientes Los estudios de las expectativas Reclamaciones y sugerencias que realizan los clientes Estudios de opinión de los profesionales Basado en información proveniente de los grupos: Brainstorming Grupo Nominal Entrevista Grupo Focal 6.2 Métodos Cuantitativos La información contenida en las diferentes mediciones de un servicio observado, servirá para evaluar la consecución de los objetivos propuestos. La medida de la calidad está íntimamente ligada a la planificación previa que se haya realizado, por tanto tiene que responder a sus objetivos. 8/35

10 Qué? ha de medirse: La estructura? Los procesos? Los resultados? todos? Cómo?: Se puede medir mediante: La monitorización de indicadores Análisis de perfiles estadísticos Proyectos de investigación Resultados adversos o Seguimiento de la iatrogénica Utilización de recursos Quién? es responsable de la medida y su seguimiento Dónde? se medirá y cuando 6.3 Recomendaciones Es aconsejable incluir la perspectiva del profesional y la del cliente. Es aconsejable medir en los ámbitos sobre los que se tenga competencia y en el caso de los procesos multidisciplinares. Debe hacerse siempre con un enfoque multiprofesional. 9/35

11 7 Indicadores Los Indicadores nos permiten medir qué estamos haciendo y si estamos consiguiendo los objetivos. Si hemos utilizado los recursos previstos (estructura) Si hacemos las actividades previstas (proceso) Si estamos consiguiendo lo que queríamos (resultados). Los indicadores de resultados (los más importantes) van unidos a los objetivos operativos específicos y/o generales. 7.1 Definición de indicadores y estándares Qué son los indicadores? Una medida cuantitativa que tomada de forma sistemática permite conocer como es el nivel de calidad de lo que estamos midiendo. Casi siempre, tienen una forma de fracción, donde el numerador son los sucesos que medimos y en el denominador los sucesos estudiados. Medidas continuas, aquellas características que se pueden medir mediante unidades Medidas por atributos, no pueden medirse en unidades, lo que se valora es la existencia o no de una característica y se habla entonces de proporción. 10/35

12 7.2 Tipo de indicadores La clasificación descrita no debe considerarse excluyente ya que un mismo indicador puede pertenecer a un tipo o a varios a la vez. Las agrupaciones o tipos más importantes son: Según la gravedad del suceso: Proporción o tasa: son aquellos indicadores en los que el resultado habitual es encontrar algunos casos de no cumplimiento Centinela: son los que no admiten casos y por tanto su aparición nos está manifestando un hecho indeseable. Según el tipo de suceso: Estructura, proceso, y resultados Estructura (organización, equipamientos y recursos disponibles, por ejemplo, un protocolo), proceso (atención en el diagnóstico y tratamiento: por ejemplo: evaluación multidimensional de necesidades en 1ª intervención) o resultado (mide el éxito de las actividades realizadas durante el proceso). Medición: Los de estructura (por ejemplo, protocolo) son siempre dicotómicos, o de 0-100%, ya que se tienen o no se tienen. Los de proceso (por ejemplo, pacientes en los que se realiza evaluación multidimensional en la 1ª visita) se expresan en el % de cumplimiento (nº de pacientes que tiene realizada la evaluación / nº total de pacientes atendidos). Los de resultado (por ejemplo, pacientes que tienen menos de 4 /10 de dolor en la 3ª visita) se expresan con el resultado. Según el resultado del suceso: Positivo: es un suceso deseable, según el estado actual del conocimiento. Negativo: suceso considerado no deseable. 11/35

13 7.3 Construcción de los indicadores Para la construcción de los indicadores es recomendable adoptar la siguiente secuencia: Elegir el enunciado o tema del indicador. Describir la actividad o el suceso a monitorizar Ej. Evaluación multidimensional de necesidades en la 1ª intervención Definición de los términos Especificar los términos usados en el indicador que puedan inducir a distintas interpretaciones Ej. Una evaluación multidimensional sistemática de necesidades consiste en la exploración de cada una de las dimensiones de necesidades del paciente, mediante la anamnesis, la exploración y / o aplicando instrumentos de medida, y preferentemente interdisciplinar. Escoger el tipo de indicador. Ej. Proporción o tasa de pacientes en los que se realiza una evaluación multidimensional de necesidades en la 1ª intervención Razonamiento Especificar la base teórica en la que se basa el profesional, para medir ese aspecto concreto, así como, su utilidad Ej. En pacientes con enfermedades avanzadas-terminales hay necesidades de múltiples dimensiones (enfermedad, físicas, emocionales, sociales, espirituales, prácticas, del final de la vida u otras). Su exploración y evaluación sistemáticas permiten conocer todas las necesidades y demandas, requisito imprescindible para elaborar un plan de cuidados integral. Descripción de la población diana. Definir cuál es la población del numerador y del denominador del suceso a medir. Ej. N de pacientes con el procedimiento realizado / pacientes atendidos 12/35

14 Fuente de información. Listado de datos que necesitamos y de donde se van a obtener Ej. Entrevista al paciente a las 24 horas del ingreso y comprobación del registro en la historia Registro Incluye los soportes que vamos a utilizar (en papel o informáticos) para recoger los datos y la forma de recogerlos (personas encargadas, instrucciones) Si hay un registro para recoger algo de lo que no hay indicador o hay indicadores que no se corresponden con ningún objetivo es que, o bien falta un registro o falta un indicador o falta un objetivo, o sobra un registro o sobre un indicador. No se debe recoger un dato que no vamos a utilizar o no nos sirva para medir algo. Estándar o nivel que se quiere conseguir. Si existen datos conocidos del indicador proponerlos como estándar, sino existe bibliografía u otras experiencias, proponer el nivel que se quiere conseguir en base al consenso de los implicados Ej. 90% deben tener realizada la evaluación multidimensional en las 2 primeras intervenciones de un equipo de soporte o consulta externa, o en las 1as 24 horas tras ingreso en una unidad. Periodicidad de la recogida. Cuándo y dónde dispondremos de los datos Ej. Muestra representativa de pacientes cada 6 meses. Responsable del seguimiento. Persona o personas encargadas de su recogida. Es aconsejable que se haya consensuado con el equipo, para que la información resultante sea aceptada por todos los implicados. Ej. Enfermera clínica 13/35

15 7.4 Selección de indicadores Para escoger los indicadores se deben tener en cuenta las siguientes características: Relevantes: Aspectos considerados relacionados con la calidad para los profesionales, los pacientes y los gestores. Concretos: Los que están bien definidos evitan los errores en la recogida de datos Objetivos: Se deben evitar los que se basan en juicios subjetivos Válidos: Dependen de factores controlados y por tanto, la excepción es muy rara. Sensibles: Identifican los casos verdaderos positivos, por tanto, no hay falsos negativos. Específicos: Identifican solamente los casos en los que hay un problema real de calidad, por tanto, no existen los falsos positivos. Eficientes: el esfuerzo está equilibrado con la utilidad. 7.5 La monitorización de indicadores El seguimiento de los indicadores se hace mediante el proceso de monitorización que consiste en obtener datos de uno o varios aspectos escogidos de la asistencia, de forma sistemática, con la finalidad de analizar la información que proporciona y poder resolver los problemas presentados de los procesos sanitarios, tanto asistenciales como no asistenciales. 14/35

16 7.6 Recomendaciones Generales: Matriz de priorización de Delbecq (modificada por Williamson): Los criterios de priorización son: Fácil de medir Fácil de modificar Fácil de obtener Afecta a un número importante de pacientes De alto riesgo para los pacientes Coste relativo a la eficacia Independencia de intervención externa Consensuado Matriz de matices de criterios de Berwick DM Aspectos a tener en cuenta: No escoger procesos en cambio con cambio planificado (Nuevo Modelo) Procesos con gestores y profesionales interesados (Efectividad de la intervención) Procesos con inicio y final claro (Evaluación de 3 primeras visitas) Procesos con ciclo de tiempo corto (Respuesta analgésica de la rotación de opioides) Cada indicador debe tener especificado claramente, la fórmula para obtenerlo, su base o fuente de datos (registro) y su objetivo (conseguir el 30% de...) Diagrama de Pareto Definido a finales del siglo XIX por el matemático que le dió nombre. Este diagrama propone que el 20 % de las causas producen el 80% de los efectos. 15/35

17 8 Priorización de criterios Puede realizarse individualmente o en equipo Se enumeran un total de 88 criterios de calidad generales, mas algunos aspectos específicos clínicos/asistenciales y de necesidades Psicosociales de la atención del paciente y familia. Las dimensiones, criterios e indicadores aplicables sólo en los recursos específicos especializados (Alta complejidad) de cuidados paliativos están señalados en color rojo. En las 2 columnas de la derecha, se propone que registre su ponderación (1 10) de la relevancia (relación con la calidad) y su factibilidad (capacidad de recogida, medida, inserción en la práctica cotidiana, etc.) para cada uno de los criterios. Con la información obtenida de todos los participantes, se selecciona un listado de criterios nucleares, basados en su relevancia para definir la calidad de atención y la factibilidad de la recogida de datos para su determinación. A partir de los criterios seleccionados, se elabora un listado de indicadores nucleares y de los estándares recomendables para cada uno de ellos, adaptados a las distintas situaciones, que permitan identificar los aspectos más relevantes que definan la calidad de atención. La mayoría de los criterios están elaborados para ser útiles y adaptables a cualquier servicio de salud. Lo que puede cambiar es el indicador y, sobre todo, el estándar aceptable. 16/35

18 Definiciones: Dimensión: Aspectos específicos de un área de la atención paliativa. (Cuidados de enfermos y familias, trabajo en equipo, evaluación, conexión de recursos, etc.) Criterio: La aplicación práctica en cada dimensión. ( Se realizará una evaluación inicial multidimensional de sus necesidades que quedará registrada en la historia clínica ) Indicador: Son los elementos cuantitativos específicos que nos permiten medir la calidad de la atención e intervención en una dimensión. ( Evaluación de necesidades con sistema validado en 1ª visita ) Estándar: Dato cuantitativo del indicador que consideramos mínimo aceptable u óptimo según los casos. ( % de enfermos que tienen evaluación multidimensional en 1ª visita: 80-90% ) 17/35

19 9 Áreas en la atención paliativa, para la elaboración de criterios e indicadores específicos. Los diferentes criterios los podemos agruparlos en siguientes áreas: Identificación de pacientes en Situación de Enfermedad Avanzada y Terminal. Atención Integral de pacientes. Atención Integral de familias. Dimensiones específicas de aspectos clínicos/asistenciales. Dimensiones específicas de aspectos Psicosociales. Trabajo en equipo. Evaluación y mejora de calidad. Estructura y organización. Evaluación de Programas Aspectos prácticos que determinan la selección de un indicador Relevancia y factibilidad Además de los criterios expuestos anteriormente, una fórmula práctica consiste en evaluar su relevancia (su relación con la calidad), y también su factibilidad de implantación, que define la facilidad con que puede ser implantado (medido, accesible, etc). Marco temporal y gradualidad: Hay criterios, indicadores, y estándares adecuados para fases distintas de la evolución de los servicios o de los planes de calidad. Por ejemplo, en un equipo de atención primaria, en el contexto de un plan de mejora de calidad de atención paliativa, se puede iniciar con la identificación de pacientes en SEAT, que requiere como primera medida un indicador de estructura (por ejemplo, disponer de un cuestionario), y posteriormente uno de proceso (por ejemplo, % de pacientes del programa at dom que tienen realizado el test). 18/35

20 9.1 Plantillas de Criterios e indicadores. 19/35

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30 Anexos I y II: Parrillas de autoevaluación y mejora de la calidad de la atención paliativa en servicios de salud. En las tablas anexas, se propone una metodología simple y factible para la autoevaluación y mejora de la calidad de la atención paliativa en servicios de salud. Atención de Enfermos y Familias NECESIDADES DE PACIENTES/ FAMILIAS Principios: Los que orientan Cuantitativa: a cuántos pacientes afecta Puntos Fuertes y debilidades: Que hacemos bien y que debemos mejorar Áreas de mejora: seleccionad as entre las debilidades Objetivos Prioridades: priorizadas entre las de mejora Acciones Corto / Medio / Largo: seleccionar 1º las de corto plazo: a adoptar en 1 año Indicadores / Responsables. Seleccionar los indicadores y definir los responsables Enfermedad Físicos Emocionales / comunicación Continuidad Asistencial Aspectos Sociales Espiritual Prácticos Agonía Duelo 29/35

31 DIMENSIONES DE ORGANIZACIÓN Principios Cuantitativa Atención Pacientes Puntos Fuertes y Debilidades Áreas de mejora Objetivos prioridades Acciones Corto / Medio / Largo Indicadores / Responsables Atención familias Equipo Toma de Decisiones Evaluación y monitorización Atención continuada Coordinación Formación Investigación Otros 30/35

32 ALGUNAS DIMENSIONES Principios Identificación y registro de población Diana Atención Continuada y Urgente Coordinación entre servicios Criterios de intervención Atención de enfermos no cáncer. Formación de profesionales Cuantitativa Puntos Fuertes y Debilidades Áreas de mejora Objetivos prioridades Acciones Corto / Medio / Largo Indicadores / Responsables ALGUNAS DIMENSIONES 31/35

33 10.Bibliografía Seleccionada Avellana E, Pico,J.A. y Uris J. La calidad en atención Primaria de salud: nuevas perspectivas. II La medida de la calidad. FMA. Formación Medica Continuada 1994,2: Avellana, E., Davins, J. Marquet, R., La calidad en atención Primaria de salud: nuevas perspectivas. I La planificación de la calidad. FMC. Formación Medica Continuada 1994,3: Berwick D.et al. Continous improvement as an ideal in health care. Med.England 1989, 320: Berwick D. Quality management in the NHS: the doctor's role BR.Med 1992, 304: Brugulat P, de la Puente ML, Masachs E, Mompart A. La millora de l atenció al final de la vida: la perspectiva dels familiars de pacients i dels professionals de la salut. Barcelona: Planificació i avaluació; 25. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut; Crosby P.B. Hablemos de calidad Mc. Graw-Hill. Mejico Carlzon J. Momentos de la verdad. Cambridge Ballinguer Publishing Company Cottle.D. El servicio centrado en el cliente. Diaz de santos Madrid Deming WE. Calidad, productividad y competividad. La salida de la crisis. Ed. Diaz de Santos; Barcelona Ferris FD, Balfour HM, Bowen k et al. A model to guide patient and family care: based on nationally accepted principles and norms of practice. J Pain Synptom Manage 2002; 24: Ferris F, Gómez-Batiste X, Furst CJ, Connor S. Implementing quality palliative care. J Pain Symptom Manage, 2007; 33:5, Gómez-Batiste X, Miró M, Alcalde R, Castro D, Lafuerza A, Novellas N et al. Estàndards de Cures Pal liatives. Servei Català de la Salut Societat Catalano- Balear de Cures Pal liatives. Barcelona: Eumo; / Departament de Sanitat i Seguretat Social, /35

34 Gómez-Batiste X, Ferrer JM, Picaza JM, et al. Indicadores de Calidad SECPAL en Cuidados Paliativos. Madrid: SECPAL; X. Gómez-Batiste, M. Nabal Vicuña, J. Trelis Navarro, J. Roca Casas, J. Porta- Sales, S. Paz Ruiz, J. Espinosa Rojas. Evaluación cualitativa del desarrollo del proyecto Demostrativo OMS de Cuidados Paliativos de Cataluña a los 15 años de su implementación y propuestas de mejora. Med Pal (Madrid) 2008; 15:5; Gómez-Batiste X, Ferris F et al. Ensure quality public health programmes. A Spanish Model. Eur J Palliat Care,2008; 15(4): Gómez-Batiste X, Ferris F et al. Ensure quality public health programmes. A Spanish Model. Eur J Palliat Care,2008; 15(4): Gómez-Batiste X, Ferris F et al. Ensure good quality palliative care. A Spanish Model. Eur J Palliat Care. 2008; 15(3): Hilarión P, Miró M, Salvà A, Suñol R, Minguell C, Caja C et al. Serveis sociosanitaris: indicadors per mesurar els criteris de qualitat de l atenció al pacient i familia. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de salut. Pla Director Sociosanitari 02; Hilarion T et al. Making performance indicators work: The experience of using consensus indicators for external assessment of health and social services at regional level in Spain. Health Policy (2008), doi: /J.healthpol Juran JM. Juran y el liderazgo para la calidad. Ed. Diaz de Santos; Barcelona Marquet, R., Avellana, E., Davins, J. La calidad en atención Primaria de salud: nuevas perspectivas. I La planificación de la calidad. FMC. Formación Medica Continuada 1994,1: /35

35 Observatorio Qualy Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO) ICO l Hospitalet Hospital Duran i Reynals Gran Via de l Hospitalet, l Hospitalet de Llobregat ICO Badalona Hospital Germans Trias i Pujol Ctra. del Canyet s/n Badalona ICO Girona Hospital Doctor Trueta Av. França s/n Girona Instit ut Cat alà d'oncologia