EL PAQUETE PERINATAL DE ALTA COMPLEJIDAD DEL PROGRAMA SUMAR: PRECISIONES SOBRE LA IMPLEMENTACION Y SU FINANCIAMIENTO.

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1 EL PAQUETE PERINATAL DE ALTA COMPLEJIDAD DEL PROGRAMA SUMAR: PRECISIONES SOBRE LA IMPLEMENTACION Y SU FINANCIAMIENTO. El Paquete Perinatal de Alta Complejidad (PPAC) es uno de los ejes priorizados para la implementación del Programa SUMAR a lo largo del año Este conjunto de prestaciones y módulos reviste un carácter relevante ya que fueron seleccionados por su capacidad de impactar significativamente en la reducción del núcleo duro de la mortalidad materna e infantil. En la Argentina, el 65% de las muertes infantiles se produce en los primeros 28 días de vida y, de éstas, el 61% corresponden a muertes por causas reducibles. Asimismo, la DEIS informa que la tasa de mortalidad materna de 2011 fue de 4 por cada nacidos vivos y muchas de las causas que ocasionaron estas muertes pueden ser reducidas a partir de un seguimiento cercano y oportuno del embarazo. En este contexto la incorporación del paquete perinatal a la cobertura garantizada por el Programa SUMAR, en tanto política pública en salud, contribuye a alcanzar dos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) comprometidos por el país para el año 2015 (aquel vinculado con la mortalidad infantil y el vinculado con la reducción de la tasa de muertes maternas). A continuación se presentan algunas precisiones sobre la implementación y el financiamiento del PPAC acompañadas con un Anexo donde se detallan las prestaciones y los módulos del Paquete, clasificados según el tipo de efector autorizado a brindarlos (de acuerdo a la categorización de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia).

2 1- Qué es el Programa SUMAR? El Programa SUMAR es la ampliación del Plan Nacer, que en el año 2005 inició un camino innovador en la gestión sanitaria en Argentina, consolidando políticas públicas más inclusivas y equitativas. Como el Plan Nacer, el Programa SUMAR es una política de financiamiento basada en resultados que se propone garantizar para los niños y niñas, los adolescentes y la mujer hasta 64 años sin obra social, la calidad y el acceso a un conjunto de prestaciones priorizadas que son esenciales para el cuidado de la salud. En este sentido, a partir del mes de mayo 2012, el Programa incluyó en su cobertura prestaciones y módulos de perinatología de alta complejidad. 2- Qué es el PPAC? El Paquete Perinatal de Alta Complejidad (PPAC) es un conjunto de prestaciones y módulos que forman parte del Plan de Servicios de Salud (PPS) - seleccionados y priorizados por el Programa SUMAR destinadas a la atención de alta complejidad de la mujer embarazada y el neonato. 3- Cuál es la población cubierta? El PPAC está dirigido a mujeres embarazadas elegibles por el Programa SUMAR que cursan un embarazo de alto riesgo y a neonatos elegibles por el Programa SUMAR que requieren atención de alta complejidad. Se consideran elegibles a las mujeres embarazadas y neonatos que carecen de cobertura explícita de salud. 4- Cuáles son los problemas de salud cubiertos por el PPAC? Los principales problemas de salud cubiertos por el paquete perinatal de alta complejidad son: Embarazo y puerperio: o Hipertensión en embarazo (Hipertensión arterial inducida por el embarazo, hipertensión arterial crónica, Emergencias hipertensivas) o Diabetes gestacional o Amenaza de parto prematuro o Hemorragia postparto o Retardo de crecimiento intrauterino Neonato o Prematurez (neonatos de 500 a 1500 gramos)

3 o Malformaciones congénitas: Atresia esofágica Oclusión intestinal Gastrosquisis Malformación anorrectal Mielomeningocele Hidrocefalia congénita 5- Qué fondos solventarán las prestaciones del PPAC? A partir del 1 de enero del 2013 las prestaciones y módulos del PPAC han sido clasificados en no catastróficos y catastróficos. Esta clasificación responde a niveles de incidencia y costos de las prácticas y el objetivo es asegurar el acceso a las mismas por parte de toda la población elegible del Programa. Los fondos que financiarán las prácticas comprendidas en la clasificación de no catastróficas provendrán de las cuentas de los Seguros Públicos Provinciales de Salud (SPS) del Programa SUMAR. Los fondos que financiarán las prácticas comprendidas en la clasificación de catastróficas procederán de la cuenta del fondo de reaseguramiento solidario de enfermedades catastróficas (FRSC) -actual fondo de reaseguramiento solidario (FRS)-, administrada por el Ministerio de Salud de la Nación por cuenta y orden de los Seguros Provinciales de Salud. 6- Ha habido cambios en el plazo máximo para la facturación de las prestaciones? Sí, el plazo se redujo. A partir del 1 de enero de 2013 el efector deberá tener en cuenta que las prestaciones y/o módulos brindados a los beneficiarios no podrán ser facturados pasados 4 meses contados a partir del último día cubierto por el módulo correspondiente. 7- Cuáles son los plazos que rigen para la presentación de las facturas? La facturación de prestaciones y módulos no catastróficos se rige por los plazos establecidos por la Unidad de Gestión del Seguro Provincial (UGSP) para la presentación de facturas de prestaciones financiadas por el SPS, con fondos de la Cuenta Cápitas. Por otro lado, en lo que respecta a los módulos catastróficos, la documentación requerida deberá ser presentada por el Prestador dentro de los diez (10) primeros días o el día hábil siguiente, de cada mes. Las presentadas con posterioridad podrán ser consideradas como presentadas el día 10 del mes siguiente. 8- Cuáles son los circuitos de pago y sus plazos que corresponden para las prestaciones y módulos del PPAC?

4 Una vez recibida la documentación, la UGSP deberá aceptarla de forma total o parcial. En el caso de las prestaciones y módulos no catastróficos, se procederá a depositar el monto correspondiente en la cuenta corriente denunciada por el Prestador dentro de un plazo de 50 días corridos. En el caso de los módulos catastróficos del PPAC, la UGSP deberá enviar en el plazo de 10 días corridos la Orden de Pago al Ministerio de Salud de la Nación, depositará el monto correspondiente en la cuenta corriente denunciada por el Prestador en el plazo de 10 días corridos. 9- Cuáles son las prestaciones y módulos correspondientes al PPAC considerados Catastróficos y No Catastróficos? Catastróficos - Módulos quirúrgicos de las siguientes patologías del neonato: - Artresia esofágica - Gastrosquisis - Oclusión intestinal - Módulo de internación RNPT de 500 a 1500 gramos con requerimiento de ARM o CPAP - Módulo de internación RNPT de 500 a 1500 gramos sin requerimiento de ARM o CPAP No Catastróficos - Prestaciones ambulatorias del PPAC - Módulos de internación de embarazo de alto riesgo - Hospital de día en embarazo de alto riesgo - Módulo de seguimiento ambulatorio del RN de alto riesgo - Módulos quirúrgicos de las siguientes patologías del neonato: - Malformación ano-rectal - Mielomeningocele - Hidrocefalia congénita 10- Qué documentos deberán suscribirse para la implementación del PPAC? Los documentos que deberán suscribir las provincias para que sus efectores puedan facturar prestaciones y módulos del PPAC son los siguientes: - Con la Nación, deben haber suscripto el Compromiso Anual, en donde se incluya en el Plan de Servicios de Salud, las prácticas pertenecientes al Paquete Perinatal de Alta Complejidad. - Con los efectores, la Addenda al Compromiso de Gestión, que sólo podrá ser firmada en caso de que el establecimiento haya sido categorizado para brindar estas prestaciones (existen cuatro modelos de Addenda según las categorías establecidas por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia). 11- Qué efectores pueden participar del PPAC?

5 Participarán aquellos efectores que cuenten con servicios obstétricos y/o neonatológicos que reúnan las condiciones establecidas por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia (DINAMI) para su categorización. 12- Cuáles fueron los criterios de categorización? Para determinar el nivel de complejidad de cada establecimiento participante se considerará la categorización de maternidades realizada por la DINAMI, según las siguientes Normas de Organización y funcionamiento de los Servicios de Maternidades y Neonatologías: Norma de Organización y funcionamiento de los servicios de neonatología y cuidados intensivos neonatales (Res. Min. Sal. Nº 306/2002 y su actualización Res Min. Expediente N ) y; Norma de Organización y Funcionamiento de Servicios de Maternidad (Res. Min. Sal. Nº 348/2003) publicadas por la Dirección de Calidad de Servicios de Salud del Ministerio de Salud de la Nación. 13- Pueden ser contratados por una UGSP efectores de otra jurisdicción? Si, los efectores de otra jurisdicción podrán ser contratados. Para esto las provincias involucradas deberán suscribir previamente un Acuerdo Marco Interjurisdiccional, en el que se establezcan los principales lineamientos que serán contemplados en los Compromisos de Gestión a suscribir entre el efector contratado y la UGSP de la provincia contratante. 14- Cómo se facturan las prestaciones y módulos del PPAC? Para las prestaciones y módulos no catastróficos serán exigidos los mismos requisitos mínimos asociados a la facturación de las prestaciones que componen el Plan de Servicios de Salud del Programa SUMAR. En lo que respecta a los módulos catastróficos, se deberá remitir una factura firmada por el responsable administrativo del prestador en la que se identifique: -Datos del afiliado -Número de prestador asignado -Código/s del/os módulo/s de prestaciones del Plan de Servicios de Salud brindadas al beneficiario - Precio del/os módulo/s 15- Qué condicionamientos existen para el pago de las prestaciones a los efectores?

6 Las prestaciones de atención ambulatoria requerirán los mismos condicionamientos que las prestaciones del paquete básico. En cambio, el resto de las nuevas prestaciones requerirá la presentación de los siguientes reportes para su facturación: Embarazo de alto riesgo Recién nacido de alto riesgo Reporte Prestaciones y módulos asociados Epicrisis -Módulos de internación (a excepción de los que culminan en parto) -Prestaciones que se brindan en el Hospital de día Historia Clínica Módulos de Perinatal Base (HCPB) internación que o SIP Gestión culminan en parto Reporte de referencia Referencia oportuna oportuna de de embarazada de embarazada alto riesgo al efector de complejidad adecuada para el seguimiento de su embarazo. Reporte de traslado de Módulo de traslado embarazada a un de la embarazada centro de referencia Reporte atención RN Módulos de internación neonatal y quirúrgicos Reporte de ingreso al consultorio de alto riesgo para seguimiento del RN Reporte de egreso al consultorio de alto riesgo para seguimiento del RN Reporte de traslado neonatal a un centro de referencia Módulo de seguimiento del RN de alto riesgo Módulo de seguimiento del RN de alto riesgo Módulo de traslado neonatal Requisitos En caso de que se efectúe la carga en SIP gestión, se requiere la presentación de la impresión de pantalla a modo de reporte El reporte debe ser realizado por el profesional que refiere a la embarazada, dejando constancia del lugar de derivación de la paciente. Se requiere que el reporte: -En todos los casos sea firmado por el profesional que solicita el traslado y por aquel profesional el que lo recibe. -En caso de traslados sucesivos a más de una institución, debe completarse en cada tramo. El reporte debe ser realizado por el profesional responsable al egreso del módulo correspondiente o al momento del fallecimiento del paciente. En el caso del RN pre-término, el egreso del módulo podrá tener lugar, como plazo máximo, a los 30 días de su ingreso a UTI. El reporte debe ser llenado por el Consultorio de Alto Riesgo al Ingreso al módulo. El reporte debe ser llenado por el Consultorio de Alto Riesgo, al egreso del módulo (a los 3 meses de su ingreso). Se requiere que el reporte: -En todos los casos sea firmado por el profesional que solicita el traslado, que lo realiza y que lo recibe -En caso de traslados sucesivos a más de una institución, debe completarse en cada tramo.

7 16- Existe la obligación de notificar a los efectores las transferencias de fondos ejecutadas? Sí, existe la obligación conforme al tipo de prestación del que se trate: - En los casos de prestaciones no catastróficas, la transferencia ejecutada deberá ser notificada por la UGSP. Si el Prestador es de otra jurisdicción, la UGSP que debe realizar el pago deberá, además, notificar a la UGSP de la jurisdicción del efector el importe transferido. - En los casos de prestaciones catastróficas, la transferencia ejecutada será notificada por el Ministerio de Salud de la Nación. 17- Cuál es el rol del facilitador para la implementación de la alta complejidad? A partir del mes de abril de 2013 se espera que todas las provincias cuenten con la figura de un facilitador para la implementación de prestaciones de alta complejidad que tendrá entre sus funciones incentivar un incremento en las tasas de facturación del PPAC, fomentar la referencia y contrarreferencia en la atención perinatal, así como verificar el funcionamiento de las redes de traslado y contribuir a una mejora en las fuentes de registro. 18- Cuáles son las trazadoras vinculadas a la atención perinatal de alta complejidad? A partir de la implementación del Programa SUMAR, existirá una nueva matriz de trazadoras y de ellas, tres estarán relacionadas a la atención perinatal de alta complejidad. En la siguiente tabla se enumeran las mismas, junto con la indicación de las prestaciones asociadas y su código. Trazadora Prestación Código Trazadora I- Atención temprana del Embarazo Consulta inicial de la embarazada con hipertensión crónica Consulta de seguimiento de la embarazada con hipertensión crónica CT C007 O10 CT C007 O10.4 CT C022 O10- CT C022 O10.4 Consulta inicial de la embarazada con CT C007 O10

8 Trazadora II- Seguimiento del Embarazo hipertensión crónica Consulta de seguimiento de la embarazada con hipertensión crónica CT C007 O10.4 CT C022 O10- CT C022 O10.4 Consulta inicial de hipertensión gestacional Consulta de seguimiento de la hipertensión gestacional CT C007 Dxxx CT C022 Dxxx Consulta inicial de diabetes gestacional CT C007 O24.4 Trazadora III - Efectividad del cuidado neonatal Consulta de seguimiento de diabetes gestacional RNPT de 500 a 1500 g con requerimiento de ARM o CPAP RNPT de 500 a 1500 g sin requerimiento de ARM o CPAP CT C022 O24.4 IT E013 Dxxxx IT E014 Dxxxx 19- Cuál será la codificación utilizada para las prestaciones y módulos del PPAC? Las prestaciones del PPAC utilizarán la nueva estructura de codificación prevista para la totalidad de las prestaciones del Plan de Servicios de Salud del Programa SUMAR. El esquema de codificación de las prestaciones tiene la siguiente estructura: Tipo de prestación que se brinda Objeto de la prestación que se brinda Diagnóstico del paciente que motivó la prestación Para la codificación de los diagnósticos del PPAC se utilizó la codificación del CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima versión, de la Organización Mundial de la Salud). Esta estructura permite la obtención de información relevante a partir de los datos de los beneficiarios y de facturación de las prestaciones.

9 20- Continúan vigentes las obligaciones de parte de los Establecimientos de la red de presentar el Plan de Producción y Aplicación de Fondos y las correspondientes Rendiciones de uso de fondos? Sí, continúan vigentes. La Política de uso de fondos por parte de los prestadores deberá ajustarse a los lineamientos de información y rendición que estipule el Programa SUMAR en los Compromisos de Gestión, y de las disposiciones y/o Instructivos que dicho Programa emita.

10 Anexo - Prestaciones y módulos del PPAC por nivel de complejidad Prestaciones del Nivel III B Ambulatorio Consulta inicial de la embarazada con hipertensión crónica. Consulta de seguimiento de la embarazada con hipertension crónica. Consulta inicial de hipertensión gestacional. Consulta de seguimiento de hipertensión gestacional. Consulta con cardiología. Consulta con nefrología. Consulta inicial de diabetes gestacional. Consulta de seguimiento de diabetes gestacional. Consulta de seguimiento del puerperio de paciente con hipertensión. Consulta de seguimiento del puerperio de pacientes con diabetes gestacional. Consulta de seguimiento del puerperio de pacientes con hemorragia post parto. Consulta de seguimiento de paciente con post alta con APP Consulta con endocrinología. Consulta con nutricionista. Consulta con oftalmología Internación Emergencias hipertensivas: *Preeclampsia grave *Eclampsia *Sindrome Hellp. Amenaza de parto prematuro de menos de 32 semanas de gestación Hemorragia post parto Diabetes Gestacional SIN requerimiento de insulina Diabetes Gestacional CON requerimiento de insulina Hospital de día Diabetes Gestacional Hipertensión en embarazo Restricción del crecimiento intrauterino: Pequeño para edad gestacional Neonatología Recién nacidos prematuros comprendidos entre los 500 y 1500 gramos de peso, independientemente de su edad gestacional Tratamiento quirúrgico de malformaciones congénitas *Módulo Quirúrgico Atresia de esófago *Módulo Quirúrgico Gastrosquisis (Defecto del cierre de la pared abdominal, excluido el ónfalocele) *Módulo Quirúrgico Oclusión intestinal (Cuadros de oclusión intestinal en el recién nacido, incluye: atresias intestinales, malrotación intestinal, vólvulo y duplicación intestinal) *Módulo Quirúrgico Malformación anorrectal (Ano imperforado alto o bajo) *Módulo Quirúrgico Mielomeningocele (Defecto del cierre posterior de la columna vertebral en todos sus variantes) *Módulo Quirúrgico Hidrocefalia congénita *Módulo de seguimiento del RN de alto riesgo luego de su alta de la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal. Traslado Materno- Neonatal Traslado del RN prematuro de 500 a 1500 gramos, o de un RN con malformación congénita quirúrgica Traslado de la gestante con diagnóstico de patología del embarazo; APP o malformación fetal mayor a centro de referencia

11 Prestaciones del Nivel III A Ambulatorio Referencia oportuna por embarazo de alto riesgo. Consulta inicial de la embarazada con hipertensión crónica. Consulta de seguimiento de la embarazada con hipertension crónica. Consulta inicial de hipertensión gestacional. Consulta de seguimiento de hipertensión gestacional. Consulta con cardiología. Consulta con nefrología. Consulta inicial de diabetes gestacional. Consulta de seguimiento de diabetes gestacional. Consulta con endocrinología. Consulta con nutricionista. Consulta de seguimiento del puerperio de paciente con hipertensión. Consulta de seguimiento del puerperio de pacientes con diabetes gestacional. Consulta de seguimiento del puerperio de pacientes con hemorragia post parto. Consulta de seguimiento de paciente con post alta con APP de más de 32 semanas de edad gestacional Consulta con oftalmología Internación Emergencias hipertensivas: *Preeclampsia grave *Eclampsia *Sindrome Hellp. Amenaza de parto prematuro de más de 32 semanas de edad gestacional Hemorragia post parto. Diabetes Gestacional SIN requerimiento de insulina. Diabetes Gestacional CON requerimiento de insulina. Hospital de día Diabetes Gestacional Hipertensión en embarazo Restricción del crecimiento intrauterino: Pequeño para edad gestacional Traslado Materno- Neonatal Traslado del RN prematuro de 500 a 1500 gramos, o de un RN con malformación congénita quirúrgica Traslado de la gestante con diagnóstico de patología del embarazo; APP o malformación fetal mayor a centro de referencia

12 Prestaciones del Nivel II Ambulatorio Referencia oportuna por embarazo de alto riesgo. Consulta inicial de hipertensión gestacional. Consulta de seguimiento de hipertensión gestacional Consulta con cardiología. Consulta con nefrología. Consulta inicial de diabetes gestacional. Consulta de seguimiento de diabetes gestacional. Consulta con endocrinología. Consulta con nutricionista. Consulta de seguimiento del puerperio de paciente con hipertensión. Consulta de seguimiento del puerperio de pacientes con diabetes gestacional. Consulta de seguimiento del puerperio de pacientes con hemorragia post parto. Consulta de seguimiento de paciente con post alta con APP demás de 35 semanas de edad gestacional Consulta con oftalmología Hospital de día Diabetes Gestacional compensada no insulino dependiente Hipertensión gestacional sin proteinuria Internación Amenaza de parto prematuro de más de 35 semanas de edad gestacional Hemorragia post parto Diabetes Gestacional SIN requerimiento de insulina Traslado Materno- Neonatal Traslado del RN prematuro de 500 a 1500 gramos, o de un RN con malformación congénita quirúrgica Traslado de la gestante con diagnóstico de patología del embarazo; APP o malformación fetal mayor a centro de referencia