CONVENIO IGAPE - ENTIDADES FINANCIERAS Cod. Prog./Año Cod. E. F. Cod. Suc. Nº préstamo I. DATOS DEL SOLICITANTE

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Bernardo González Sevilla
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1 A N E X O V I I I. A CONSELLERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA CONVENIO IGAPE - ENTIDADES FINANCIERAS PROCEDIMIENTO AYUDAS FINANCIERAS PARA OPERACIONES DE PRÉSTAMO DESTINADAS A LA FINANCIACION DIRECTA DE INVERSIONES (OPERACION TIPO A) CODIGO DEL PROCEDIMIENTO EC 404A DOCUMENTO SOLICITUD IDENTIFICATIVO PRÉSTAMO Cod. Prog./Año Cod. E. F. Cod. Suc. Nº préstamo 1A / 200_ I. DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE O RAZÓN SOCIAL FECHA DE CONSTITUCIÓN (EN EL CASO DE EMPRESARIOS INDIVIDUALES, FECHA INICIO DE LA ACTIVIDAD EMPRESARIAL) NIF / CIF DOMICILIO CÓDIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO FAX REPRESENTANTE LEGAL ACTIVIDAD ACTUAL CNAE EPÍGRAFE IAE DIRECCIÓN II. DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN CODIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO FAX III. DEFINICIÓN DEL PROYECTO DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD VINCULADA A LAS INVERSIONES A REALIZAR ( EN EL CASO DE MAS DE UNA, SEÑALAR LA PRINCIPAL) CNAE EPIGRAFE IAE LOCALIZACIÓN DE LAS NUEVAS INVERSIONES (DIRECCIÓN, MUNICIPIO Y PROVINCIA) OBJETO DE LA INVERSIÓN: (BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS OBJETIVOS, BIENES O SERVICIOS A PRODUCIR, INCIDENCIA COMERCIAL Y ECONÓMICA EN LA EMPRESA, ETC.) 1A 1/3

(OPERACION TIPO A) CODIGO DEL PROCEDIMIENTO EC 404A DOCUMENTO SOLICITUD IDENTIFICATIVO PRÉSTAMO Cod. Prog./Año Cod. E. F. Cod. Suc. Nº préstamo 1A / 200_ I.

2 IV. PLAN DE INVERSIONES IMPORTE 1. VOLUMEN GLOBAL DE INVERSIÓN (EXCLUIDO EL IVA Y OTROS TRIBUTOS DEL COSTE DE ADQUISICIÓN).. 2. MATERIALIZACIÓN DE LA INVERSION: 2.1. INMOVILIZADO MATERIAL NUEVO:.... A) TERRENOS Y BIENES NATURALES: DESCRIPCIÓN: B) CONSTRUCCIONES:. DESCRIPCIÓN: C) MAQUINARIA, INSTALACIONES Y UTENSILIOS (TAMBIÉN MOLDES Y MATRICES):..... DESCRIPCIÓN:..... D) ELEMENTOS DE TRANSPORTE:... DESCRIPCIÓN (Indicar nº de unidades e importe): En el caso de empresas de transporte público, indicar de cada uno de los vehículos que se van a dar de baja, los siguientes datos: MODELO MATRÍCULA E) MOBILIARIO, ENSERES Y EQUIPO DE OFICINA:.. DESCRIPCIÓN: F) EQUIPOS PARA PROCESOS DE INFORMACION:... DESCRIPCIÓN: G) OTROS:..... DESCRIPCIÓN: BIENES USADOS:... A) INMUEBLES:..... DESCRIPCIÓN: B) BARCOS DE PESCA:... DESCRIPCIÓN: INMOVILIZADO INMATERIAL:.. A) APLICACIONES INFORMATICAS: DESCRIPCIÓN: B) PROPIEDAD INDUSTRIAL:..... DESCRIPCIÓN: C) PROPIEDAD INTELECTUAL:.. DESCRIPCIÓN: D) GASTOS I + D:... DESCRIPCIÓN: A 2/3

.. DESCRIPCIÓN (Indicar nº de unidades e importe):.

3 V. FINANCIACIÓN DE LA INVERSIÓN FINANCIACIÓN DE LA INVERSIÓN: FINANCIACION PROPIA:... DESCRIPCIÓN: SUBVENCIONES O AYUDAS A FONDO PERDIDO:... DESCRIPCIÓN: FINANCIACIÓN AJENA:... A) PRÉSTAMOS BANCARIOS ORDINARIOS:... DESCRIPCIÓN E IMPORTE: B) PRÉSTAMO ACOGIDO AL CONVENIO PYMES:... ENTIDAD FINANCIERA:... LOCALIZACIÓN Y TELÉFONO:... IMPORTE PRÉSTAMO CONCEDIDO:... PLAZO:... CARENCIA... AVAL SGR: SI NO C) OTROS RECURSOS AJENOS (ACREEDORES, ETC.):... DESCRIPCIÓN E IMPORTE:... IMPORTE Quien suscribe conoce y acepta las condiciones generales de estas ayudas financieras reguladas en el Convenio Igape entidades financieras y DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que todos los datos que figuran en la presente solicitud son ciertos, y acepta que son necesarios para la tramitación del expediente de referencia, y que la consecuencia de la falsedad de alguno de ellos podrá dar lugar a las responsabilidades exigibles legalmente. Asimismo, se compromete a destinar el importe del préstamo para el que se solicita la subsidiación de intereses a la finalidad prevista. Igualmente el solicitante DECLARA formalmente no estar sujeto a ninguna sanción que lo inhabilite para la obtención de ayudas públicas. El abajo firmante ACEPTA que los datos que facilite serán utilizados exclusivamente por el IGAPE y cedidos a las entidades colaboradoras que se detallan en anexo a este convenio, para la gestión y tramitación de su expediente, así como para el envío periódico de información sobre ayudas y actividades de interés para el interesado. De la misma manera conoce y ACEPTA que estos datos sean incorporados a un fichero automatizado debidamente inscrito en la Agencia Estatal de Protección de Datos con el número Se podrán ejercer los derechos de acceso, cancelación o rectificación y oposición, poniéndose en contacto mediante carta dirigida a la sede central del Instituto en Santiago de Compostela, Complejo Administrativo de San Lázaro s/n, CP 15703, A Coruña. La empresa solicitante apodera a la entidad financiera para la presentación y tramitación ante el IGAPE de esta solicitud, conforme a lo señalado en el convenio de convocatoria....,... de...de 200_ EL/LA SOLICITANTE Fecha y sello de la entidad financiera ante la que presenta la solicitud. 1A 3/3

4 A N E X O V I I I. B CONSELLERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA CONVENIO IGAPE - ENTIDADES FINANCIERAS PROCEDIMIENTO CODIGO DEL PROCEDIMIENTO DOCUMENTO AYUDAS FINANCIERAS PARA OPERACIONES DE PRÉSTAMO DESTINADAS A APORTACIONES DE CAPITAL. MODALIDAD FINANCIACIÓN DE NUEVAS INVERSIONES (OPERACIÓN TIPO B) EC 404A SOLICITUD IDENTIFICATIVO PRÉSTAMO Cod. Prog./Año Cod. E. F. Cod. Suc. Nº préstamo 1B/200_ NOMBRE O RAZON SOCIAL I. DATOS DEL SOLICITANTE NIF / CIF DOMICILIO CÓDIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO FAX REPRESENTANTE LEGAL DIRECCIÓN II. DOMICILIO SOLICITANTE A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN CÓDIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO FAX III. DATOS DE LA SOCIEDAD MECANTIL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL FECHA DE CONSTITUCIÓN NIF / CIF DOMICILIO CÓDIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO FAX REPRESENTANTE LEGAL ACTIVIDAD ACTUAL CNAE EPÍGRAFE IAE DIRECCIÓN IV. DOMICILIO SOCIEDAD MERCANTIL A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN CÓDIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO FAX DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL VINCULADA A LAS INVERSIONES A REALIZAR: V. DEFINICIÓN DEL PROYECTO CNAE EPÍGRAFE IAE LOCALIZACIÓN DE LAS NUEVAS INVERSIONES (DIRECCIÓN, MUNICIPIO Y PROVINCIA) OBJETO DE LA INVERSIÓN: (BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS OBJETIVOS, BIENES O SERVICIOS A PRODUCIR, INCIDENCIA COMERCIAL Y ECONÓMICA EN LA EMPRESA, ETC.) 1B 1/3

APORTACIONES DE CAPITAL. MODALIDAD FINANCIACIÓN DE NUEVAS INVERSIONES (OPERACIÓN TIPO B) EC 404A SOLICITUD IDENTIFICATIVO PRÉSTAMO Cod. Prog./Año Cod. E. F. Cod. Suc.

5 VI. PLAN DE INVERSIONES IMPORTE 1. VOLUMEN GLOBAL DE INVERSIÓN (EXCLUIDO EL IVA Y OTROS TRIBUTOS DEL COSTE DE ADQUISICIÓN).. 2. MATERIALIZACIÓN DE LA INVERSIÓN: 2.1. INMOVILIZADO MATERIAL NUEVO: A) TERRENOS Y BIENES NATURALES:. DESCRIPCIÓN:.... B) CONSTRUCCIONES: DESCRIPCIÓN:.. C) MAQUINARIA, INSTALACIONES Y UTENSILIOS (TAMBIÉN MOLDES Y MATRICES):..... DESCRIPCIÓN:. D) ELEMENTOS DE TRANSPORTE:... DESCRIPCIÓN (Indicar nº de unidades e importe):.... En el caso de empresas de transporte público, indicar de cada uno de los vehículos que se van a dar de baja, los siguientes datos: MODELO MATRÍCULA E) MOBILIARIO, ENSERES Y EQUIPO DE OFICINA:... F) EQUIPOS PARA PROCESOS DE INFORMACIÓN:. G) OTROS:.... DESCRIPCIÓN: BIENES USADOS: A) INMUEBLES:.. DESCRIPCIÓN:.. B) BARCOS DE PESCA: INMOVILIZADO INMATERIAL:... A) APLICACIONES INFORMATICAS:.. B) PROPIEDAD INDUSTRIAL:.. C) PROPIEDAD INTELECTUAL:... D) GASTOS I + D:.... DESCRIPCIÓN:... 1B 2/3

6 VII. RELACIÓN DE SOCIOS O PARTÍCIPES QUE PRETENDAN ACOGERSE AL PROGRAMA NOMBRE DEL SOCIO O PARTÍCIPE PARTIPACIÓN ACTUAL IMPORTE % IMPORTE SUSCRIPCIÓN IMPORTE % Quien suscribe conoce y acepta las condiciones generales de estas ayudas financieras reguladas en el Convenio Igape entidades financieras y DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que todos los datos que figuran en la presente solicitud son ciertos, y acepta que son necesarios para la tramitación del expediente de referencia, y que la consecuencia de la falsedad de alguno de ellos podrá dar lugar a las responsabilidades exigibles legalmente. Asimismo, se compromete a destinar el importe del préstamo para el que se solicita la subsidiación de intereses a la finalidad prevista. Igualmente el solicitante DECLARA formalmente no estar sujeto a ninguna sanción que lo inhabilite para la obtención de ayudas públicas. El abajo firmante ACEPTA que los datos que facilite serán utilizados exclusivamente polo IGAPE y cedidos a las entidades colaboradoras que se detallan en anexo a este convenio, para la gestión y tramitación de su expediente, así como para el envío periódico de información sobre ayudas y actividades de interés para el interesado. De la misma manera conoce y ACEPTA que estos datos sean incorporados a un fichero automatizado debidamente inscrito en la Agencia Estatal de Protección de datos con el número Se podrán ejercer los derechos de acceso, cancelación o rectificación y oposición, poniéndose en contacto mediante carta dirigida a la sede central del Instituto en Santiago de Compostela, Complexo Administrativo de San Lázaro s/n, CP 15703, A Coruña. La empresa solicitante apodera a la entidad financiera para la presentación y tramitación ante el IGAPE de esta solicitud, conforme a lo señalado en el convenio de convocatoria....,... de...de 200_ EL/LA SOLICITANTE LA SOCIEDAD MERCANTIL Fecha y sello de la entidad financiera ante la que presenta la solicitud. 1B 3/3

solicitud son ciertos, y acepta que son necesarios para la tramitación del expediente de referencia, y que la consecuencia de la falsedad de alguno de ellos podrá dar lugar a las responsabilidades

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