CRISTALINO Y GLAUCOMA

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1 2014 CRISTALINO Y GLAUCOMA

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3 EXAMEN COMPLETO

4 Presión Ocular

5 Gonioscopia

6 FUNCIONES DEL CRISTALINO TRANSPARENCIA

7 FUNCIONES DEL CRISTALINO ENFOCAR

8 FUNCIONES DEL CRISTALINO FILTRA la mayor parte de la luz de λ corta (<360 nm) y es una barrera absoluta para λ<300nm.

9 CON EL CRISTALINO Que nos pasa? Nos falta conocerlo mas? Sera la solución a muchos de nuestros problemas. Refractiva. Glaucomatologo. Retinologos.

10 MULTIPLES ESCENARIOS: C y G ü Cristalino TRANSPARENTE ü Cristalino CATARATA LEVE A SEVERA ü Hipertensos Oculares ( Pre estructurales y funcionales ) ü Glaucoma de ANGULO ABIERTO ü Glaucoma de ANGULO ESTRECHO ü Glaucomas SECUNDARIOS ü CIRUGIA OCULAR PREVIA ü ETC

11 CRISTALINO TRANSPARENTE CON GLAUCOMA QUE HACER? Con Angulo ABIERTO. Con Angulo ESTRECHO. ADULTO O JOVEN. Simplemente es HIPERTENSO OCULAR. N.O Con daño ESTRUCTURAL y C. V. DETERIORADO Sin daño ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. PIO NO Controlada PIO controlada. CON uveítis o trauma etc. CIRUGIA OCULAR previa.

12 CRISTALINO TRANSPARENTE GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

13 CRISTALINO TRANSPARENTE ANGULO ABIERTO CON GLAUCOMA CONTROLADO: PIO, N.O Y C.V. ESTABLE Tratamiento Medico. Seguimiento.

14 CRISTALINO TRANSPARENTE ANGULO ABIERTO Glaucoma NO CONTROLADO : SIN P.I.O. META Y DETERIORO C.V. Glaucoma SECUNDARIO NO UVEITICO O TRAUMATICO Quirúrgico: VALVULA FILTRANTE /TRABE. PERO CONSERVANDO EL CRISTALINO

15 CRISTALINO TRANSPARENTE? ANGULO ABIERTO? NO P.I.O. META Y C.V. DETERIORADO G. SECUNDARIO A UVEITIS ( CON SINEQUIAS) A.V.: MALA. QUIRURGICO : TRABE FACO - LIO

16 AO. PRE OD: TRABE OI: FACO

17 LA FACO EN EL TTO DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO Hay reducción de la PIO con la extracción de la cataratas La Faco es una opción? Es tratamiento o Prevención Glaucomas que después de una faco hay reducción de la Pio son : S. pseudoexfoliacion, G P DE AA Y GP DE AC En Ptes con Glaucoma : La Faco por cornea clara PARA PRESERVAR LA CONJUNTIVA - POSIBLES FILTRANTES.

18 LA FACO EN EL TTO DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO 2008: Estudio del DR BROOKS J POLEY EFECTO A LARGO PLAZO DE LA FACO EN OJOS NORMOTENSOS E HIPERTENSOS. 588 ojos :Toma de la PIO pre Qx y a los 10 años. PIO mas altas pre QX obtuvieron las mejores reducciones de la PIO. PRE REDUCCION DE 6.5 mmhg

19 LA FACO EN EL TTO DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO OHTS. HIPERTENSOS CON TTO: 4.4 PASO A GLAUCOMA SIN TTO: 9.5 PASO A GLAUCOMA ESTUDIO DE POLEY HIPERTENSOS CON FACO: 1.1 PASO A GLAUCOMA. LAS GOTAS NO RESUELVEN EL PROBLEMA : SOLO DEMORAN LA EVOLUCION.

20 CRISTALINO GLAUCOMA DE ANGULO ESTRECHO

21 MEDIDAS DEL GLOBO OCULAR PROFUNDIDAD CAMARA ANTERIOR 2,4-2.9 neonatos 3.5 mm a los 20 años DISMINUYE AL AUMENTAR EL CRISTALINO CRISTALINO Nacer : 3.6 mm x 4.5 mm 12 años Mismo espesor. Doble diametro. 70 AÑOS 4 5 mm de espesor. 9.5 de diámetro. AUMENTA MAS DE 50 % ESPESOR 100 % DIAMETRO

22 PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR Y DEL CRISTALINO

23 MECANISMO DE LA Envejecimiento del cristalino. Cristalino agrandado produce compresión de la malla trabecular y aplasta el canal de Schelmm a medida que hace presión hacia adelante. ü POR LO TANTO AL RETIRAR EL LENTE VOLUMINOSO Y REMPLAZARLO POR UNO DELGADO ESTO ABRE LA MALLA TRABECULAR RESONANCIA MAGNETICA permite verificar esto sin embargo sin estudios del flujo de salida del humor acuoso el mecanismo exacto debe confirmarse. ENFERMEDAD

24 ESTRATEGIA TERAPEUTICA CRISTALINO Y ANGULO CERRADO ü Dx: Preciso ü Tto. Adecuado ü Técnica Qx apropiada Esenciales para disminuir la morbilidad y PUEDE LLEVAR A LA CEGUERA MAS VECES Y MAS RAPIDO QUE EL G.A.A. Puede ser asintomático y desapercibido. Tratamiento eficaz es clave para: ü EVITAR DAÑO AÑADIDO ü DAR VIABILIDAD A LARGO PLAZO DE LA A.V. EL G.A.C. MAS COMUN DE LO QUE SE CREE. Y MAS BARATO PREVENIRLO QUE TRATARLO

25 DETECTAR EL ANGULO ESTRECHO PRE ENFERMEDAD GOLD STANDARD: Gonioscopia. Flashlight test: Van Herick.Profundidad de la cámara anterior limbal. SI AMBOS TEST SON POSITIVOS LA ESPECIFICIDAD DE PACS MEJORA A 99.3 %

26 Gonioscopia y Van Herick

27 PROFUNDIDAD DE LA CAMARA Estudio en MONGOLIA 2.22 mm 85 % Taiwán mm incluido el espesor corneal. UBM IOL MASTER PENTACAM OCT ANTERIOR ACD

28 CLASIFICACION DE ANGULOS ESTRECHOS Mecanismo de Cierre Angular + Daño Secundario. SOLO ES GLAUCOMA CUANDO HAY DAÑO EN EL N.O Y AFECTACION DEL CAMPO VISUAL. 1.PACS: Ángulos Estrechos Ocluibles Mas de 270 de malla trabecular no visible. 2.PAC : Cierre angular Primario : SINEQUIAS,PIO ALTA O SIGNOS DE haber sufrido un ataque ( isquemia iridiana) 3. PACG : Glaucoma por cierre angular: EVIDENCIA DE DAÑO estructural y funcional.

29 CRISTALINO TRANSPARENTE Y ATAQUE AGUDO SIN GLAUCOMA. Medicación. IRIDOTOMIA laser periférica PRECOZ. 88 % eficaz en OJO CONTRALATERAL a 4 años. Eficaz en las primeras etapas antes de la formación de sinequias anteriores. Potenciales consecuencias PROFILAXIS EN ANGULOS OCLUIBLES POR GONIOSCOPIA + V.H.+ MENOS DE 2.2 MM No es tan segura :.etc., etc.

30 POR QUE LA IRIDOTOMIA? Ángulos Ocluibles- 22 % 5 años- Ataque agudo Ataque agudo - 28 % 5 AÑOS -- Glaucoma Ataque agudo IRIDOTOMIA mas EFECTIVA Glaucoma QUE MEJORANDO GLAUCOMA NO EFECTIVO

31 SECUELAS DE ATAQUE AGUDO Atrofia de Iris Goniosinequias

32 TRATAMIENTO STANDARD Iridotomia periférica + Gotas Cirugía en : No PIO META. Progresión del daño. Pobre tolerancia y Adherencia a el tratamiento ü TRABECULECTOMIA ü FACO PRIMARIA ü FACO TRABE PLANEADA.

33 TRABECULECTOMIA Inadecuado control de la PIO. Progresión funcional y estructural. Múltiples medicamentos. Uso de agentes anti cicatrizantes. ( Alto riesgo o Cx Fallidas )o por rutina.

34 DIFICULTADES DE Trabeculectomia en ojos con Glaucoma de Angulo Cerrado A menudo hay una conjuntiva activa y vascular es que predispone a sufrir hemorragias y mala cicatrización. La poca profundidad de cámara anterior hace que mantenerla formada sea mas difícil. Formación o Aceleración de las Cataratas. Otras complicaciones: Infección, hifema, Edema Macular, uveítis persistente, g. Maligno.

35 FACO CON GLAUCOMA DE CIERRE ANGULAR NO AGUDO Cuando? Evidencia. Como? Investigaciones Comunes.

36 CUANDO? Angulo Cerrado con o sin Glaucoma? Glaucoma asociado con Catarata o con Cristalino transparente. PIO controlada / PIO NO controlada con medicamentos.

37 SOLO FACO EN GLAUCOMA? CRISTALINO TRANSPARENTE El rol importante del tamaño y la posición del cristalino. Por solo este mecanismo se amplia la profundidad y el ancho de la C A y disminuye la PIO.

38 ESTUDIO DE DR BROWN 83 Ptes. con ángulos estrechos o cerrados con Cx de FACO + LIO Reducción de la PIO de 3.8 mmhg PIO mas de 20 mmhg Reducción de 5.2 mmhg. 90 % de pacientes mejoraron la PIO.

39 QUE ES LA EVIDENCIA ( Estudios clínicos ) Glaucoma de Angulo estrecho y Catarata. FACO Vs FACO TRABE Tham et al 2010 ( 2 estudios clínicos ) Solo FACO es mejor en el control PIO POP y con menos complicaciones.

40 Faco luego de Ataque Agudo de Angulo Cerrado Evidencia: Than, Lam.D et. al. (Estudio clínico ) Técnicamente mas demandante Esperar varias semanas después del ataque LA SOLA EXTRACCION DEL CRISTALINO ES MENOS EFICAZ SI LA PIO ESTA GROSERAMENTE FUERA DE CONTROL

41 EVIDENCIA ANGULO DE CAMARA ANTERIOR Antes de Faco. Después de Faco.

42 IOP ANTES DE FACO EVIDENCIA IOP DESPUES DE FACO No. Medicament os ANTES DE FACO No. Medicament os DESPUES DE FACO Razeghineja d Liu Nonaka Hayashi

43 Como? Poca profundidad de la cámara anterior Visco elástico cohesivo ( Healon 5 - GV ) Evitar el Surge en la Faco. IA Bimanual. Presión positiva posterior. Prolapso de iris : Paracentesis e Incisión Anterior, Trayecto largo. Pobre dilatación pupilar.

44 Como? Previo al ataque agudo : compromiso zonular o endotelial Biometría: Si el poder del Lente es mayor de 30 dioptrías usar Hoffer Q / Haigis Anisometropia? Goniosinequiolisis ( PROFUNDIZACION DE LA CAMARA ) ( Fraser / Ritach /Lai ): ü Con visco elástico cohesivo. ü Con espátula de ciclo diálisis bajo gonioscopia o Maniobra ciega?

45 PREGUNTA Es temprano la extracción de cristalino en ANGULOS OCLUIBLES. Efectivo? Seguro? Y Costo Efectivo?

46 INVESTIGADORES Azuara Blanco A, Burr J, Norrie J, Ramsay C, Vale L, Foster P etc. 20 equipos de UK y 8 de Asia East

47 PROBLEMAS DE SOLO FACO Inflamación importante. Elevación de la PIO inmediata en el POP Esta elevación es peligrosa en Ptes con daño severo del Nervio Óptico. Requeriría una Segunda Cirugía En caso de Iris en Meseta sigue el riesgo de ángulo Cerrado.

48 DIFICULTADES DE LA EXTRACCION DE CRISTALINO EN ANGULO CERRADO La profundidad de la Cámara Anterior nos va a dar dificultades. Pieza de Mano. La dilatación de la pupila es casi siempre limitada o pobre. El Cristalino tiene mas volumen y necesita mas energía para removerlo. Floppy del iris y la presión vítrea con laxitud de la bolsa capsular hace daños no deseados de estructuras. El calculo del lente por la posición final en el saco capsular.

49 EL MISMO PACIENTE SOLO FACO iridotomia FACO LIO TRABE

50 FACO MAS TRABE Con Glaucoma de difícil control siempre con Faco + Trabe y LIO Sin duda han mejorado los resultados con el uso de la pequeña incisión ya que hay menos trauma quirúrgico. Procedimiento combinado produce al paciente buena agudeza visual y calidad de vida. EL RESTO DE DEBATE ES SI ES MEJOR LA COMBINADA O LAS CIRUGIAS SEPARADAS

51 Resultados faco trabe NUMERO DE PACIENTE S PERIODO PROMEDI O PIO PRE QX PROMEDI O DE PIO POP QX PROMEDI O DE MEJOR AV POP TRABES FALLIDAS COMPLIC ACIONES COMPLIC ACIONES 26 PACIENTE S 16 HOMBRES 10 MUJERES AGOSTO 2009 AGOSTO MMHG 9 15 MMHG 6 / / PROLAPS O DE IRIS 2. D C 1. EDEMA MACULAR

52 FACO TRABE LIO

53 OTRO OJO MISMA PACIENTE

54 OTRO MECANISMO DE ANGULO BLOQUEO PUPILAR IRIS PLATEU INDUCIDO POR CRISTALINO: FACOMORFICO SUB LUXADO- GLAUCOMA MALIGNO CERRADO

55 OTRAS CONSIDERACIONES EXTRACAPSULAR FACOMORFICO

56 CRISTALINO TRANSPARENTE Y MICROESFEROFAQUIA CONDICION AISLADA O PARTE DE SINDROME DE WEILL- MARCHESANI O S. DE MARFAN G.A.C. ü IRIDOTOMIA LASER ü EXTRACCION DEL CRISTALINO.

57 CRISTALINO TRANSPARENTE Y G.A.C. AGUDO SIN BLOQUEO PUPILAR. TTO MEDICO O QUIRURGICO DEPENDE DE LA SEVERIDAD. GLAUCOMA NEOVASCULAR. TTO ES LA FOTOCOAGULACION PANRETINIANA. BAJAR LA P.O.. CICLOPEGICOS, CORTICOIDES. AVASTIN,lucentis,ETC:ANTES DE CIRUGIA- CUANDO TODO FALLA : CICLODESTRUCTIVOS

58 Gracias Consultorio Privado Hospital Universitario de la Samaritana. Coordinador Académico de postgrado. Universidad de la Sabana. Docente Clínico. Fundación Oftalmológica Nacional Miembro de Clínica de

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